Scheda raccolta dati

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Gruppo di Studio per la
Medicina perioperatoria del paziente
affetto da Malattie Neuromuscolari
Database Neu.M.A.
Scheda raccolta dati
ad uso degli operatori sanitari
INTRODUZIONE
Neu.M.A. è uno studio epidemiologico, osservazionale, prospettico multicentrico sui
pazienti affetti da patologia neuromuscolare sottoposti ad anestesia o sedazione
in
Italia.
Nell’Ottobre del 2011 si è tenuta a Torino una Consensus Conference sull'anestesia e la
gestione peri-operatoria dei pazienti affetti da malattie neuromuscolari, organizzata con
il supporto di SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia
Intensiva) e AIM (Associazione Italiana Miologia). Tale consensus ha prodotto delle
raccomandazioni pubblicate sulla rivista scientifica Minerva Anestesiologica nel 2013
(vedi pdf allegato). Gli anestesisti-rianimatori che hanno prodotto queste
raccomandazioni hanno fondato il Gruppo di Studio SIAARTI e SARNePI
“Medicina
perioperatoria malattie neuromuscolari” e la rete Neu.M.A. (Neuro-Muscular Anesthesia
Italian Network); l’intento dello studio Neu.M.A. è diffondere le raccomandazioni
pubblicate sulla rivista scientifica Minerva Anestesiologica nel 2013, e raccogliere dati
clinici per implementare le conoscenze su questo argomento.
Pertanto lo studio Neu.M.A. è stato ideato con l’intento di fornire ai Centri, che
aderiscono alle raccomandazioni pubblicate sulla rivista scientifica Minerva
Anestesiologica nel 2013 e che gestiscono pazienti sia pediatrici che adulti affetti da
patologia neuromuscolare, sottoposti ad anestesia o sedazione,
uno strumento per
raccogliere in modo strutturato i propri dati per uso interno e successivamente per
aggregarli al fine di:
➢ ottenere dati epidemiologici descrittivi sui pazienti neuromuscolari sottoposti ad
anestesia o sedazione
➢ monitorizzare la qualità di cura dei Centri che si occupano di questi pazienti
➢ raccogliere dati clinici che potrebbero essere utili a migliorare la pratica clinica
per questi pazienti
E’ importante ancora sottolineare che:
!2
1. vanno inclusi nello studio Neu.M.A. solo i pazienti neuromuscolari (vedi
classificazione a pagina 9 e 10) che effettuano una sedazione, anestesia generale
o locoregionale per una procedura diagnostica ( es. risonanza magnetica, biopsia )
o chirurgica in elezione o urgenza in centri che aderiscono alle raccomandazioni
pubblicate sulla rivista scientifica Minerva Anestesiologica nel 2013. Non vanno
pertanto inclusi nello studio i pazienti che vengono sottoposti a sedoanalgesia
esclusivamente per uno o più delle seguenti: intubazione tracheale, ventilazione
meccanica, trauma cranico grave, stato di male epilettico, ecc. Tuttavia se uno di
questi pazienti dovesse successivamente nel suo percorso terapeutico subire un
intervento chirurgico (ad es. tracheostomia, confezionamento di una
gastrostomia, ecc.) può essere incluso nello studio.
2. Lo stesso paziente può essere inserito più volte nello studio se effettua in giorni,
mesi, anni diversi, più di una procedura diagnostica o terapeutica per cui
necessiti di sedazione o anestesia.
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CONSIGLI PRATICI PER L’ INSERIMENTO DATI NEL DATABASE
Si consiglia di utilizzare, per l’inserimento dei dati dei pazienti nel database, browsers il
più possibile aggiornati, onde evitare il mancato inserimento di alcuni dati che il sistema
non è in grado di sostenere (esempio: il calcolo automatico del BMI). Di seguito sono
elencati alcuni browsers utilizzabili per un migliore funzionamento del database:
Mozilla, Google chrome, e Internet Explorer (ma solo nelle versioni 9 e superiori).
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INDICE
Come entrare nel database …………………………………………………… pag. 3
Anagrafica e dati antropometrici …………………………………………… pag. 5
Fase preoperatoria ………………………………………………………………. pag. 6
Fase Intraoperatoria ……………………………………………………………. pag. 12
Fase Postoperatoria …………………………………………………………….. pag. 15
Complicanze intraoperatorie e post-operatorie ………………………. pag. 17
Gravidanza ………………………………………………………………………….. pag. 19
!5
COME ENTRARE NEL DATABASE
!6
1.
Cercare sul
4. Selezionare
selezionare
motore
ricerca A.”
lo studiodi“Neu.M.
“tipnet.cineca.it” e
la pagina “TIPNet | Home
- Cineca”
5. Schermata iniziale database “Neu.M.A.”
2.
Nella schermata principale di TIPNet cliccare su “Accedi all’area riservata”
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ANAGRAFICA PAZIENTE
Centro ospedaliero: (inserire codice della struttura)……………………
Paziente
Cognome…………………………………………………………
Nome………………………………………………………………..
Data di Nascita…………………………………………
Sesso
□M
□F
□ Ambiguo
Comune di nascita: ……………………………………………………………
Comune di residenza: ………………………………………………………….
Etnia :
•
•
•
•
•
•
□
□
□
□
□
□
Caucasica
Asiatica
Araba
Africana
Ispanica
Mista
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PERIODO PREOPERATORIO
Data procedura ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Peso Kg ………………………….
Altezza cm ………………….……
BMI…………………………
Percentile BMI…………………. (schede allegate)
Patologia neuromuscolare
□ Diagnosi nota
Lunghezza ulna cm ………………………………
□ Diagnosi non nota
Se nota, specificare diagnosi:
DISTURBI DEL MOTONEURONE
□ Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA)
□ Atrofia Muscolare Spinale (SMA)
□ SMA con Distress Respiratorio (SMARD)
□ Atrofia Muscolare Spinobulbare (Morbo di Kennedy)
□ Poliomielite
□ Sindrome post-polio
□ Altro disturbo del motoneurone: _________________________________________________________________________________
NEUROPATIE PERIFERICHE
□ Sindrome di Guillain- Barrè (GBS)
□ Polineuropatie croniche infiammatorie demielinizzanti (CIDP)
□ Neuropatie sensoriali e motorie ereditarie
□ Neuropatie autonomiche e sensoriali ereditarie (HSAN)
□ Critical illness polyneuropathy
□ Altre polineuropatie acquisite (p. e. diabetica, tossica)
□ Altra neuropatia periferica: ______________________________________________________________________________________
DISTURBI DELLA GIUNZIONE NEUROMUSCOLARE
□ Miastenia Gravis (MG)
□ Sindrome di Lambert-Eaton (LEMS)
□ Miastenia congenita
□ Botulismo
□ Altro disturbo della giunzione neuromuscolare: ________________________________________________________________
MIOPATIE Distrofie muscolari progressive
□ Distrofia Tipo Duchenne (DMD) □ DistrofiaTipo Becker (BMD)
□ Distrofia muscolare dei cingoli (LGMDs)
(segue pagina successiva)
!9
□ Distrofia facio-scapolo-omerale (FSHD)
□ Distrofia muscolare oculofarigea (OPMD)
□ Distrofia miotonica (DM)
□ Altra distrofia muscolare progressiva: ____________________________________________________________________________
Distrofie Muscolari Congenite
□ Ullrich
□ Miopatia di Bethlem
□ Distrofia da deficit di Merosina
□ a-distroglicanopatie (p.e.: Fukuyama)
□ Altra distrofia muscolare congenita: _____________________________________________________________________________
Miopatie Congenite
□ Miopatia "central core"
□ Ipertermia maligna
□ Miopatia nemalinica
□ Miopatia centronucleare (o miotubulare)
□ Miopatia "minicore" (o "multi-minicore")
□ Miopatia con accumulo di desmina (miopatia miofibrillare)
□ Miopatia da sproporzione congenita dei tipi di fibre
□ Altra miopatia congenita: _________________________________________________________________________________________
Miopatie Metaboliche
□ Encefalomiopatie miotocondriali □ Malattie da accumulo di glicogeno
□ Miopatie da accumulo di lipidi
□ Altra miopatia metabolica: ________________________________________________________________________________________
Canalopatie
□ Paralisi periodica normocaliemica
□ Paralisi periodica ipocaliemica
□ Paralisi periodica ipercaliemica
□ Miotonie congenite
□ Malattia di King–Denborough
□ Altra canalopatia: _________________________________________________________________________________________________
Miopatie Acquisite
□ Polimiosite, dermatomiosite
□ Miopatie endocrine (per esempio da disfunzioni tiroidee)
□ Miopatie tossiche
□ Miopatie da disordini sistemici
□ Altra miopatia acquisita: __________________________________________________________________________________________
ALTRA miopatia: ____________________________________________________________________________________________________
!10
COIVOLGIMENTO A LIVELLO MULTISISTEMICO/ COMORBIDITÀ
Alterazioni respiratorie
□ Sì
□ No
Alterazioni cardiache
□ Sì
□ No
Disfagia
□ Sì
□ No
Reflusso gastroesofageo
□ Sì
□ No
Scoliosi dorsale
□ Sì
□ No
Diabete mellito
□ Sì
□ No
Ipotiroidismo
□ Sì
□ No
Deficit intellettivo
□ Sì
□ No
Epilessia
□ Sì
□ No
Acidosi lattica
□ Sì
□ No
Se sì, specificare Score di Gilardeau
(se Sì, specificare angolo di Cobb
Alterazioni della funzionalità epatica
Alterazioni renali
□ Sì
□ Sì
□
□
□
□
□
Stage
Stage
Stage
Stage
Stage
0
1
2
3
4
□ <50° □ 50°-90° □ >90°)
□ No
□ No
Altri _______________________________________________________________________________________________________
PAZIENTE GIA' DIPENDENTE DA APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI
□ Sì
□ No
Ventilazione a lungo termine
□ Sì
□ No
□ CPAP
□ Ventilazione non invasiva su due livelli di pressione
□ Ventilazione invasiva tramite tracheostomia
Nutrizione entrale
□ Sì
□ No
□
□
□
□
Assistenza alla tosse
□ Sì
□ No
Pacemaker
□ Sì
□ No
TERAPIA FARMACOLOGICA CRONICA
Corticosteroidi
□ Sì
□ No
Immunosoppressori
□ Sì
□ No
Farmaci cardiologici
□ Sì
□ No
Anticolinesterasici orali
□ Sì
□ No
Salbutamolo orale
□ Sì
□ No
Antiepilettici
□ Sì
□ No
Tramite gastrostomia
Tramite sonda digiunale
Tramite sondino naso-gastrico
Altro _________________________________________________
□ Assistenza manuale (spinta toracica e/o addominale
e/o air stacking)
□ Macchina della tosse
Con defibrillatore interno?
□ Sì
□ Sì
□ No
□ No
Altro ____________________________________________________________________________________________________________
!11
CLASSIFICAZIONE ASA
□
□
□
□
Classe
Classe
Classe
Classe
I
II
III
IV
PROCEDURE CHIRURGICHE
□ Elezione
□ Urgenza
□ Emergenza
Specificare procedura chirurgica :
□ Chirurgia dei tendini
□ Biopsia muscolare
□ Chirurgia colonna vertebrale
□ Posizionamento gastrostomia
□ Confezionamento fundoplicatio
□ Tracheostomia
□ Trattamento chirurgico di fratture in sedazione o anestesia
□ Tonsillectomia
□ Adenoidectomia
□ Broncoscopia in sedazione o anestesia
□ Appendicectomia
□ Risonanza magnetica in sedazione o anestesia
□ Bonifica dentaria o altri trattamenti odontoiatrici in sedazione o anestesia
□ Colecistectomia
□ Gravidanza
□ Altro __________________________________________________________________________________________________
TIPO □DIDay
RICOVERO
SurgeryPREOPERATORIO:
(ingresso e dimissione nello stesso giorno)
□ One Day Surgery (dorme una notte sola)
□ Ricovero ordinario in corsia
□ Ricovero ordinario in terapia subintensiva
□ Ricovero ordinario in terapia intensiva
DOCUMENTAZIONE CARTACEA DI LIMITAZIONE ALLA TERAPIA
□ Richiesta di non rianimare
Se Sì, specificare
□ Non tracheotomia
□ Sì
□ No
!12
INDAGINI IN PREANESTESIA
CK
□ Sì (specificare valore: ______________________)
Elettrocardiogramma
□ Sì
□ No
Se eseguito, specificare:
□ Normale
□
□
□
□
Se Anormale, specificare:
Holter ECG
□ Sì
□ Sì
□ Anormale
□ No
□ Normale
Se Anormale, specificare:
□ Sì
□ Anormale
FE _________%
□ No
Se eseguito, specificare:
Picco di flusso della tosse
Blocco atrio-ventricolare
Turbe del ritmo
Alterazioni della ripolarizzazione
Altro ______________________________________________________________
□ Normale
Se eseguito, specificare:
Spirometria
□ Anormale
□ No
Se eseguito, specificare:
Ecocardiogramma
□ No
□ Sì
FCV _________%
□ No
Se eseguito, specificare se: □ < 12 anni (valore: _____________________ L/min)
□ > 12 anni (valore: _____________________ L/min)
PaCO2*/EtCO2
□ Sì (valore: ________________ mmHg)
□ No
(*Se non si dispone di un EGA arterioso o dell’ EtCO2, può essere digitato anche il valore ottenuto dal
prelievo capillare, purchè derivi da un campione sufficientemente arteriolizzato.)
Saturazione al momento della visita preoperatoria (o in alternativa all’ingresso della sala operatoria)
□ Sì (valore: ________%)
Pulsossimetria notturna
□ Sì
□ No
□ No
Se eseguito, specificare:
Se Anormale, specificare:
□ Normale
□ Anormale
ODI _________ (numero di desaturazioni > il 4% per ora di studio)
CT90 _________% (% di tempo dello studio con SaO2 <90%)
Polisonnografia
□ Sì
□ No
Se eseguito, specificare:
Se Anormale, specificare:
□ Normale
□ Anormale
AHI _________
CT90 _________%
!13
GESTIONE PREOPERATORIA
Condizioni nutrizionali ottimizzate prima della chirurgia
□ Sì
□ No
Aumento preoperatorio della terapia cardiologica
□ Sì
□ No
Addestramento alle tecniche di tosse assistita
□ Sì
□ No
Specificare:
□ Assistenza manuale (spinta toracica e/o addominale e/o air stacking)
□ Macchina della tosse
Addestramento alla ventilazione non invasiva
□ Sì
□ No
Plasmaferesi preoperatoria
□ Sì
□ No
Somministrazione preoperatoria di immunoglobuline endovena
□ Sì
□ No
Posizionamento pacemaker preoperatorio
□ Sì
□ No
!14
!15
PERIODO INTRAOPERATORIO
Preanestesia orale
□ Sì
Se Sì, specificare:
□
□
□
□
□
□ No
Midazolam
Ketamina
Antistaminico
Clonidina
Altro ___________________________________________________________________
Uso intraoperatorio di idrocortisone
□ Sì
□ No
Accesso venoso periferico difficile
□ Sì
□ No
Necessità di gestione delle vie aeree
□ Sì
□ No
Se Sì, specificare:
□
□
□
□
□
Solo maschera faciale
Solo maschera laringea LMA
Intubazione endotracheale in laringoscopia diretta *
Intubazione con tecnica diversa dalla laringoscopia classica **
Tubo tracheostomico
* Se intubazione endotracheale in laringoscopia diretta, intubazione difficilie?
□ Sì (specificare se
□ Cormack III
□ Cormack IV)
□ No
** Se Intubazione con tecnica diversa dalla laringoscopia classica, specificare:
□ Intubazione endotracheale con videofluoroscopia
□ Intubazione endotracheale facendo passare il tubo tramite una maschera laringea
□ Intubazione endotracheale assistita da fibrobroncoscopia
□ Intubazione effettuata con altra tecnica ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Sedazione
□ Sì
Se Sì, specificare:
□ No
□
□
□
□
□
□
Tiopentone sodico
Propofol
Benzodiazepine
Ketamina
Dexmedetomidina
Oppioidi
E’ stata utilizzata ventilazione non invasiva durante sedazione?
Anestesia regionale
□ Sì
□ Sì
□ No
□ No
Se Sì, specificare:
□ Anestesia spinale
□ Anestesia epidurale
□ Blocco di un nervo periferico
(segue pagina successiva)
!16
Anestesia generale
□ Sì
Se Sì, specificare:
□ No
□
□
□
□
□
□
□
□
Tiopentone sodico
Propofol
Seofluorano
Ketamina
Etomidate
Midazolam
Dexmet
Altri ________________________________________________________________________
Oppioidi somministrati in intraoperatorio
Se Sì, specificare:
Utilizzo di curari
□
□
□
□
□
□ No
Fentanil
Remifentanil
Morfina
Sufentanil
Altri ________________________________________________________________________
□ Sì
Se Sì, specificare:
□ Sì
□ No
□ Succinilcolina
□ Curari non depolarizzanti
□ Rocuronio
□ Vecuronio
□ Cisatracurio
□ Atracurio
□ Pancuronio
□ Mivacurio
□ Cisatracurio
Utilizzo di farmaci anticolinesterasici
□ Sì
□ No
Monitoraggio strumentale della funzione neuromuscolare
Utilizzo di Sugammadex
□ Sì
□ Sì
□ No
□ No
FARMACI UTILIZZATI PER IL MANTENIMENTO DELL’ANESTESIA
Miscela O2-protossido di azoto
Anestetico inalatorio
Se Sì, specificare:
TIVA
□ Sì
□ Sì
□ No
□ Sì
□ No
□ Sevofluorano
□ Desufluorano
□ Altro _______________________________________________________________________
□ No
Se Sì, specificare:
□
□
□
□
Propofol
Ketamina
Midazolam
Altro _______________________________________________________________________
(segue pagina successiva)!17
In modalità TCI?
□ Sì
□ No
Monitoraggio elettroencefalico dell’attività cerebrale
Se Sì, specificare:
Monitoraggio cardiovascolare invasivo
Se Sì, specificare:
Durata anestesia:
□
□
□
□
□ Sì
□ No
□ BIS
□ Entropia
□ Altro _______________________________________________________________________
□ Sì
□ No
□ Pressione arteriosa invasiva
□ Pressione venosa centrale
□ Gettata cardiaca
□ Picco
□ Basata sull’analisi dell’onda di pressione
arteriosa invasiva
□ Basata su doppler transesofageo
□ Altre metodiche __________________________________
____________________________________________________
< 1h
1-2 hh
2-3 hh
>3 hh
!18
!19
PERIODO POSTOPERATORIO
Tipo di analgesia postoperatoria
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Analgesia epidurale
Infiltrazione della ferita chirurgica con anestetico locale
Infusione continua di anestetico locale via catetere per blocchi periferici
Paracetamolo
FANS
Codeina (per os o rettale)
Tramadolo gocce
Tramadolo ev
Morfina ev
Altri oppioidi ev: ________________________________________________________________________________________
Ubicazione del paziente nella prima giornata di postoperatorio
□
□
□
□
□
□
□
□
Day Hospital (dimissioni del paziente a domicilio e follow up telefonico)
Day Surgery (dorme in ospedale la prima notte e viene dimesso il giorno successivo)
Ricovero ospedaliero in corsia superiore a una notte precedentemente programmato
Ricovero ospedaliero in corsia superiore a una notte non precedentemente programmato
Ricovero in unità di terapia subintensiva precedentemente programmato
Ricovero in unità di terapia subintensiva non precedentemente programmato
Ricovero in unità di terapia intensiva precedentemente programmato
Ricovero in unità di terapia intensiva non precedentemente programmato
Giorni di ricovero in corsia _________
Giorni di ricovero in terapia subintensiva _________
Giorni di ricovero in terapia intensiva __________
Utilizzo di assistenza ventilatoria nel postoperatorio
□ Sì
□ No
Se Sì, specificare:
□ Ventilazione invasiva (IMV)
□ Sì (specificare ore di utilizzo _________________)
□ No
□ Ventilazione non invasiva (NIV)
□ Sì (specificare ore di utilizzo _________________)
□ No
□ CPAP
□ Sì (specificare ore di utilizzo _________________)
□ No
Utilizzo di O2 in assenza di assistenza ventilatoria nel postoperatorio
□ Sì
□ No
Se Sì, specificare:
□ O2 a bassi flussi non umidificato
□ O2 ad alti flussi umidificato
Assistenza alla tosse
Se Sì, specificare:
□ Sì
□ No
□ Assistenza manuale alla tosse (spinta addominale e/o air stacking con Ambu, ventilatore,
respirazione glossofaringea)
□ Macchina della tosse
□ Oscillazione ad alta frequenza □ Applicata alle vie aeree (tipo Percussionaire)
□ Applicata al torace (tipo VEST)
(segue pagina successiva)
!20
Uso di farmaci cardiovascolari aggiuntivi rispetto alla terapia cronica
Se Sì, specificare:
□
□
□
□
Strategia trasfusionale
□
□
□
□
Perdite ematiche rilevanti
Se Sì, specificare:
Utilizzo emoderivati
□ No
Diuretici
Farmaci antiaritmici
Dopamina e/o Dobutamina
Adrenalina e/o Noradrenalina
□ Sì
Se Sì, specificare:
□ Sì
□ No
Emorecupero
Predeposito
Emodiluizione
Trasfusione eterologa
□ Sì
□ No
□ Stima del volume ematico perso
□ Sì ( _____________ ml)
□ No
□ Effettuata trasfusione di emorecupero
□ Sì ( _____________ ml)
□ No
□ Effettuata trasfusione eterologa nell’intra e postoperatorio
□ Sì
□ No
Specificare □ Emazie concentrate □ Sì ( _____________ ml)
□ No
□ Plasma □ Sì ( _____________ ml)
□ No
□ Piastrine □ Sì
□ No
□ Sì (specificare: _______________________________________________)
Utilizzo acido tranexamico nell’intra e/o postoperatorio
□ No
□ Sì (specificare: ________________________)
□ No
!21
!22
COMPLICANZE INTRAOPERATORIE E POSTOPERATORIE
Complicanze potenzialmente letali correlate all’anestesia
Se Sì, specificare:
Complicanze respiratorie
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□ No
Atelettasia visibile all’RX
Pneumotorace
Insufficienza respiratoria acuta ipercapnica
Insufficienza respiratoria acuta ipossiemica
Polmonite nosocomiale
Ritenzione di secrezioni delle vie aeree
Ostruzione delle alte vie respiratorie
Intubazione prolungata (≥ 2 giorni)
Altro ___________________________________________________________________________
Complicanze cardiocircolatorie
Se Sì, specificare:
Ipotermia ≤ 34 °C
□
□
□
□
□
□
□
□
□ Sì
□ No
Ipertermia maligna
Rabdomiolisi
Arresto cardiaco a base iperkaliemica
Contratture miotoniche
Crisi miasteniche
□ Sì
Se Sì, specificare:
□ Sì
□ Sì
□ No
Insufficienza cardiaca congestizia/edema polmonare
Shock
Aritmie/tachiaritmie sopraventricolari
Aritmie/tachiaritmie ventricolari con polso
Blocco atrioventricolare di II e III grado
Crisi ipertensiva
Bradiaritmia
Arresto cardiaco
□ No
Alterazione significativa della motilità gastrointestinale postoperatoria (se di durata > del previsto in rapporto
all’intervento chirurgico e ai farmaci utilizzati)
Se Sì, specificare:
□ Sì
□ No
□ Gastroparesi prolungata
□ Ileo funzionale prolungato
Altre complicanze postoperatorie __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Complicanze chirurgiche
Se Sì, specificare:
□ Sì
□ No
□ Intraoperatorie
□ Emorragia massiva
□ Altro _______________________________________________________
________________________________________________________
□ Postoperatorie
□
□
□
□
Emorragia massiva
Deiscenza sutura
Infezione sito chirurgico
Altro_______________________________________________________
________________________________________________________
(segue pagina successiva)
!23
Decesso
□ Sì
□ No
Se Sì, specificare:
□ Intraoperatorio
□ Postoperatorio
□ Morte nonostante la rianimazione cardiopolmonare
□ Morte per sospensione trattamenti
□ Morte per astensione a incrementare il livello di
trattamento
□ Morte per ordine di non rianimare
□ Morte cerebrale
!24
GRAVIDANZA
Picco della tosse
I trimestre_____L/min
II trimestre______L/min
III trimestre_____L/min
Capacità vitale
I trimestre_______%
II trimestre_______%
III trimestre_______%
Frazione di eiezione
I trimestre______%
II trimestre_______%
III trimestre_______%
Settimana di gestazione al momento della procedura_______________
Numero di gravidanze precedenti___________________
Aumento ponderale in Kg della madre al momento della procedura__________________
Procedura per cui è stata fatta la sedazione o anestesia:
Travaglio di parto
Interruzione terapeutica di gravidanza o morte intrauterina in gravidanza
Taglio cesareo
Cerchiaggio
Revisione di cavità uterina
!25
Se travaglio di parto:
Travaglio:
spontaneo
Indotto (con gel o ossitocina)
Rottura delle membrane:
Se si specificare:
si
no
spontanea
PROM (prematura)
amnioressi
Tipo di liquido amniotico:
chiaro
tinto di meconio
Se tinto di meconio :
M1
M2
M3
MODALITA’ DEL PARTO
Tipo di parto :
Eutocico
Distocico
! Se Eutocico
Analgesia del parto:
Si
No
Se sì specificare:
Locoregionale
Inalatoria
Sistemica
!26
Se locoregionale specificare :
epidurale
CSE
subaracnoidea
! se Distocico
Se Distocico, specificare le cause:
azione uterina inefficace
sproporzione feto/ pelvica
posizione occipito posteriore
Parto operativo:
Si
No
Se parto operativo, specificare i tipi di intervento effettuati :
ventosa
forcipe
kristeller
Conversione a taglio cesareo:
Se
Si
No
Si :
Analgesia di parto:
Se si, specificare:
Se
Si
No
No:
Analgesia di parto :
Locoregionale
Se si, specificare:
Si
No
Locoregionale
Inalatoria
Inalatoria
sistemica
Sistemica
Se locoregionale, specificare:
epidurale
Se locoregionale, spec.:
CSE
epidurale
CSE
subaracnoidea
subaracnoidea
Tipo di secondamento:
manuale
spontaneo
Se secondamento manuale, specificare
anestesia:
epidurale
generale
!27
Dati del neonato
Apgar 1 minuto______________
Apgar 5 minuti_______________
Apgar 10 minuti_______________
Ph del sangue del cordone ombelicale o del neonato nella 1^ ora__________________
BE del sangue del cordone ombelicale o del neonato nella 1^ ora__________________
Peso______grammi
Complicanze del parto
Complicanze del parto:
Si
No
Se sì, specificare uno o più dei seguenti:
Distacco intempestivo di placenta
Procidenza di funicolo
Inalazione di liquido di meconio
Emorragia
Rottura di utero
Alterazioni del tono uterino
Fattori di comorbidità materna
Fattori di comorbidità materna :
Si
Se sì, specificare uno o più dei seguenti:
No
PROM
Coriamnionite
Eclampsia
!28
Preeclampsia
HELLP syndrome
Diabete gestazionale
Altro
Se
Taglio cesareo:
Tipo di anestesia:
Generale
Locoregionale
Se anestesia locoregionale, specificare:
combinata subaracnoidea epidurale
subaracnoidea
peridurale
Modalità con cui viene espletato :
TC d’elezione
TC in urgenza
TC in emergenza
Complicanze del taglio cesario :
Si
Se sì, specificare uno o più dei seguenti:
No
Alterazioni tono uterino
Emorragia
Altro
Dati del neonato
Apgar 1 minuto______________
Apgar 5 minuti_______________
Apgar 10 minuti_______________
Ph del sangue del cordone ombelicale o del neonato nella 1^ ora__________________
BE del sangue del cordone ombelicale o del neonato nella 1^ ora__________________
Peso______grammi
!29
Fattori di comorbidità materna
Fattori di comorbidità materna :
Si
Se sì, specificare uno o più dei seguenti:
No
PROM
Coriamnionite
Eclampsia
Preeclampsia
HELLP syndrome
Diabete gestazionale
Altro
!30
Se
Interruzione terapeutica di gravidanza o morte intrauterina in
gravidanza
Travaglio:
Spontaneo
Indotto ( con gel o ossitocina)
MODALITA’ DEL PARTO
Tipo di parto :
Eutocico
Distocico
! Se Eutocico
Analgesia del parto:
Si
No
Se sì specificare:
Locoregionale
Inalatoria
Sistemica
Se locoregionale specificare :
epidurale
CSE
subaracnoidea
! se Distocico
Se Distocico, specificare le cause:
azione uterina inefficace
sproporzione feto/ pelvica
posizione occipito posteriore
!31
Parto operativo:
Si
No
Se parto operativo, specificare i tipi di intervento effettuati :
ventosa
forcipe
kristeller
Conversione a taglio cesareo:
Si
No
Se Si :
Analgesia di parto:
Se si, specificare:
Se No:
Si
No
Analgesia di parto :
Locoregionale
Se si, specificare:
Si
No
Locoregionale
Inalatoria
Inalatoria
sistemica
Sistemica
Se locoregionale, specificare:
epidurale
Se locoregionale, spec.:
CSE
epidurale
CSE
subaracnoidea
subaracnoidea
Tipo di secondamento:
manuale
spontaneo
Se secondamento manuale, specificare
anestesia:
epidurale
generale
Fattori di comorbidità materna
Fattori di comorbidità materna :
Si
Se sì, specificare uno o più dei seguenti:
No
PROM
Coriamnionite
!32
Eclampsia
Preeclampsia
HELLP syndrome
Diabete gestazionale
Altro
Se
Cerchiaggio
( nulla da aggiungere )
Se
Revisione di cavita’ uterina
( nulla da aggiungere )
!33
!34
!35