Appropriatezza nella prescrizione di esami di
diagnostica per immagini
Dott. Fausto Declich,
Direttore S.C. Fisica Sanitaria
A.O. della Provincia di Lecco
Introduzione
Innovazioni tecnologiche in radiodiagnostica e
impatto dosimetrico delle nuove tecniche
Ordini di grandezza delle dosi in radiodiagnostica
Effetti attesi sulla popolazione
Ottimizzazione delle tecniche riduzione dose
Evoluzione tecnologica
In questi anni abbiamo assistito ad un enorme progresso
nelle tecniche di imaging diagnostico:
sistemi digitali (DR) per radiologia tradizionale e
mammografia
TC multislice: 16, 32, 64, 128 (320) strati
PET/TC
Sistemi RIS/PACS
Evoluzione tecnologica e dose al paziente
Radiologia tradizionale: il passaggio dai sistemi
tradizionali a pellicola ai sistemi digitali (in
particolare i DR) ha determinato una diminuzione
della dose al paziente dell’ordine del 30% negli
ultimi 10 anni.
Al contrario, le moderne TC multi-slice
enorme miglioramento della qualità delle immagini
nuove tipologie di esami (cardio TC, colon-TC ecc,)
aumento considerevole della dose al paziente
Stati Uniti: dai primi anni 80 vi è stato un incremento
di oltre 6 volte nella esposizione della popolazione
per procedure mediche (NCRP Report N°160-2009).
Dose efficace pro-capite Stati Uniti (NCRP Report
N°160-2009)
1980: dose efficace pro-capite era di 3,6 mSv/anno,
in pratica uguale a quella dovuta al solo fondo
naturale
2006: si è passati a 6,2 mSv/anno
La dose efficace pro-capite è quasi raddoppiata in un
trentennio
Cos’è la dose efficace?
La dose efficace è una grandezza introdotta in
radioprotezione per descrivere il rischio da effetti
stocastici
Si usa per irradiazioni al corpo intero o ad una sua
parte
E’ una somma pesata delle dosi equivalenti ricevute
dai singoli organi
Si misura in Sv: di solito si usano i mSv.
Dose efficace pro-capite Europa - White paper on radiation
protection, European Society of Radiology, 2011
Pur con differenze importanti tra i diversi stati e in
particolare tra Europa occidentale ed orientale, la
situazione è simile a quella degli Stati Uniti
Anche in Europa l’entità dell’esposizione medica è
dell’ordine del 50% dell’esposizione complessiva
La dose efficace pro-capite è raddoppiata per
l’aumento dell’esposizione medica.
Impatto dosimetrico della Tomografia Computerizzata
Questa tendenza in tutto il mondo all’aumento
dell’esposizione medica, è dovuta principalmente alla
TC.
TC: attualmente rappresentano circa il 10-15% di
tutti gli esami radiologici
Contribuiscono per più del 70% della dose collettiva
Perché è aumentata la dose in TC?
Vecchie TC monostrato: si facevano scansioni su fette
non sovrapposte (la refertazione era principalmente
effettuata sulle immagini assiali).
Tecnologia multi-slice:
l’acquisizione è volumetrica
ricostruzioni saggitali e coronali ad alta risoluzione
aumenta considerevolmente il volume irradiato, a
parità di lunghezza della regione esaminata
aumenta la dose impartita
Perché è aumentata la dose in TC?
Multi-slice: tempi di scansione molto rapidi
Si è passati da qualche minuto di acquisizione a pochi
secondi
Il fattore tempo non è più rilevante: la durata di un
esame è data dal tempo di centratura del paziente
Aumento a volte improprio dei volumi acquisiti
Utilizzo a volte improprio di protocolli ad alta
esposizione (mAs), anche quando non è strettamente
indicato dal punto di vista clinico
Dosi al paziente in radiodiagnostica
Dose efficace dovuta al fondo naturale: 2÷3 mSv/anno
Esame
Dose efficace
Radiografia del torace
TC torace
TC addome/pelvi con e senza m.d.c.
PET total body
0.2 mSv
8 mSv
10÷30 mSv
Dose eff. TC torace = 400 x dose eff. radiografia torace
Effetti attesi sulla popolazione
Qual’è la ricaduta di questo aumento della dose per
esposizione medica?
La questione è sempre più discussa dalla comunità
scientifica e dai media.
E’ opportuno ripassare rapidamente i concetti
fondamentali sugli effetti biologici delle radiazioni
ionizzanti
Effetti biologici delle radiazioni ionizzanti
EFFETTI STOCASTICI: tumori e danni genetici sulla
progenie.
non si manifestano con certezza: probabilità di danno
si possono manifestare a distanza di decenni
La probabilità aumenta al crescere della dose
1. EFFETTI DETERMINISTICI: radiodermite, cataratta,
sindrome acuta da radiazioni.
effetti certi
si manifestano al di sopra di soglie di dose molto alte (1
Sv)
Effetti stocastici
Per le basse dosi (< 100 mSv), non abbiamo evidenze
epidemiologiche di un rapporto causa-effetto
Ordine di grandezza dei fattori rischio: a 100 mSv di
dose efficace corrisponde una probabilità che si
sviluppi un tumore di 5 casi su 1000 (0,5%)
Incidenza spontanea dei tumori è dell’ordine del 40%
E’ molto difficile ottenere dati statisticamente
significativi nel range delle basse dosi.
59 milioni di esami TC in USA nel 2007
stimati 29000 casi di tumore dovuti alla dose impartita
Limite di questo studio: si è utilizzato fattore di rischio
valido al di sopra dei 100 mSv per le dosi della TC
dell’ordine di 10 mSv
Limiti della dose efficace
In definitiva la dose efficace per un esame di
radiodiagnostica non dovrebbe essere usato per fare
delle stime di rischio per il singolo paziente.
E’ un parametro un po’ grossolano
Dovrebbe essere impiegato come parametro per
l’ottimizzazione e per confronti tra tecniche
Per avere indicatori di rischio più significativi bisogna
calcolare la dose ai singoli organi
Passare da calcolati effettuati su pazienti standard a
calcoli sull’anatomia effettiva del singolo
Dose efficace – dose agli organi
La dose efficace (somma pesata della dose agli organi)
tende a nascondere valori elevati di dose assorbita dai
singoli organi.
La dose alle mammelle nella TC torace può
raggiungere i 30-50mGy, anche se le mammelle non
sono l’organo di interesse.
Altri organi critici che possono ricevere valori elevati
di dose assorbita:
cristallino TC cranio,
tiroide TC cranio o torace
gonadi TC pelvi
Esami TC ripetuti: basse dosi?
Abbiamo esami TC che danno una dose efficace fino
a 30 mSv.
Più esposizioni in un singolo paziente si sommano: se
un paziente effettua 3-4 esami TC ad alta dose, si può
arrivare a dosi efficaci superiori a 100 mSv.
Non si può più parlare di basse dosi!
Riduzione della dose in TC
Dovrebbe essere posta molta attenzione sui
parametri di acquisizione
scelta adeguata del volume da acquisire
evitare sovrapposizione nell’acquisizione: pitch>1
sistemi controllo automatico dell’esposizione:
diminuzioni di dose del 10-50% senza perdita della
qualità dell’immagine.
algoritmi di ricostruzione iterativi: riduzione
dell’ordine del 30-40% della dose
Procedure interventistiche
Si arriva facilmente a dosi efficaci dell’ordine di 50
mSv per singola procedura
I valori di dose alla pelle in corrispondenza delle
porte d’ingresso possono esse molto elevati (anche
decine di Sv ) e superare i limiti per i danni di tipo
deterministico.
Necrosi cutanea in un uomo di 40
anni sottoposto a coronarografia e
successive angioplastiche.
Balter S et al. Radiology 2010;254:326-341
©2010 by Radiological Society of North America
Come si pone il legislatore?
Il tema della radioprotezione del paziente è
affrontato nel D.Lgs 187/00
Il D. Lgs 187/00 pone delle condizioni molto forti
riguardo all’appropriatezza dell’esame di
radiodiagnostica.
Pone allo specialista (radiologo e medico nucleare)
l’obbligo della giustificazione individuale dell’esame.
Ogni singolo esame (esposizione medica) deve essere
giustificato.
La giustificazione secondo il D. Lgs. 187/00
Lo specialista in radiodiagnostica, sulla base del
quesito diagnostico del M.M.G.,
sceglie la metodica che offre la miglior informazione
diagnostica con la minor dose al paziente
valuta la possibilità di esami alternativi senza
l’impiego delle radiazioni ionizzanti
L’ottimizzazione secondo il D. Lgs. 187/00
Principio di ottimizzazione: l’esposizione medica deve
essere tenuta al livello più basso possibile
compatibilmente con il raggiungimento
dell’informazione diagnostica richiesta.
Art 9: la TC e la radiologia interventistica sono
inserite nella categoria delle Pratiche Speciali, per le
quali è richiesta una particolare attenzione
nell’applicazione del principio di ottimizzazione
Per concludere
Pur non essendoci dati certi sugli effetti
dell’esposizione a dosi inferiori a 100 mSv, il principio
di precauzione di impone di considerare con estrema
serietà il problema dell’esposizione medica.
La dose dovuta alla TC è elevata e tende avvicinarsi
alla soglia dei 100 mSv (per esami ripetuti)
Importanza dell’ottimizzazione: le nuove
apparecchiature forniscono potenti strumenti per la
riduzione della dose a parità di qualità di immagini
Grazie per l’attenzione
