CONSENSO INFORMATO PER L’ESECUZIONE DI
URETRO-CISTOGRAFIA RETROGRADA E/O MINZIONALE
Gentile Signore/a,
prima di procedere all’informazione relativa alla procedura diagnostica proposta, Le chiediamo di
leggere attentamente quanto di seguito riportato.
Il medico che la segue ha ritenuto opportuno proporLe di sottoporsi ad una cisto-uretrografia:
per le donne: la procedura di seguito descritta comporta l’impiego di Raggi X, che è sconsigliato
nel caso di donne con gravidanza in corso, in quanto potrebbe provocare danni al nascituro.
Questo comporta che, con la firma del presente modulo,Lei dichiara di non essere in gravidanza.
Scopo della cisto-uretrografia è quello di indagare la vescica e l'
uretra per inquadrare il problema
clinico e trattarlo con la terapia più opportuna. Per effettuare l’esame è necessario l’utilizzo di un
mezzo di contrasto, ossia di un liquido opaco ai Raggi X che verrà introdotto attraverso un catetere
inserito nella vescica o con strumento dedicato posizionato all’imbocco dell’uretra.
La procedura è estremamente sicura ed è stata effettuata su milioni di pazienti, ma
occasionalmente possono verificarsi dei problemi. Le complicanze possono essere legate sia al
cateterismo che all’utilizzo del mezzo di contrasto.
Per quanto riguarda le prime, possono verificarsi delle infezioni a carico delle vie urinarie (cistiti,
uretriti) nel 6% dei casi, per questo viene prescritta un’ antibiotico terapia preventiva proseguita
anche dopo la procedura. Talora si può verificare la fuoriuscita di un po’ di sangue dall’uretra
(uretrorragia) e assai raramente può insorgere una ritenzione urinaria. La possibilità di una
perforazione (rottura) della vescica è eccezionale. Il trattamento di tali eventi può eccezionalmente
richiedere il ricovero per attuare le terapie opportune.
Per quanto riguarda l’utilizzo del mezzo di contrasto, occasionalmente (1 caso ogni 200.000
esami) possono insorgere effetti collaterali dovuti ad una eventuale allergia, pertanto La preghiamo
di voler segnalare:
a) comprovata allergia ai mezzi di contrasto organo-iodati
b) comprovata allergia ad altre sostanze (quali?…………………………………..)
c) forme di grave insufficienza epatica, renale, cardiovascolare
d) diabete scompensato o presenza di nefropatia (malattia dei reni)
e) stato di gravidanza (possibile o accertata)
sì
sì
sì
sì
sì
no
no
no
no
no
Nel caso in cui dovesse rispondere “sì”, soprattutto ai punti a), b) ed e), si prega di contattare,
anche telefonicamente, il Servizio di Radiologia presso cui eseguirà l’esame, almeno un giorno
prima della data prevista per l’esame, onde poter mettere in atto adeguati provvedimenti.
CONSENSO
CONSENSO
sottoscritto/a……………………………………………..nato/a
nato/aaa……………………..
……………………..il………………
il………………
IoIosottoscritto/a……………………………………………..
(*genitoreo otutore
tutorelegale
legaledidi……………………………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………..)
(*genitore
sonostato
statoinformato
informatodal
dalDott.
Dott.…………………………………………..
…………………………………………..inindata…………………………..
data…………………………..
sono
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stataposta
postal’indicazione
l’indicazioneall’esecuzione
all’esecuzionedidiuna
unaURETRO-CISTOGRAFIA
URETRO-CISTOGRAFIARETROGRADA
RETROGRADA
che
E/OMINZIONALE.
MINZIONALE.
E/O
questoriguardo
riguardohoho
ricevuto
e compreso
le informazioni
verbali
e come
da documentazione
AAquesto
ricevuto
e compreso
le informazioni
verbali
e come
da documentazione
sopra
sopra riportata
i benefici
attesi dall’esame,
le possibili
complicanze
ragionevolmente
riportata
inerentiinerenti
i benefici
attesi dall’esame,
le possibili
complicanze
ragionevolmente
prevedibili, le
prevedibili,(dove
le alternative
ci siano)
ed il diritto
di rifiutare oinsospendere
in qualsiasi
momento ile
alternative
ci siano)(dove
ed il diritto
di rifiutare
o sospendere
qualsiasi momento
il trattamento
e le conseguenze
scelta
quindi,coscienza,
in piena coscienza,
acconsento
letrattamento
conseguenze
derivanti dalladerivanti
scelta edalla
quindi,
in epiena
acconsento
all’esecuzione
all’esecuzione
della
prestazione
della
prestazione
sopra
indicata. sopra indicata.
Data……………………………
Data……………………………
Firmadel
del Paziente
Paziente (o
Firma
(o di
di chi
chi esercita
esercita la
la potestà
potestà genitoriale
genitoriale e/o
e/o tutoriale*)
tutoriale*) ………………………………………
………………………………………
Timbroeefirma
firmadel
delMedico
Medicoche
cherichiede
richiedel’esame
l’esame………………………………………………………..
………………………………………………………..
Timbro
Timbroeefirma
firmadel
delMedico
MedicoRadiologo
Radiologo…………………………….………………………………………
…………………………….………………………………………
Timbro
PER I PAZIENTI ALLERGICI
Io sottoscritto/a…………………………………………………………… dichiaro di aver effettuato la
premedicazione secondo lo schema riportato:
1.
2.
3.
A partire da 24 ore prima dell’esame assumere: DELTACORTENE F (prednisolone) 25mg - 1 compressa per bocca ogni 6 ore (in
totale 100 mg)
3 ore prima dell’esame: AERIUS (desloratadina) 1 compressa da 5 mg
12 ore dopo l’esame: DELTACORTENE F (prednisolone) 25mg - 1 compressa per bocca
NB: qualora la terapia orale non sia possibile la somministrazione dei punti 1 e 3 può essere sostituita con infusione per via e.v. di 20mg di
SOLUMEDROL (metilprednisolone). La dose infusa sarà 80mg + 20mg
L’esame radiologico non verrà eseguito qualora il paziente con anamnesi positiva per
reazioni allergiche non risultasse premeditato
secondo le prescrizioni sopra specificate.
REVOCA CONSENSO
Io sottoscritto/a………………………………....................................... a partire dalle ore ……………..
Firma del Paziente (o di chi esercita la potestà genitoriale e/o tutoriale) ………………….…………………..
Timbro e firma del Medico Curante/Specialista …………….……….…………………………………..
REVOCA CONSENSO
Io sottoscritto/a………………………………....................................... a partire dalle ore ……………..
del giorno ……………………………… revoco il consenso alla precitata procedura, consapevole
delle conseguenze derivanti dalla mia scelta.
Firma del Paziente (o di chi esercita la potestà genitoriale e/o tutoriale*) …………………………………………
Timbro e firma del Medico Radiologo ……………………………….………………………………………
