NEUROFISIOLOGIA DEL PAVIMENTO PELVICO - SINC

“NEUROFISIOLOGIA DEL PAVIMENTO PELVICO”
PEM
M Inghilleri, V Frasca
Questo test neurofisiologico valuta la conduzione motoria dalla corteccia cerebrale alla
muscolatura del pavimento pelvico.
In particolare le strutture nervose coinvolte sono:
1. la parte anteriore del lobulo paracentrale (porzione mesiale della circonvoluzione
precentrale)
2. fasci discendenti (via cortico-spinale)
3. nucleo di Onuf (S2-S4)
4. nervo pudendo.
Muscoli coinvolti: in teoria possono essere registrati PEM da tutti i muscoli del pavimento
pelvico innervati dal nervo pudendo (m. ischiococcigei, m. elevatore dell’ano, m. sfintere
esterno dell’ano, m. traverso profondo del perineo, m. sfintere striato dell’uretra, m.
bulbocavernoso), in pratica vengono registrati prevalentemente dal:
1. m. sfintere esterno dell’ano
2. più raramente dal m. bulbocavernoso e dal m. sfintere striato dell’uretra.
I PEM sono risposte motorie evocate attraverso la stimolazione transcranica che può
essere elettrica o magnetica. La maggiore tollerabilità della seconda la rende sicuramente
la metodica più utilizzata. La stimolazione magnetica transcranica è una tecnica che grazie
a stimoli magneti, indotti da correnti circolanti in bobine, è in grado di attivare i neuroni
corticali senza indurre dolore nel soggetto. La tecnica di stimolazione transcranica
magnetica permette di valutare l’eccitabilità delle aree corticali motorie e di studiare la
conduzione delle vie corticospinali.
La stimolazione magnetica viene effettuata mediante uno stimolatore magnetico Magstim
attraverso un coil circolare con diametro di 9 cm posizionato in Cz (sistema internazionale
10-20), dove è rappresentata l’area uro-genitale e perifericamente a livello L1-L2, mentre
le risposte sono derivate mediante ago elettrodo dallo sfintere anale esterno. La
registrazione ad ago-elettrodo coassiale è raccomandata poiché la stimolazione determina
anche la contrazione dei muscoli più grandi limitrofi (es. glutei) e l’utilizzazione di elettrodi
di superficie comporterebbe una registrazione non ottimale a causa della registrazione di
volume condotto.
A causa della profondità delle strutture corticali da stimolare, vengono utilizzati stimoli del
120% della soglia motoria pari a a circa 50-60% dell’output dello stimolatore. Nella
stimolazione periferica normalmente si devono utilizzare intensità maggiori a causa
dell’orientamento degli assoni motori a livello della cauda e la e dalla maggiore distanza
tra la bobina e strutture nervose (es. in pazienti obesi). Per tale motivo nel nostro
ambulatorio si preferisce utilizzare la stimolazione elettrica posizionando il catodo a livello
L3-L4 e l’anodo 10 cm più rostralmente. Vengono utilizzati stimoli elettrici rettangolari con
una durata 500-1000 us ad una intensità crescente (passi di 10 mA) sino ad evidenziare
un potenziale composto nei muscoli del piano pelvico.
I parametri che vengono presi in considerazione sono:
1) la latenza del PEM;
2) il tempo di conduzione centrale.
Dati di letteratura indicano un valore della latenza del PEM compreso tra 25-30 ms,
manovre di facilitazione riducono di circa 3 ms la latenza, con un tempo di conduzione
centrale di circa 15-16 ms.
È necessario sempre praticare l’esame durante una lieve contrazione volontaria e nel caso
di pazienti con disturbi psichiatrici (sdr. Perineo immobile) la contrazione deve essere
ottenuta stimolando meccanicamente l’ano, il pene o il clitoride per evocare un’attività
muscolare riflessa (in alcuni casi durante la tosse).
A nostro avviso è una metodica poco utile dal punto di vista clinico anche se in letteratura
vi sono dei report di maggiore sensibilità nei pazienti con SM molto probabilmente legati al
fatto di studiare un maggiore tratto di sostanza bianca. Nessun dato in letteratura che
correli un aumento del tempo di conduzione centrale con quadri di vescica neurologica sia
iper-reflessica che dissinergica. Molto probabilmente ciò è dovuto al fatto che i PEM
attivano le vie piramidali ad alta velocità di conduzione che non entrano nel loop di
controllo della motilità riflessa vescicole e rettale.
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