Prospettive diagnostiche
in
Cardiologia Nucleare
B. Paghera
Servizio di Medicina Nucleare
Spedali Civili ed Università di Brescia
XII Congresso Nazionale AIMN
Rimini 16-19 aprile 2015
Disclosure Slide
Il sottoscritto BARBARA PAGHERA
DICHIARA
che, nell’esercizio delle funzioni di Relatore, NON E’ in alcun modo portatore di
interessi commerciali propri o di terzi; dichiara altresì che gli eventuali rapporti
avuti negli ultimi due anni con soggetti portatori di interessi commerciali non sono
tali da permettere a tali soggetti di influenzare le proprie funzioni al fine di trarne
vantaggio;
che negli ultimi due anni HA AVUTO i seguenti rapporti anche di finanziamento
con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario (aziende
farmaceutiche, biomedicali e di diagnostica):
ELY LILLY ITALIA
Innervazione autonomica
cardiaca
•
Il cuore è riccamente innervato
da fibre autonomiche che
giocano un ruolo fondamentale
per la regolazione della
funzione cardiaca
•
La compromissione della
funzione autonomica
cardiaca
può riflettere la severità della
malattia e contribuire al
peggioramento delle condizioni
cliniche con la comparsa di
aritmie cardiache e morte
improvvisa
(123I-MIBG)
University Michigan
Center 1980)
(Wieland,
Medical
Protocollo di Imaging 123I-MIBG
Acquisizione di immagini planari e SPECT
IMAGING PRECOCE E TARDIVO
- 15-30 min:
acquisizione di immagini planari anteriori (10’)
SPECT (20’)
- 4 ore:
acquisizione di immagini planari anteriori (10’)
SPECT (20’)
Tra le due acquisizioni il paziente mantiene il digiuno e una
condizione di riposo
QUANTIFICAZIONE
(imaging planare)
Valori normali (1.9-2.8)
media di circa 2.2
UPTAKE GLOBALE CARDIACO (H/M r )
riflette la distribuzione delle fibre nervose simpatiche cardiache
e la funzione di uptake a livello della terminazione nervosa
WASHOUT GLOBALE CARDIACO (WR)
misura la capacità del miocardio di trattenere la MIBG
(10%±9%)
QUANTIFICAZIONE
(imaging SPECT)
UPTAKE REGIONALE CARDIACO
Un uptake eterogeneo può indicare denervazione regionale
ed incrementata suscettibilità allo sviluppo di aritmia
MISMATCH
PERFUSIONE/INNERVAZIONE
99mTc-MIBI
15,2 % LV
123I-MIBG
59,3 % LV
Scompenso Cardiaco
Meccanismo di Compenso
Downregulation
Rimodellamento
Fibrosi
Apoptosi
Necrosi
Chen et al; J Nucl Cardiol 2005
• Fase iniziale: aumentato rilascio di NA nel vallo sinaptico e incremento
nell’uptake di tipo 1
• Fase intermedia: riduzione della densità dei NET1 ed incremento del
WR
• Fase finale: riduzione della funzione presinaptica (perdita di neuroni
e/o down-regulation dei NET-1) ridotto uptake di MIBG (ridotto H/M
Utilità
prognostica
Utilità prognostica?
Valore prognostico
H/M ratio
•
90 pazienti (HF moderato e severo)
•
LVEF < 45% (media 22%)
• H/M < 1.2
(sopravvivenza a 6 e 12 mesi
del 60 e 40% rispetto al 100% a 12
mesi per i pazienti che avevano H/M r
superiori)
Merlet et al; J Nucl Med 1992
Ogita et al; Heart 2001
20 NC WR 9.6±8.5
79 pts CHF
2SD=27%
LVEF < 40%
Gruppo 1 (WR ≥ 27%)
Gruppo 2 (WR < 27%)
Valore prognostico
del 123I-MIBG washout
Agostini et al; EJNM 2008
Studio multicentrico (6 centri)
- 290 pts HF; NYHA II-IV
I-123-mIBG myocardial imaging for assessment of risk for a major
cardiac event in heart failure patients: insights from a
retrospective European multicenter study
Metanalisi di 18 studi
1755 HF pazienti
I pazienti con rapporti di captazione H/M più bassi e di
WR più alti avevano un rischio maggiore di eventi
cardiaci maggiori e/o morte improvvisa
Verberne et al; 2008
• Studio multicentrico (57 centri in USA, 35 in Europa, 4 centri in
Canada)
POPOLAZIONE
• 961 pazienti CHF (94 controlli) (FU > 2 aa)
- NYHA II/III
- LVEF media: 27% (range 5-35%)
Jacobson et al; JACC 2010
ADMIRE-HF
• OBIETTIVO PRIMARIO:
Dimostrare il valore prognostico del H/M r nell’identificare
i soggetti ad alto rischio di eventi cardiaci maggiori
-
Progressione di malattia, aritmia e morte
Jacobson et al; JACC 2010
ADMIRE-HF
Jacobson et al; JACC 2010
Jacobson et al; JACC 2010
Monitoraggio della risposta
alla terapia medica
Betabloccanti
ACE-I
ARB
Spironolattone
Amiodarone
La captazione cardiaca della 123I-MIBG
migliora dopo terapia con β-bloccanti
• Merlet et al; J Nucl Med 1999
- 18 pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica
- 6 mesi terapia con metoprololo
RISULTATI
- incremento della captazione cardiaca di 123I-MIBG
- miglioramento clinico (NYHA)
- incremento della LVEF
Effects of carvedilol on myocardial
sympathetic innervation
in patients with chronic heart failure
• Studio multicentrico
- 64 pazienti con CHF
- studiati prima e dopo 6 mesi di terapia con carvedilolo o
placebo
RISULTATI:
- incrementata captazione di 123I-MIBG
(planari e SPECT)
- riduzione dei volumi ventricolari
- incremento della LVEF
Cohen-Solal A, Rouzet F, Berdeaux A, et al. J Nucl Med
2005;46:1796–803.
Effect of Carvedilol on Cardiac 123I-MIBG
Uptake in Patients with Dilated CM
22 patients Class II, III, IV CHF
H/M 1.38
Nessuna chiara relazione
con miglioramento della LVEF
H/M 1.67
Gerson et al. J Nucl Cardiol 2002
Identificare i pazienti che
non rispondono
in modo soddisfacente alla terapia
medica e ………
Prognostic value of repeated 123I-metaiodobenzylguanidine imaging
in patients with dilated cardiomyopathy with congestive heart failure
before and after optimized treatments—comparison
with neurohumoral factors
Matsui et al; Circ J; 2002
- 85 pazienti con cardiomiopatia dilatativa
- LVEF < 45%
tra 19 parametri (clinici, sierici e di imaging) il
peggioramento del H/Mr dopo 6 mesi di terapia
medica era il maggiore fattore predittivo di morte
sensibilità 92%
specificità 73%
…….. quindi selezionare i pazienti a
rischio di eventi cardiaci maggiori da
indirizzare verso interventi terapeutici
più invasivi e costosi
Cardiac sympathetic activity pre and post resynchronization
therapy evaluated by 123I-MIBG myocardial scintigraphy
- 30 pazienti CHF
- NYHA III-IV
- in terapia medica
- candidabili a CRT
H/M r > 1.36
Fattore predittivo di
risposta alla CRT
sensibilità 75%
specificità 71%
D’Orio Nishioka et al; J Nucl Cardiol 2007
- 17 pazienti CHF;
- ICD
- NYHA IV
- VPP 71%
- VPN 17%
- H/M r < 1.54
Arora R et al. J Nucl Cardiol 2003;10:121-131
Boogers MJ et al. JACC 2010
116 pazienti
LVEF media 28%
NYHA II-III
F.U. 23 mesi
ICD
123I-MIBG
e
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Qual è l’effetto dell’ischemia/infarto
sulla trasmissione nervosa?
L’ischemia/infarto interrompe la
trasmissione simpatica.
Il miocardio distale rispetto alla
sede dell’infarto, non
coinvolto nel processo
ischemico, può essere
interessato risultando
in un tessuto perfuso e vitale,
ma denervato
Zipes DP. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. Second Edition. 1995
Mismatch perfusione/innervazione
• Dopo un infarto
acuto l’area
interessata dalla
denervazione
simpatica è più
estesa rispetto
all’area interessata
dalla necrosi
Le aree di miocardio denervato, ma vitale sono aree a rischio
predisponenti alle aritmie ventricolari
Fallavollita J et al; J Nucl Cardiol 2010
Will Imaging Assist in the Selection of Patients
With Heart Failure for an ICD?
Mc. Gerson et al; JACC 2010
Review
•
La presenza di una zona di miocardio denervato che si estende
oltre l’area ischemica/necrotica costituisce un potenziale
substrato per la comparsa di aritmie ventricolari
potenzialmente fatali
•
Maggiore è l’estensione del mismatch perfusione/innervazione,
piu alta è la probabilita di comparsa di aritmie ventricolari fatali
e quindi più appropriata la terapia con ICD.
Criterio da aggiungere a quelli presenti per la selezione accurata
dei pazienti candidabili ad impianto di ICD
CONCLUSIONI
• La scintigrafia con 123I-MIBG
- ha un valore prognostico elevato superiore a
quello di altri parametri (LVEF; BPN) (elevato VPN)
- identificare pazienti ad elevato rischio di aritmia
cardiaca fatale che potrebbero trarre beneficio
dalla terapia con ICD
- Controllare la risposta alla terapia medica
- Selezionare pazienti non responders (CRT,
trapianto)
Jacobson et al;
JACC 2010
• Necessità di linee guida standardizzate
• Ulteriori studi per il consolidamento delle conoscenze fino
ad ora acquisite
IMAGING PLANARE
Posizionamento delle ROI
Esperienza dell’operatore
↓↓↓
Accuratezza
Riproducibilità
IMAGING SPECT
LIMITI
• - Eterogenea captazione
• - Elevata captazione
fegato e
•
polmoni
• - Bassa risoluzione
spaziale
• - Metodi di valutazione
•
quantitativa
THE TIME IS RIPE
I tempi sono ormai maturi
per la messa a punto di studi clinici multicentrici
in grado di identificare la combinazione ottimale di
parametri diversi (LVEF, imaging di innervazione e di
perfusione cardiaca, neuroormonali (BNP) e
valutazione elettrofisiologica) che permettano di
consolidare le conoscenze fino ad ora acquisite
sull’utilità prognostica e di stratificazione del rischio
e pertanto di intervenire nel “decision-making”
del Clinico Cardiologo
Grazie
di
per l’attenzione
