LA DIAGNOSTICA DI LABORATORIO DELLE

LA DIAGNOSTICA DI
LABORATORIO DELLE
PATOLOGIE AUTOIMMUNI
APPROPRIATEZZA NELLA RICHIESTA DEI TEST
IN AUTOIMMUNITA’
Dr.ssa Annalisa Biano
Dirigente Biologo S.S.D. Patologia Clinica
Laboratorio Analisi di Cairo Montenotte
GRUPPO LIGURE di AUTOIMMUNITA’
SAVONA 17 Novembre 1012
DEFINIZIONE DI MALATTIE
AUTOIMMUNI
SERIE DI PATOLOGIE ETEROGENEE PER MODALITÀ DI PRESENTAZIONE
E PER GRAVITÀ, CON QUADRI CLINICI CHE VANNO DA AFFEZIONI
LIMITATE AD UN ORGANO A FORME CON INTERESSAMENTO
SISTEMICO, E CARATTERIZZATE DAL FUNZIONAMENTO DIFETTIVO DEL
SISTEMA IMMUNITARIO CHE, NON RICONOSCENDO PIU’ LE PROPRIE
STRUTTURE CELLULARI E TISSUTALI, PRODUCE ANTICORPI DIRETTI
CONTRO DI ESSE
AUTOIMMUNITA’ E’ CARATTERIZZATA DALLA PRESENZA
COSTANTE DI AUTOANTICORPI
GRUPPO LIGURE di AUTOIMMUNITA’
REGOLAZIONE IMMUNOLOGICA NEGATIVA
1)TRAPIANTO
TRAPIANTO
2) ALLERGENE
RICONOSCIMENTO
COME ESTRANEO
(NON SELF)
ORGANISMO
3) CELLULE
PROPRIE
1
3
2
RIGETTO
AUTOIMMUNITA’
AUTOIMMUNITA’
ALLERGIA
A. Biano
LE MALATTIE AUTOIMMUNI
ORGANO SPECIFICHE
NON ORGANO SPECIFICHE
(SISTEMICHE)
ANTIGENE
diffuso in tutto l’organismo
LESIONI
OVERLAP
localizzato in un organo
immuno complessi depositati
sistematicamente, in modo
particolare in reni,
articolazioni, cute
l’antigene nell’organo è il
bersaglio dell’attacco
immunologico
con altre malattie ed anticorpi
non organo specifici
con altre malattie ed
anticorpi organo specifici
MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE
• Lupus Eritematoso Sistemico (ANA, anti-nDna, anti-Sm,
antiribosomi …. )
• Sclerodermia (anti-SCL70, anti-Centromero)
• Artrite Reumatoide ( fattori reumatoidi CCP)
• Connettivite Mista (anti-nRNP)
• Dermatomiosite/Polimiosite (anti-Jo1)
• Sindrome di Sjögren (anti-SSA, anti-SSB)
• Vasculiti ( ANCA)
• Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (anti-cardiolipina, β2
glicoproteina 1)
MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO SPECIFICHE
• Celiachia (dAGA,EMA,antiTTG)
• Tireopatie autoimmuni (antiTPO e antiTG, TRAB)
• Epatite autoimmune (ANA,LKM,ASMA)
• Cirrosi biliare primitiva (AMA)
• Colangite sclerosante primitiva ( ANCA)
• M.Crohn (ASCA)
• Rettocolite ulcerosa(ANCA)
• Gastite atrofica (PCA)
• Diabete mellito tipo I (GAD, ICA )
MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO SPECIFICHE
ED INTERMEDIE
Miastenia grave (antirecettore acetilcolina)
Vitiligine ( anti-tirosinasi)
Alopecia
Anemia emolitica autoimmune
Porpora trombocitopenica idiopatica (m.Werlhof)
Sindrome di Goodpasture ( anti GBM)
Sindrome di Guillain-Barrè (anti gangliosidi)
…….
APPROPRIATEZZA
“Il grado con cui una procedura ,un
trattamento è efficace ,chiaramente indicato,
qualitativamente adeguato e fornito ai
pazienti per rispondere al meglio ai loro
bisogni
“Test utile per prendere una decisione clinica
per la cura del paziente”
Parlare di appropriatezza nella richiesta per questo settore
significa contribuire ad una richiesta sempre più mirata e utile alla
diagnosi evitando un accumulo di esami.
inoltre la richiesta aspecifica di una batteria di test depista a
volte dal vero obiettivo diagnostico e risulta in un costobeneficio negativo sia per l’utente che per il Laboratorio.
ALGORITMI DIAGNOSTICI IN AUTOIMMUNITA’
COME
QUANDO
PERCHE’
QUALI STRUMENTI UTILIZZARE?
USO IN FASE DI DIAGNOSI E MONITORAGGIO
APPROPRIATEZZA E RAZIONALIZZAZIONE
SINERGIA TRA CLINICI E LABORATORIO
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
UTILIZZO DI PROTOCOLLI MIRATI
INAPPROPRIATEZZA DELLA RICHIESTA E
SUE CONSEGUENZE
RICHIESTA DI BATTERIE DI ESAMI SENZA UNO SPECIFICO SOSPETTO
DIAGNOSTICO
Trattandosi di esami la cui peculiarità è quella di sottendere a gruppi di
patologie differenti tra loro, non è possibile eseguire uno screening per
malattie reumatiche senza una indicazione di patologia
l’assenza di informazioni anamnestiche aumenta la possibilità di
produrre dati erronei ai fini diagnostici
RIPETIZIONE DI ESAMI GIA’ ESEGUITI
Attraverso il corretto uso del Sistema Informatico è possibile reperire lo
storico di ogni paziente prima di richiedere nuovi esami. Ciò permette
l’eliminazione di richieste ridondanti.
l’esame poteva essere evitato
MONITORAGGIO DELLA PATOLOGIA REUMATICA
La diagnostica autoanticorpale non necessita di un monitoraggio stretto così
come per altre patologie. Essendo infatti gli autoanticorpi della classe IgG, il
titolo anticorpale viene mantenuto per mesi. Sono pertanto da evitare le
richieste mensili (specie se il risultato è negativo!) a meno di variazioni
cliniche evidenti nel soggetto in esame.
l’esame poteva essere evitato
INDICAZIONI ALL’APPROPRIATEZZA DELLA
RICHIESTA
Indicazioni di sospetto diagnostico, fase di malattia, terapia in
atto, familiarità
E’ necessario segnalare sempre la pregressa positività per un
esame, al fine di indicarne il monitoraggio in atto. Ciò è molto
importante per quegli esami che sono correlati all’attività di malattia
e che vengono modulati dalla terapia in atto ( es. nel LES la
positività per DNA nativo indica attività di malattia, la sua scomparsa
indica remissione).
Consenso delle linee guida per un percorso appropriato
Il Laboratorio basa le sue diagnostiche su Linee Guida, indicazioni
ed algoritmi redatti dalle società scientifiche di Medicina di
Laboratorio (SIMeL, AMCLI, FIRMA).
Elaborazione di protocolli di richieste atti al miglior utilizzo
delle risorse del Laboratorio
A partire dalle Linee Guida e dagli algoritmi diagnostici il Laboratorio
può concordare un protocollo operativo consensuale per particolari
patologie.
TEST DI PRIMO LIVELLO E DI SECONDO
LIVELLO in AUTOIMMUNITA’
PRIMO LIVELLO
I test di primo livello sono dosaggi che permettono un inquadramento
generale della patologia e dello stato flogistico del soggetto in esame.
M. SISTEMICHE:
emocromo, fibrinogeno, PCR, VES, componenti del complemento
(C3,C4, anti C1Q ), Fattore Reumatoide, esame urine
ANA…
TEST DI SECONDO LIVELLO NELLE MALATTIE
SISTEMICHE
I test specifici per indagare la patologie reumatiche autoimmuni sono
quelle di secondo livello: si parlerà quindi di autoanticorpi
ANA, DNA, ENA
per le Connettiviti
CCP
per l’Artrite Reumatoide
ANCA
per le Vasculiti
ANTI FOSFOLIPIDI (CARDIOLIPINA E β2 GLICOPROTEINA 1)
come corollario delle patologie sistemiche, in particolare per il LES, e
per la Sindrome da anticorpi anti fosfolipidi
il riscontro di positività indirizza i successivi test diagnostici da dosare,
secondo algoritmi diagnostici consolidati
I LIVELLI DI RIFERIMENTO NELLE MALATTIE
AUTOIMMUNI SISTEMICHE
ANA : TITOLI IN SOGGETTI SANI
TITOLO
1:40
1:80
1:160
1:320
PREVALENZA %
20-30
10-12
5
3
•In condizioni normali non esistono livelli di autoanticorpi rilevabili,
se rilevati, sono generalmente a basso titolo (non clinicamente
significativo) e rivestono relativa importanza.
•non sempre il risultato positivo per ANA corrisponde ad un
successivo risultato positivo per dsDNA o ENA
•verificare sempre il quadro generale del soggetto: età, possibili
reazioni crociate, prelievo in gravidanza, malattie virali, trattamenti
farmacologici in corso, alta concentrazione di IgM.
•In tutti questi casi la positività per ANA risulta solo come
epifenomeno e non va considerata clinicamente significativa
IN PRESENZA DI UN SOSPETTO DIAGNOSTICO
ANA <1:80
NON SIGNIFICATIVO PER MALATTIA SISTEMICA, NESSUN
ULTERIORE CONTROLLO
ANA 1:80
BORDER-LINE , CONTROLLO ENTRO 3-6 MESI
ANA ≥ 1:160
CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO, NECESSARIO APPROFONDIMENTO
DIAGNOSTICO
USO DEGLI AUTOANTICORPI NELLA DIAGNOSI
• L’ iter diagnostico delle malattie autoimmuni si deve basare su
dati/sospetti clinici obiettivi.
•Uso di criteri classificativo/diagnostici che aiutano nell’inquadramento
della patologia.
•Modalità di esordio diverse:
• SUBDOLO
• ACUTO CON SINTOMI SISTEMICI
• GRADUALE / ACUTO CON ALTERAZIONI FLOGISTICHE
PROPRIE DI ORGANI O TESSUTI
• COME RISCONTRO CASUALE DI DATI DI LABORATORIO
PATOLOGICI ASSOCIATI A MODESTA SINTOMATOLOGIA.
individuare la reale utilità diagnostica degli autoanticorpi.
UTILITA’ DI UNA RICHIESTA PER ANA
UTILITA’ DI UNA RICHIESTA DI ANA
UTILITA’ DIAGNOSTICA
PATOLOGIE
% POSITIVITA’
MOLTO UTILI
LES
SCLERODERMIA
95-100
60-80
PIUTTOSTO UTILI
DERMATO/POLI MIOSITE
S. SJÖGREN
30-80
40-70
PARTE
INTEGRANTE
CRITERI DIAGNOSTICI
DEI LES FARMACO INDOTTO
MCTD
UTILI PER IL MONITORAGGIO / FENOMENO DI RAYNAUD
PROGNOSI
ARTRITE
CRONICA
GIOVANILE,
OLIGO ARTRITE +UVEITE
DI NESSUNA UTILITA’
ARTRITE REUMATOIDE,
SCLEROSI MULTIPLA,
PORPORA
TROMBOCITOPENICA.
IDIOPATICA
MALATTIE TIROIDEE
LUPUS DISCOIDE
NEOPLASIE
MALATTIE INFETTIVE
100
100
20-60
20-50
20-50
FREQUENZA DI POSITIVITA’
INFERIORE AL 50% E SEMPRE
CON TITOLO NON
CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO
ANA - QUADRI FLUOROSCOPICI E PATOLOGIE ASSOCIATE
QUADRI
NUCLEARI
CLASSICI
QUADRI
NUCLEARI
RARI
QUADRI
CITOPLASMATICI
QUADRI FLUOROSCOPICI
PATOLOGIA
ANTIGENI ASSOCIATI
OMOGENEO
LES
ss/ds DNA, ISTONI
PUNTEGGIATO FINE
S.SJOGREN, SSP
SSA, SSB
GRANULARE
MCTD
Sm, U1-RNP
CENTROMERICO
CREST.
SCLERODERMIA
RAYNAUD
NUCLEOLARE
SS, SSP
FIBRILLARINA,
RNA polimerasi I
GRANULIA DIFFUSA
SCLERODERMIA DIFFUSA
SCL-70
NUCLEAR DOT MULTIPLI
CBP
SP 100
RARI NUCLEAR DOT
S.SJOGREN
P 80 COILINA
LAMINA NUCLEARE
CBP, LES,
LAMININA A,B,C
PCNA
LES
CICLINA
RIBOSOMIALE
LES
PROT. P RIBOSOMIALE
PUNTEGGIATO FINE
POLIMIOSITE
JO-1, PL7, PL12
MITOCONDRIALE
CBP
AMA –M2
CITOSCHELETRO-ACTINA
EP AUTOIMMUNE
F ACTINA
CITOSCHELETRO- VIMENTINA
ARTRITE REUMATOIDE
VIMENTINA
LIMITATA,
CENP-B
To/Th,
QUADRI FLUOROSCOPICI ATIPICI RILEVABILI AL TEST ANA-IFA E MALATTIE
REUMATICHE CORRELATE
QUADRO FLUOROSCOPICO ATIPICO
PATOLOGIA REUMATICA
MATRICE NUCLEARE
MALATTIE DEL CONNETTIVO
PCNA
LES
CENTROMERO
SCLEROSI SISTEMICA - CREST
NUCLEAR DOT MULTIPLI
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA (CBP)
RARI NUCLEAR DOT
SCLEROSI SISTEMICA (SSc), S. SJOGREN’S (SS)
LAMINA NUCLEARE
LES, ARTRITE REUMATOIDE, S. SJOGREN’S, S. ANTIFOSFOLIPIDI (APS)
PORI NUCLEARI
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA (CBP)
NUCLEOLI
SCLEROSI SISTEMICA, S. SJOGREN’S, SINDROME DA OVERLAP
POLIMIOSITE / SSc
CENTRIOLI
SSc
FUSO MITOTICOMITOTICO- POLI
MALATTIE DEL CONNETTIVO
FUSO MITOTICOMITOTICO-FIBRE
LES
MIDBODY
SSc
RIBOSOMI
POLIMIOSITE (PM) , LES
SIGNAL RECOGNITION PARTICLES
(SRP)
PM
MITOCONDRI
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA (CBP)
GOLGI
MALATTIE DEL CONNETTIVO, TUMORI
FIBRE DI ACTINA
EPATITE ATTIVA CRONICA
ARTHRITIS & RHEUMATISM VOL 51, No. 2, April 15, 2004, pp 291-298
DNA CRITHIDIA
ANA OMOGENEO
ANA CENTROMERICO
ANA PUNTEGGIATO
ANA CITOPLASMATICO
CONSIDERAZIONI (1)
IL TITOLO DEGLI ANA NON CORRELA CON L’ATTIVITA’ DI
MALATTIA
in soggetti con un titolo ANA basso ( ≥ 1/80), e con segni clinici
sospetti,
la ripetizione del test è utile solo per la fase di diagnosi
in pazienti con malattia autoimmune sierologicamente (ANA ≥ 1/160)
e clinicamente definita,
il controllo routinario degli ANA non è indicato,
si suggerisce una volta all’anno
a meno di una variazione del quadro clinico che faccia sospettare una
evoluzione della patologia o una sovrapposizione di un’altra patologia
autoimmune
CONSIDERAZIONI (2)
IL TITOLO DEGLI ANTI ds DNA CORRELA CON
ATTIVITA’ DI MALATTIA
•Gli anti ds-DNA (o anti DNA nativo) sono il marker di attività per il LES.
•La frequenza dei controlli in soggetti affetti la LES dipende dall’attività di
malattia ed in genere varia da
4-6 SETTIMANE NELLE FORME ATTIVE
6-12 MESI PER LE FORME NON ATTIVE,
•in soggetti con interessamento renale un aumento dellle concentrazioni
anticorpali può precedere anche di qualche mese un episodio di esacerbazione
clinica
il controllo può essere fatto ogni 6 settimane, indipendentemente
dalla fase della patologia .
CONSIDERAZIONI (3)
IL TITOLO DEGLI ENA NON CORRELA CON ATTIVITA’ DI
MALATTIA
•Il valore che viene dato al risultato ENA è puramente indicativo di una positività
più o meno marcata.
•Fanno eccezione gli anti U1-RNP che se presenti ad alto titolo sono marker
specifici per la Connettivite Mista.
•Una volta presenti, gli ENA, pur fluttuando nel tempo tendono a rimanere
presenti e non scompaiono nelle fasi di remissione di malattia.
Il dosaggio degli ENA è utile quindi solo a fini diagnostici e non per il
monitoraggio.
La ripetizione di un test anti ENA può essere considerata per
• modificazione del quadro clinico, poiché ad anticorpi presenti si possono andare
ad aggiungere altre positività ENA;
• persistente positività ad alto titolo degli ANA in assenza di ENA positivi.
N.B. CON UN TITOLO ANA INFERIORE A 1/320 SOLO IL 16% DEI CAMPIONI
HA UNA POSITIVITÀ PER ENA
UTILITA’ CLINICA DEGLI ENA E CADENZA
ANALITICA
ENA
PATTERN ANA
UTILITA’
CADENZA
DOSAGGI
SSA
punteggiato
Sjögren, LES, Blocco A-V cong
1 volta
qualitativo
SSB
punteggiato
Sjögren, LES, nefrite lupica
1 volta
qualitativo
RNP
granulare
MCTD, monitoraggio terapia
mensile
Sm
granulare
LES
1 volta
qualitativo
Scl-70
omog.tipo scl-70
1 volta
qualitativo
JO-1
citoplasmatico
DM /PM
1 volta
qualitativo
rRNP
ribosomiale
LES psicotico
1 volta
qualitativo
PCNA
PCNA
glomerulonefrite, monitoraggio terapia
mensile
Istoni
omogeneo
LES farmaco indotto
1 volta
LES, screening e monitoraggio terapia
mensile
dsDNA omogeneo
sclerodermia
quantitativo
quantitativo
qualitativo
quantitativo
LA DIAGNOSTICA DELL’ARTRITE REUMATOIDE
FATTORE REUMATOIDE
ANTICORPI ANTI PEPTIDE CICLICO CITRULLINATO (ANTI CCP )
CCP sono marker altamente specifici di malattia (quasi 100%) e con un alto
valore predittivo positivo oltre che prognostico per lo sviluppo di erosioni.
L’uso combinato dei due test (FR+CCP) aumenta significativamente la
sensibilità diagnostica (già superiore con il solo test per gli anti CCP al
75%) portandola oltre all’80%.
IL TITOLO DEGLI ANTI CCP NON CORRELA CON
ATTIVITA’ DI MALATTIA
Il dosaggio degli anti CCP è ancora in unità arbitrarie, non esistendo uno
standard internazionale che uniformi il risultato. Durante un monitoraggio per
malattia in atto è importante assicurarsi di eseguire sempre il dosaggio nello
stesso laboratorio, onde evitare disomogeneità di risultati.
La frequenza dei controlli per gli anti CCP è consigliata ogni 6 mesi.
CARATTERISTICHE DEI TEST UTILIZZATI
NELLA DIAGNOSTICA PER L’AR
SENSIBILITÀ
%
SPECIFICITÀ %
FR
70-80
70
Falsi positivi: aumenta in sogg. >65 anni, in connettiviti,
malattie virali
FR IgA
80
70
Indicatore più specifico per AR, ma non utilizzato in
routine
(in early AR SENS. 70%, SPEC. 99%, VPP 95%, VPN
91%)
WR
60
80
Test fino ad ora utilizzato per conferma al FR (più
specifico ma semiquantitativo e non standardizzabile)
CCP
75
90-99
note
Marker precoce di patologia
Test ormai considerato obsoleto
CARATTERISTICHE DEGLI ACPA
(ANTICORPI ANTI PROTEINE CITRULLINATE)
IMPORTANZA NELLA DIAGNOSI
•SONO PRODOTTI LOCALMENTE NELLE ARTICOLAZIONI INFIAMMATE
•SONO PRESENTI PRIMA DELLO SVILUPPO DI SINTOMI E PERCIO’ UTILI NELLE NEGLI ESORDI DI
PATOLOGIA DOVE LA DIAGNOSI PUO’ ANCORA ESSERE INCERTA
•A DIFFERENZA DEL FATTORE REUMATOIDE NON SONO ASSOCIATI A INFEZIONI DA HCV
Meta-analysis:
Diagnostic Accuracy of Anti-CCPAntibody
and RF for Rheumatoid Arthritis
Ann Intern Med. 2007;146:797-808.
37 studies of anti-CCP antibody and 50
studies of RF
pooled sensitivity, specificity, and (+)
and (-) LR’s
ESTREMAMENTE SPECIFICI PER AR
molto utili nella diagnosi precoce
ALTO VALORE PROGNOSTICO
sviluppo del danno radiologico piu severo
ALTO VALORE PREDITTIVO
presenti molto precocemente nello sviluppo
della malattia (fino a 10 anni prima)
AntiCCP
RF
Sens.
67%
69%
Spec.
95%
85%
(+)
LR
12.46
4.86
(-) LR
0.36
0.38
IMPORTANZA NELLA PROGNOSI
LA PRESENZA DI ACPA E’ ASSOCIATA ALLO SVILUPPO DI ARTRITE EROSIVA
NOTEVOLE POTENZIALITA’CLINICA NEL SELEZIONARE I PAZIENTI CON
ARTTITE PRECOCE DA SOTTOPORRE A TRATTAMENTI TERAPEUTICI
AGGRESSIVI
L’UTILIZZO COMBINATO IN ASSOCIAZIONE CON IL FR AUMENTA
SIGNIFICATIVAMENTE LA SENSIBILITA’ DIAGNOSTICA (MOLTO UTILE IN QUEL
20% DI AR CON FR NEG)
LA PRESENZA DI ACPA FORNISCE INFORMAZIONI RIGUARDO QUALI PAZIENTI
AVRANNO LA POSSIBILITA’ DI SVILUPPARE FORME PERSISTENTI E FORME
EROSIVE
FR NEG / CCP NEG
DIAGNOSI SIEROLOGICA DI ESCLUSIONE PER AR
FR POS / CCP NEG
VERIFICA PER ALTRE EVENTUALI PATOLOGIE
FR NEG / CCP POS
POSSIBILE EVIDENZA SIEROLOGICA SENZA MANIFESTAZIONI
CLINICHE EVIDENTI ( VERY EARLY AR)
FR POS / CCP POS
DIAGNOSI SIEROLOGICA PER AR
( come reflex test)
(come reflex test)
DOSAGGIO COMP (*)
per valutazione sierologica della
degradazione cartilaginea
INDICE DI BASSA, MEDIA, ALTA DEGRADAZIONE
CARTILAGINEA
MONITORAGGIO COMP
OGNI 6 MESI
ADEGUATO INTERVENTO
TERAPEUTICO
(*) alti livelli di COMP correlano con forme gravi di malattia. Al momento della diagnosi fornisce dato su
iniziale degenerazione articolare, durante la terapia fornisce dati sull’efficacia terapeutica.
( DATI CONGRESSO EULAR 2003 E SUCCESSIVI)
FR NEG / CCP NEG DIAGNOSI SIEROLOGICA
DI ESCLUSIONE PER AR
FR POS / CCP NEG VERIFICA PER ALTRE
EVENTUALI PATOLOGIE
FR NEG / CCP POS POSSIBILE EVIDENZA
SIEROLOGICA SENZA MANIFESTAZIONI
CLINICHE EVIDENTI ( VERY EARLY AR)
FR POS / CCP POS DIAGNOSI SIEROLOGICA PER AR
LA DIAGNOSTICA DELLE VASCULITI
• La diagnostica delle vasculiti si avvale della ricerca degli ANCA.
• L’iter metodologico per determinare le singole positività degli ANCA è laborioso e
non eseguibile in una unica battuta: si indagano le diverse specificità ANCA :
C-Anca, P-Anca, P-Anca Atipico (anche detto NON MPO).
• Il laboratorio, una volta riscontrata la positività per ANCA in immunofluorescenza,
passa al dosaggio immunoenzimatico per la determinazione dei principali antigeni
coinvolti nei processi vasculitici: PR3 ed MPO.
La richiesta di ANCA deve essere confortata da un sospetto diagnostico,su
casi selezionati che presentino quadri tipici di vasculite autoimmune;
non esistono in letteratura dati a conforto della richiesta in patologie diverse
dalle Vasculiti o LES.
•La positività che si può ritrovare a volte in soggetti con Artrite Reumatoide
NON È SIGNIFICATIVA A LIVELLO CLINICO
•esistono positività ANCA non correlate alle Vasculiti, bensì alle malattie croniche
infiammatorie intestinali (MICI), di solito caratterizzate da positività ANCA NON
MPO .
UTILITÀ DIAGNOSTICA DEGLI ANCA
IL TITOLO ANCA CORRELA CON L’ATTIVITA’ DELLA
MALATTIA
•in base ai diversi pattern ottenuti in Immunofluorescenza possono essere distinti in:
c - ANCA: marker specifico di Granulomatosi di Wegener (80-90%)
p - ANCA: riscontrati in alta percentuale in vasculiti sistemiche con glomerulonefrite
idiopatica progressiva (85- 95%)
si ritrovano anche in poliarterite nodosa, sindrome di Churg-Strauss, A.R
associata a vasculiti, poliarterite microscopica,
P-ANCA atipici: sono presenti soprattutto nelle MICI, con una prevalenza variabile
da 5-20% per il morbo di Crhon e dal 40-70% per la Rettocolite Ulcerosa
•sono da considerarsi positivi titoli maggiori o uguali a 1:20
•esistono positività ANCA in alcune malattie non propriamente vasculitiche fra cui
troviamo: patologie infettive (HIV, amebiasi, tubercolosi, epatiti, endocarditi),
neoplasie (linfomi, mielodisplasie, neopl. polmonari, Ca colon), silicosi, S. di
Goodpasture, Epatiti Autoimmuni e CSP
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO DELLE
PATOLOGIE EPATICHE AUTOIMMUNI
Il laboratorio ha a disposizione diversi livelli di analisi nella valutazione del
danno epatico
LA VALUTAZIONE DELL’ASSETTO EPATICO
GLI ESAMI SIEROLOGICI
GLI ESAMI VIROLOGICI
GLI AUTOANTICORPI
IL CORRETTO UTILIZZO DI TUTTI I DATI PRODUCE INFORMAZIONI RIGUARDO
LA PATOLOGIA EPATICA
SCORE PRODOTTO DALL’ INTERNATIONAL AUTOIMMUNE HEPATITIS GROUP
(ALVAREZ F et al. J.HEPATOL 1999) e REVISIONE 2008 (CZAJA et al)
RILEVANZA DIAGNOSTICA DEGLI AUTOANTICORPI
NELLE PATOLOGIE EPATICHE AUTOIMMUNI
APPROPRIATEZZA: vanno richiesti in tutti i pz con caratteristiche cliniche,
istologiche e biochimiche suggestive per patologie epatiche autoimmuni
TITOLO ANTICORPALE: correlato alla terapia e parte integrante dello score diagnostico,
ma
sieronegatività o bassa positività in una sola determinazione (in presenza di forte
sospetto clinico) non è sufficiente. Necessaria ripetizione a distanza
positività anche a titoli elevati (in assenza di altri dati suggestivi) è
insufficiente per fare diagnosi. Necessario monitoraggio
UTILITA’ DIAGNOSTICA : dipende dalle caratteristiche cliniche associate
EAI 1 : ANA/SMA soli (15-30%)o in associazione (60%);
5% SLA/LP da solo (ANA/ASMA neg) ma molto importante ai fini clinici
EAI 2 : 90% LKM e/o LC-1, ma anche in 0-6% adulti e 0-11% pediatrici con HCV
CBP::
CBP
95% AMA, ma nel 5% AMA negativi il 30-70% hanno ANA CBP-specifici,
AMA a bassi titoli sono presenti in patologie reumatiche(Sjorgren e SS)
CSP:: ANCA non patologia-specifici anche se dosati nel 90% CSP
CSP
MONITORAGGIO: UTILE SOLO PER LE EAI 1 E 2 (in caso di scomparsa o decremento
anticorpale.
INUTILE IN CBP ( le ripetizioni sono ristrette a casi in cui ci sono forti
caratteristiche clinico/laboratoristiche ma AMA è negativo)
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DEGLI AUTOANTICORPI
NELLE PATOLOGIE EPATICHE AUTOIMMUNI
EAI
actina : esordio più precoce, risposta inferiore a trattamento corticosteroideo e progressione più veloce verso il trapianto
DNA : in associazione con alti livelli di IgG è indice di più lungo
periodo remissione
rASPG: se ricompare dopo trattamento è indice di ricaduta
rASPG
SLA::
SLA
decorso più severo e più alta probabilità di ricaduta dopo
trattamento
LCLC-1: indicativo di patologia con grading istologico più severo
CBP
titolo AMA : non correla con attività di malattia ,
ANA CBP specifici:
specifici: trovati più frequentemente in stadi avanzati di
patologia
pattern rimrim-like (NPC e L. NUC )associato a progressione
veloce ed esiti critici
Anti centromero identifica un sottotipo di patologia più severa
Nell’interpretazione del referto è importante non sottovalutare
la positivita’ che serve ad identificare pazienti asintomatici con
un probabile decorso sfavorevole
SOSPETTA EPATOPATIA AUTOIMMUNE
AUMENTO TRANSAMINASI
IPERGAMMAGLOBULINEMIA
CRITERI DI ESCLUSIONE: HBV+, HCV+, CMV+, EBV+, EPATITE DA FARMACI
ANA
ASMA
LKM
AMA
Pattern omogeneo
alti titoli
Titolo >1:160
Titolo > 1:80 adulti
Titolo > 1:80
POSITIVO PER
F-ACTINA
Titolo > 1:20 pediatrici
65%
85%
SLA/LP
95%
30%
EAI
EAItipo
tipo11
LC1
95%
15%
EAI
EAItipo
tipo22
BIOPSIA EPATICA
CPB
CPB
CELIACHIA:UN PUNTO CRUCIALE
Malattia Autoimmune:
Autoimmune evento cronico
eventualmente controllabile solo con la terapia farmacologica”
CELIACHIA NO
togliendo la gliadina si spegne la malattia
(gravi alterazioni strutturali ma del tutto reversibili con ripristino
dell’architettura intestinale)
Importante diagnosi precoce
I TEST SIEROLOGICI
I test sierologici servono per:
Individuare individui sintomatici che necessitano di
biopsia
Screening di individui asintomatici appartenenti ai
gruppi a rischio
Monitoraggio della compliance alla dieta
TESTS SIEROLOGICI “CLASSICI”
ANTICORPI ANTI GLIADINA (AGA)
ANTICORPI ANTI ENDOMISIO (EMA)
ANTICORPI ANTI TRANSGLUTAMINASI (TTG)
TEST DI ELEZIONE PER LA DIAGNOSTICA DELLA CELIACHIA
TEST DI NUOVA INTRODUZIONE
ANTI GLIADINA DEAMIDATA (DGP)
SOSTITUISCE LA VECCHIA GLIADINA
IMPIEGO DEI TESTS SIEROLOGICI PER LA
MALATTIA CELIACA
Pazienti con sospetti clinici
(anche privi di manifestazioni gastro-intestinali)
Valutazione dell’aderenza alla dieta senza glutine
Pazienti affetti da patologie associabili
(sindrome di Down, deficit IgA, diabete mellito tipo I, altre patologie
autoimmuni)
Familiari di celiaci di I e II grado
Maggiore è il ritardo diagnostico maggiore è
l’autoimmunità associata
EMA
QUADRI FLUOROSCOPICI
APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA
sono informazioni utili:
FAMILIARITÀ / GRUPPI A RISCHIO
PRELIEVO DI SCREENING
CONTROLLO IN SOGG. A DIETA
DEFICIT IgA
Segnalate sulla
richiesta !!!
COMMENTO AL REFERTO
TIPO DI METODICA UTILIZZATA
VALORI DI RIFERIMENTO
REFERTO COMPLETO
INDICAZIONI PER:
PER:
- MONITORAGGIO
- TEST GENETICI
- CROSS REAZIONI
ALCUNE CONSIDERAZIONI …
ASPETTI CLINICI
Dal punto di vista strettamente clinico, dall’insieme di sintomi e/o patologie
associate si possono distinguere diverse situazioni:
ELEVATO SOSPETTO CLINICO (forme sintomatiche o con patologia associata
altamente predittiva)
classica sindrome da malassorbimento o dermatite erpetiforme
Celiachia cutanea)
MODERATO SOSPETTO CLINICO (forme con sintomi intestinali atipici o
gastrointestinali)
sintomatologia con alterazioni biochimiche (an. sideropeniche, rialzo
transaminasi… + stipsi, dispepsia..
BASSO SOSPETTO CLINICO (forme asintomatiche e potenziali/latenti)
familiarità per celiachia, positività solo sierologica
ASPETTI SIEROLOGICI
MA
Premessa: nessun anticorpo pone diagnosi di celiachia senza la
conferma della biopsia intestinale che certifichi il malassorbimento
classico
CERTEZZE DELLA SIEROLOGIA A SUPPORTO DELLA DIAGNOSI
EMA IgA sono specifici al 100% per celiachia con 100% PPV . Titolo >1/40
correlano con severità danno di mucosa, titoli 1/5 sono spesso espressione di
celiachia potenziale
TTG IgA positivi ad alto titolo (> 10 volte cut off) sono sempre espressione di
celiachia, (vale, per i soggetti TTG IgA negativi, il discorso di verificare il
dosaggio delle IgA totali)
La positività per gli ab di classe IgG (TTG,EMA,AGA) è altamente predittiva
nei pazienti affetti da deficit selettivo di IgA)
AGA IgA in bambini di età inferiore ai 2 anni sono fortemente indicativi di
celiachia anche in assenza di EMA/TTG
DUBBI DELLA SIEROLOGIA CON NECESSITA’ DI
VERIFICA DELLA DIAGNOSI
TTG IgA BASSI O BORDER-LINE possono essere ritrovati in condizioni diverse
dalla celiachia ( 10% falsi positivi in casi di allergia alimentare, infezioni intestinali
e patologie autoimmuni)
AGA IgA ISOLATA CON EMA E TTG NEGATIVI è raramente indicativa di
celiachia in adulti e bambini con età > 2 anni
La positività per gli ab di classe IgG (TTG,EMA,AGA) in soggetti con normali
valori di IgA totali non ha rilevanza diagnostica in assenza dei corrispettivi
anticorpi di classe IgA
Nel caso di EMA positivo con TTG IgA negativa, istologia normale e quadro
genetico atipico è necessario ripetere il test (esame operatore-dipendente che
va fatto in centri di riferimento)
Soggetti con elevato sospetto
clinico di Celiachia
IgA totali+ Ab.Anti -tTG IgA
(o anti tTG IgG se deficit di IgA)
+ Biopsia duodenale
Sierologia positiva
e biopsia normale
Sierologia positiva
Biopsia positiva
Sierologia negativa
Biopsia positiva
Determinazione HLA DQ2 DQ8
CELIACHIA
Eslusione altre cause mucosa piatta
Se positivi ,monitoraggio
anti -tTG e ripetere biopsia
o trial con GFD per
verificare risposta clinico- anticorpale
Se negativi
anti tTG falsi positivi
Determinazione HLA DQ2 DQ8
Se positivi CELIACHIA
da confermare con GFD
Se negativi bassa probabilità di celiachia
ulteriore ricerca di altre cause
di danno mucosale
Soggetti mono o pauci
sintomatici
IgA totali + Ab.Anti tTG IgA
( o ab.anti tTG IgG se deficit IgA)
Sierologia negativa
Sierologia positiva
Diagnosi di celiachia
esclusa
Biopsia duodenale
Istologia positiva
(tipo 3a-3c)
Istologia negativa
o tipo 1-2
CELIACHIA
Determinazione HLA DQ2 DQ8
Se positivi
monitoraggio anti- tTG
e ripetere biopsia
Se negativi ,anti tTG
falsi positivi
Famigliari di I grado
IgA totali + Ab.Anti tTG IgA
( o anti tTG IgG se deficit IgA)
Sierologia negativa
Sierologia positiva
Determinazione HLA DQ2 DQ8
Biopsia duodenale
Se positivi predisposizione a
celiachia
Monitoraggio sierologico
Se negativi
esclusione di celiachia
Istologia positiva
tipo 3a-3c
Istologia negativa
o tipo 1-2
CELIACHIA
Determinazione HLA DQ2 DQ8
Se positivi
e istologia
normale,
monitoraggio
Se negativi
anti tTG
falsi positivi
Controllo anti tTG
Malattia celiaca sospetta
Dosaggio IgA
Ab anti-tTG-IgG
NEG
Ab-tTG-IgA
POS
Malattia improbabile
Test genetico ?
POS
EMA - IgG
NEG
NEG
Celiachia
esclusa
EMA - IgA
NEG
POS
Test genetico
Test genetico
Biopsia
NEG
Riscontro
a distanza
POS
Biopsia
NEG
Mucosa piatta
Mucosa normale
CELIACHIA
P.A.Dusi 2004 CELIACHIA TRANSITORIA
O LATENTE
Riscontro
a distanza
POS
Biopsia
63
PERCORSI DIAGNOSTICI IN GASTROENTEROLOGIA
TTG/EMA
ASCA
APCA
ANCA
INTOLLERANZA
PROTEINE LATTE VACCINO
GASTRITE
ATROFICA
IgA+IgG
VEDI
ALGORITMO
CELIACHIA
IgA e/o IgG
CROHN
+ FATTORE
INTRINSECO
ANEMIA
PERNICIOSA
FREQUENTE
ASSOCIAZIONE CON
ANTI TIROIDE, ICA
β-LATTOGLOBULINA
SOYA
PATTERN
NON MPO
(ATIPICO)
RETTOCOLITE ULCEROSA,
COLANGITE SCL. PRIMITIVA
INTOLLERANZA (su base
IgG) ALLE PROTEINE DEL
LATTE VACCINO
FREQUENTE ASSOCIAZIONE CON
AGA IgG POSITIVI SOPRATTUTTO
NEI BAMBINI
SETTORE DI AUTOIMMUNITA’
Laboratorio “IN RETE”
COLLABORAZIONI SCIENTIFICHE
Collaborazione con il Laboratorio di Immunopatologia e Centro LES Genova presso il
Laboratorio Del Professor Bagnasco (DIMI) con valutazioni e sperimentazioni
diagnostico cliniche
Collaborazione con il GAL (Gruppo Autoimmunità Piemonte)
LABORATORIO “IN RETE”
membro del Gruppo Ligure di Autoimmunità (GLiA)
COLLABORAZIONI CON CENTRI DI RIFERIMENTO REGIONALI
Dal 1996 è attivo in Liguria il Gruppo Ligure di Autoimmunità (GLiA).
Ne fanno parte i principali laboratori pubblici delle 4 ASL ed ha lo scopo di
promuovere la conoscenza, la collaborazione e lo scambio di informazioni riguardanti
l’Autoimmunità in ambito Ligure.
Il GLiA nel corso degli anni ha promosso eventi formativi con la finalità di
all’appropriatezza della richiesta i medici di base e ospedalieri
- proporre protocolli diagnostici aggiornati in autoimmunità
- creare un colloquio continuo bidirezionale tra i reparti ed il Laboratorio
- formare i Tecnici di Laboratorio sulle metodologie applicative e sulle
- educare
procedure operative
SETTORE DI AUTOIMMUNITA’
I LABORATORI LIGURI “IN RETE”
PROVINCIA di
IMPERIA
ASL 1 Imperiese Ospedale Civile
Laboratorio Patologia Clinica P.O. Imperia
DR.SSA DIOTTO
PROVINCIA di
SAVONA
ASL 2 Savonese
Laboratorio Patologia Clinica P.O. Cairo Montenotte
DR.SSA BIANO
ASL 3 Genovese
P.O. La Colletta Arenzano
DR.SSA FIORELLI
E.O. Ospedali Galliera
Laboratorio Patologia Clinica
DR.SSA CAVANNA
A.O. San Martino
Laboratorio Immunopatologia DIMI c/o Prof Marcello
Bagnasco
DR.SSA PESCE
Istituto Scientifico Ospedale Gaslini
Centro Trasfusionale
DR. TRIPODI
ASL 4 Genovese Ospedale di Lavagna
Laboratorio Patologia Clinica
DR.SSA MARRE’
ASL 5 SPEZZINO
Laboratorio Patologia Clinica
DR. VIA
PROVINCIA di
GENOVA
PROVINCIA di
LA SPEZIA
CONTRIBUTI PUBBLICATI
DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA
S.C. LABORATORI ANALISI
Direttore Dottoressa Franca Minetti
Via Genova, 30 Località Valloria
fax 019-8404524
tel.019-8404491
e-mail: [email protected]
Redattore:
Dr. A. Biano, Dr. C. Valle, Dr. E. Venturino
Data:
24/06/2010
Comunicazione n°:
n:
8
Destinatari:
Tutti i colleghi ospedalieri, specialisti
ambulatoriali e medici di medicina generale
LA CELIACHIA: UN PERCORSO DIAGNOSTICO CONDIVISO
S.S.D LABORATORIO DI PATOLOGIA CLINICA
P.O. CAIRO MONTENOTTE
SETTORE AUTOIMMUNITA'
P R OI EZ I ON E ES A M I S U S T I M A
P R I M O S EM ES T R E 2 0 12
35000
28951
30000
30246
29394
27809
25239
25000
22526
2 10 4 3
19 4 5 5
20000
15000
10000
5000
0
1
T OT A L E A N N U O ES A M I
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2008
2009
2010
2011
25239
28951
29394
27809
2012
PROIEZIONE
30246
SOSPETTO DIAGNOSTICO ESAME DA RICHIEDERE
REFLEX TEST
ANA
In caso di positività verrà eseguito il reflex test consistente
nella determinazione di DNA ed ENA, con eventuale
caratterizzazione della positività ENA .
In caso di ANA negativo non si proseguirà a meno di
una richiesta clinica basata su fondato sospetto
diagnostico
VASCULITI
ANCA
In caso di positività verrà eseguito il reflex test consistente
nella caratterizzazione della positività (C-Anca o P-Anca)
e di PR-3 ed MPO
ARTRITE REUMATOIDE
CCP
SINDROME DA FOSFOLIPIDI
ANTI CARDIOLIPINA IgG e IgM
ANTI BETA 2 GLICOPROTEINA IgG e
IgM
Devono essere richiesti sempre tutti e 4 i test
EPATITE AUTOIMMUNE
ANA – ASMA - LKM
In caso di negatività di questi esami può essere richiesto a
completamento l’ anti SLA
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA
AMA
PATOLOGIE SISTEMICHE
CELIACHIA
SCREENING
ANTI TRANSGLUTAMINASI IgA e IgA TOTALI
Solo se positivo: conferma con EMA
CONCLAMATA
ANTI TRANSGLUTAMINASI IgA e IgA TOTALI
Solo se positivo: conferma con EMA
SCREENING
PEDIATRICI
ANTI TRANSGLUTAMINASI IgA e IgA TOTALI
ANTI GLIADINA DEAMIDATA IgA ed IgG
Solo se positivo: conferma con EMA
DEFICIT IgA
ANTI TRANSGLUTAMINASI IgG
ANTI GLIADINA DEAMIDATA IgG
PATOLOGIE INTESTINALI
(M.I.C.I.) (IBD)
ASCA IgA ed IgG, ANCA
DIABETE AUTOIMMUNE
ICA
GASTRITE AUTOIMMUNE
APCA
ANTI FATTORE INTRINSECO