N. 82
14 agosto 2000
RALOXIFENE: UN NUOVO FARMACO PER L’OSTEOPOROSI
A cura di Marina Ferri - Farmacista
Evista 60 mg 14 cpr
Classe A, nota 79
Indicazioni registrate: prevenzione delle fratture vertebrali non traumatiche nelle donne dopo la menopausa ad
aumentato rischio di osteoporosi.
Il raloxifene, chimicamente correlato al tamoxifene, appartiene alla famiglia dei “modulatori selettivi dei recettori degli
estrogeni”. Pur non essendo formalmente una sostanza ormonale, esercita un effetto estrogeno-simile sull’osso,
promuovendo un aumento della sua densità e, contrariamente agli estrogeni, non esercita un’attività di stimolazione
sulla ghiandola mammaria e sull’endometrio, ritenuta responsabile sia della tensione e dolorabilità al seno, sia
dell’aumento dell’incidenza di tumori nelle donne che si sottopongono alla terapia sostitutiva.
È stato quindi proposto come alternativa alla terapia ormonale nelle donne in post-menopausa con osteoporosi.
Che cos’è l’osteoporosi?
L’osteoporosi è una condizione caratterizzata da una diminuzione della densità delle ossa, che diventano più fragili e
più predisposte alle fratture. L’osteoporosi postmenopausale si manifesta tra i 50 e i 75 anni, prevalentemente, ma non
solo, nelle donne. La carenza di estrogeni è ritenuta la principale responsabile della riduzione della densità ossea e
quindi le donne che entrano precocemente in menopausa sono ad elevato rischio di sviluppare osteoporosi. La
predisposizione genetica gioca un ruolo fondamentale, così come altri fattori “costituzionali” (ad esempio l’eccessiva
magrezza), “comportamentali” (la prolungata inattività fisica, il consumo di alcol, il fumo) e “dietetici” (la ridotta
assunzione di calcio con i cibi).
Fino a quando non si verificano fratture, questa condizione è, in genere, asintomatica. Le fratture possono essere causate
anche da traumi di lieve entità, o addirittura non avere una causa traumatica.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito i criteri di diagnosi di osteoporosi, sulla base del confronto tra la
densità minerale ossea del soggetto e la densità media dei giovani adulti dello stesso sesso:
- densità inferiore di almeno 2,5 deviazioni standard (SD) rispetto alla media Æ osteoporosi;
- densità inferiore di almeno 2,5 deviazioni standard (SD) rispetto alla media + almeno una frattura imputabile alla
fragilità ossea Æ osteoporosi grave.
È opportuno che si sottopongano all’esame per determinare la densità ossea (densitometria) le donne per le quali si
sospetta la presenza di osteoporosi, ad esempio quelle che hanno subito una frattura senza un trauma apparente, oppure
che presentano i fattori di rischio già elencati. Non è invece utile sottoporre a questo esame tutte le donne in menopausa.
Il raloxifene
Riduce realmente il rischio di fratture nelle donne con osteoporosi?
La capacità di un farmaco di aumentare la densità ossea è un indicatore interessante, ma non sufficiente. Un aumento
della densità non si traduce necessariamente in una maggiore “resistenza” dell’osso e quindi in una riduzione delle
fratture; a questo proposito è emblematico il caso dei fluoruri, che rendono le ossa più “dense”, ma più fragili!
Per dimostrarsi veramente efficace, un nuovo farmaco deve essere in grado di ridurre l’incidenza delle fratture, in
particolar modo di quelle vertebrali, le più dolorose ed invalidanti.
Tra le donne in post-menopausa, con osteoporosi, che hanno assunto giornalmente per 3 anni 500 mg di calcio e 600 UI
di colecalciferolo (vitamina D3), il 10,1% ha subito una o più fratture vertebrali. Nel gruppo di donne che hanno
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assunto, oltre al calcio ed alla vitamina D3, anche 60 mg al giorno di raloxifene, le fratture hanno interessato
globalmente il 6.6% delle donne.
I dati attualmente disponibili non dimostrano un effetto preventivo del raloxifene sulle fratture non vertebrali, ad
esempio quelle dell'anca e del femore.
Mancano al momento studi di confronto diretto, a lungo termine, del raloxifene con la terapia ormonale sostitutiva e con
i difosfonati.
Riduce l'incidenza del tumore al seno?
Il raloxifene è chimicamente simile al tamoxifene. Per questo motivo si è pensato di valutarne, contemporaneamente
agli effetti sull'osteoporosi, anche quelli sul tumore al seno. L'incidenza del tumore invasivo è stata inferiore nelle
donne trattate con raloxifene (0,9 casi ogni 1.000 anni-donna), che in quelle che ricevevano placebo (3,6 casi ogni 1.000
anni-donna). È opportuno tener presente che questi dati si riferiscono a donne in post-menopausa, con osteroporosi, che
non necessariamente presentavano fattori di rischio di tumore alla mammella. Sono necessari ulteriori studi per chiarire
se questo beneficio verrà mantenuto nel tempo e se sarà generalizzabile ad altre popolazioni di donne.
Allevia i sintomi della menopausa?
Contrariamente alla terapia ormonale sostitutiva (TOS), il raloxifene non allevia i sintomi più caratteristici della
menopausa, come la secchezza vaginale e la dispareunia e, anzi, in alcune donne può aggravare le vampate di calore.
Causa la ricomparsa delle mestruazioni?
No, a differenza della TOS, la terapia con raloxifene non fa ricomparire le mestruazioni. Qualunque episodio di
sanguinamento vaginale che si manifesti durante la terapia va indagato.
Presenta particolari effetti collaterali?
Analogamente alla TOS, il raloxifene aumenta il rischio di tromboembolismo venoso di circa 3 volte rispetto al placebo.
Altri effetti avversi che si manifestano con incidenza superiore al placebo sono: sindrome influenzale, vampate di
calore, crampi alle gambe ed edema periferico.
Può essere assunto assieme ad altri farmaci?
La colestiramina (Questran®) riduce l’assorbimento del raloxifene; i due farmaci non devono quindi essere
somministrati assieme. Nei pazienti in trattamento con warfarin (Coumadin®) o con altri anticoagulanti orali, il
raloxifene può causare un aumento del tempo di protrombina (PT), che va quindi monitorato.
La somministrazione concomitante di paracetamolo, FANS, antibiotici, antistaminici, anti-H2, benzodiazepine non ha
causato nessuna interazione rilevante.
In conclusione
Il raloxifene rappresenta un’alternativa alla terapia ormonale ed ai difosfonati nelle donne in postmenopausa con
osteoporosi, che non desiderano la ricomparsa delle mestruazioni. Qualora gli effetti di protezione nei confronti del
tumore al seno venissero confermati dagli studi in corso, il raloxifene potrebbe essere il farmaco di elezione per la
prevenzione delle fratture nelle donne in postmenopausa ad alto rischio per questa neoplasia.
Bibliografia
1. Ettinger B et al: Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene. JAMA
1999; 282(7): 637-645.
2. Cummings SR et al: The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women. JAMA 1999; 281(23): 21892197.
3. Delmas PD et al: Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations and uterine endometrium in
postmenopausal women. NEJM 1997; 337(23): 1641-1647.
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