Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia

AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 1 | gennaio–marzo 2015
18
I
l divezzamento ‒ o introduzione dell’alimentazione
complementare ‒ è una fase
della crescita particolare ed importante sia per la famiglia che per il
lattante, che può avere un ruolo
significativo sulla salute futura del
bambino. È esperienza comune
rilevare una disomogeneità nelle
modalità di divezzamento. In particolare, alquanto differenti paiono
essere il timing di inizio e di introduzione degli alimenti, la tipologia
degli alimenti proposti, le modalità
di preparazione degli stessi e così
via. Si passa infatti da chi propone
l’assaggio di qualsivoglia alimento
in qualsiasi momento a chi segue un
rigido (e antico) calendario di introduzione. D’altro canto è importante
sottolineare che l’introduzione di cibi solidi è una naturale attitudine del
lattante, forse troppo “medicalizzata”
negli anni passati.
Questo documento, scritto congiuntamente da esponenti di Società Italiana di Gastroenterologia,
Epatologia e Nutrizione Pediatrica
(SIGENP) e Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica (SIAIP) dell’Emilia-Romagna,
operanti sia in ospedale che nel
territorio, con il supporto di esperti
di nutrizione appartenenti alla Società Italiana di Nutrizione Pediatrica (SINUPE) ed alla European
Society for Pediatric Gastroente-
[ evidenze ]
Indicazioni congiunte
Sigenp/Siaip
Emilia-Romagna
sull’alimentazione
complementare del lattante
sano, nato a termine
Alcuni suggerimenti sulle modalità di divezzamento,
cercando di “demedicalizzare” questo passaggio naturale
della vita del bambino.
Evidenze Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia-Romagna sull’alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine
rology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN), si propone a partire
dai dati della letteratura di fornire
alcuni suggerimenti sulle modalità
di divezzamento, cercando di “demedicalizzare” questo passaggio naturale della vita del bambino.
Il divezzamento è il periodo in
cui il lattante introduce nella dieta
alimenti diversi dal latte con concomitante graduale riduzione dell’assunzione di latte (sia materno che
formulato) per arrivare alla progressiva acquisizione del modello dietetico caratteristico della famiglia di
appartenenza. Questa definizione si
basa su quella proposta dall’ European Food Safety Authority (EFSA)1
e dall’European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition (ESPGHAN)2.
L’inizio ed il progressivo completamento del divezzamento sono il risultato di un ben orchestrato numero
di fattori che consentono al lattante
di alimentarsi in modo sempre più
autonomo e completo3:
acquisizione di fondamentali tappe dello sviluppo neuromotorio;
sviluppo del senso del gusto e delle inclinazioni personali;
maturazione della funzionalità
renale e gastrointestinale4,5
implementazione qualitativa e
quantitativa dell’apporto nutrizionale;
·
·
·
·
di fattori culturali e
· interazione
socioeconomici con tradizioni
locali e familiari1.
In un recente studio multicentrico europeo (coinvolti cinque Paesi: Belgio, Germania, Italia, Polonia,
Spagna) effettuato per valutare la
relazione tra l’intake proteico e la
crescita, è stata considerata anche
l’età media di divezzamento fotografando, in parte, le abitudini del
nostro continente6,7. I dati mostrano
come, complessivamente, circa un
quarto dei bambini cominci il divezzamento entro il quarto mese di
vita e a 6 mesi almeno il 90% ha già
assunto alimenti solidi. Lo studio
evidenzia anche come l’età media
del divezzamento sia più precoce nei
bambini con allattamento artificiale
rispetto a quelli allattati al seno. In
particolare, al quarto mese di vita ha
cominciato il divezzamento il 37,2%
dei bambini allattati artificialmente
contro il 17,2% dei bambini allattati al seno; a 6 mesi il 96,2% contro
l’87,1%.
L’epoca di introduzione di cibi
solidi, secondo le indicazioni della
letteratura internazionale1,2 si attesta
fra la diciassettesima e la ventiseiesima settimana (4°–6° mese compiuto) di vita. La scelta del momento
in cui iniziare il divezzamento dovrà
essere dettata, non solo da esigenze
nutrizionali, ma anche dalla “matu-
Hanno collaborato:
Baldi F., Bellini F., Belluzzi A., Bendandi B.,
Bergamini M., Biserna L., Borghi A.,
Caffarelli C., Calamelli E., Calzone L., Capra L.,
Dal Pozzo D., Dondi A., Giovannini L., Iaia M.,
Lambertini A., Malaventura C., Mainetti M.,
Marastoni E., Pecorari L., Pecorari R., Preti P.,
Ricci G., Timoncini G., Venturoli V., Vieni G.
rità neurologica” e dall’interesse che
il bambino mostrerà nei confronti
del cibo1,2. Per ciò che riguarda il
bambino allattato esclusivamente
al seno, l’EFSA sostiene che: “(…)
il latte materno è nutrizionalmente
adeguato fino a 6 mesi nella maggioranza dei casi, ma talvolta è necessaria l’introduzione di cibi solidi
prima dei 6 mesi in supporto al latte
materno per garantire un adeguato
sviluppo ed un’adeguata crescita”.
In questo documento verrà discusso il ruolo che l’introduzione di
alimenti diversi dal latte possono
avere in rapporto alle malattie allergiche (parte I), al diabete mellito
tipo 1, alla celiachia ed alla sindrome
metabolica (parte II) e si forniranno
indicazioni circa i fabbisogni del lattante ed alcuni suggerimenti di carattere pratico (parte III). In appendice
verrà affrontato e discusso anche il
tema dell’autodivezzamento.
19
UOC Pediatria – Ospedale Maggiore, Azienda USL Bologna
UOC Pediatria e Neonatologia – Ospedale di Imola, Azienda USL Imola
3
Pediatra di famiglia, Azienda USL Bologna
4
UOC Pediatria – Arcispedale S. Maria Nuova, Azienda USL-IRCCSReggio Emilia
5
Responsabile Centro Allergologico Europeo – Centro Diagnostico
Europeo Dalla Rosa Prati, Parma
6
UOC Dietologia e nutrizione clinica – Ospedale Maggiore-Bellaria,
Azienda USL Bologna
7
Pediatra – Ospedale privato Accreditato S. Francesco, Ravenna
8
Pediatra libera professionista, Cesena
9
Clinica Pediatrica – Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma
10
Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità – Fondazione IRCCS
Cà Grande – Ospedale Maggiore, Milano
1
2
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Patrizia Alvisi1
Sandra Brusa2
Stefano Alboresi3
Sergio Amarri4
Paolo Bottau2
Giovanni Cavagni5
Barbara Corradini6
Linda Landi2
Leonardo Loroni7
Miris Marani8
Maria Irene Osti2
Carlotta Povesi Dascola9
Luca Valeriani6
Carlo Agostoni10
Evidenze Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia-Romagna sull’alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine
•••
I dati della letteratura
sul ruolo dell’introduzione
dei cibi solidi tra
la diciassettesima e
la ventiseiesima settimana
di vita nel favorire
lo sviluppo della tolleranza
sono contrastanti.
pa rte i
Alimentazione
complementare
ed allergia
AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 1 | gennaio–marzo 2015
20
I
l progressivo aumento della
frequenza delle malattie allergiche, specialmente tra i bambini del
mondo occidentale, è un dato ormai universalmente riconosciuto8,9.
L’allergia alimentare attualmente
interessa il 2–10% della popolazione
generale10, il 3–8% in età pediatrica11.
Le cause di questo fenomeno sono
ancora oggi poco chiare; è probabile
che questo dato sia il risultato di una
combinazione tra predisposizione
genetica, fattori ambientali, cambiamenti nello stile di vita e abitudini
alimentari8. In particolare è possibile
che la dieta nei primi mesi di vita
possa essere un fattore importante
nello sviluppo delle malattie allergiche12. Sulla base di queste valutazioni e di alcuni studi pubblicati
negli anni ’9013,14,15,16, alcune Società
scientifiche hanno formulato raccomandazioni sul divezzamento:
l’American Academy of Pediatrics
(AAP) dava indicazione, nei bambini a rischio di allergia, di iniziare il
divezzamento dopo il sesto mese di
vita, di introdurre il latte dopo l’anno,
l’uovo dopo i due anni, le arachidi,
la frutta a guscio e il pesce dopo i
tre anni17,18. Queste indicazioni sono
state ribadite anche in un Position
paper dell’American College of Asthma Allergy and Immunology19.
Nel 2004 anche l’European Academy
of Allergy and Clinical Immunology
(EAACI) forniva raccomandazioni
simili20. Queste indicazioni si basavano su una presunta “immaturità”
dell’immunità mucosale gastrointestinale dei lattanti, che favorirebbe
la sensibilizzazione verso allergeni
alimentari, entrati troppo precocemente a contatto con la mucosa21–23.
Recenti acquisizioni su modelli
animali hanno ipotizzato come la
tolleranza agli alimenti possa essere
regolata/guidata da una precoce e regolare esposizione a queste specifiche
proteine durante una “finestra critica”
che pare aprirsi verso quattro mesi di
vita per chiudersi a sei16. Sono state
pubblicate in letteratura numerose
ricerche che evidenziano come l’introduzione tardiva degli alimenti,
non riduca la frequenza delle malattie e della sensibilizzazione allergica e possa, al contrario, aumentare
il rischio di atopia24–28. Uno studio
di coorte finlandese pubblicato nel
201329 conferma questi dati mostrando come l’introduzione di cereali entro i cinque mesi e mezzo, di pesce
entro i nove mesi e di uovo entro gli
undici mesi rispetto ad introduzioni
più tardive riduca il rischio di asma,
rinite allergica e sensibilizzazione
atopica a cinque anni di vita. Se da
una parte questi dati suggeriscono
che l’inserimento tardivo (dopo i 6
mesi) degli alimenti nella dieta del
lattante non sia utile per prevenire
le allergie, d’altra parte l’introduzione precoce (prima dei quattro mesi)
rimane controversa e non ci sono
evidenze scientifiche sufficienti per
promuovere, nella pratica quotidiana,
una deliberata esposizione precoce ai
più comuni alimenti allergizzanti11,17.
Questo dato è confermato da un recente studio prospettico inglese che
conferma come l’introduzione dei cibi solidi dopo le 17 settimane di vita
sia associato ad un minor rischio di
allergia alimentare30. Pare importante
sottolineare che i dati attualmente
disponibili in letteratura indicano
che iniziare il divezzamento contemporaneamente all’assunzione di latte
materno possa favorire l’acquisizione
della tolleranza alimentare, riducendo l’insorgenza di allergie3,17, 29,30,31.
Concludendo, le più recenti indicazioni di AAP, SP-EAACI, ESPGHAN ed EFSA sulla relazione
tra divezzamento ed allergia confermano che non esistono evidenze
scientifiche che possano giustificare
la ritardata introduzione degli alimenti solidi ‒ anche di quelli riconosciuti come maggiormente allergizzanti ‒ al fine di prevenire le
malattie allergiche.
Evidenze Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia-Romagna sull’alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine
•••
Alimentazione
complementare
e malattia celiaca,
diabete mellito tipo 1,
sindrome metabolica
Malattia celiaca (MC)
e Diabete mellito tipo 1
(T1DM)
L’
alimentazione complemen
tare non dovrebbe essere iniziata per nessun lattante prima del 4°
mese e oltre il 6° mese, inclusi bambini ad elevato rischio di malattia
atopica o di celiachia31. Precedenti
studi osservazionali parevano suggerire che la introduzione di glutine tra
il 4° e il 6° mese potesse ridurre il rischio di malattia celiaca27.
In particolare le raccomandazioni ESPGHAN
2008 indicavano di evitare tanto la
introduzione precoce (<17 settimane)
quanto quella tardiva (>26 settimane) del glutine, cercando di sfruttare
la finestra di tolleranza immunitaria
indicata da studi americani2. Veniva
altresì raccomandato di introdurre il
glutine gradualmente mentre il lattante era ancora allattato al seno. La
maggior parte degli studi sembravano indicare un ruolo protettivo del
latte materno tanto per la MC che
per il T1DM all’epoca dell’introduzione del glutine. Per la MC non è
chiaro se si tratti di protezione per-
sistente o di ritardo nella comparsa
dei sintomi. Nessun lavoro, infatti,
dimostra effetti protettivi a lungo
termine o dipendente dalla durata
dell’allattamento materno, così come
documentato anche recentemente da
uno studio SIGENP ed uno europeo32–36. Lo studio Prevent CD ha
dimostrato che non vi è alcun vantaggio nell’introdurre piccole quantità di
glutine alla sedicesima settimana di
vita. Lattanti ad alto rischio di MC
per famigliarità e genetica, suddivisi
in due gruppi, ricevevano dalla sedicesima settimana per 8 settimane rispettivamente 100 mg/die di glutine
o placebo. All’età di 3 anni l’incidenza
di MC nei 2 gruppi era sovrapponibile:
5,9% nel gruppo 1 e 4,5% nel
gruppo 2 (P=0,47). Neppure la durata
dell’allattamento al seno modificava
l’ incidenza di MC32. Il secondo studio, il CELIPREV, documenta come
anche l’introduzione tardiva non riduca il rischio di MC34.
Due gruppi
di bambini a rischio per famigliarità
ricevevano glutine rispettivamente a
partire dal 6° mese e dal 12° mese. A
5 anni di età il 16% dei bambini di
entrambi i gruppi aveva ricevuto diagnosi di MC. Nessuna ulteriore differenza si rilevava a 8 e 10 anni. Unica
differenza significativa riguardava il
periodo di insorgenza della malattia:
il gruppo che aveva introdotto il glutine a 6 mesi aveva una diagnosi in
età più precoce (26 versus 34 mesi)33.
Sul rischio di sviluppare T1DM in
relazione all’epoca di introduzione
del glutine il consenso nella comunità scientifica non è unanime37–39.
Nell’update dello studio prospettico
BABYDIAB il rischio di insorgenza
di T1DM non era aumentato se il
glutine era stato introdotto nei primi
3 mesi di vita o dopo il 6° mese40.
Anche l’introduzione precoce nei
primi 4 mesi di latte vaccino, frutta
e succhi di frutta, verdura, sembra
indicare un aumento del rischio di
sviluppare la comparsa di autoanticorpi T1DM, ma sono risultati scarsi
e frammentari, cosi come non ben
definito è il ruolo, forse protettivo,
della vitamina D41.
In conclusione in base ai dati
recenti della letteratura sembra non
esserci più né un’epoca ideale per
l’introduzione del glutine né una
quantità di glutine raccomandata e
neppure l’allattamento materno sarebbe protettivo in relazione all’insorgenza di MC. Discutibili sono
anche i dati relativi alla correlazione
fra introduzione dell’ alimentazione
complementare, con particolare riguardo al glutine, ed insorgenza di
T1DM.
AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 1 | gennaio–marzo 2015
PARTE II
21
Non ci sono evidenze
che la ritardata
introduzione di alimenti
solidi oltre il 6°-8° mese
di vita sia nei bambini
a rischio di atopia (bambini
con genitori o fratelli affetti
da malattie allergiche)
sia in quelli non a rischio
possa prevenire l’allergia.
Evidenze Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia-Romagna sull’alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine
Sindrome metabolica
C
on l’espressione “Sindrome
metabolica” si identifica una
condizione clinica ad alto rischio
cardiovascolare per la presenza di
multipli fattori quali l’ipertensione
arteriosa, l’obesità viscerale, uno stato di insulinoresistenza, la dislipidemia. Almeno 3 milioni di adulti nel
mondo occidentale muoiono ogni
anno come conseguenza del sovrappeso o dell’obesità. Inoltre, circa il
50% delle malattie diabetiche, il 25%
delle malattie cardiache ischemiche
e tra il 7 e il 14% di certi tumori sono attribuibili al sovrappeso e all’obesità42. Sia l’allattamento al seno
che l’alimentazione complementare
possono avere conseguenze dirette
o tardive sulla salute. Modelli nutrizionali diversi durante le prime
fasi della vita possono incidere sullo
sviluppo futuro, sul metabolismo e
la salute di una persona. Il progetto EARNEST (Early Nutrition
programming-long term followup of Efficacy and Safety Trials),
dall’aprile 2005 all’ottobre 2010, ha
coinvolto 16 Paesi europei, allo scopo di indagare gli effetti del “programming metabolico” sulla salute
nelle età successive della vita43. Il
“programming metabolico” è stato
definito come l’induzione, il blocco
o l’alterato sviluppo di una struttura
somatica o di un sistema fisiologico
da parte di uno stimolo o un insulto
precoce, che interviene in un periodo “sensibile” della vita (quale può
essere la gravidanza, l’allattamento
o il divezzamento), con conseguenze a lungo termine. In altri termini,
pare che l’ambiente nutrizionale
possa interagire con la predisposizione genetica individuale per programmare metabolismo e sviluppo
futuri. Il rischio di malattie come
l’obesità, il diabete, l’ipertensione e
le malattie cardiovascolari sembra
essere determinato dal rischio genetico, dallo stile di vita in età adulta
e dal programming metabolico precoce. A fronte dell’ampia letteratura
sull’allattamento al seno, a tutt’oggi
AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 1 | gennaio–marzo 2015
22
Schemi alimentari giornalieri svezzamento
Bambino di circa 8 kg
Le giornate alimentari sono
state impostate su un fabbisogno calorico giornaliero
pari a c.a. 630 Kcal e un fabbisogno proteico giornaliero
di c.a. 11gr/die. Di seguito sono proposti schemi alimentari con alimenti o ricette
tipiche emiliano-romagnole
per bambini allattati con
latte materno (2 poppate al
giorno) e per bambini che assumono latte adattato tipo 2
(400 cc al giorno).
Note:
- gli schemi proposti sono
da considerare come razione giornaliera e sono
impostati per il singolo
bambino;
- gli ingredienti indicati
s’intendono al crudo e al
netto degli scarti;
- le indicazioni sulle quantità in grammi degli alimenti sono indicative.
Quantità giornaliera indicativa di nutrienti che rimane da assumere con alimenti
solidi, considerando che il
bambino prenda 400 cc di
latte adattato tipo 2:
6 gr di proteine, 17 gr di
lipidi, 47 gr di glucidi
1 Con passatelli /
2 Con crema di fagioli
3 Con minestra
(40 gr.):
· Passatelli
–20 gr. pangrattato
di fagioli o lentic· Crema
chie:
del Paradiso:
· Minestra
–10 gr. di Parmigiano
zuppa imperiale
·
·
·
·
–10 gr. Parmigiano Reggiano grattugiato
–10 gr. di uovo
–odore di noce moscata o scorza di limone
(come da ricetta tradizionale)
–brodo q.b.
Sostituendo pangrattato
con semolino è possibile
utilizzare gli stessi ingredienti per preparare
laZuppa Imperiale
20-30 gr. di verdure
passate
60 gr. di patate schiacciate o in purea o in passato di verdura
10 gr. di olio extravergine di oliva (quantità
giornaliera)
200 gr. di frutta fresca
(frullato di uno o più tipi
di frutta, frutta grattugiata/schiacciata o centrifugata, in macedonia
a piccoli pezzetti) senza
aggiunta di zucchero
o lenticchie
·
·
·
·
–15 gr. di fagioli o lenticchie secchi
–15 gr di crema di riso/
crema di cereali/crema di mais e tapioca/
semolino/pastina (tipo
“sabbiolina”)
–5 gr. di Parmigiano
Reggiano grattugiato
–5 gr. di olio extravergine di oliva
–brodo q.b.
20-30 gr. di verdure
passate
50 gr. di patate schiacciate o in purea o in passato
di verdura
5 gr. di olio extravergine
di oliva
200 gr. di frutta fresca
(frullato di uno o più tipi
di frutta, frutta grattugiata/schiacciata o centrifugata, in macedonia
a piccoli pezzetti) senza
aggiunta di zucchero
del paradiso
·
·
·
·
·
Reggiano grattugiato
–10 gr. di uovo
–brodo q.b.
20-30 gr. di verdure
passate
20 gr di crema di riso/
crema di cereali/crema di
mais e tapioca/semolino/
pastina (tipo “sabbiolina”)
50 gr. di patate schiacciate o in purea o in passato
di verdura
10 gr. di olio extravergine
di oliva (quantità giornaliera)
200 gr. di frutta fresca
(frullato di uno o più tipi
di frutta, frutta grattugiata/schiacciata o centrifugata, in macedonia
a piccoli pezzetti) senza
aggiunta di zucchero
Evidenze Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia-Romagna sull’alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine
4 Con pancotto
5 Con crema di patate
· Pancotto:
–35 gr. di pane grat-
di patate:
e stracchino:
· Crema
· Polenta
–40 gr. di patate frullate
–25 gr. di farina di mais
all’emiliana
·
·
·
·
tugiato (o pane ammorbidito in acqua e
frullato)
–10 gr. di uovo
–5 gr. di Parmigiano
Reggiano grattugiato
–5 gr. di olio extravergine di oliva
–brodo q.b.
20-30 gr. di verdure
passate
30 gr. di patate schiacciate o in purea o in passato
di verdura
5 gr. di olio extravergine
di oliva
200 gr. di frutta fresca
(frullato di uno o più tipi
di frutta, frutta grattugiata/schiacciata o centrifugata, in macedonia
a piccoli pezzetti) senza
aggiunta di zucchero
e trota
·
·
·
·
·
–15 gr. di pangrattato/
crema di riso/crema di
cereali/crema di mais e
tapioca/semolino/pastina (tipo “sabbiolina”)
–5 gr. di Parmigiano
Reggiano grattugiato
–5 gr. di olio extravergine di oliva
–brodo q.b.
20-30 gr. di verdure
passate
30 gr. di patate schiacciate o in purea o in passato
di verdura
20 gr di trota frullata o
omogeneizzata
5 gr. di olio extravergine
di oliva
200 gr. di frutta fresca
(frullato di uno o più tipi
di frutta, frutta grattugiata/schiacciata o centrifugata, in macedonia
a piccoli pezzetti) senza
aggiunta di zucchero
6 Con polenta
e stracchino
·
·
·
·
–15 gr di stracchino
–5 gr. di olio extravergine di oliva
20-30 gr. di verdure
passate
30 gr. di patate schiacciate o in purea o in passato
di verdura
5 gr. di olio extravergine
di oliva
200 gr. di frutta fresca
(frullato di uno o più tipi
di frutta, frutta grattugiata/schiacciata o centrifugata, in macedonia
a piccoli pezzetti) senza
aggiunta di zucchero
7 Con crema di riso
e zucca e carne di maiale
di riso e zucca:
· Crema
–20 gr. di crema di riso
·
·
·
·
–40 gr. di zucca
–5 gr. di Parmigiano
Reggiano grattugiato
–5 gr. di olio extravergine di oliva
–brodo q.b.
15 gr di carne di maiale
magro frullata o omogeneizzata
50 gr. di patate schiacciate o in purea o in passato
di verdura
5 gr. di olio extravergine
di oliva
200 gr. di frutta fresca
(frullato di uno o più tipi
di frutta, frutta grattugiata
23
Dati recenti di letteratura
non confermano
le raccomandazioni
ESPGHAN secondo cui
l’introduzione del glutine
fra la 17esima e la 26esima
settimana mentre
il lattante è ancora
allattato al seno avrebbe
un ruolo protettivo
sull’insorgenza
di celiachia, diabete
mellito tipo 1
ed allergia al grano.
ni studi osservazionali longitudinali
suggeriscono che una precoce introduzione di cibi complementari può
aumentare il rischio di sovrappeso/
obesità nel bambino e nell’adulto e
il rischio può essere inferiore nell’allattato al seno rispetto all’allattato
con formula44. Tuttavia una review
sistematica di Moorcroft del 2011
non ha trovato una chiara associazione tra l’epoca di introduzione dei
cibi solidi e l’obesità futura45, risultato confermato anche dall’EFSA e
dall’ESPGHAN. Inoltre non c’è evidenza che l’età di introduzione dei
cibi complementari abbia un effetto
sul rischio di diabete tipo 242, di malattia coronarica e di ipertensione46.
AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 1 | gennaio–marzo 2015
•••
è stata data meno attenzione al periodo del divezzamento e a verificare
se questo periodo sia associato ad
outcome tardivi di salute e sviluppo.
Inoltre le attuali conoscenze circa gli
effetti sulla salute dell’introduzione
dei cibi complementari sono basate
soprattutto su studi osservazionali,
raramente su RCT, e pertanto sono
necessari ulteriori studi di maggior
forza metodologica43,44. Sulla base
delle evidenze attualmente disponibili è impossibile determinare
con esattezza l’età alla quale i rischi
dell’inizio del divezzamento sono
ridotti o aumentati per gli effetti a
lungo termine (obesità, diabete tipo
2 e malattie cardiovascolari). Alcu-
Evidenze Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia-Romagna sull’alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine
•••
L’eccesso di assunzione
di energia rimane
il primo fattore
da prevenire per evitare
lo sviluppo di sovrappeso
(si raccomanda utilizzo
delle curve di crescita
dell’OMS per allattato
al seno).
Intake proteico
e sindrome metabolica
AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 1 | gennaio–marzo 2015
24
I
dati della letteratura finra in nostro possesso suggeriscono che fra i 6 e i 24 mesi superare
il limite del 15% di energia assunta
con le proteine può portare in alcuni
soggetti a fenomeni di early-adiposity-rebound, favorendo lo sviluppo
di obesità futura. In tali soggetti le
proteine in eccesso assunte con la
dieta stimolerebbero la secrezione
di insulina e IGF1, responsabili sia
dell’adipogenesi che della differenziazione degli adipociti47. Uno studio di Hoppe su bambini prepuberi
sani, sottoposti ad un carico proteico
molto elevato in un periodo limitato,
suggerisce che soprattutto le proteine assunte con il latte e non con la
carne stimolerebbero la secrezione di
insulina e l’insulinoresistenza, che è il
principale meccanismo patogenetico
della sindrome metabolica. Un’osservazione generica è che raramente le
assunzioni di singoli nutrienti vengono corrette per l’assunzione di energia, che rimane il primo fattore
determinante per la deposizione del
grasso. In generale, sostituire cibi ipercalorici ed iperproteici con cibi
a minore densità energetica (cereali, verdura e frutta) rimane un approccio valido per ridurre il rischio
di obesità: a tal riguardo uno studio
condotto a Nottingham suggerisce
che il baby-led weaning avrebbe un
impatto positivo sulle preferenze alimentari del bambino nelle prime
età della vita verso i carboidrati, che
potrebbe proteggere dal rischio di
obesità futura49. Riguardo alla relazione tra intake proteico durante lo
svezzamento e ipertensione e rischio
cardiovascolare nelle età successive,
non è al momento disponibile alcuna
conclusione definitiva, così come non
è possibile fare specifiche raccomandazioni per la composizione dei cibi
complementari in relazione al rischio
di malattie cardiovascolari nelle età
successive50.
Intake lipidico
e sindrome metabolica
R
iguardo all’intake lipidico
durante il divezzamento, non
si è trovata associazione alcuna tra
apporto di grassi e adiposità nelle
età successive, mentre è stata trovata
una significativa associazione dopo i
2 anni. Pertanto l’intake di grassi non
dovrebbe essere ristretto nei primi 2
anni di vita50. Rolland Cachera ha
identificato in un pattern dietetico
iperproteico ed ipolipidico di lattanti
provenienti dai paesi più sviluppati
una possibile concausa del fenomeno
dell’early-adiposity-rebound51. Accanto alla riduzione delle proteine
nella dieta, anche l’incremento percentuale dei grassi, in particolare insaturi, va considerato un importante
step nella prevenzione del sovrappeso
e dell’obesità52.
Bevande zuccherate
e sindrome metabolica
S
ono definiti EPL (Energy
Providing Liquids) i succhi di
frutta (100% frutta), le bevande alla
frutta, i succhi di verdura e altre bevande zuccherate (soft drink, acqua
zuccherata con o senza aromi, tè i-
stantaneo zuccherato). Non c’è alcun
beneficio nutrizionale nel somministrare EPL a lattanti nei primi mesi di vita: un eccessivo consumo di
bevande zuccherate e il conseguente
incremento dell’intake calorico si associa ad obesità nell’infanzia. L’AAP
raccomanda che i lattanti <6 mesi di
età non facciano uso di succhi di
frutta. Frutta intera o passata o omogenizzata è più appropriata per il
bambino che inizia il divezzamento
fino all’anno di età e i bambini di 1–6
anni dovrebbero limitare il consumo
di succhi di frutta a 120–180ml al dì.
Il consumo di bevande zuccherate
come la soda e le bevande alla frutta
dovrebbe essere sconsigliato42,53,54.
Long chain n-3
polyunsaturated fatty acids
(LCPUFA)
e sindrome metabolica
I
n letteratura ci sono ricerche limitate sul ruolo degli
LCPUFA durante il divezzamento e
gli effetti a lungo termine sulla salute
cardiovascolare. Uno studio danese
ha dimostrato che lattanti sani che
ricevevano supplementi di olio di pesce avevano una pressione arteriosa
più bassa e questi risultati sono stati
confermati dallo studio si follow-up
di Forsyth e collaboratori55,56.
Sale e sindrome metabolica
M
olti studi suggeriscono
che un precoce intake di sale
può condurre allo sviluppo di una preferenza per il gusto salato, con conseguente intake di sale persistentemente
elevato anche nelle età successive, che
può portare ad aumentare la pressione
arteriosa. Tuttavia ulteriori studi sono
necessari42.
Evidenze Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia-Romagna sull’alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine
I fabbisogni: energia,
macronutrienti, fibre, acqua,
micronutrienti e vitamine
L
e raccomandazioni internazionali forniscono indicazioni
precise sulla necessità e sulla adeguatezza dell’allattamento al seno esclusivo fino ai 6 mesi di vita del lattante. Infatti i fabbisogni nutrizionali,
compreso quello dei micronutrienti,
sono garantiti dal latte materno, ad
eccezione della vitamina D e vitamina
K. Dopo tale periodo, il latte materno
non è più in grado di fornire sufficiente apporto di calorie, proteine, zinco,
ferro e vitamine liposolubili (vitamina
A e D), necessari a garantire una crescita adeguata del lattante1,2. Gli apporti consigliati e riportati di seguito
per l’età compresa fra 6–12 mesi sono
stati ricavati dal documento di sintesi LARN (Livelli di Assunzione di
•••
L’eccessivo intake proteico
(latte, carne e formaggi)
durante il divezzamento
è stato correlato al rischio
di sovrappeso/obesità
nelle età successive,
mentre l’incremento
percentuale dei grassi
può contribuire
alla prevenzione.
L’
apporto quotidiano di
energia in termini di calorie totali
raccomandate è di 70–75 Kcal/Kg/die.
Tale apporto deve essere correttamente
ripartito fra i diversi macronutrienti sia
in termini di quantità che di qualità.
È fondamentale cercare di rispettare
il più possibile tale apporto energetico quotidiano, in quanto la tendenza
attuale è quella di abbondare con le
calorie introdotte quotidianamente.
Carboidrati
L’
apporto quotidiano raccomandato è variabile fra il
45–60% delle calorie totali. Si consiglia di prediligere fonti alimentari
amidacee se possibile a basso indice
glicemico e soprattutto va limitato
l’apporto di zuccheri semplici (per
esempio succhi di frutta zucchero e
dolcificanti in genere). In particolare gli alimenti amidacei da preferire
sono i più semplici: pane, pasta, riso,
altri cereali minori (quali mais, avena,
orzo, farro, e così via) oltre alle patate.
Fibre
L’
apporto quotidiano raccomandato non è precisamente
quantizzato nel bambino di età compresa fra 6–12 mesi. Nel bambino di
età 1–3 anni, l’assunzione consigliata
è di 10 g/die. Di seguito riportiamo il
contenuto di fibre di alcuni vegetali.
Basso
Medio
Alto
Patata
Carota
Piselli
Bietola
Zucchina
Fagiolini
Lattuga
Spinaci
Lipidi
L’
apporto raccomandato è
del 40% delle calorie totali e
non deve essere inferiore al 25%. Dal
punto di vista qualitativo deve essere
limitato il consumo di grassi saturi
(presenti soprattutto negli alimenti
di origine animale) privilegiando
quelli insaturi, polinsaturi e monoinsaturi contenuti principalmente
negli alimenti di origine vegetale e
nel pesce. In particolare la quota di
grassi saturi dovrebbe essere <10%
dell’energia totale. Alcuni acidi
grassi polinsaturi sono definiti “essenziali” (acido linoleico, precursore della famiglia degli ω-6 e l’acido
α-linolenico precursore della famiglia degli ω-3) in quanto devono
essere introdotti con l’alimentazione non potendo essere sintetizzati
dall’uomo. Gli acidi grassi polinsaturi a lunga catena (LCPUFA) devono essere presenti nella dieta con
un apporto consigliato di 250 mg/
die. Le fonti alimentari sono rappresentate da: semi e oli vegetali (olio
extravergine di oliva) per gli acidi
grassi della serie ω-6, pesci marini
(sgombro, acciughe, salmone, tonno
e così via) e oli di pesce per gli acidi grassi della serie ω-3. L’apporto
minimo di olio extravergine di oliva
consigliato è di: 10 grammi al dì.
Protidi
L’
apporto quotidiano raccomandato è di circa il 10% delle
calorie totali; l’assunzione consigliata
è di 1,1 g/Kg/die (assunzione racco-
25
Energia
parte i II
Contenuto in fibre di alcuni vegetali
AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 1 | gennaio–marzo 2015
Riferimento di Nutrienti ed energia
per la popolazione italiana) revisionato nel 201457 e dal documento EFSA
2013 (European Food Safety Authotity)58. Tali fabbisogni devono servire
solo come suggerimento al pediatra,
nel caso in cui si rendesse necessario
una valutazione degli apporti nutrizionali più precisa.
Evidenze Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia-Romagna sull’alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine
•••
Nel primo anno di vita
aggiungere sale al cibo
è inappropriato,
in relazione al possibile
rischio ipertensivo
nelle età successive.
mandata media 11 gr/die per l’età di
6 mesi). L’apporto proteico è stato
ridotto negli anni perché più alti
quantitativi sarebbero in grado di
predisporre il bambino all’insorgenza
di obesità. Si segnala come mantenere la quota proteica pari al 10% delle calorie totali, sia particolarmente
difficoltoso, in quanto già con il latte
(200 ml) circa il 30–40% dell’apporto
proteico quotidiano è coperto.
AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 1 | gennaio–marzo 2015
26
Apporto proteico di alcuni alimenti – 1
Qualità di carne
gr proteine/porzione
di 20–30 gr
Faraona petto
5,2–7,7
Tacchino fesa
4,8–7,2
Pollo petto
4,7–7
Maiale bistecca
4,3–6,4
Filetto di vitello/
vitellone/bovino adulto
4,1–6,2
Pollo intero
(senza pelle)
3,9–5,8
Coniglio/cavallo
4–6
Merluzzo/sogliola
3,4–5,1
Apporto proteico di alcuni alimenti – 2
Alimento
Quantità
Grammi
proteine
Liomanzo
100 gr/10 gr 50/5
Omogeneizzato
manzo
120 gr/100
gr/80 gr
7,4/6,2/5
Pesce fresco
100 gr
19
Legumi freschi
100 gr
7
Legumi secchi
100 gr
24
Latte formulato
tipo 2
100 ml
1,4–1,5
Latte vaccino
100 ml
3,3
Secondo l’ESPGHAN, sarebbe
consigliabile non introdurre latte
vaccino prima del 12° mese di vita,
in quanto povero di ferro e forse in
grado di provocare microemorragie
intestinali che vanno via via diminuendo con l’aumentare dell’età.
Tuttavia questa raccomandazione
non trova unanimità nella comunità
scientifica e pone grossi interrogativi
per l’aggravio economico che comporta l’acquisto di latte formulato fino all’anno di età per famiglie poco
abbienti.
Liquidi
L’
apporto quotidiano di liquidi raccomandato è di 800
ml/die circa. Il fabbisogno è sotto
anno di vita maggiore rispetto all’età
successive e può essere calcolato attorno a 100 ml/Kg/die
Vitamine e sali minerali
V
itamina D: è consigliato un
apporto giornaliero di 400 UI.
Solo il 10% del fabbisogno è introdotto con la dieta. Il 90% è sintetizzato dall’effetto dei raggi UVB sul
precursore presente sulla cute.
Attualmente si consiglia una
supplementazione di 400 UI/die
almeno fino all’anno di vita. Alimenti contenenti la vitamina D
sono l’olio di fegato di merluzzo e i
pesci grassi, tra le carni solo il fegato
ne contiene oltre il livello di tracce
e tra i derivati del latte solo il burro
e i formaggi particolarmente grassi
ed infine le uova.
Calcio: è consigliato un apporto
giornaliero di 260 mg. Si ritiene che
la deficienza cronica di calcio nella
fase di accrescimento corporeo possa determinare una ridotta densità
minerale dell’osso rispetto al picco
di massa ossea (maturità scheletrica).
Alimenti contenenti calcio sono: latte e derivati che contribuiscono per
più del 65% del fabbisogno totale di
calcio, i vegetali che rappresentano
circa il 12% dell’assunzione, i cereali
che contribuiscono per l’8,5%, mentre
le carni ed il pesce per il 6,5% . È difficile stimare la quota rappresentata
dal calcio dell’acqua da bere poiché il
contenuto delle acque potabili e delle
acque minerali è molto variabile. Il
latte formulato di tipo 2 contiene 230
mg di calcio/100 ml, mentre il latte di
proseguimento 70 mg/100 ml.
Sodio: è consigliato un apporto
giornaliero di 0,4 gr. Le evidenze di
una diretta correlazione tra il consumo di sodio ed ipertensione arteriosa
sono ancora incerte nei bambini. Si
consiglia di non aggiungere sale ai
pasti, in quanto alcuni alimenti utilizzati dalle prime epoche del divezzamento hanno già un contenuto di
sodio sufficiente a coprire il fabbisogno giornaliero.
Ferro: è consigliato un apporto
giornaliero di 7 mg. Lattanti allattati esclusivamente al seno che non
ricevono supplementazione o non
modificano l’alimentazione sono a
rischio di deficienza di ferro durante
il secondo semestre di vita. Discrete
quantità di ferro sono presenti tanto
in alimenti di origine animale (carne
e pesce) che tra quelli di origine vegetale (legumi, indivia, radicchio verde,
spinaci). Il ferro eme presente nelle
•••
L’eccessivo consumo
di bevande zuccherate
ed il conseguente aumento
dell’intake calorico
è associato ad obesità
nell’infanzia.
Il consumo di bevande
zuccherate dovrebbe
essere sconsigliato.
Evidenze Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia-Romagna sull’alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine
•••
Consigli pratici
L’introduzione di LCPUFA
(olio di oliva e pesce)
può avere un effetto
positivo sulla pressione
arteriosa nelle età
successive.
Rispettare
l’intake calorico quotidiano
(70–75 Kcal/kg/die).
Fare attenzione
all’apporto proteico (formaggi
e carne), ricordando che 2 pasti
di latte (200–300 ml) coprono
circa il 30–40% del fabbisogno
proteico quotidiano.
Non salare gli alimenti.
L’epoca di introduzione dei cibi solidi dovrebbe essere stabilita
individualmente, sulla base delle
competenze acquisite e dell’interesse del bambino (valutati insieme ai
genitori) tenendo in considerazione
il contesto famigliare. L’inizio di introduzione degli alimenti solidi al sesto mese rimane un goal desiderabile
anche nelle società occidentali e nei
bambini allattatati esclusivamente
al seno, anche se può essere opportuno l’introduzione di cibi solidi in
supporto al latte materno prima di
tale età. Si suggerisce comunque di
introdurre i cibi complementari non
prima del 4 ° mese compiuto e non
dopo il 6° mese compiuto.
Il bambino dovrebbe introdurre nuovi alimenti mentre è allattato al seno.
Non è consigliabile ritardare
l’introduzione degli alimenti potenzialmente allergizzanti allo scopo
di prevenire lo sviluppo di malattie
allergiche; al momento attuale non
esiste un’epoca ideale per introdurre
il glutine in relazione all’insorgenza
di MC e DM1, quindi il glutine potrà
essere assunto dal bambino a discrezione della famiglia.
È consigliabile incoraggiare la
condivisione del momento del pasto
e soddisfare la curiosità alimentare
almeno fino all’anno di vita
con vitamina D.
Prediligere:
amidacei
· gliaglialimenti
zuccheri semplici,
limitando il più possibile
l’assunzione di succhi di frutta
e snack dolci;
di grassi vegetali
· l’assunzione
rispetto ai grassi animali,
ed in particolare meglio
introdurre olio extravergine di
oliva anziché burro
o margarina;
di pesce (almeno
· il2 consumo
volte/settimana) sulla carne;
di frutta e verdura
· il(seconsumo
possibile 4 porzioni/die).
emoproteine del pesce e della carne
viene assorbito circa al 25%, mentre
la percentuale di ferro non-eme assorbita varia dal 2 al 13%. Alcuni esempi di alimenti contenenti ferro sono:
carne bovina1,9mg/100 gr; merluzzo
0,7mg/100 ml; spinaci 2,9 mg/100 ml.
Negli ultimi anni comunque cominciano ad essere messe in discussione le
supplementazioni marziali, in quanto sembrerebbero correlate ad un aumentata incidenza di infezioni.
·
·
·
·
e le richieste del bambino con piccoli assaggi. Proporre cibi tritati, a
pezzetti o finger food solo quando il
bambino ha maturato le necessarie
competenze posturali ed oromotorie.
La dieta del bambino sarà
tanto migliore quanto più la famiglia
seguirà un’alimentazione corretta e
bilanciata facendo attenzione all’apporto calorico e proteico. È fondamentale quindi fornire ai genitori
indicazioni per una dieta nutrizionalmente equilibrata ed incoraggiarli
a riconoscere e rispettare la capacità
di autoregolazione del bambino. Promuovere il consumo quotidiano di
frutta e verdura.
Le modalità di divezzamento
devono privilegiare le abitudini famigliari, etniche, regionali considerando i fabbisogni nutrizionali del
bambino (LARN).
In conclusione è d’obbligo affermare che sulla base della tipologia
di studi disponibili non è possibile
dedurre il numero di bambini necessari di un effetto misurabile a distanza per un determinato modello
di introduzione degli alimenti. Tale
considerazione spinge ad essere più
prudenti nell’indicare con certezza
i modelli più vantaggiosi
·
·
.
27
Considerazioni
conclusive
AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 1 | gennaio–marzo 2015
Supplementare
Evidenze Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia-Romagna sull’alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine
AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 1 | gennaio–marzo 2015
28
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Evidenze Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia-Romagna sull’alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine
APPENDICE
Considerazioni su
Baby Led Weaning
(BLW)
e Autosvezzamento
·
·
29
I
l BLW è un approccio alternativo alla Alimentazione Complementare del lattante che
enfatizza la capacità del bambino di autoalimentarsi
con cibo tenuto in mano piuttosto che attraverso
somministrazione di alimenti cremosi al cucchiaino
da parte dell’adulto1,2.
Una definizione italiana del BLW è l’autosvezzamento proposto da Lucio Piermarini:consiste nel
proporre al lattante il cibo della famiglia tritato e
spezzettato3,4.
Entrambi gli approcci prevedono consensualmente l’allattamento al seno a richiesta, l’inizio
di alimentazione complementare al 6° mese e la
condivisione con la famiglia del tempo del pasto
Le implicazioni positive di questo approccio
sono svariate: il valore sociale della condivisione del
pasto, la promozione della autonomia del bambino,
il risparmio di tempo e denaro per i famigliari e,
forse, l’autoeducazione della famiglia ad uno stile
alimentare piu sano. Un unico lavoro (anglosassone) tuttavia avrebbe dimostrato che le famiglie
non modificano, verso uno stile più sano, le loro
abitudini alimentari5.
La scarsità di ricerca su BLW e autosvezzamentofavorisce tuttora il persistere di perplessità
fra i pediatri.
Rischio di inadeguatezza dell’intake di ferro
a fronte di copiosa letteratura sui rapporti
tra deficit di ferro e sviluppo cognitivo6. Le
famiglie che aderiscono al BLW propongono inizialmente al bambino vegetali cotti
a vapore che non costituiscono sorgente di
ferro assorbibile1.
Rischio di apporto eccessivo di NaCl. Il
rapporto tra intake di sodio e ipertensione
AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 1 | gennaio–marzo 2015
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Evidenze Indicazioni congiunte Sigenp/Siaip Emilia-Romagna sull’alimentazione complementare del lattante sano, nato a termine
nell’adulto è dimostrato fin dai primi mesi di
vita7. E’ stato anche ipotizzato un rapporto tra
intake eccessivo di NaCl e patologie autoimmuni8.
Rischio di apporto calorico insufficiente: un
unico lavoro anglosassone che ha confrontato 92
lattanti BLW e 63 lattanti svezzati al cucchiaino
convenzionalmente avrebbe riscontrato nei 2
gruppi una aumentata incidenza rispettivamente di sottopeso e di sovrappeso9.
Rischio di aspirazione per la possibilità che il
lattante non abbia ancora maturato la necessaria
coordinazione tra respirazione, masticazione e
deglutizione.
Il 30% di un campione di 199 lattanti neozelandesi
ha avuto almeno un episodio di soffocamento con
assunzione di cibo intero (mela). E’ possibile che questa percentuale elevata sia dovuta alla difficoltà delle
famiglie a distinguere tra soffocamento (choking) e
conati di vomito (gagging)10.
È evidente inoltre che la necessità di competenze
posturali e oro motorie non consente questo tipo di
approccio prima del 6° mese.
Significativamente le madri paiono capaci di operare sintesi efficaci che includono i vantaggi di
entrambi gli approcci: uno studio neozelandese rileva
che, nonostante molti genitori ritengano di seguire il
BLW, ben pochi in realtà lo seguono rigorosamente
(8%) mentre la maggior parte sceglie un approccio
flessibile che prevede tanto la proposta di alimenti
della famiglia ritenuti idonei, quanto la somministrazione di alimenti cremosi al cucchiaio che assicurino
l’intake di ferro o l’apporto calorico in talune circostanze (es. malattia)10.
·
L
a popolarità tra le famiglie di approcci
alternativi allo svezzamento e le diversità etniche
e culturali rendono necessarie ricerche ulteriori sul
campo per valutarne la adeguatezza nutrizionale.
Nell’attesa, la sintesi tra le due modalità verosimilmente già operata spontaneamente da molte famiglie, permette di cogliere le implicazioni positive
della condivisione del pasto, assicurando nel contempo
al piccolo bambino la adeguatezza nutrizionale, e la
attenzione che si deve prestare al momento nel quale
il lattante manifesta la propria “voglia” di sperimentare
nuovi alimenti
.
Gli autori dichiarano
di non avere
nessun conflitto
di interesse.
Carlo Agostoni dichiara
di aver ricevuto fees
per conferenze
e presentazioni
in tema di nutrizione
pediatrica, ma non
in relazione
a prodotti specifici.
AreaPediatrica | Vol. 16 | n. 1 | gennaio–marzo 2015
30
·
Conclusione
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