caso clinico: paralisi bilaterale del nervo radiale in un

Ippologia, Anno 17, n. 4, Dicembre 2006
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CASO CLINICO:
PARALISI BILATERALE DEL NERVO RADIALE
IN UN NEONATO EQUINO
CASE REPORT: BILATERAL RADIAL NERVE PARALYSIS IN A NEWBORN FOAL
ANDREA CARLI
DVM, libero professionista
XY Equine Veterinary Services
Beech Cottage, Hodgestown, Donadea, Naas, Co. Kildare, Ireland
RIASSUNTO
La paralisi del nervo radiale nel cavallo è una causa poco frequente di zoppia, caratterizzata dall’incapacità di estendere il
gomito, il carpo ed il dito. Le lesioni del plesso e del nervo radiale possono essere causate da traumi, fratture, ferite penetranti, iperestensione dell’arto toracico, eccessiva abduzione della spalla, decubito laterale prolungato (come in corso di anestesia generale), aumento di volume dei linfonodi regionali, neoplasie del plesso brachiale e/o del nervo radiale e tumori o
ascessi nella regione craniale del torace o lungo il decorso del nervo. L’eccessiva trazione degli arti toracici di un feto, durante la correzione di una distocia, è la causa più comune di paralisi del nervo radiale nel neonato. In queste circostanze, la condizione richiede un immediato intervento terapeutico, al fine di consentire una normale crescita del soggetto.
Il caso clinico qui riportato descrive la gestione e l’evoluzione clinica di un neonato equino con paralisi bilaterale del nervo
radiale, conseguente a distocia.
SUMMARY
Paralysis of the radial nerve is an uncommon primary cause of lameness that results in the inability to extend the elbow,
the carpus and the digit. Peripheral nerve and plexus injury can develop from direct trauma, bone fractures, hyperextension
of the forelimb, extreme abduction of the shoulder, deep penetrating axillary wounds, prolonged lateral recumbency (while
under general anesthesia), traction on the forelimbs of a fetus during relief of a dystocia, enlarged axillary lymph nodes, tumors of the brachial plexus and radial nerve and tumors or abscesses that occur in the cranial thoracic region and along the
course of the nerve.
In the newborn foal the above condition warrants prompt corrective intervention to allow normal growth and future athletic
performance.
This report documents the treatment and clinical progress of a newborn foal with bilateral radial nerve paralysis, consequent to dystocia.
DESCRIZIONE DEL QUADRO CLINICO
Al momento del parto, un puledro maschio PSI, si trovava in presentazione anteriore, con la testa ed il collo flessi lateralmente. La malposizione della testa e del collo del
neonato, veniva corretta con la fattrice in stazione. A causa
delle dimensioni del puledro, il transito lungo il canale del
parto richiedeva una trazione prolungata, nonostante una
cospicua lubrificazione e l’impiego di tre operatori. Il peso
del neonato era di 74 kg.
Ad un’ora dal parto, nonostante ripetuti ed energici tentativi, il puledro non riusciva ad alzarsi, malgrado la completa funzionalità del treno posteriore.
L’esame clinico del neonato non metteva in evidenza lesioni ed anomalie, tranne una parziale perdita sensoriale
nella faccia cranio-laterale di entrambi gli arti toracici. La
flessione ed estensione degli arti anteriori, consentiva un
completo range di movimenti passivi.
Se assistito, il puledro si alzava, ma non era in grado di
restare in stazione, in quanto incapace di estendere il go-
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Caso clinico: paralisi bilaterale del nervo radiale in un neonato equino
mito, il carpo e il dito di entrambi gli arti. Il soggetto manteneva la stazione solo quando entrambi i carpi venivano
bloccati in estensione.
L’esame radiografico delle scapole, degli omeri, dei radi
e dei processi olecranici escludeva la presenza di fratture o
lussazioni. Anche l’esame ecografico non consentiva di
evidenziare alterazioni a carico dell’apparato muscoloscheletrico. L’esame ematologico completo, effettuato a
due ore dal parto, riportava valori normali, considerata
l’età del soggetto. L’elettromiografia non era disponibile,
ma non veniva comunque considerata rilevante ai fini diagnostici.
Sulla base dei dati clinici raccolti e degli esami strumentali effettuati, veniva fatta diagnosi di paralisi bilaterale del
nervo radiale. La compressione della pelvi materna sui gomiti del neonato e la trazione prolungata applicata agli arti
toracici durante la correzione della distocia, venivano ipotizzati quale causa di tale condizione.
GESTIONE
Il puledro era per lo più mantenuto in posizione sternale e veniva assistito ad alzarsi ogni ora, allo scopo di prevenire ulcere e miopatie da compressione. Al fine di facilitare la deambulazione, veniva impiegata una lettiera compatta. Durante la prima settimana di vita, antibiotici ad
ampio spettro (penicillina 25000U/kg IM q12h e gentamicina 6,6 mg/kg IV q24h) venivano somministrati a scopo
preventivo. Flunixin-meglumine (0,25 mg/kg IV q12h) veniva impiegato a scopo analgesico ed antinfiammatorio,
nei primi tre giorni dal parto. Considerato l’elevato rischio
di complicanze infettive, non sono stati utilizzati farmaci
corticosteroidei. Impacchi con ghiaccio e dimetilsulfossido
(DMSO) venivano applicati ad intervalli di 4 ore sulla faccia laterale di entrambi i gomiti, durante le prime 24 ore
dall’insulto traumatico.
Bendaggi di sostegno e steccature, venivano impiegati
allo scopo di mantenere gli arti in estensione (Fig. 1).
Venivano usati bendaggi di Robert Jones in 2 strati, ciascuno di spessore non superiore a 2 o 3 cm, lungo tutta
l’estensione degli anteriori. Il materiale di bendaggio veniva applicato a spirale per impedire la formazione di anelli
FIGURA 1
di pressione sulla cute. Ciascuno strato di cotone veniva
coperto con garza elastica allo scopo di impedire lo spostamento dell’imbottitura.
Sui 2 cm più prossimali dell’imbottitura non veniva impiegata la garza elastica per evitare di ostacolare il flusso
sanguigno.
Ad entrambi gli anteriori venivano quindi applicate
steccature con tubo di polivinil cloruro (PVC) sopra i bendaggi per limitare ulteriormente la flessione degli arti e per
applicare tensione.
Il tubo di PVC veniva collocato sulla faccia anteriore
dell’arto e centrato a livello della regione del carpo. Tali
steccature si estendevano dalla porzione distale dell’antebrachio fino allo zoccolo.
I tubi di PVC venivano applicati sopra i bendaggi di
Robert Jones con cerotto non elastico per evitare lo spostamento delle stecche all’interno dei bendaggi. Il cerotto
veniva applicato con la maggior tensione possibile. Non
deformandosi, il cerotto non elastico aumentava la rigidità
dello strato esterno dei bendaggi.
Tali sostegni venivano rimossi ogni 12 ore e in tale circostanza, massaggi muscolari e manipolazioni degli arti venivano effettuati allo scopo di prevenire atrofia da disuso e
contratture tendinee.
FIGURA 2
FIGURA 3
Ippologia, Anno 17, n. 4, Dicembre 2006
Con l’ausilio di tali bendaggi e steccature, il neonato, se
assistito ad alzarsi, era in grado di alimentarsi direttamente
dalla fattrice a 36 ore dal parto (Fig. 2), riusciva a compiere
brevi tragitti dopo tre giorni di vita, mentre in quarta giornata riusciva a mettersi in stazione senza assistenza. A tale
stadio, la funzionalità dell’arto sinistro era quasi completamente ripristinata e il carpo destro veniva esteso spontaneamente. La steccatura dell’arto sinistro veniva quindi sostituita dal solo bendaggio di sostegno, mentre quella di
destra veniva ridotta in estensione, sino all’estremità prossimale del metacarpo (Fig. 3). Ad una settimana di vita, la
funzionalità dell’arto anteriore sinistro era completamente
ripristinata, mentre il destro richiedeva altre due settimane
per il graduale raggiungimento di tale risultato (Fig. 4).
DISCUSSIONE
Il nervo radiale deriva principalmente dall’8° nervo cervicale e dal 1° toracico, mentre il 7° nervo cervicale contribuisce alla sua formazione nel 10% dei cavalli. Esso costituisce solitamente la branca principale del plesso brachiale. Il nervo radiale innerva i muscoli estensori del gomito,
del carpo e del dito, fornisce delle terminazioni al muscolo
FIGURA 4
FIGURA 5
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flessore laterale del carpo (ulnare laterale) nonché una
branca sensoriale superficiale al nervo brachiale cutaneo
laterale. La paralisi del nervo radiale causa l’inattività di
questi muscoli e può anche risultare in una parziale perdita sensoriale nelle facce cranio-laterale dell’arto toracico. Il
nervo radiale decorre sull’aspetto laterale dell’articolazione del gomito ove risulta vulnerabile ad insulti di tipo
traumatico (Stashak, 2002).
La sintomatologia clinica è strettamente correlata al grado e alla localizzazione della paralisi. Quando è interessata
la porzione che innerva gli estensori del dito, il soggetto non
è in grado di estendere le articolazioni del gomito, carpo e
dito. Se l’arto viene disteso e ne viene poi impedita la flessione mantenendo estese le articolazioni del carpo, l’animale è in grado di supportare il proprio peso passivamente
(Rijkenhuinzen et al., 1994). Con il cavallo in stazione, la
spalla dell’arto interessato è estesa, il gomito è esteso ed abbassato, il carpo e il dito sono flessi, mentre i muscoli del
gomito e gli estensori del carpo e del dito sono rilassati. La
posizione che assume l’arto (dropped elbow appearence) in
tale circostanza (Fig. 5), è caratteristica ma non patognomonica dei casi di paralisi del nervo radiale (Stashak, 2002).
Una sintomatologia clinica meno accentuata si associa a
lesioni di minore entità. Disfunzioni croniche del nervo radiale causano atrofia dei muscoli estensori dell’arto anteriore. I deficit sensoriali sono incostanti e variano significativamente da un soggetto all’altro (George, 2002).
L’interessamento dell’intero plesso brachiale comporta
la completa flaccidità dell’arto a causa della paralisi dei
muscoli estensori e flessori (Stashak, 2002), mentre l’avulsione del plesso brachiale desensibilizza completamente
l’intero arto interessato (George, 2002).
Esami radiografici, ultrasonografici e valori sierici degli
enzimi muscolari, sono indispensabili per la diagnosi differenziale e per evidenziare eventuali patologie concomitanti
(Stashak, 2002).
L’elettromiografia può essere impiegata per caratterizzare l’estensione del danno a carico del nervo e per individuare la selettiva denervazione dei muscoli estensori. Dovendo trascorrere approssimativamente sette giorni per
poter evidenziare la degenerazione dell’assone più distale
al sito della lesione mediante elettromiografia, tale esame,
effettuato prima di questo periodo offre vantaggi limitati
(Andrews e Reed, 1986). Indagini elettromiografiche ed
esami neurologici ripetuti consentono di valutare l’evoluzione della condizione (Green e Mayhew, 1990). Tuttavia,
analogamente a ciò che è stato riportato in medicina umana e nel cane, soltanto in un numero ridotto di pazienti
equini l’esame elettromiografico si è dimostrato un valido
ausilio nel valutare l’estensione della lesione a scopo prognostico (Cauvin et al., 1993).
L’approccio terapeutico mira principalmente a ridurre
l’infiammazione del nervo e ad alleviare il dolore derivante
dall’apparato muscolo-scheletrico, nonché a prevenire infezioni secondarie, malnutrizione, disidratazione ed altre complicazioni quali fratture e lesioni legamentose o articolari.
La completa guarigione dipende strettamente dal tipo e
dall’estensione della lesione (Cauvin et al., 1993). Considerando che la rigenerazione di un nervo danneggiato avviene con una frequenza di circa 2,5 cm al mese, la terapia
può protrarsi per un periodo prolungato (Green e
Mayhew, 1990). La reinnervazione, processo fisiologico a
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Caso clinico: paralisi bilaterale del nervo radiale in un neonato equino
lungo termine che può impiegare mesi o anni, è comunque
improbabile nei casi in cui il nervo sia severamente danneggiato (Cauvin et al., 1993).
La prognosi è infausta per i soggetti in cui la disfunzione neurologica perdura per oltre 2 settimane in assenza di
miglioramento (George, 2002), nonché nei casi di avulsione delle radici del nervo (Green e Mayhew, 1990). Tuttavia, le lesioni da compressione esitano solitamente nella
parziale o completa guarigione (Stewart e Aguayo, 1984).
Parole chiave
Paralisi, nervo radiale, puledro, neonato, equino.
Key words
Paralysis, radial nerve, foal, neonate, equine.
Bibliografia
CONCLUSIONI
1.
Nonostante la gravità del quadro sintomatologico dei
casi di paralisi bilaterale del nervo radiale nel neonato
equino, l’immediata diagnosi e il repentino intervento terapeutico hanno un ruolo fondamentale al fine di un completo ripristino della funzionalità motoria.
Il contenuto impegno economico richiesto per i farmaci
e i materiali impiegati, nonché la possibilità di gestire il paziente al di fuori di strutture ospedaliere, giustificano l’intervento terapeutico non solo in puledri di elevato valore
commerciale.
Il miglioramento del quadro clinico nel corso dei primissimi giorni di vita del neonato, costituisce il principale
ausilio prognostico.
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