quale Evidence Based Medicine? - Siti-Isic

Xigris, Antitrombina III e
Teicoplanina:
quale Evidence Based Medicine?
Alessandra Pugi
Dipartimento di Neuroscienze, Psicologia,
Area del Farmaco e Salute del Bambino
Farmacia Ospedaliera AOU Careggi
Pietro Squillaci
Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera
Farmacia Ospedaliera AOU Careggi
E
vidence
B
ased
M
edicine
Evidence based medicine is the
conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in
making decisions about the care of individual patients.
The practice of evidence based medicine means
integrating individual clinical expertise with the best available external
clinical evidence from systematic research.
IL CASO XIGRIS
Drotrecogin alfa (proteina C attivata ricombinante) è stata approvata sulla base di
un singolo trial di fase III, interrotto precocemente per l’elevata efficacia del
farmaco.
FDA ha approvato il farmaco nel 2001, tra le perplessità di alcuni, per i pazienti ad
alto rischio di mortalità sulla base dei risultati di un sottogruppo di pazienti dello
studio PROWESS.
Lack of therapeutic option
Promising clinical data,
although insufficient
IL CASO XIGRIS: STUDI CLINICI
Sulla base di questo singolo trial randomizzato
nell’agosto del 2002 l’EMA ha approvato sotto circostanze eccezionali l’utilizzo di
Xigris in pazienti adulti con sepsi severa associata ad insufficienze d’organo multiple.
L’approvazione sotto circostanze eccezionali è applicata solo nei casi in cui:
• la rarità delle indicazioni
• lo stato delle conoscenze scientifiche
• i principi di etica medica
non consentono la raccolta di dati completi sull’efficacia e sulla sicurezza sul farmaco e
richiede un attento monitoraggio, rivalutato annualmente, dell’efficacia e della
sicurezza.
www.ema.europa.eu; www.agenziafarmaco.gov.it; Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001
IL CASO XIGRIS
2002
Approvazione di Xigris da parte di EMA
2004
Le Linee Guida della Surviving Sepsis Campaign, un board di intensivisti
Americani ed Europei, ha fortemente raccomandato l’uso del farmaco
2007
Il CHMP, dopo la revisione annuale, concluse che i risultati iniziali dello
studio più importante (PROWESS) non erano stati confermati in studi
successivi. Si chiese allora un ulteriore studio controllato in pazienti
con shock settico.
2008
La revisione delle Linee Guida della Surviving Sepsis Campaign ha
declassato il grado di raccomandazione all’uso del farmaco
2011
In Ottobre EMA pubblica un report sintetico sui risultati negativi dello
studio PROWESS-Shock e la decisione dell’azienda produttrice di
ritirare il farmaco dal commercio
ANTITROMBINA III: QUALI EVIDENZE?
INDICAZIONI D’USO
INDICAZIONI D’USO
Thrombate III® (antithrombin III [human]) is
indicated for the treatment of patients with
hereditary antithrombin deficiency in
connection with surgical or obstetrical
procedures or when they suffer from
thromboembolism.
La somministrazione di antitrombina III è
indicata per la profilassi e la terapia dei
fenomeni tromboembolici dovuti a carenza
congenita; carenza acquisita, in particolari
condizioni (…)
ANTITROMBINA III: QUALI EVIDENZE?
Le evidenze a supporto di AT III per indicazioni relative all’utilizzo in pazienti
senza deficit congenito di AT III non sono conclusive
Una meta-analisi di 20 RCT (3458 pazienti) sull’utilizzo di AT III in pazienti critici
non ha mostrato effetti sulla mortalità nel gruppo dei trattati con AT III vs controllo
(39.1% vs 39.9%; 0.96 IC95% 0.89 – 1.03) e ha mostrato un incremento del rischio
di sanguinamento (1.52 IC95% 1.30 – 1.78).
La popolazione in studio comprendeva pazienti con trauma, sepsi, condizioni
ostetriche, pazienti pediatrici, con o senza l’uso concomitante di eparina
Afshari A, et al. BMJ 2007; Afshari A, et al. 2008
ANTITROMBINA III: QUALI EVIDENZE?
Le evidenze disponibili dai clinical trials non sono sufficienti per
supportare l’utilizzo di antitrombina III nei pazienti critici ai fini di
migliorarne la sopravvivenza.
Non è stato possibile identificare un chiaro beneficio di AT III
sull’outcome mortalità, anche nelle analisi per tipologia di
pazienti.
British Committee
for Standards in
Haematology
Afshari A, et al. 2008
OFF – LABEL IN TERAPIA INTENSIVA
• L’utilizzo di farmaci in modalità off-label presenta numerose criticità, in termini di
applicazione della evidence based medicine e sicurezza.
• Il tasso di off-label in terapia intensiva (TI) varia dal 26,5% al 36,2% in studi
osservazionali riportati in letteratura (Albaladejo P, 2001; Lat I, 2011)
• Le terapie off-label rappresentano un’alternativa per colmare il gap tra terapie
disponibili e outcome favorevoli per il paziente in TI
• Le condizioni acute del paziente in TI, insieme alle alterazioni dei parametri
farmacocinetici e farmacodinamici, rappresentano delle importanti criticità per
l’estrapolazione dei regimi di trattamento dagli altri setting a quello della TI
OFF – LABEL IN TERAPIA INTENSIVA
414 pazieti arruolati in 37 TI americane per un totale di 5237 prescrizioni
Il 36,2% delle prescrizioni è risultato off-label e la maggior parte avevano uno
scarso o assente grado di evidenza
La maggior parte degli off-label erano estensioni delle indicazioni registrate o
estrapolazioni da indicazioni di farmaci della stessa classe terapeutica
In 1999, a leading medical journal published a remarkable story of survival against the
odds.
A 19-year-old Israeli soldier was admitted to hospital with a gunshot wound to his
chest. The bullet had ripped through a major blood vessel causing torrential internal
bleeding. Surgical intervention had failed and he was close to death. But then, "in a
desperate attempt to control the bleeding", he was given two intravenous doses of
a drug called NovoSeven. Minutes later the bleeding stopped, allowing surgeons to
repair the blood vessel. He survived (Ketet G. The Lancet. 1999)
Successivamente sono stati pubblicati in letteratura singoli casi a dimostrazione
dell’efficacia di rFVIIa nell’emorragia da trauma (Martinowitz, 2002), chirurgia
cardiaca (Hendriks, 2001) e coagulazione intravascolare (Moscardo, 2001)
Il fattore VII ricombinante attivato (rFVIIa) è approvato per il trattamento di episodi
emorragici e nella prevenzione di sanguinamenti durante gli interventi chirurgici o
procedure invasive in pazienti con emofilia (…)
• Studi recenti hanno evidenziato che rFVIIa è utilizzato fino al 97% in maniera offlabel, come antiemorragico in determinate condizioni come emorragia intracranica,
chirurgia cardiaca, trauma, emorragia post-partum.
• Sebbene vi siano evidenze che indicano che rFVIIa riduca la perdita ematica e la
richiesta trasfusionale in pazienti non emofilici, numerose evidenze dimostrano che
non riduce la mortalità e risulterebbe associato ad un incremento del rischio di
eventi tromboembolici.
Lipworth W, et al. BMJ 2012
Il farmaco era stato utilizzato in pazienti ad alto rischio di emorragia
maggiore o con emorragia non controllata. La maggior parte delle
pubblicazioni disponibili riguardano singoli case report o series.
29 RCT (4290 pazienti non emofilici)
I trials mostrano una lieve riduzione della perdita ematica e la richiesta trasfusionale
in pazienti non emofilici.
Non vi sono evidenze per quanto riguarda la riduzione della mortalità e
risulta un incremento del rischio di eventi tromboembolici
IMPLICAZIONI PER LA PRATICA CLINICA
L’efficacia di rFVIIa come farmaco antiemorragico, sia per profilassi che per terapia, non
è provata.
L’utilizzo al di fuori delle indicazioni approvate non è giustificata sulla base dei
risultati ottenuti dagli studi clinici.
Simpson E, et al. 2012
LA DECISIONE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA DEVE ESSERE
CONSAPEVOLMENTE ANCORATA ALLE PIÙ
AGGIORNATE CONOSCENZE SCIENTIFICHE
MA
NON DOVRÀ ASSUMERE LA CONNOTAZIONE
DI UN AUTOMATISMO DERESPONSABILIZZANTE, BENSÌ UNA
CORRETTA SINTESI FRA OGGETTIVITÀ DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE,
SOGGETTIVITÀ DEL PAZIENTE ED AUTONOMIA DEL MEDICO
Mazzon D. Riflessioni bioetiche. Minerva Anestesiol 2000;66:487-93
Xigris, Antitrombina III e
Teicoplanina:
quale Evidence Based Medicine?
Alessandra Pugi
Dipartimento di Neuroscienze, Psicologia,
Area del Farmaco e Salute del Bambino
Farmacia Ospedaliera AOU Careggi
Pietro Squillaci
Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera
Farmacia Ospedaliera AOU Careggi
Siamo “sicuri” di avere una piena
consapevolezza del corretto utilizzo dei
farmaci?
Una visione globale del reale impiego e
reale utilità dei farmaci in ICU
Off-label medication use in adult critical care patients.
Tutti i farmaci prescritti sono stati valutati per le indicazioni autorizzati dalla FDA, grado di evidenza e forza
delle raccomandazioni.
• 114 pazienti arruolati ,
• 5237 prescrizioni analizzate.
• 1897 (36.2%) erano off label.
Le principali classi di farmaci erano:
broncorespiratori, gastrointestinali ed immunologici.
(89.1%) erano iniziati in ICU.
Di questi 928 pari al (48.3%) avevano un basso grado di evidenza C o nessuno.
L’uso dei farmaci off label in ICU è comune, la maggior parte sono iniziati dopo
l’ingresso in ICU ed una % significativa hanno un basso grado o nessuna evidenza.
J Crit Care. 2011 Feb;26(1):89-94. doi: 10.1016/j.jcrc.2010.06.012. Epub 2010 Aug 16.
Lat I, Micek S, Janzen J, Cohen H, Olsen K, Haas C. University of Chicago Medical Center, Chicago, IL 60637, USA.
Off-label use of antibiotics in intensive care unit:
the multidrug-resistant pathogens challenge.
In questo studio viene considerato l’uso off label degli antibiotici con
particolare attenzione alla tigeciclina. Dai dati di consumo si vede come
il 50% delle prescrizioni di tigeciclina è off label per indicazione e dosaggio.
Normalmente viene utilizzata per il trattamento della VAP.
Dai risultati di esito clinico si vede come il tasso di guarigione nei pazienti
con VAP trattati con Tigeciclina rispetto all’imipenem è piu’ basso (47,9%) VS
(70%) rispettivamente.
J Crit Care. 2011 Feb;26(1):95-6. doi: 10.1016/j.jcrc.2010.10.009.
FDA Safety Change: Tigecycline Strongly Linked With Mortality Risk CME/CE
Nel 2010 L’FDA annuncio’ che l’uso della tigeciclina è associato ad un aumento del rischio di
mortalità neipazienti con polmonite acquisita inospedale edinfezionidel piede diabetico. Entrambe
le indicazioni sono off label come anche nei pazienti con altri tipi di gravi infezioni.
L’FDA ha annunciato che è stato aggiunto un allerta nel figlietto illustrativo circa l’incremento del
rischio di morte ed ha classificato la Tigeciclina come un farmaco antibiotico di ultima spiaggia.Dai
dati provenienti da 13 trials clinici si vede come il tasso di mortalità è stato più alto nei pazienti
trattati con la tigeciclina (2,5%) rispetto a quelli trattati con altri antibiotici (1,8%), con una
differenza di rischio aggiustato per morte di 0,6%. La più grande differenza nella mortalità è stata
osservata in pazienti con polmonite associata a ventilazione che sono stati trattati con la tigeciclina.
L’agenzia avvisa I clinici di considerare di utilizzare antibiotici endovenosi alternativi
From Medscape Education Clinical Briefs > FDA Safety Changes for CME FDA Safety Change:
News Author: Robert Lowes CME Author: Laurie Barclay, MD Faculty and Disclosures CME/CE Released: 10/22/2013; Valid for credit through
10/22/2014 CME/CE Information Earn CME/CE Credit »
Alcuni esempi di valutazioni di
costo/efficacia tra nuove e
presunte innovazioni.
Linezolid versus vancomycin or teicoplanin for nosocomial
pneumonia: a systematic review and meta-analysis.
Il linezolidraggiunge più alte concentrazioni a livello degli epiteli polmonari il quale potrebbe essere correlato con un
incremento di efficacia nel trattamento delle polmoniti nocosomiali. Ad ogni modo la superiorità clinica non è stata
dimostrata. In questo studio viene messo a confronto l’efficacia e sicurezza del linezolidvs i glicopeptidi.
Questo studio ha coinvolto 2329 pazienti
guarigioneclinicap = .83; eradicazionemicrobiologicap = .10; rischiodiinsufficenzarenalep = .64 ,
morteper tuttele cause p = .63. ( differenzanon significativa)
Mentreilrischiodi trombocitopenia p = .001 edeventi G.I. p = .02 sonosignificativamentepiu’ alticon illinezolid
Questo studio non dimostra la superiorità del linezolidvs i glicopeptidiper il trattamento delle infezioni
polmonari acquisite in ospedale. Inoltre il linezolidmostra un incremento di 2 volte degli eventi G.I. e
trombocitopenia.
Crit Care Med. 2010 Sep;38(9):1802-8. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181eb3b96. Kalil AC, Murthy MH, Hermsen ED, Neto FK, Sun J, Rupp
ME. University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE, USA. [email protected]
Linezolid vs glycopeptide antibiotics for the treatment of suspected
methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a
meta-analysis of randomized controlled trials.
In questo studio sono stati considerati 1,641. Il linezolid non era superiore agli antibiotici glicopeptidi
per gli end point di successo clinico P = .28, successo microbiologico P = .12, e mortalità P = .47. Inoltre
il successo clinico in sottogruppi di pazienti con infezioni da MRSA non era significativo rispetto ai
pazienti senza infezioni da MRSA. P =0.07
I trials clinici randomizzati controllati non dimostrano la superiorità del linezolid verso i glicopeptidi per
il trattamento della polmonite nocosomiale. Gli autori raccomandiamo che le decisioni tra linezolid egli
antibiotici glicopeptidi per la terapia o il trattamento empirico diretto contro le polmoniti nocosomiali
da MRSA siano basate sulle disponibilità locali, le resistenze e da motivazioni di costo piuttosto che da
presunte differenze di efficacia
Chest. 2011 May;139(5):1148-55. doi: 10.1378/chest.10-1556. Epub 2010 Sep 23.
Walkey AJ, O'Donnell MR, Wiener RS. Boston University School of Medicine, The Pulmonary Center, 715 Albany St, R-304, Boston, MA 02118,
USA. [email protected]
Treatment of hospital-acquired pneumonia with linezolid or
vancomycin: a systematic review and meta-analysis.
Questostudio ha considerato4026 pazienti. La differenzatraillinezolide la vancomicinanon è
significativaper la mortalià p=0.992, rispostaclinica p=0.409; nell’eradicazionedelleinfezionisostenute
daMRSA e non p=0.159;
Glieffettiavversi G. I. eranomaggioricon il linezolidp=0.05, non è statatrovataalcunadifferenzanella
percentualediinsufficenzarenale, trombocitopeniae interruzionedel trattamentoper eventiavversi. La
grandezzadel campioneha fornitouna potenzastatisticadel 99.9%.
L’elevato potere statisticoe la differenzadi efficaciavicino allo zero , dimostrache
nessunodei due farmaciè superioreall’altronel trattamento della polmonite
nocosomiale.
BMJ Open. 2013 Oct 14;3(10):e003912. doi: 10.1136/bmjopen-2013-003912, Kalil AC, Klompas M, Haynatzki G, Rupp ME.
Teicoplanin versus vancomycin for proven or suspected
infection.
In questostudio vieneconfrontatala teicolplaninacon la vancomicinain termini di efficaciae sicurezzain
pazienti con presunteo provateinfezoni. Sonostaticoinvolti2610 pazienti.
La teicoplaninariduceilrischiodi nefrotossicitàrispettoalla vancomicina(RR 0.66, 95% CI 0.48 to 0.90),
glieffettidella teicoplaninao della vancomicinasono similiper guarigioneclinica(RR 1.03, 95% CI 0.98
to 1.08), guarigionemicrobiologica(RR 0.98, 95% CI 0.93 to 1.03) e mortalità(RR 1.02, 95% CI 0.79
to1.30).
La teicoplaninae la vancomicinasono entrambeefficacineltrattamentodelleinfezionisospetteo accertate,
la nefrotossitcitàè piu’ bassacon la teicoplanina, ma in entrambiI gruppiditrattamentonon sisonoverificati
casidiinsuffencarenaleacutachehannorichiestola dialisi.
Non è chiaro se I differentieffettisulla funzionalitàrenaledovrebberoinfluenzarela sceltatraquestidue
antibioticisebbenepotrebbeessere razionaleconsiderarela teicolaninaper queipazienti con alto
rischiodi IRA chenecessitanodi dialisi
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;(6):CD007022. doi: 10.1002/14651858.CD007022.pub2. Cavalcanti AB, Goncalves AR, Almeida CS,
Bugano DD, Silva E. Education and Research Institute, Hospital do Coração, Rua Abílio Soares, 250, 12 Andar, São Paulo, SP, Brazil, 04005-909.
Teicoplanina vs Vancomicina
costo per 10 giorni di terapia
Viene considerato lo schema posologico piu’ alto secondo scheda
tecnica.
• Teicoplanina 14 fl. da 400 mg.
• Vancomicina 20 fl.da 1 g.
• Il costo per 10 giorni di terapia è stimato a 438,62 euro per la
teicoplanina e 64,6 per la vancomicina.
E se al posto della teicoplanina avessi
utilizzato la vancomicina, quante
risorse avremmo potuto liberare per
altri impieghi?
FARMACO
VALORE 2012
N° PZ. TRATTATI
VANCOMICINA
€
104.016,65
1610
TEICOPLANINA
€
424.977,88
969
POSSIBILE RISPARMIO STIMATO DI 258.370,00 EURO
Le teicoplanina è un farmaco
realmente indispensabile?
Gli americani credono di no, visto che
in USA il farmaco non viene
commercializzato
Il peso delle evidenze
Teicoplanina
64 citazioni
Vancomicina
431 citazioni
La presenza del farmacista in ICU è
supportata da dati di letteratura, ma
vediamo in dettaglio il valore
aggiunto del servizio offerto.
Clinical and economic outcomes of involving pharmacists in the direct
care of critically ill patients with infections.
Le ICU in cui è presente il farmacista clinico hanno tassi di mortalità, permanenza in ICU e
spesa sanitaria inferiori. I dati evidenziano come la partecipazione del farmacista clinico
nella cura dei pazienti critici con infezioni è associato ad un miglioramento dei risultati clinici
ed economici.
Mortalità piu’ bassa del 23.6% (P<0.001 ), 16.2% (p<0.001 ) e 4.8% (p<0.008 ); permanenza
in ICU piu’ bassa del 7.9% (p<0.001), 5.9% (p<0.001) e 8.1% (p<0.001 ) e spesa sanitaria piu’
del bassa 12% (p<0.001, pari a $132.978.807 ), 11.9% (p<0.001, pari a 32,240,378) e 12.9%
(p<0.001, pari a 224.694.784) per le infezioni nocosomiali, infezioni comunitarie e sepsi
rispettivamente.
Crit Care Med. 2008 Dec;36(12):3184-9. doi: 10.1097/CCM.0b013e31818f2269. MacLaren R, Bond CA, Martin SJ, Fike D.
Department of Clinical Pharmacy, School of Pharmacy, University of Colorado Denver, Aurora, CO, USA.
[email protected]
On-ward participation of a hospital pharmacist in a Dutch intensive
care unit reduces prescribing errors and related patient harm: an
intervention study.
L’incidenzadi errori prescrittiviè significativamentepiu’ bassio con la presenzadel
farmacistain reparto. 62.5 per 1000 pazienti monitoratial giornovs 190.5 per 1000 pazienti
monitoratial giorno(p<0.001). Le ADEs prevedibilivengonoridotteda 4.0 per 1000 pazienti
monitoratial giornovs 1.0 per 1000 pazienti monitoratial giorno.
La partecipazione di un farmacista ospedaliero in una terapia intensiva olandese è stato
associato ad una significativa riduzione degli errori di prescrizione e dei danni ai paziente
(ADE prevenibili) con costi sostenibili.
Crit Care. 2010;14(5):R174. doi: 10.1186/cc9278. Epub 2010 Oct 4.
Klopotowska JE, Kuiper R, van Kan HJ, de Pont AC, Dijkgraaf MG, Lie-A-Huen L, Vroom MB, Smorenburg SM. Department of Hospital
Pharmacy, Academic Medical Center, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands. [email protected]
Effect of pharmacists' intervention on the antibiotic therapy for the
methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA) infectious diseases in
the intensive care unit
In questo studio è stato valutata l'utilità degli interventi del farmacisti sulla terapia antibiotica nelle
infezioni sostenute da MRSA in terapia intensiva . Il periodo medio di somministrazione dei farmaci anti
MRSA nel gruppo di pazienti dove era presente il farmacista era significativamente diminuito. Ipotizzando
un risparmio di ¥ 10.000.000 se le terapie venivano concordate con il farmacista . Per valori di MIC tra 10
a 20 ug /ml le concentrazioni ematiche di antibiotico rimanevano nel rangedesiderato nel 75,0 % nel
gruppo dove era presenza il farmacista e 20,8 % nel gruppo di controllo senza farmacista ( p significativa) .
Pertanto , è stato suggerito che i farmacisti in terapia intensiva contribuiscono a ottimizzare la terapia anti
MRSA e riducendo la spesa.
Yakugaku Zasshi. 2011 Apr;131(4):563-70. Imaura M, Kohata Y, Kobayashi K, Takahashi H, Yokoyama H, Akase T, Yamada Y.
Department of Pharmacy, Saiseikai Yokohamashi Tobu Hospital, Tsurumi-ku, Yokohama, Japan.
Come vengono valutati gli interventi
del farmacista da parte dei clinici?
Clinical and financial impact of pharmacy services in the intensive care unit: pharmacist
and prescriber perceptions.
MacLarenR, BrettMcQueenR, CampbellJ. Departmentof ClinicalPharmacy,Universityof ColoradoSkaggsSchoolof PharmacyandPharmaceuticalSciences,Aurora,CO 80045,USA.
[email protected] Apr;33(4):401-10.doi:10.1002/phar.1226.Epub2013 Mar6.
Physicians' evaluation of clinical pharmacy revealed increased focus on quality
improvement and cost savings.
Kjeldsen LJ, Jensen TB, Jensen JJ. Amgros I/S. Dan Med Bull. 2011 May;58(5):A4261.
[Clinical evaluation of drug information provided by the pharmacists in the
intensive care unit].
Imaura M, Kohata Y, Kobayashi K, Takahashi H, Yokoyama H, Akase T, Yamada Y. Department of Pharmacy, Saiseikai
Yokohamashi Tobu Hospital, Japan. Yakugaku Zasshi. 2010 Oct;130(10):1361-8.
Da questi lavori emerge come gli interventisti hanno altamente apprezzato il lavoro
svolto dai farmacisti e le informazioni fornite hanno contribuito ad aumentare la qualità
delle terapie farmacologiche riducendo contemporaneamente le risorse economiche
I sistemi sanitari stanno evolvendo ed
è sempre piu’ forte la necessità di
ottimizzare l’utilizzo delle risorse
disponibili. Le ICU sono pronte a
questi cambiamenti?
Migliorare la qualità e la sicurezza delle unità di terapia intensiva (ICU)
negli Stati Uniti è una sfida importante per il futuro. Ottenere un
miglioramento nei sistemi di cura è difficile a causa della tendenza
reazionaria dei medici. Sarà importante attuare delle misure per
incrementare la qualità e la sicurezza che sono già supportate da prove. Il
Miglioramento sulla sicurezza di impiego dei dispositivi sarà fondamentale
per ridurre il gran numero di complicanze correlate ai dispositivi che si
verificano in US ICU.
Patient safety in the critical care environment.
Rossi PJ, Edmiston CE Jr. Division of Vascular Surgery, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI 53226, USA. Surg Clin North Am. 2012
Dec;92(6):1369-86.
Health economic methods: cost-minimization, costeffectiveness, cost-utility, and cost-benefit evaluations.
Le Risorse sanitarie sono limitate, e gli operatori sanitari devono cercare di
massimizzare i benefici per la salute dei pazienti con le risorse disponibili. Questo sta
diventando sempre più importante nelle cure critiche a causa dell’aumento della
domanda dei servizi e dei costi associati ai trattamenti. Valutazioni
economiche permettono di confrontare gli effetti ottenuti con i costi di un
intervento.
Higgins AM, Harris AH. Australian and New Zealand Intensive Care Research Centre, Department of Epidemiology and Preventive Medicine,
School of Public Health and Preventive Medicine, Monash University, Australia. Crit Care Clin. 2012 Jan;28(1):11-24,
Rationing and critical care medicine
Come altrove la spesa sanitaria negli Stati Uniti ha continuato a crescere ed è
aumentata la domanda di misure per la riduzione delle spesa . Questo ha
portato molti a chiedersi se realmente stiamo usando in maniera
appropriata le risorse. Le cure critiche sono caratterizzati da costi altissimi e
sono destinati ad un numero relativamente piccolo di pazienti , molti dei quali
non sopravvivono , ed è molto probabile che in futuro si attuino degli
interventi di razionalizzazione della spesa .
Ward NS, Levy MM. Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Brown Medical School,USA.
Crit Care Med. 2007 Feb;35(2 Suppl):S102-5.
Conclusioni
Non tutte le possibili cure sono desiderabili . Alla fine
della vita interventi aggressivi potrebbero non solo
essere inutili , ma inappropiati perchè potrebbero
peggiorare la rimanente qualità di vita sia per i
pazienti che per i familiari.
Economics at the end of life: hospital and ICU perspectives.
Zilberberg MD, Shorr AF. EviMed Research Group, LLC, Goshen, MA 01032, USA.
Semin Respir Crit Care Med. 2012 Aug;33(4):362-9. doi: 10.1055/s-0032-1322399. Epub
Il navigatore, anche detto co-pilota, è la figura che, con il pilota, forma l'equipaggio di una
vettura da rally.
Grazie per la cortese attenzione