“Polyposis nasi: oltre” Gli errori/Gli incidenti Casi clinici.

Poliposi nasale
Gli errori / Gli incidenti
Dr. Paolo Frosini
Direttore ff Otorinolaringoiatria ASL 3 Pistoia
Siena 20 giugno 2014
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la presa in carico di un paziente con
poliposi naso - sinusale
è spesso problematica
patologia benigna
possibilità di recidive
terapia di lunga durata
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Errori nell’inquadramento del
paziente
la poliposi nasale
spesso non è una malattia isolata,
ma fa parte di un quadro
clinico più complesso
peculiare di ogni paziente
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poliposi primitiva
Isolata
In associazione :
asma
asma ed intolleranza ai fans
sindrome di Peutz-Jegers
poliposi giovanile del colon
morbo di Crohn
sindrome di Sheehan
sindrome di Hurler-Scheie
sindrome di Churg Strauss
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poliposi integrata in un’affezione specifica
della mucosa respiratoria
mucoviscidosi
sindrome di Young
sindrome di Mounier-Kuhn
sindrome di Kartagener
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il primo errore è
non effettuare tutti gli accertamenti
volti ad un preciso inquadramento
del paziente
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Errori in fase di pianificazione dell’intervento
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a) ci siamo chiesti se è possibile
una terapia medica
in alternativa all’ opzione chirurgica?
molte forme di poliposi,
sono da considerarsi malattie di tipo medico
prima di sottoporre ad intervento un paziente,
dobbiamo mettere in atto
le terapie mediche più appropriate
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b) abbiamo fatto eseguire
tutti gli esami diagnostici
e valutati attentamente?
il Chirurgo
deve operare
in regioni anatomiche
contigue a
encefalo
cavità orbitaria
nervo ottico
carotide interna
area olfattiva
sistema naso-lacrimale
lesioni iatrogene
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diagnostica per immagini
1) TC diretta del massiccio facciale
sempre necessaria
è indispensabile nei pazienti operati precedentemente
senza aver visionato con attenzione le immagini,
dobbiamo rifiutarci di operare
non seguire questa regola è un gravissimo errore
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si dovranno valutare
tutti i principali punti
anatomici di rischio,
come la zona della
lamina laterale della
lamina cribra
(punto più debole del
basicranio anteriore)
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l’ eventuale presenza
delle cellule etmoidali
di Onodi
nervo ottico
arteria carotide interna
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eventuali alterazioni anatomiche
(concha bullosa…) ,
rapporti tra dotto nasolacrimale
ed apofisi unciforme..
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2) RMN
in specie, quando si
sospetti che la poliposi si
possa accompagnare o
vada differenziata da altre
patologie
papilloma schneideriano
micosi
meningocele
mucocele
adenocarcinoma
plasmocitoma
non radiazioni
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diagnostica endoscopica
ed eventuali esami istologici pre operatori
accurata diagnosi endoscopica
precedente all’ intervento
in alcuni casi, per diagnosi differenziale con alcune
patologie
(papilloma
schneideriano
…),
è
consigliabile eseguire in fase preoperatoria una
biopsia in anestesia locale, il cui esito potrebbe farci
programmare un tipo di approccio chirurgico
piuttosto di un altro
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valutazione internistica
in caso di asma grave si può rendere necessaria
la previsione di un posto
in terapia subintensiva od intensiva
(importanza delle prove di funzionalità respiratoria)
in caso di cardiopatia è controindicato
l’uso di vasocostrittori topici
presenza di coagulopatie
la presenza o meno di allergia IgE mediata può far
considerare l’opportunità di ITS postoperatoria
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c) sono state date le dovute spiegazioni?
l’omissione di un franco colloquio
è un errore importante
tipo di ricovero ( DS / RO)
possibili problemi postoperatori
(tamponamento, eventuali epistassi, dolore o
iperpiressia…)
eventuali complicanze minori e maggiori
(orbito-oculari, meningo-encefaliche)
possibile recidiva della poliposi
necessità di controlli e cure post operatorie
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d) abbiamo prescritto
un’ appropriata terapia medica
nei giorni precedenti ?
terapia antibiotico - cortisonica
5-6 giorni prima dell’ atto chirurgico
non seguire questa regola
potrà rendere
“in salita” l’intervento
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Errori  incidenti intra operatori
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a) errori in fase pre operatoria
non riesaminare la TC subito prima dell’intervento
mancato controllo della strumentazione chirurgica,
dei sistemi ottici e del debrider
non instaurare una stretta collaborazione con
l’ Anestesista
non avere la pazienza di attendere l’ effetto di una
buona anestesia - vasocostrizione topica
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b) errori intra operatori
responsabili di sequele a distanza
l’ avvento di sistemi di visione con telescopi a varie
angolazioni, telecamere HD e 3D del debrider, dei sistemi di
navigazione ed il progresso delle tecniche anestesiologiche
hanno garantito la possibilità di poter effettuare interventi
efficaci ed eleganti al tempo stesso
paradossalmente, tutto ciò, non si è accompagnato
ad una diminuzione delle complicanze
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Lesioni mucosali tra setto e
parete mediale dei turbinati
con sucessive sinechie
(ipoosmia)
tra parete laterale del turbinato
medio e la parete laterale del
naso a livello del recesso
frontale (cefalea rinogena,
mucoceli)
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mancata bonifica
cellette etmoidali posteriori
recesso sfeno etmoidale
(post nasal drip)
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apertura dell’ ostio accessorio
del mascellare
 ricircolo di muco
danno da pinze a morso retrogrado
 stenosi del dotto naso lacrimale
lesione alla lamina papiracea
 enfisema orbitario
 ematoma palpebrale inferiore
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un altro errore da evitare durante l’ intervento è
quello di non prelevare frammenti bioptici,
separatamente in entrambe le narici
tale esame dovrebbe essere estemporaneo,
in caso di dubbi da risolversi intra operatoriamente
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c) errori / incidenti intra operatori
con complicanze immediate
sono queste le evenienze più temibili,
che talora costringono ad interrompere l’intervento,
talora causano danni gravissimi,
in taluni casi sono complicati col decesso
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lesione del muscolo retto mediale dell’orbita
lesione grave
causante diplopia
di difficile risoluzione
lesione all’orbita
incisione per dissecare
il processo unciforme
rimozione della bulla
allargamento
dell’ostio del mascellare
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nella maggior parte dei casi,
l’interessamento orbitario è riconoscibile
dall’identificazione del grasso,
che può essere distinto dalla mucosa
per il suo colorito giallastro
il grasso orbitario e il tessuto cerebrale
galleggiano in soluzione fisiologica
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lesione del nervo ottico
chirurgia dello sfenoide
dell’ etmoide posteriore
in presenza di cellule di Onodi
le cellette etmoidali posteriori di
Onodi possono estendersi
lateralmente e superiormente al seno
sfenoidale potendo entrare in stretta
contiguità col nervo ottico e con
l’arteria carotide interna
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lesioni alla rinobase
lesione diretta della lamina
laterale della lamina cribra
frattura trasmessa
dal turbinato medio
le fratture del tetto dell’
etmoide sono più rare
(tetto dell’ etmoide più
resistente)
β2-transferrina
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sanguinamento intra operatorio
arteria etmoidale
arteria sfeno palatina
(pinza bipolare)
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l ’arteria etmoidale anteriore
entra nella cavità nasale
(dopo esser originata
dall’arteria oftalmica)
attraverso il forame
etmoidale anteriore;
attraversa l’etmoide
anteriore circondata
da un sottile canale
osseo ed entra
nella fossa cranica
anteriore attraverso la
lamina laterale della
lamina cribra
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se l’arteria etmoidale anteriore
si retrae all’interno
della cavità orbitaria,
emergenza oftalmologica
pronta decompresione orbitaria,
altrimenti  amaurosi
e’ per questo importante poter
controllare in ogni istante la
situazione orbito - oculare
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danno all’ arteria carotide interna
durante la chirurgia dello sfenoide
o dell’ etmoide posteriore
(in presenza di cellette di Onodi)
ha conseguenze disastrose
quasi sempre mortali
25%
delle dissezioni anatomiche
il canale osseo dell’ arteria carotide
è parzialmente deiscente
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nella maggior parte dei casi
in cui si verificano
complicanze gravi
profuso sanguinamento
alterazioni anatomiche legate a
precedenti interventi


quando non si puo’ vedere
per il sanguinamento
o si è “disorientati”
è imperativo fermarsi!
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Errori nel follow up
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il paziente deve essere medicato
endoscopicamente
(sinechie, stenosi degli osti)
mai dimenticare tamponcini
all’interno delle cavità naso sinusali
filo di recupero
la quantità
segnalata nel reperto operatorio
e nel foglio di dimissione
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il paziente, quando vi sono le indicazioni,
deve esser preso in carico anche da altri specialisti
(Allergologo, Pneumologo, Internista , Infettivologo…)
Altrimenti possiamo trascurare alcuni aspetti
importanti nella prevenzione delle recidive
commettendo un altro importante
errore
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CONCLUSIONI
l’osservazione che complicanze gravi
siano a carico
di Chirurghi esperti
deve far riflettere ed indurci
a non “abbassare mai la guardia”
in un tipo di interventi
che spesso invitano ad “andare oltre”
e che, non dobbiamo dimenticare, devono affrontare
una patologia benigna
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