CARCINOMA DI DERIVAZIONE DELL’EPITELIO FOLLICOLARE
DELLA TIROIDE IN ETÀ PEDIATRICA
Epidemiologia. I tumori endocrini in età pediatrica rappresentano approssimativamente il 4-5% di tutte le neoplasie
osservate. Il 40-45% di questi tumori originano dalle gonadi, il 30% dalla ghiandola tiroidea ed il 20% dall’ipofisi; i
rimanenti casi originano dalle paratiroidi, dalla corteccia e dalla midollare del surrene.
Il termine ‘carcinoma differenziato della tiroide’ (CDT) comprende, in virtù della revisione istologica e delle
caratteristiche prognostiche comuni, i seguenti istotipi di derivazione dall’epitelio follicolare: il carcinoma papillare ben
differenziato e sue varianti, il carcinoma follicolare capsulato (minimamente invasivo), ed i carcinomi poco
differenziati. Il CDT non è comune in età pediatrica. Esso rappresenta l’1,4-3% di tutti i carcinomi diagnosticati nei
bambini. Questa percentuale corrisponde a circa il 7% dei tumori della testa e del collo in età pediatrica. L’incidenza
annua stimata è intorno allo 0,2-0,4 per milione di bambini.
Il CDT in età pediatrica mostra una invasività elevata sia locale che a distanza, maggiore rispetto ai casi degli adulti. Al
momento della diagnosi, infatti, presenta solitamente una elevata tendenza alla invasione extratiroidea nei tessuti molli
del collo, una percentuale elevata di metastasi linfonodali cervicali e di metastasi a distanza (polmone e osso). La
presenza di microfocolai neoplastici multipli sia nel lobo omolaterale che controlaterale rispetto alla massa neoplastica
principale è quasi la regola. La percentuale di casi con invasione vascolare (circa 30%) è molto elevata. Anche le riprese
evolutive di malattia sono più comuni nei bambini rispetto agli adulti. Nonostante tutto questo, la prognosi è eccellente
e la mortalità estremamente bassa, nettamente inferiore rispetto a quella degli adulti a parità di diffusione di malattia. Il
motivo di questo differente comportamento biologico rimane per ora sconosciuto, ma potrebbero essere coinvolti fattori
genetico-molecolari.
Va ricordato che il TSH stimola la crescita dei tumori tiroidei (i tumori benigni e maligni esprimono recettori per il TSH
sulla membrana plasmatica) e che la soppressione del TSH con la somministrazione esogena di ormone tiroideo viene
usata per prevenire la recidiva del carcinoma tiroideo, come pure per controllare le metastasi linfonodali e polmonari.
La dose ottimale di levo-tiroxina è la “minima” in grado di sopprimere il TSH (< 0,3 mcU/ml) pari circa a 2-2,5
mcg/Kg/die. Questa dose è facilmente somministrabile nei bambini, di solito senza provocare ipertiroidismo.
Aspetti istologici. Il 95% circa dei CDT è rappresentata da carcinomi papillari ben differenziati. Il restante 5% è
formato da carcinomi follicolari capsulati (minimamente invasivi) e carcinomi poco differenziati. Praticamente
inesistente in questa età è il carcinoma follicolare invasivo ed il carcinoma indifferenziato. Esiste poi il gruppo di
carcinomi a cellule ossifile, sia papillari che follicolari, che comprendono forme sia ben differenziate che poco
differenziate.
Il grado di differenziazione dei CDT stabilito sulla base dell’aspetto morfologico correla in genere con il grado di
attività metabolica. Una peculiarità del CDT in età pediatrica rispetto all’adulto è che l’overall survival- attorno al
100%- non sembra influenzato dalla presenza delle diverse varianti, neanche di quelle poco differerenziate. La presenza
delle diverse varianti invece influenza il tipo di presentazione ed il comportamento biologico della neoplasia.
Terapia chirurgica. Riguardo all’estensione ottimale della resezione chirurgica del CDT nei bambini esistono ancora
pareri molto discordi. Non ci sono studi in età pediatrica in cui venga confrontata, in modo prospettico e randomizzato,
l’estensione della chirurgia ed il tipo di terapia post-operatoria perché la necessità di un lungo follow-up e la rarità della
patologia li rendono infattibili. Gli studi sul trattamento chirurgico del CDT nei bambini, anche se sono numerosi,
riportano casistiche limitate di singole istituzioni. Per questo motivo i protocolli terapeutici nei bambini derivano spesso
da una estrapolazione da quelli degli adulti. Nei bambini affetti da CDT, l’eccellente prognosi e la lunga aspettativa di
vita, impongono come requisito fondamentale un trattamento chirurgico con bassa morbilità.
La strategia chirurgica che sostiene, come nell’adulto, la necessità della tiroidectomia totale è giustificata dalla
possibile multifocalità della neoplasia, e dalla possibilità di praticare una radioterapia metabolica successiva per
eliminare le frequenti metastasi linfonodali. La strategia a favore di interventi limitati (emitiroidectomia) quando
possibili, è basata sulla riduzione del rischio di complicazioni operatorie e sulla dimostrazione di sopravvivenze
sovrapponibili a quelle dopo tiroidectomia completa.
POSSIBILI INDICAZIONI ALLA EMITIROIDECTOMIA (Lobectomia totale +/- istmectomia):
Lesione microscopicamente confinata ad un lobo, clinicamente ed ecograficamente rilevabile
Assenza di linfonodi cervicali metastatici
Assenza di metastasi a distanza
Referto dell’esame citologico di “formazione follicolare”.
POSSIBILI INDICAZIONI ALLA TIROIDECTOMIA TOTALE:
Malattia localizzata in entrambi i lobi tiroidei
Localizzazioni linfonodali bilaterali
Metastasi a distanza
INDICAZIONI ALLA LINFOADENECTOMIA CERVICALE:
presenza clinico/ecografia di linfonodi metastatici
SECONDO ALCUNI, POSSIBILI INDICAZIONI ALLA RADICALIZZAZIONE DOPO EMITIROIDECTOMIA ED
ESAME ISTOLOGICO sono :
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invasione della capsula tiroidea
angioinvasività ematica e linfatica
multifocalità
Trattamento post-operatorio. Per tutti i pazienti il trattamento successivo prevede la prescrizione di levo-tiroxina a
dosi TSH-soppressive.
La terapia soppressiva previene le recidive di malattia ed è in grado di controllare le metastasi linfonodali e polmonari.
Nell’opzione radicale, oltre alla tiroidectomia totale è prevista anche la valutazione del residuo tiroideo
metabolicamente attivo e la sua siderazione con terapia radio-metabolica.
Il follow-up prevede la valutazione del collo e/o del parenchima residuo con ecografia, la radiografia del torace, la
valutazione degli ormoni tiroidei ed eventualmente la scintigrafia tiroidea nel caso che la scelta terapeutica abbia
previsto l’ablazione del parenchima residuo.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------Il PROGETTO T.R.E.P. (Tumori Rari in Età Pediatrica)
In Italia esiste un gruppo di esperti che dal 2000 si dedica allo studio dei tumori rari dei bambini e giovani adolescenti
registrando le caratteristiche dei pazienti affetti, elaborando raccomandazioni per il trattamento e avviando studi
specifici per i diversi tumori. A questo progetto aderiscono i centri di oncologia pediatrica aderenti all’AIEOP
(Associazione Italiana di Emato-Oncologia Pediatrica) e i reparti di chirurgia pediatrica aderenti alla SICP (Società
Italiana di Chirurgia Pediatrica).
I pazienti affetti da Carcinoma differenziato della tiroide rientrano in questo progetto.
Per informazioni:
tel 049/8218045
email: [email protected]
VERSIONE 1.0 FEBBRAIO 2007
A CURA DI: A. INSERRA, M. MASSIMINO, C. SPINELLI
DATA ULTIMO AGGIORNAMENTO: FEBBRAIO 2007
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