Epidemia di Ebola in Sierra Leone. La valutazione di un intervento |
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Giovanni Putoto e Chiara Di Benedetto
Il lavoro sul campo è stato svolto tra il 2014 e il 2015, durante la fase drammatica della più
grande epidemia di Ebola mai registrata, in cui si è lavorato da un lato al contenimento del
virus e dall’altro si è mantenuto il funzionamento dei servizi sanitari di base, cosa non
scontata in un contesto emergenziale. La preparazione del sistema sanitario a rispondere
alle emergenze e la consapevolezza della popolazione giocano un ruolo vitale nel successo
dell’intervento.
Il valore della valutazione “operativa”
Monitoraggio e valutazione sono ormai considerate fasi imprescindibili nel disegno e nella
gestione di progetti, siano essi di ricerca o di implementazione. Fondamentale per
“misurare” l’efficacia, la valutazione in realtà permette una riflessione non solo sui risultati
ma anche sui processi messi in atto, cogliendone punti di forza e criticità, e consentendo
quindi di apprendere dal proprio operato. Ne è testimonianza una serie di lavori scientifici
pubblicati di recente che documentano come sia stata fronteggiata l’epidemia di Ebola in un
distretto della Sierra Leone da parte della ong Medici con l’Africa Cuamm[1,2].
Il lavoro sul campo è stato svolto tra il 2014 e il 2015, durante la fase drammatica
della più grande epidemia di Ebola mai registrata, in cui si è lavorato da un lato al
contenimento del virus e dall’altro si è mantenuto il funzionamento dei servizi
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sanitari di base, cosa non scontata in un contesto emergenziale. Il lavoro di
valutazione è chiaramente successivo e ha coinvolto oltre a Medici con l’Africa Cuamm
anche la Fondazione Bruno Kessler (FBK) di Trento. Grazie all’elaborazione di modelli
matematici da parte di FBK, uniti alla raccolta di dati reali da parte di Cuamm, è stato
possibile valutare quali fattori abbiano funzionato nel contenimento dell’epidemia di Ebola e
in secondo luogo elaborare e condividere con la comunità scientifica delle raccomandazioni
per future epidemie simili[3,4].
Per queste ragioni possiamo considerare questo lavoro una good practice della valutazione.
Sul campo
In Sierra Leone il Cuamm opera dal 2012 nel distretto di Pujehun, la cui
popolazione è di circa 335.000 abitanti (Figura 1). Il sistema sanitario locale è
composto da un ospedale distrettuale governativo con 87 posti letto e da 74 centri di salute
periferici. L’epidemia di Ebola a Pujehun è cominciata nel luglio del 2014 e si è considerato
conclusa nel novembre 2015, il contagio ha coinvolto una zona rurale molto difficile da
gestire.
Si è subito dimostrato necessario operare per il contenimento dell’epidemia e le strategie
principali messe in atto sono state: l’isolamento precoce dei casi sospetti, il contact tracing,
cioè l’individuazione e l’isolamento di chiunque fosse entrato in contatto con un infetto e
infine il coinvolgimento della comunità e degli operatori.
Figura 1. Sierra Leone, Distretto di Pujehun
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La valutazione dell’intervento
La gestione dell’epidemia di Ebola nel distretto di Pujehun è considerato un esempio
pressoché unico di riuscita nel contenimento dell’epidemia e nella garanzia di cure alla
popolazione nonostante Ebola. A Pujehun infatti i servizi sanitari di base sono stati
mantenuti anche durante l’emergenza. Vale la pena quindi soffermarci sulla valutazione
delle strategie messe in atto. La valutazione muove da alcune domande fondamentali, che
tengono conto appunto sia della gestione dell’epidemia sia del continuum of care nel campo
della salute materna e infantile:
La catena di trasmissione di Ebola nel distretto: come e attraverso chi è avvenuto il
contagio?
L’efficacia nel contenimento della trasmissione: le attività eseguite hanno avuto un
esito positivo?
La ‘tenuta’ del servizio sanitario di base: che impatto ha avuto l’epidemia di Ebola
sull’utilizzo dei servizi materno-infantili nell’ospedale e nei centri sanitari più periferici?
Per rispondere ai primi due quesiti, Cuamm e FBK hanno avviato uno studio che
comprendesse sia indagini di tipo epidemiologico sia di modelli matematici per la
valutazione delle dinamiche del contagio. Abbiamo quindi:
ricostruito la catena di trasmissione del virus nel distretto, ottenendo informazioni sulle
principali vie di trasmissione dell’infezione e sulla distribuzione del numero base di
riproduzione;
stimato i tempi chiave per diffusione dell’epidemia (periodo di incubazione, tempo
intercorso dalla comparsa dei sintomi all’ospedalizzazione);
stimato l’impatto di tutte le misure di intervento (la probabilità di ricovero ospedaliero dei
casi di Ebola, la probabilità di sepolture non sicure, la percentuale di casi rilevati);
calibrato un dettagliato modello matematico di trasmissione del virus integrato con tutte le
informazioni descritte sopra, per stimare l’impatto di tutti gli interventi considerati ed
eseguiti nel distretto Pujehun.
Questo ha permesso di chiarire i fattori di successo alla base del contenimento locale del
focolaio e di dare input di tipo quantitativo per la futura gestione di epidemia Ebola fin dal
principio.
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Per rispondere alla terza domanda (la ‘tenuta’ del servizio sanitario di base), invece,
sono state raccolte le informazioni dai database sanitari del distretto di Pujehun; più
precisamente, si è analizzato: il numero di ricoveri nel reparto di pediatria, il numero di
ricoveri nel reparto di ginecologia e il numero di parti istituzionali avvenuti nel periodo
2013-2014 per valutare un’eventuale differenza tra l’anno in cui è avvenuta l’epidemia
(2014) e l’anno precedente.
Efficacia delle azioni di contenimento dell’epidemia
Nel periodo luglio-novembre 2014, nel distretto di Pujehun, sono stati registrati 49
casi di Ebola, di cui 31 confermati e 18 ‘possibili’ (Figura 2). Il numero di pazienti
contagiati per paziente Ebola è variato da 0 a 4. Il 65% dei pazienti non ha contagiato
nessuno. Il 75% dei casi di trasmissione è avvenuto all’interno dell’ambiente familiare e il
18% a livello comunitario. L’8% (3/39) dei contagi è avvenuto a livello di personale sanitario.
La valutazione dell’efficacia degli interventi posti in essere per il contenimento
dell’epidemia di Ebola ha documentato: la capacità di isolamento rapido dei casi di Ebola
con l’istituzione di 20 letti che ha consentito l’ospedalizzazione dell’ 88.8% dei casi (52% in
Africa Occidentale nello stesso periodo); la capacità di identificare il 42.5% di casi secondari
grazie a procedure rapide di indagine epidemiologica (28% in Guinea), realizzate da 250
addetti al contact tracing attivati fin dall’inizio dell’epidemia; una collaborazione piena delle
comunità locale che ha giocato un ruolo fondamentale nell’accettazione degli interventi
sanitari e in particolare nella identificazione dei casi sospetti.
Figura 2. Albero di trasmissione dell’epidemia di Ebola nel distretto di Pujehun
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Impatto dell’epidemia sull’utilizzo dei servizi materno infantili
Durante l’epidemia non è stata chiusa nessuna delle strutture sanitarie, infatti tra
il 2013 ed il 2014 si è assistito a un generale aumento del 6,5% nel numero di parti
nel distretto: 9657 nel 2013, 10.285 nel 2014. La copertura dei parti istituzionali è
cresciuta dal 70% al 73% nonostante l’epidemia, si è riscontrata una lieve diminuzione nel
numero di ricoveri ospedalieri nel reparto di pediatria (424 nel 2013, 312 in 2014), ma la
differenza non è risultata statisticamente significativa.
Tra i fattori chiave delle resilienza del sistema sanitario sono stati identificati: la governance
delle istituzioni sanitarie locali che hanno agito in grande anticipo e con una leadership
riconosciuta; la formazione e il supporto continuo degli operatori sanitari che anche nei
periodi di maggior stress hanno mantenuti aperte tutte le unità e attivi i servizi materni e
infantili; il coinvolgimento diretto e rispettoso delle comunità che ha garantito il
fondamentale legame di fiducia tra la popolazione e l’istituzione sanitaria. Tra i fattori di
contesto, extra-sanitari, vanno segnalati in particolare la dispersione della popolazione e le
barriere geografiche (fiume Moa) che hanno contribuito a “diluire” la concentrazione dei
casi.
Lezioni apprese
Dai dati presentati appare evidente come i due aspetti chiave per il contenimento e
l’eliminazione dell’epidemia siano il numero di letti disponibili e il processo di
identificazione e isolamento dei casi attraverso il contact tracing. Questi due aspetti
dipendono fortemente sia dalla preparazione del sistema sanitario a rispondere alle
emergenze che dalla consapevolezza della popolazione che gioca un ruolo chiave
nell’applicazione delle politiche sanitarie. In questo senso il coinvolgimento diretto della
comunità e il rafforzamento della leadership locale hanno giocato un ruolo fondamentale,
non solo per il contenimento dell’epidemia ma anche per il mantenimento dei servizi
materni e infantili. Un sistema resiliente agli shock non può prescindere da questi due
aspetti.
L’analisi ha però dimostrato come sia di fondamentale importanza anche la rapidità con cui
le azioni di contenimento vengono implementate. In generale rapidità e reattività
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nell’implementazione delle azioni contenitive sono i due aspetti fondamentali per prevenire
la diffusione a livello nazionale e internazionale di future epidemie di Ebola.
Giovanni Putoto e Chiara Di Benedetto, Medici con l’Africa Cuamm
Di valutazione di progetti di cooperazione sanitaria internazionale si discuterà a Padova,
nella sede dell’Università, il prossimo 2 dicembre. Avrà luogo infatti la conferenza “La
valutazione dei progetti di cooperazione sanitaria internazionale. Teorie,
esperienze e prospettive future“, in cui esperti di valutazione italiani ed internazionali
porteranno il proprio contributo e varie ong che operano sul campo condivideranno
esperienze e buone pratiche.
La conferenza è aperta a tutti ma è necessario prenotare:
[email protected]
340 8455979
Vedi programma [PDF: 832 Kb]
Bibliografia
Ajelli M, Parlamento S, Bome D, Kebbi A, Atzori A, Frasson C, Putoto G, Carraro D, Merler
S. The 2014 EVD outbreak in Pujehun, Sierra Leone: epidemiology and impact of
interventions, in BMC Medicine, 2015,13-281 DOI 10.1186/s12916-015-0524-z
Quaglio G, Pizzol D, Bome D, Kebbie A, Bangura Z, Massaquoi V, Frasson C, Dalla Riva D,
Putoto G Maintaining Maternal and Child Health Services During the Ebola Outbreak:
Experience from Pujehun, Sierra Leone. Plos Current Outbreacks 2016, Jun 2, Edition 1
Quaglio G, Goerens C, Putoto G, Rübig P, Lafaye P, Karapiperis T, Dario C, Delaunois P,
Zachariah R. Ebola: lessons learned and future challenges for Europe. Lancet Infectious
Diseases 2015; S1473-3099(15)00361-8
Merler S, Ajelli M, Fumanelli L, Parlamento S, Pastore A, Dean N, Putoto G, Carraro D,
Longini I, Halloran E, Vespignani A. Containing Ebola at the source with ring vaccination.
PLoS Neglected Tropical Diseases. 2016;10(11):e0005093.
doi:10.1371/journal.pntd.0005093.
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