La patologia infettiva in ambito sanitario: inquadramento

La patologia infettiva in ambito sanitario:
inquadramento generale
Stefano Giordani
U.O. Medicina d’Urgenza N.O.C.S.A.E.
ASSR-Area di Programma Rischio Infettivo
Formazione per la sicurezza 2009
Gli obiettivi di questo modulo
-definire cosa è una infezione (rapporto tra ospite ed agente di
infezione)
-delineare brevemente le vie di trasmissione degli agenti di
infezione (esempi)
-le caratteristiche proprie dell’ospite
-definire le infezioni correlate all’assistenza (ICA) nel contesto più
ampio del mondo delle infezioni
-in quali contesti sanitari ci imbattiamo nelle ICA, quali sono quelle
di maggiore frequenza, quali i patogeni coinvolti
-fornire un glossario con alcune definizioni di interesse nel contesto
trattato.
LA CATENA DELLE INFEZIONI
AGENTI :
BATTERI
SERBATOI :
FUNGHI
VIRUS
PERSONE/ANIMALI:
PERSONE/ANIMALI MALATI (noti o meno),PORTATORI
AMBIENTE:
AMBIENTE ATTREZZATURE, STRUMENTARIO,
DISPOSITIVI MEDICI, SOLUZIONI,
ACQUA, ARIA, SUPERFICI
PARASSITI
PORTE D’INGRESSO:
D’INGRESSO
OSPITI
SUSCETTIBILI
Mucose (congiuntive)
Cute lesa
Tratto gastrointestinale
Tratto respiratorio
VIE DI TRASMISSIONE:
TRASMISSIONE
Per contatto diretto
Per contatto indiretto
(tramite veicoli o
vettori)
Per droplets
Per via aerea
Definizioni
Cosa è una infezione:
Infezione: ingresso e moltiplicazione di un agente di
infezione all’interno dell’ospite che determina una
reazione dell’organismo e che si manifesta con segni e
sintomi di malattia specifica
Definizioni
Colonizzazione: è la presenza e la crescita di un
microrganismo in un ospite in assenza di sintomi o di
danno cellulare; un ospite colonizzato può rappresentare
la sorgente di una infezione.
Definizioni
Microrganismo: agente di infezione; agente biologico
(Dossier 123 Area Rischio Infettivo ASSR
“Epidemie delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria” 2006)
Agente biologico: qualsiasi microrganismo anche se
geneticamente modificato, coltura cellulare,
endoparassita umano in grado di riprodursi, di crescere
e di trasferire materiale genetico perciò in grado di
provocare infezioni, intossicazioni, allergie
(D.L. 81/08 art. 267)
Definizioni
Patogenicità: si intende la capacità di un microrganismo
di provocare una malattia attraverso l’invasività, cioè la
capacità di diffondersi e moltiplicarsi nei tessuti e organi
dell’ospite, e/o la tossigenicità, cioè la capacità di
produrre sostanze tossiche che possono agire anche a
distanza rispetto al sito di infezione
Virulenza: è il grado di patogenicità di un agente
infettivo
Infettività: è la capacità di un microrganismo (o agente
infettivo) di infettare un ospite.
.
da che parte pende l’ago della bilancia
Ospite
Agente di
infezione
Vie di trasmissione
Per contatto diretto (parenterale)
Per contatto indiretto (tramite veicoli o vettori)
Per droplets
Per airborne
Trasmissione: attraverso contatto diretto
Diffusione da soggetto a soggetto: avviene quando si
ha un reale contatto fisico fra sorgente e ospite
ESEMPIO
Via di Trasmissione
Placenta
Rapporto sessuale
Esempio
Infezioni trasmesse dalla
madre al feto:
ad esempio la rosolia…
Malattie sessualmente
trasmesse: HBV, HIV
Nesseria gonorrhoeae,
Herpes genitalis.
Superficie
corporea infetta
o fluido di un
individuo infetto
Trasmissione: attraverso contatto indiretto
Diffusione attraverso la partecipazione di un “intermediario” veicolo o
vettore che è coinvolto in modo passivo nel processo di trasmissione
dell’agente di infezione dalla sorgente all’ospite
VEICOLO
(di solito inanimato)
Dispositivi, strumenti, attrezzature
contaminate:
(aghi,abiti,coperte,lenzuola,materassi,
sponde del letto, maniglie delle porte
contaminate, mani contaminate e non
igienizzate, guanti non sostituiti, cibo,
acqua)
VETTORE
Insetti, animali
Trasmissione: attraverso contatto
indiretto
Veicolo
Esempio
mani contaminate Infezione della ferita chirurgica da streptococco
attrezzature e
oggetti inanimati
contaminati
cibo e/o acqua
Trasmissione di infezioni respiratorie (dispositivi di aspirazione
contaminati)
Trasmissione di malattie infettive attraverso il sangue (puntura
ago infetto)
Trasmissione oro-fecale (ingestione di cibo contaminato che
provoca un’infezione gastrointestinale e conseguente
eliminazione dell’agente di infezione con le feci). Una nuova
contaminazione avviene quando la persona infetta contamina le
proprie mani e queste trasportano il microrganismo al cibo
ingerito da altri.
L’acqua può essere contaminata con patogeni fecali se non
adeguatamente trattata (esempi: diarrea da Salmonella, epatite
da HAV, gastroenteriti).
Trasmissione: attraverso contatto
indiretto
Vettore
Zanzara
Tigre
Esempio
Chikungunya è una malattia febbrile acuta virale,
epidemica, trasmessa dalla puntura di zanzare infette.
Provoca febbre, limitazioni articolari dovute alle importanti
artralgie (Romagna estate 2007).
La terapia è sintomatica e lotta al vettore.
West Nile Virus (Ottobre 2008) (mialgie, tosse, diarrea;
nei casi gravi nevrassite).
La terapia è sintomatica.
Zanzara
Culex
Trasmissione attraverso particelle aeree
I microrganismi non sono in grado di viaggiare
attraverso l’aria da soli ma sono trasportati da
particelle sospese nell’aria
polvere, acqua, goccioline respiratorie
Trasmissione: attraverso droplets
•
Le goccioline sono generate dalla persona attraverso
tosse, starnuti, fonazione e/o durante l’esecuzione di
procedure mediche (es. broncoscopia, aspirazione
tracheobronchiale)
•
Le goccioline > di 5 micron contenenti i microrganismi,
vengono espulse a breve distanza nell’aria, in un’area
ristretta (circa 1 metro) non rimangono sospese, perché
pesanti e tendono a cadere
•
Possono depositarsi sulla congiuntiva, sulla mucosa
nasale o sulla bocca dell’ospite e così infettarlo o
colonizzarlo, oppure possono depositarsi sulle superfici
ambientali.
Trasmissione: attraverso droplets
• Malattia invasiva da Neisseria
meningitidis
(meningite batterica da meningococco)
• Difterite
• Pertosse
• Infezioni streptococciche
• Influenza
Trasmissione: airborne
Avviene attraverso disseminazione di “nuclei di
goccioline”. Residui di particelle del diametro < a 5
micron contenenti i microrganismi
Si differenziano dai droplets perché questi nuclei
rimangono sospesi nell’aria per un lungo periodo di
tempo e percorrono lunghe distanze (oltre 1-2 metri)
La trasmissione avviene per disseminazione di particelle
di polveri contenenti l’agente infettivo (possibili fonti:
materassi, lenzuola, superfici di arredamento...)
Trasmissione: airborne
I microrganismi trasportati in questo modo
possono essere dispersi da correnti d’aria,
essere inalati anche lontano dalla sorgente
dell’infezione
ESEMPI
Morbillo
Varicella
TB
Modalità di Trasmissione: attraverso
droplets e via aerea
Differenze
Trasmissione dei microrganismi emessi con le
secrezioni respiratorie
FONTE
1 METRO
TRASMISSIONE DA DROPLETS
Goccioline > di 5 micron
TRASMISSIONE AEREA
Goccioline di dimensioni inferiori
…e le infezioni
correlate all’assistenza… (ICA)?
Definizioni
Infezione correlata all’assistenza: è una infezione
conseguente all’esposizione a una sorgente infettiva ed
è temporalmente correlata ad una prestazione sanitaria.
Può interessare i pazienti, il personale, i visitatori.
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/id.html
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Infectious Diseases that may be acquired in Healthcare facilities
Acinetobacter
Bloodborne Pathogens
Burkholderia cepacia
Chickenpox (Varicella)
Clostridium Difficile
Clostridium Sordellii
Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD)
Ebola (Viral Hemorrhagic Fever)
Gastrointestinal (GI) Infections
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
HIV/AIDS
Influenza
MRSA - Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus
Mumps
Norovirus
Parvovirus
Poliovirus
Pneumonia
Rubella
SARS
S. pneumoniae (Drug resistant)
Tuberculosis
VISA - Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus
VRE - Vancomycin-resistant enterococci
Fattori che aumentano la suscettibilità alle
infezioni nei pazienti (1)
I fattori propri dell’ospite:
•
•
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•
età avanzata
eventuale presenza di comorbilità (ad esempio il
diabete)
HIV/AIDS
la malattia neoplastica
il trapianto di organi
Fattori che aumentano la suscettibilità alle
infezioni nei pazienti (2)
I fattori relativi al trattamento sanitario
Terapie come gli antibiotici, la terapia corticosteroidea, la
terapia soppressiva dell’acidità gastrica, i farmaci
antirigetto, i farmaci antineoplastici, i farmaci
immunosoppressivi
Le procedure chirurgiche e la terapia radiante che
compromettono l’integrità dei meccanismi di difesa della
cute
Altre procedure invasive (cateteri vascolari, catetere
urinario, tubo orotracheale o il confezionamento di una
tracheostomia per provvedere alla ventilazione
meccanica)
Infezioni correlate all'assistenza sanitaria: i
livelli di rischio dei pazienti
Infezioni correlate all'assistenza
sanitaria: impatto
Il contesto oggi
In ambito sanitario stiamo assistendo ad alcune nuove
situazioni, tra cui
1) il cambiamento demografico della popolazione
(maggiore il numero degli anziani cronicamente
ammalati e con comorbilità)
2) il diverso profilo di rischio di acquisire una infezione
causata da microrganismi antibioticoresistenti, che
storicamente erano presenti nel solo contesto
dell’assistenza ospedaliera
3) Il cambiamento epidemiologico della TB in comunità.
Osservatorio microbiologico
www.ausl.mo.it
Osservatorio microbiologico
Osservatorio microbiologico
Osservatorio microbiologico
Il trend dell’antibioticoresistenza di E. coli in campioni di
urina provenienti da pazienti in diversi contesti assistenziali
Il trend dell’antibioticoresistenza di E. coli in campioni di
urina provenienti da pazienti in diversi contesti assistenziali
Commento
• interessante notare come i livelli di resistenza di E. coli
isolati in ambito ospedaliero da campioni di urina raccolti
con la tecnica del mitto intermedio (cioè pazienti non
cateterizzati) siano sovrapponibili a quelli riscontrati negli
isolamenti ottenuti nell’ambito della assistenza
ambulatoriale (cioè i centri prelievo e consultori).
Il trend dell’antibiotico-resistenza di E.coli in campioni di
urina provenienti da pazienti in diversi contesti assistenziali
Commento
• nettamente superiori invece le resistenze negli isolati
ospedalieri provenienti da pazienti cateterizzati (in
particolare per amoxicillina-a.clavulanico,
cefalosporine di 3° generazione e fluorochinoloni) e
ancora maggiori sono i livelli di resistenza per gli stessi
antibiotici nei campioni provenienti da pazienti di
Strutture Protette.
Nuove sfide da un vecchio nemico
States with BI/NAP1/027 strain of C. difficile
(N=40) October, 2008
DC
HI
AK
PR
Distribution of C. difficile Type 027 in
Europe as of June 2008
Dalla letteratura
Dalla letteratura
Persone a rischio
Quali sono le persone a rischio di
acquisire un’infezione correlata
all’assistenza?
Persone a rischio
ASSISTENTI
VOLONTARI
PAZIENTI
STUDENTI
TIROCINANTI
PERSONALE
SANITARIO
Infezioni correlate all'assistenza
sanitaria: impatto
Studi multicentrici di prevalenza sulle infezioni correlate all’assistenza in Italia
autore e anno
luogo
tipo di reparto
e numero di
ospedali o
reparti
numero di
pazienti
prevalenza (%)
Zotti, 2000
Piemonte
2000 tutto
l'ospedale (60)
9467
7,8
Di Pietrantonj,
2000
Italia
tutto l'ospedale
(10)
1315
9
Lizioli, 2000
Lombardia
tutto l'ospedale
(113)
188674
9
Nicastri, 2001
Italia
tutto l'ospedale
(15)
2165
7,5
Moro, 20012002
EmiliaRomagna
Residenze
Sanitarie
Assistenziali
(15), CP (34)
1926
9,6
Studi multicentrici di prevalenza sulle infezioni correlate all’assistenza in Italia
Studio Spin,
2004
Veneto
tutto l'ospedale
(21)
6352
6,9
Ippolito, 2002
Italia
tutto l'ospedale
(32)
3306
6,9
Ippolito, 2003
Italia
tutto l'ospedale
(40)
3402
6,2
Ippolito, 2004
Italia
tutto l'ospedale
(48)
3416
5,4
Ippolito, 2004
Italia
tutto l'ospedale
(44)
2901
6,7
Rodella, 2004
Toscana
tutto l'ospedale
(41)
6631
4,5
Infezioni correlate all’assistenza frequenza
• 5-10% in pazienti ricoverati in ospedale
• 5% in pazienti residenti in strutture per anziani
• 1% in pazienti assistiti a domicilio
Infezioni correlate all’assistenza frequenza
• Su una popolazione dell’intera provincia di 677.672
unità, il numero delle persone con una età maggiore di
75 anni è di 70.789 (per l’anno 2008)
• I residenti in RSA sono 320 con una percentuale di
incremento rispetto al 2004 del 48,15% e 2.079 quelli in
Casa Protetta, con una percentuale di incremento
sempre rispetto al 2004, del 18,33%
• Il numero atteso di ICA è 16 per i residenti in RSA e 104
per quelli in Casa Protetta
Infezioni correlate all’assistenza frequenza
• Considerando i dati di frequenza delle ICA possiamo
stimare un numero di infezioni correlate all’assistenza
variabile tra 94 e 187 per tutti gli ospedali della nostra
provincia
Perché le ICA ci interessano?
Sono prevenibili in molti casi
Sono prevenibili in molti casi
Sono prevenibili in molti casi
•
•
•
•
•
•
hand washing
using full-barrier precautions during the
insertion of central venous catheters,
cleaning the skin with chlorhexidine,
avoiding the femoral site if possible,
removing unnecessary catheters.
Sono prevenibili in molti casi
Le ICA costano
Le ICA hanno un costo elevato in termini di salute, economici
sia per il paziente che per la struttura
PROVOCANO INVALIDITA’, MORTE, PROLUNGANO LA
DEGENZA E QUINDI AUMENTANO LA SPESA
SANITARIA
Struttura
ICA
=
Salute
Pratiche
Prevenzione
Non tutte le ICA sono prevenibili, vi sono però conoscenze
consolidate su pratiche assistenziali sicure e di provata
efficacia scientifica, in grado di ridurre significativamente
il rischio di contrarre un’infezione nel corso dell’assistenza
sanitaria e sulle quali l’operatore sanitario deve intervenire
Prevenzione
Pratiche
Quali sono le pratiche sicure?
Pratiche sicure
Quali sono le pratiche sicure di cui parleremo oggi
•
•
Igiene delle mani
Precauzioni standard e misure di isolamento
Key messages
• L’evento infezione è il risultato della complessa relazione tra gli
agenti di infezione (batteri, virus, funghi, parassiti …) e un ospite
• Il contesto sanitario in cui operiamo ci obbliga al confronto con
l’evento infezione
• Le infezioni correlate all’assistenza stanno modificando le nostre
conoscenze nel contesto della prevenzione delle infezioni
• La definizione di ICA ci fa comprendere che l’operatore sanitario
può entrare non come “comparsa” in questo contesto e attraverso
conoscenze e responsabilità professionale deve modificare la
“scena” del rischio infettivo (sia del paziente che dell’operatore
stesso): si tratta dunque di una nuova sfida
• Proprio perché in continuo divenire, le informazioni devono essere
aggiornate e mantenute nel tempo.
Bibliografia
1. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America.
Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilatorassociated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;
171:388–416. Available at:
http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/pages/mtpi/guide1-29.html.
Accessed 26 December 2007.
2. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus
guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults.
Clin Infect Dis 2007; 44(Suppl 2):S27–72.
3. Micek ST, Kollef KE, Reichley RM, Roubinian N, Kollef MH.
Health care-associated pneumonia and community-acquired pneumonia: a singlecenter experience. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 3568–73
4. Marin H. Kollef, Lena M. Napolitano, Joseph S. Solomkin, Richard G.
Wunderink, In-Gyu Bae, Vance G. Fowler, Robert A. Balk, Dennis L . Stevens,
James J. Rahal, Andrew F. Shorr, Peter K. Linden, and Scott T. Micek
Health Care–Associated Infection (HAI): A Critical Appraisal of the Emerging ThreatProceedings of the HAI Summit. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:S55-99
Bibliografia
5. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, et al.
Health care–associated bloodstream infections in adults: a reason to change the
accepted definition of community-acquired infections. Ann Intern Med 2002; 137:7917
6. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS.
Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a
large US database of culture-positive pneumonia. Chest 2005; 128:3854–62
.
Glossario
Glossario
• Ospite: è una persona o un animale che può
essere infettato da microrganismi (o agenti
infettivi: batteri, virus, funghi, parassiti).
• Suscettibile: persona che, se esposta a un
agente infettivo, può sviluppare una infezione.
Dossier 123 Area Rischio Infettivo ASSR
“Epidemie delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria” 2006
Glossario
• Periodo di incubazione: è l’intervallo di tempo
che intercorre tra l’effettiva esposizione di un
ospite suscettibile a un agente infettivo e la
comparsa di segni e sintomi di malattia.
• Sorgente di infezione: persona, animale o
oggetto inanimato da cui un agente infettivo è
trasmesso all’ospite.
Dossier 123 Area Rischio Infettivo ASSR
“Epidemie delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria” 2006
Glossario
• Carrier o portatore: è una persona che non ha segni o
sintomi clinici di malattia, ma ospita uno specifico agente
infettivo (microrganismo) ed è in grado di trasmetterlo ad
altri; un portatore è una potenziale sorgente di infezione.
• Catena dell’infezione: è il processo che inizia quando
un microrganismo lascia il suo serbatoio o l’ospite
colonizzato o infetto e attraverso una porta di uscita,
viene trasportato con varie modalità di trasmissione ed
entra attraverso una porta di ingresso per infettare un
altro ospite suscettibile.
Dossier 123 Area Rischio Infettivo ASSR
“Epidemie delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria” 2006
Glossario
• Morbilità: ogni deviazione, soggettiva o oggettiva da
uno stato di benessere fisiologico o psicologico.
• Fattore di rischio: una caratteristica che è associata
con l’aumento della frequenza di una determinata
malattia (comprende anche l’esposizione a procedure
terapeutiche o diagnostiche).
Dossier 123 Area Rischio Infettivo ASSR
“Epidemie delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria” 2006