Potenziale diagnostico della saliva: stato dell

IL MEGLIO DI CLINICAL CHEMISTRY
CLINICAL CHEMISTRY HIGHLIGHTS
Potenziale diagnostico della saliva: stato dell’arte e applicazioni future
Tina Pfaffe1, Justin Cooper-White2,3, Peter Beyerlein1, Karam Kostner4,5, Chamindie Punyadeera2,3
1Technical University of Applied Science, Wildau, Germany
2School of Chemical Engineering, 3Australian Institute for Bioengineering and Nanotechnology, and 4School of Medicine,
University of Queensland, Brisbane, Australia
5Mater Hospital, Brisbane, Australia
Traduzione a cura di Alberto Dolci
ABSTRACT
Over the past 10 years, the use of saliva as a diagnostic fluid has gained attention and has become a translational
research success story. Some of the current nanotechnologies have been demonstrated to have the analytical
sensitivity required for the use of saliva as a diagnostic medium to detect and predict disease progression. However,
these technologies have not yet been integrated into current clinical practice and work flow. As a diagnostic fluid,
saliva offers advantages over serum because it can be collected noninvasively by individuals with modest training,
and it offers a cost-effective approach for the screening of large populations. Gland-specific saliva can also be used
for diagnosis of pathology specific to one of the major salivary glands. There is minimal risk of contracting infections
during saliva collection, and saliva can be used in clinically challenging situations, such as obtaining samples from
children or handicapped or anxious patients, in whom blood sampling could be a difficult act to perform. In this review
we highlight the production of and secretion of saliva, the salivary proteome, transportation of biomolecules from
blood capillaries to salivary glands, and the diagnostic potential of saliva for use in detection of cardiovascular
disease and oral and breast cancers. We also highlight the barriers to application of saliva testing and its
advancement in clinical settings. Saliva has the potential to become a first-line diagnostic sample of choice owing to
the advancements in detection technologies coupled with combinations of biomolecules with clinical relevance.
INTRODUZIONE
La saliva è un fluido con caratteristiche peculiari e
l’interesse nei suoi confronti come materiale diagnostico
è cresciuto esponenzialmente negli ultimi 10 anni. Nella
saliva si ritrova un ampio spettro di proteine/peptidi, acidi
nucleici, elettroliti e ormoni che provengono da più sedi,
sia del cavo orale (locali) che del resto del corpo
(sistemiche). Nonostante la saliva rispecchi la salute e il
benessere dell’organismo, il suo impiego come materiale
diagnostico è rimasto bloccato, soprattutto dalla
misconoscenza delle biomolecole presenti nella saliva e
della loro rilevanza eziopatogenetica, combinata con la
mancanza di sistemi di rilevazione dotati di elevata
sensibilità. Come materiale diagnostico, la saliva ha
qualche svantaggio. Ad esempio, a causa delle
variazioni diurne/circadiane delle biomolecole presenti
nella saliva, questa non sempre riflette in maniera
affidabile le loro concentrazioni plasmatiche. La
composizione della saliva può essere influenzata anche
dal metodo di raccolta e dal grado di stimolazione del
flusso salivare (1, 2). La saliva contiene analiti in
concentrazioni 1000 volte inferiori a quella plasmatiche
(3). Sono quindi necessari sistemi di rilevazione sensibili
per poter definitivamente svelare l’utilità della saliva
come materiale diagnostico.
In questa rassegna viene esplorato il potenziale
diagnostico della saliva per quanto riguarda le malattie
prevalenti nel mondo occidentale e nei paesi in via di
sviluppo, quali le malattie cardiovascolari (CVD) e il
carcinoma della mammella (infiammazione sistemica), e
i tumori maligni del cavo orale (infiammazione locale).
L’utilità diagnostica della saliva nella diagnosi delle
malattie del periodonto va aldilà degli scopi di questa
rassegna ed è stata estesamente trattata da altri (4, 5).
Prima di occuparci delle possibilità diagnostiche della
saliva e delle potenziali applicazioni cliniche,
presentiamo una breve panoramica sui tipi di ghiandole
salivari e sulla loro funzione nel cavo orale. In bocca ci
sono 4 tipi principali di ghiandole salivari:
sottomandibolari, sottolinguali, parotidi e le ghiandole
salivari minori. Il tipo di saliva che ciascuna ghiandola
*Questo articolo è stato tradotto con il permesso dell’American Association for Clinical Chemistry (AACC). AACC non è responsabile
della correttezza della traduzione. Le opinioni presentate sono esclusivamente quelle degli Autori e non necessariamente quelle
dell’AACC o di Clinical Chemistry. Tradotto da Clin Chem 2011;57:675-87 su permesso dell’Editore.
Copyright originale © 2011 American Association for Clinical Chemistry, Inc. In caso di citazione dell’articolo, riferirsi alla pubblicazione
originale in Clinical Chemistry.
126
biochimica clinica, 2012, vol. 36, n. 2
CLINICAL CHEMISTRY HIGHLIGHTS
produce riflette le sue caratteristiche reologiche. Per
esempio, la parotide produce una saliva che è molto
simile all’acqua (viscosità della saliva parotidea pari a
circa 1-3 mPa, con basse concentrazioni di secreto
proteico) (6, 7). Oltre alle molecole sintetizzate nelle
ghiandole salivari [ad es., mucine, cistatine e peptidi
ricchi in prolina (PRPs)], la saliva contiene anche
molecole presenti nel sangue. In funzione della loro
massa e carica, alcune molecole entrano nella saliva per
diffusione, filtrazione e/o trasporto attivo, rendendo la
saliva un materiale diagnostico. Una sezione di questa
rassegna è dedicata a fare luce sul proteoma salivare e
a mettere in evidenza il numero totale e i vari tipi di
proteine che si ritrovano in ciascun tipo di ghiandola
salivare. Nell’ultima sezione della rassegna ci
occupiamo della rilevanza clinica delle biomolecole
scoperte nella saliva, sia per quanto riguarda le
condizioni infiammatorie locali che sistemiche.
Nonostante l’esplorazione del potenziale diagnostico
della saliva rimanga largamente incompiuta, una più
profonda comprensione della patogenesi di alcune
malattie e del ruolo di biomolecole associate che in
queste malattie si ritrovano nella saliva, combinata con
la disponibilità di piattaforme di rilevazione
tecnologicamente evolute, spianeranno la strada che in
futuro renderà la saliva un materiale diagnostico
fondamentale.
PRODUZIONE E SECREZIONE DELLA SALIVA
In linea generale, gli individui adulti sani producono
500-1500 mL di saliva al giorno, al tasso di circa 0,5
mL/min (8), ma diverse condizioni fisiologiche e
patologiche possono modificare la produzione di saliva
sia in termini quantitativi che qualitativi. L’olfatto e il gusto
stimolano la produzione e la secrezione di saliva, come
pure la masticazione, lo stato ormonale e psicologico,
certi farmaci, l’età, le influenze ereditarie, l’igiene orale e
l’esercizio fisico (9).
Le ghiandole salivari sono costituite da cellule
epiteliali specializzate le cui unità secretorie di base
sono grappoli di cellule definiti acini. Queste cellule
possono essere classificate in cellule sierose, che
secernono un fluido simile all’acqua, essenzialmente
privo di mucine, e cellule mucose, che producono un
secreto molto ricco di mucina. Le cellule acinari
secernono un fluido che contiene acqua, elettroliti, muco
ed enzimi che, fuori dall’acino, fluisce nei dotti collettori.
Inoltre, le cellule acinari producono e secernono anche
α-amilasi, un enzima che degrada l’amido in glucosio.
Ancora, la composizione della saliva varia in funzione
della secrezione salivare, sia essa basale o stimolata
(10). Ciascun tipo di ghiandola salivare secerne un tipo
caratteristico di saliva; per esempio, la parotide produce
saliva di tipo sieroso, mentre la ghiandola sublinguale
secerne saliva prevalentemente mucosa. La saliva
contiene anche componenti che non provengono dalla
ghiandola salivare, comprendenti il fluido crevicolare
gengivale, siero trasudato dalla mucosa e da focolai
infiammatori, cellule epiteliali e del sistema immunitario e
IL MEGLIO DI CLINICAL CHEMISTRY
molti microorganismi.
Per mantenere una buona igiene orale è importante
avere quantità sufficienti di secrezioni salivari. La saliva
può essere classificata in saliva specifica di una
ghiandola e/o saliva intera. La saliva specifica di una
ghiandola si può raccogliere direttamente da ciascuna
ghiandola salivare (Figura 1). In funzione del rapporto tra
contenuto sieroso e mucoso delle cellule ghiandolari, le
ghiandole variano la tipologia di secreto prodotto e nella
saliva questo si rispecchia nelle proteine di volta in volta
secrete. Sia le secrezioni sierose che mucose sono
attivate principalmente da stimoli. Le ghiandole minori
(circa 600) sono localizzate dappertutto nel cavo orale,
mentre le ghiandole maggiori (parotide, sublinguale e
sottomandibolare) sono poste dentro e intorno alla
bocca e alla gola. Il secreto delle ghiandole minori per
natura è principalmente mucoso (a eccezione del
secreto delle ghiandole di Von Ebner) e svolge molte
funzioni, come ricoprire di saliva la superficie del cavo
orale. Le ghiandole sottomandibolari sono situate sotto
la mandibola e secernono una miscela di saliva dei tipi
sieroso e mucoso. Le ghiandole sublinguali sono
collocate sotto la lingua e il loro secreto per natura è
principalmente mucoso. Le parotidi sono poste nel
tessuto sottocutaneo della faccia che ricopre i rami
mandibolari e il loro secreto è per natura sieroso.
BIOMOLECOLE PRODOTTE NELLE
GHIANDOLE SALIVARI E LORO FUNZIONE
NEL CAVO ORALE
Il ruolo principale della saliva è di proteggere e
mantenere integro il tratto superiore della mucosa del
Figura 1
Percentuale di proteine identificate nei 4 tipi di ghiandole salivari
[adattato da Miller et al. (30)].
biochimica clinica, 2012, vol. 36, n. 2
127
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tubo digerente, facilitando importanti funzioni. La
creazione di uno strato lubrificante, che contiene
mucine, PRPs e acqua, aiuta la lubrificazione delle
superfici dure e molli della bocca ed è importante per la
fonazione, la masticazione e la deglutizione (11).
L’attività di tampone e la capacità depurante della saliva
sono dimostrate dalla sua capacità di regolare il pH del
cavo orale. Ad esempio, il pH in bocca comincia a
scendere dopo l’ingestione di cibo e, dopo un certo
periodo di tempo, ritorna al suo valore originale a riposo
per effetto del potere tampone della saliva. Il cavo orale
è costantemente risciacquato dalla saliva, che rimuove
residui di cibo e microrganismi, mantenendo così l’igiene
orale (12). Il mantenimento dell’integrità dei denti e della
mucosa da parte della saliva e la sua azione
antibatterica e antivirale sono da attribuire soprattutto
alle mucine salivari, che si legano ai batteri e
prevengono l’adesione batterica allo smalto dei denti. La
saliva contiene anche lisozima, un enzima che lisa i
batteri e previene la crescita di popolazioni batteriche in
bocca. La capacità di rimineralizzazione della saliva è
mediata da calcio, fosfato, staterina e PRPs anionici. La
percezione gustativa e la digestione dei carboidrati si
ottengono grazie all’α-amilasi presente nella saliva, che
degrada i carboidrati trasformandoli in zuccheri semplici,
mentre la lipasi salivare inizia la digestione dei grassi
(13).
Nell’uomo, la quantità e la composizione della saliva
secreta dipendono da fattori quali tasso di flusso, ritmo
circadiano, tipo e dimensione della ghiandola salivare,
durata e tipo dello stimolo, dieta, farmaci, età, genere,
gruppo sanguigno e condizioni fisiologiche (14). I
componenti organici della saliva, proteine e
glicoproteine, sono sintetizzati dalle cellule secretorie.
All’interno delle cellule si può formare un legame
covalente con zuccheri, fosfati e/o solfati. Le proteine
salivari sono espresse in maniera differente nelle singole
ghiandole. Ad esempio, la cistatina C è secreta dalla
ghiandola sottomandibolare, mentre la mucina MUC5B e
la calgranulina sono secrete dalla ghiandola sublinguale
(15). Una lista completa delle più importanti proteine
presenti nella saliva umana è riportata in Tabella 1. In
aggiunta, ci sono più di 1200 differenti proteine che
insieme formano solo il 2% di tutte le proteine salivari.
Numerose malattie, quali la sindrome di Sjögren (SS), la
sindrome di Prader-Willi, la carie dentale e disordini
correlati allo stress, sono associate ad alterazioni salivari
(16). SS è una condizione autoimmune e la presenza di
autoanticorpi nella saliva è uno dei suoi criteri diagnostici
(17). In aggiunta, Ryu et al. (18) hanno trovato un
aumento delle proteine infiammatorie (β2-microglobulina,
lattoferrina, peptide di congiunzione J delle
immunoglobuline, recettore per le immunoglobuline
polimeriche, lisozima C e cistatina C) e una riduzione
delle proteine acinari (PRPs, amilasi e anidrasi
carbonica VI) nella saliva di pazienti con SS in confronto
a soggetti senza la patologia. Inoltre, Hu et al. (19),
utilizzando l’elettroforesi bidimensionale su gel (2D) e la
cromatografia liquida (LC) - spettrometria di massa
tandem (MS) e il profilo trascrittomico, hanno identificato
128
biochimica clinica, 2012, vol. 36, n. 2
CLINICAL CHEMISTRY HIGHLIGHTS
nella saliva intera 25 proteine e 27 marcatori
trascrittomici significativamente modificati nei pazienti
con SS. Un’ulteriore valutazione ha portato alla
validazione pre-clinica di 3 marcatori proteomici (β2microglobulina, catespina D e α-enolasi) e di 3 marcatori
trascrittomici (antigene nucleare di differenziazione delle
cellule mieloidi, proteina guanilato-legante 2 e recettore
IIIb a bassa affinità per il frammento Fc delle IgG) nella
saliva (20). La sindrome di Prader-Willi è un disordine
genetico associato con anomalie del cromosoma 15 e
uno studio recente ha dimostrato che la saliva dei
pazienti affetti da questa sindrome è meno abbondante
e più viscosa e schiumosa della saliva di un gruppo di
controlli sani (21).
ANALISI GLOBALE DEL PROTEOMA
SALIVARE
Da un punto di vista biochimico, i più importanti
costituenti della saliva sono le proteine. La saliva umana
contiene una pletora di sostanze che possono fornire
informazioni utili per la sorveglianza della salute e del
benessere generali, della patogenesi di alcune malattie
e della salute del cavo orale. L’analisi completa e
l’identificazione del contenuto del proteoma salivare
umano è il primo passo verso la scoperta di nuove
biomolecole salivari associate nell’uomo allo stato di
salute o di malattia. Gli studi proteomici della saliva
umana hanno come obiettivo l’identificazione e la
caratterizzazione di nuovi peptidi e proteine che
manifestino a livello ghiandolare e/o in presenza di varie
condizioni patologiche un’attività biologica. Il “saliva
proteome knowledge base” (http://www.skb.ucla.edu) è il
primo archivio elettronico mondiale che centralizza i dati
proteomici, annota le proteine salivari identificate ed è
accessibile al pubblico.
Quando indagano per identificare le proteine
associate a una malattia, i ricercatori tendono ad
adottare un approccio di scoperta (svelare l’intero
proteoma) e/o un approccio mirato, per cui un numero
selezionato di proteine viene ulteriormente validato in
uno specifico ambito clinico. Ognuno dei due approcci
ha vantaggi e svantaggi. Le tecniche biochimiche
tradizionali, quali LC, gel elettroforesi, elettroforesi
capillare, risonanza magnetica nucleare, MS, tecniche
immunochimiche e analisi con sonde di lectina sono
state ampiamente utilizzate nei lavori sul proteoma
salivare (22, 23). Per identificare le proteine presenti
nella saliva parotidea, Hardt et al. (24) hanno usato la 2D
SDS-PAGE per separare le proteine prima dell’analisi in
MS. Quando per identificare le proteine salivari si
utilizzano i metodi di proteomica tradizionali, le proteine
vengono dapprima separate mediante 2D SDS-PAGE.
Le macchie puntiformi (spot) ottenute mediante 2D SDSPAGE vengono ritagliate, digerite con enzimi triptici e
quindi sottoposte ad analisi in MS. Questi metodi sono
stati utilizzati per identificare peptidi nell’intervallo di 1-6
kDa (istatine, cistatine e PRPs) e proteine con PM
medio-alto (14). Combinando LC-MS con 2D-MS, i
ricercatori hanno identificato più di 1050 proteine nella
IL MEGLIO DI CLINICAL CHEMISTRY
CLINICAL CHEMISTRY HIGHLIGHTS
Tabella 1
Lista delle principali proteine presenti nella saliva umanaa
Proteina,
%
PM,
kDa
Ghiandole
di origine
PRPs,
37%
15-18
α-Amilasi, Glicoproteina
20%
62-67
Principali componenti
delle secrezioni
salivari della parotide
e della sottomandibolare
Mucine,
20%
Struttura e/o
famiglia di proteine
MUC5B: mucina oligomerica
(con variazioni interindividuali
del grado di glicosilazione O-glicanico) che forma una struttura
a rete simile a un gel; MUC7: si
trova principalmente nella fase
solubile della saliva, con piccola
o nessuna variazione individuale
300-400
Nella saliva parotidea
(60-120 mg/dL) e
nella saliva sottomandibolare
(~25 mg/dL)
Funzione
Riferimento
Omeostasi minerale; neutraliz- Bennick
zazione di sostanze tossiche (58)
della dieta; protezione dei tessuti sottostanti contro l’attacco
proteolitico dei microorganismi
Degrada l’amido in zuccheri
Edgar
semplici; svolge una funzione (11)
antibatterica in bocca; coinvolta nella lubrificazione dei tessuti
Prodotte nella ghian- Protezione dei tessuti sottoWalz et al.
dola parotide
stanti contro l’attacco proteoli- (59)
tico dei microrganismi; citoprotezione; lubrificazione; protezione contro la disidratazione;
mantenimento della viscosità
e dell’elasticità della saliva
nelle secrezioni
Cistatine, Appartengono a una famiglia
8%
eterogenea di proteine, con un
consensus conservato di amminoacidi nel loro sito attivo
10 e 15
Prodotte nelle ghiandole parotide, sottomandibolare e sottolinguale
Albumina, Proteina globulare, monomerica
6%
65-66,5
Prodotta nelle ghian- Proteina di trasporto; proteina Libby et al.
dole parotide, sotto- negativa di fase acuta;
(43)
mandibolare e sotto- sostanza tampone
linguale
IgA
solubili,
3%
IgG, 2%
Globulina, anticorpo
~160
Globulina, anticorpo
~150
Staterine, Fosfoproteine
1%
Istatine,
NA
12
Una famiglia di peptidi correlati
neutri e basici, ricchi di istidina
3 e 4,5
Funzione antibatterica e antivi- Walz et al.
rale; regolano il metabolismo (59)
proteico; aiutano a proteggere
il tessuto contro l’attacco proteolitico dei microorganismi;
aiutano la mineralizzazione
Presenti nella saliva
parotidea e sottomandibolare
lmmunità
Presenti nella saliva
parotidea
Inibisce la crescita del cristallo Yao et al.
di idrossiapatite; protezione
(61)
dei tessuti sottostanti contro
l’attacco proteolitico dei
microrganismi; citoprotezione;
lubrificazione; mantenimento
della viscosità e dell’elasticità
della saliva nelle secrezioni
Presenti nella saliva
parotidea e sottomandibolare
Korsrud e
Brandtzaeg
(60)
Risposta immunitaria seconda- Korsrud e
ria; lega molti patogeni e proBrandtzaeg
tegge l’organismo contro di essi (60)
Presenti in tutti i 3 tipi Funzione anticandida e antimi- Hardt et al.
di ghiandole
crobica; formazione della pelli- (24); Yao et
cola acquisita; partecipazione al. (61)
alla dinamica di mineralizzazione dei fluidi della bocca e inibizione del rilascio di istamina
dai mastociti, che ne suggeriscono un ruolo nella regolazione dell’infiammazione orale.
aScarano et al. (26), Lamkin and Oppenheim (27) e Levine (57).
PRPs, peptidi ricchi di prolina; NA, percentuale non disponibile.
saliva intera
particolarmente
identificazione di
Negli ultimi
(22).
adatta
proteine
anni, i
Questa combinazione è
alla separazione e alla
e peptidi a basso PM (25).
ricercatori hanno utilizzato
approcci proteomici per focalizzarsi su un’ampia
caratterizzazione, qualitativa e quantitativa, del
peptidoma e del proteoma salivari in varie condizioni
fisiologiche e patologiche. Questi studiosi, eseguendo
biochimica clinica, 2012, vol. 36, n. 2
129
CLINICAL CHEMISTRY HIGHLIGHTS
IL MEGLIO DI CLINICAL CHEMISTRY
studi di proteomica della saliva umana, hanno
caratterizzato 4 tipi principali di proteine salivari: PRPs,
staterine, cistatine e istatine (26). Queste proteine
giocano un ruolo chiave nel mantenere l’integrità
strutturale dei denti nel cavo orale, in particolare
controllando l’equilibrio tra demineralizzazione e
rimineralizzazione dello smalto dentale (27). L’analisi
globale della saliva umana intera (22, 28) e della saliva
delle singole ghiandole ha rivelato profili proteici specifici
per ciascun tipo ghiandolare (24, 29). La saliva intera è
stata al centro di molti dei primi studi proteomici.
Schipper et al. (14) hanno identificato circa 1100
proteine nella saliva intera (∼650 nella saliva
parotidea/sottomandibolare e ∼50 nella saliva
sublinguale) e Denny et al. 1166 proteine nella saliva
intera (914 nella saliva parotidea e 917 in quella
sottomandibolare/sottolinguale) (29). Un recente lavoro
condotto in diversi laboratori ha catalogato un totale di
2290 proteine nella saliva intera, dove è stato trovato
anche il 27% circa delle proteine plasmatiche. La Figura
1 illustra la percentuale di proteine identificate nelle
ghiandole salivari (30). Quando si confrontano le
proteine identificate nelle ghiandole parotidi, si osserva
una seppur ridotta sovrapponibilità dei dati, a causa dei
differenti approcci metodologici e delle differenti
tecnologie utilizzate per la scoperta di queste
biomolecole. La Tabella 2 fornisce una breve descrizione
delle molecole proteiche scoperte nella saliva e delle
loro funzioni.
PASSAGGIO DI BIOMOLECOLE DAL SANGUE
ALLA SALIVA
La maggior parte delle sostanze organiche della
saliva sono prodotte a livello locale, nelle ghiandole
salivari, ma alcune molecole passano dal sangue alla
saliva. Diversi meccanismi, sia intra- che extracellulari,
permettono alle molecole di essere trasportate dal
sangue alla saliva. Le biomolecole raggiungono la saliva
sia mediante diffusione passiva (molecole lipofile quali
gli ormoni steroidei) che mediante trasporto attivo di
proteine attraverso un meccanismo recettoriale (legame
ligando-recettore) (31).
Diffusione
Per le sostanze del sangue, il percorso più comune
per passare nella saliva è tramite diffusione passiva
(Figura 2). I capillari che circondano le ghiandole salivari
risultano perfettamente porosi per molte piccole
molecole. Una molecola sierica che raggiunge la saliva
per diffusione deve attraversare 5 barriere: la parete
capillare, lo spazio interstiziale, la membrana basale
delle cellule acinari o duttali, il citoplasma delle cellule
acinari o duttali e la membrana luminale delle cellule
(32). La capacità di una molecola di diffondere
passivamente attraverso le membrane cellulari dipende
in parte dalla sua dimensione e in parte dalla sua carica
elettrica. Se una molecola è polare per natura o si
separa in ioni dotati di carica una volta in soluzione, avrà
vita dura a passare attraverso le membrane delle cellule
duttali, che sono costituite da fosfolipidi. Ad esempio, gli
ormoni steroidei sono relativamente piccoli come
dimensione e la maggior parte di essi è composta da
acidi grassi, per cui tendono a passare per diffusione in
maniera relativamente facile. Altre molecole, legate a
proteine di trasporto di grandi dimensioni, come
l’albumina, risultano troppo grandi per entrare attraverso
questa via (33).
Trasporto attivo
Il secondo meccanismo di entrata delle molecole
nella saliva è il trasporto attivo attraverso le cellule
secretorie delle ghiandole, che è il percorso utilizzato
dalle IgA secretorie (SIgA). Ad esempio, un’IgA
polimerizzata, secreta dai B-linfociti situati in stretta
prossimità delle cellule salivari, viene poi legata dai
recettori per le IgA presenti sulle cellule acinari e quindi
rilasciata nella saliva (34). É stato dimostrato che la
secrezione di SIgA è aumentata dalla stimolazione
nervosa delle ghiandole salivari, ma non si è ancora
capita l’esatta modalità con cui il trasporto viene
accelerato (35). Ci deve essere un limite di soglia alla
velocità di trasporto, perché è noto che, quando il flusso
salivare viene stimolato, la concentrazione di SIgA nella
saliva diminuisce (36).
Figura 2
Illustrazione del trasporto di biomolecole dal sangue capillare
alla saliva.
130
biochimica clinica, 2012, vol. 36, n. 2
Ultrafiltrazione
L’ultrafiltrazione (un meccanismo extracellulare), il
IL MEGLIO DI CLINICAL CHEMISTRY
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Tabella 2
Biomolecole rilevate contemporaneamente nel sangue e nella saliva umani
Molecola
Funzione
Popolazione sana
Concentrazioni
salivari
Valori clinicamente significativi
Concentrazioni
ematiche
Concentrazioni
salivari
Concentrazioni
ematiche
Infarto acuto del miocardio
cTnI
Proteina proinfiammatoria
70 ng/L
[Bowman (47)]
<0,05 µg/L
[Conway Morris
et al. (62)]
NA
CK-MB
Coinvolta nel metabolismo
muscolare
130 ng/L
[Bowman (47)]
NA
NA
NT-proBNP
Inibisce la secrezione e gioca
un ruolo chiave nell’omeostasi
cardiovascolare
NA
<54 ng/L
[Caggiari et al.
(63)]
NA
BNP
Inibisce la secrezione e gioca
un ruolo chiave nell’omeostasi
cardiovascolare
14,6 ng/L
[Bowman (47)]
<55 ng/L
[Caggiari et al.
(63)]
NA
590 ng/L
[Bowman (47)]
<6 mg/L
[Conway Morris
et al. (62)]
NA
>0,05 µg/L
[Conway Morris
et al. (62)]
3,3-7,9 µg/L
[Denny et al.
(29)]
54-251 ng/L
[Caggiari et al.
(63)]
55-251 ng/L
[Caggiari et al.
(63)]
Malattia cardiovascolare (CVD)
PCR
Proteina di fase acuta
>6 mg/L
[Conway Morris
et al. (62)]
Mioglobina
Immagazzina ossigeno a livello 240 ng/L
intracellulare e ne facilita la
[Bowman (47)]
diffusione transcellulare
30 µg/L
NA
[CortezDiagnostics, Inc.
(64)]
sICAM-1
Processi infiammatori e
immuno-mediati
807 ng/L
[Bowman (47)]
59 µg/L
[Ridker (45)]
NA
>260 µg/L
[Ridker (45)]
IL-18
Induce la produzione di interferone-γ dalle cellule T
150 ng/L
[Bowman (47)]
34,2-68,2 ng/L
[Mallat et al.
(66)]
NA
53,6-602,5 ng/L
[Mallat et al. (66)]
TNF-α
Induce la morte cellulare per
apoptosi o necrosi
67,4 ng/L
[Bowman (47)]
0,89 ng/L
[(Milani et al.
(67)]
NA
15,6 ng/L
[Aydin et al. (68)]
sVCAM-1
Media l’adesione di linfociti,
NA
monociti, eosinofili e basofili
all’endotelio vascolare; ha un
ruolo nello sviluppo dell’aterosclerosi e dell’artrite reumatoide
<600 µg/L
[Straub et al.
(69)]
166,3 ng/L
[Miller et al.
(5)]
>600 µg/L
[Straub et al.
(69)]
IL-1β
Trasduzione di segnale,
proliferazione, infiammazione,
apoptosi
212,8 ng/L
[Miller et al. (5)]
<10 ng/L
[Conway Morris
et al. (62)]
753,7 ng/L
[Miller et al.
(5)]
CD40
Attivazione, ricircolazione e indirizzamento dei linfociti; ematopoiesi; metastatizzazione dei
tumori
NA
2,9 µg/L
[Caggiari et al.
(63)]
NA
>10 ng/L
[Conway Morris
et al. (62)]
528 µg/L [Stone
et al. (65)]
CVD e cancro orale
NA
biochimica clinica, 2012, vol. 36, n. 2
131
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IL MEGLIO DI CLINICAL CHEMISTRY
segue
Molecola
Funzione
Popolazione sana
Valori clinicamente significativi
Concentrazioni Concentrazioni Concentrazioni Concentrazioni
salivari
ematiche
salivari
ematiche
Cancro orale
NA
NA
NA
Processi di adesione e migrazione NA
cellulare, comprese embriogenesi,
riparazione delle lesioni, coagulazione del sangue, difesa dell’ospite, metastatizzazione dei tumori
0,9-1,6 mg/L
[Castellanos et
al. (70)]
NA
3,4-5,9 mg/L
[Castellanos et
al. (70)]
HER2
Sovraespressione: stimolazione
della proliferazione cellulare in
numerosi tumori maligni, compresi
quelli di mammella e ovaio.
NA
NA
10 pmol/L
[Nicholson et al.
(71)]
S100B
Regolazione di processi cellulari
7 ng/L
NA
quali la progressione del ciclo cel- [Bowman (47)]
lulare; differenziazione
NA
NA
Mucina 1
Funzione di protezione dal legame NA
con i patogeni e anche funzioni
legate alla capacità di comunicazione intercellulare
NA
NA
NA
Catepsina D
Decomposizione degli organuli
cellulari, parte nella riparazione
delle lesioni
NA
NA
NA
NA
NA
NA
45,2 nmol/L
[Foekens et al.
(72)]
Mucine 5B e 7
Fibronectina
Antibatterica e antivirale; rivestimento dei tessuti; lubrificazione,
digestione
NA
NA
Carcinoma della mammella
Proteina tumorale p53
Regola i geni bersaglio che inducono l’arresto del ciclo cellulare,
l’apoptosi, la senescenza, la riparazione del DNA o cambiamenti
nel metabolismo
NA
cTnI, isoforma cardiaca della troponina I; NA, non disponibile; CK-MB, isoenzima MB della creatinchinasi; NT-proBNP, frammento
amminoterminale del propeptide natriuretico di tipo B; BNP, peptide natriuretico di tipo B; PCR, proteina C-reattiva; sICAM-1, molecola
di adesione intercellulare solubile di tipo 1; IL-18, interleuchina 18; TNF-α, fattore di necrosi tumorale-α; sVCAM-1, molecola di
adesione cellulare vascolare solubile di tipo 1; IL-1β, interleuchina 1β; HER2, recettore 2 del fattore di crescita umano dell’epidermide;
S100B, proteina S100B legante il calcio.
terzo meccanismo di trasporto di molecole dal sangue
alla saliva, è la filtrazione attraverso gli spazi compresi
tra le cellule acinari e duttali (Figura 2). Per seguire
questo tipo di trasporto nella saliva, le molecole devono
essere relativamente piccole. Si ritiene che gli steroidi
solfatati e i solfati di estriolo, che non possono passare
attraverso il doppio strato fosfolipidico delle membrane
cellulari a causa delle loro cariche elettriche, entrino
principalmente attraverso questa via. Le sostanze
sopracitate sono più lente a migrare nella saliva degli
ormoni steroidei neutri (33). Inoltre, l’ultrafiltrazione di
molecole avviene anche attraverso le giunzioni
comunicanti delle cellule delle unità secretorie
132
biochimica clinica, 2012, vol. 36, n. 2
(connessione intercellulare). Solo le molecole che sono
<1900 Da (quali acqua, ioni, catecolammine e steroidi)
vengono trasferite mediante meccanismo di
ultrafiltrazione e le loro concentrazioni nella saliva sono
da 300 a 3000 volte più basse che nel plasma.
In aggiunta, i componenti del siero possono anche
raggiungere la saliva attraverso il fluido crevicolare
(prodotto dall’epitelio sulculare della mucosa orale). La
trasudazione di sostanze plasmatiche nella cavità orale,
sia dal fluido crevicolare che direttamente dalla mucosa
buccale, è un’altra via attraverso la quale le molecole
vengono trasportate nella saliva. La presenza nella
saliva di alcune molecole plasmatiche tipiche (come
IL MEGLIO DI CLINICAL CHEMISTRY
CLINICAL CHEMISTRY HIGHLIGHTS
Figura 3
Localizzazione delle ghiandole salivari nel cavo orale.
Sono illustrati i biomarcatori identificati di potenziale importanza le cui concentrazioni aumentano nella saliva durante un’infiammazione
locale (malattia del periodonto) e durante un’infiammazione sistemica (sviluppo di placca aterosclerotica nelle arterie).
MPO, mieloperossidasi; ICAM, molecola di adesione intercellulare; VCAM, molecola di adesione della cellula vascolare; sCD40L,
ligando solubile del CD40; PlGF, fattore di crescita placentare; PAPP-A, plasmaproteina-A associata alla gravidanza; vWF, fattore di
von Willebrand; CK-MB, isoenzima MB della creatinchinasi; BRCA, geni e proteine BRCA del carcinoma della mammella; S100β,
frazione β della proteina S100 legante il calcio; MUC, mucina; EGFR, recettore del fattore di crescita epidermale; MMP, metalloproteasi
di matrice.
l’albumina) dipende
meccanismo (31).
principalmente
da
questo
USO POTENZIALE DELLA DIAGNOSTICA
SALIVARE
L’ampio spettro di sostanze presenti nella saliva può
fornire informazioni utili per applicazioni clinicodiagnostiche. La saliva è una matrice biologica
favorevole perché il suo prelievo non è invasivo e il
processo di raccolta relativamente privo di stress, per cui
si possono eseguire prelievi multipli senza creare al
donatore troppo disagio. La saliva è facile da
raccogliere, conservare e trasportare; ciò non richiede
personale altamente qualificato e, in confronto al sangue
e ad altri fluidi corporei, è più sicura da maneggiare per
il personale ospedaliero. Inoltre, la saliva è un fluido “in
tempo reale” poiché le ghiandole salivari sono ghiandole
esocrine che producono profili proteici indicativi dello
stato di salute e del benessere di un individuo al
momento della raccolta. Queste caratteristiche rendono
possibile controllare numerosi biomarcatori nei bambini,
anche i più piccoli, negli individui anziani e nei pazienti
non collaboranti, così come in circostanze in cui
campioni di sangue e urine non siano disponibili. I
biomarcatori
potenzialmente
rilevanti,
le
cui
concentrazioni salivari sono aumentate durante
un’infiammazione locale e sistemica, sono presentati
nella Figura 3.
La ricerca, sia di base che clinica, per sviluppare
metodi di analisi della saliva si sta sviluppando. La saliva
intera è più frequentemente utilizzata nella diagnosi di
malattie sistemiche, perché la saliva può essere
facilmente raccolta e, cosa ancora più importante, essa
contiene costituenti presenti anche nel siero. Alcune
malattie sistemiche interessano, direttamente o
indirettamente, le ghiandole salivari e possono
influenzare la quantità e la composizione della saliva. Le
proteine salivari hanno anche un valore diagnostico per
le malattie sistemiche (2). Sebbene i componenti del
proteoma siano logicamente la prima scelta come analiti
di diagnostica salivare, i bersagli genomici sono emersi
come biomarcatori altamente informativi e in grado di
discriminare tra differenti condizioni. Il futuro della
diagnostica salivare dipende dall’assemblaggio di
pannelli di biomarcatori da utilizzare come strumenti di
biochimica clinica, 2012, vol. 36, n. 2
133
IL MEGLIO DI CLINICAL CHEMISTRY
screening per migliorare accuratezza e specificità
diagnostiche. Un singolo biomarcatore può non essere
sufficientemente affidabile per permettere ai ricercatori di
definire la patogenesi della malattia in esame. L’impiego
di combinazioni di biomarcatori può invece fornire una
formidabile informazione diagnostica aggiuntiva.
Fin qui ci siamo principalmente concentrati a
esaminare informazioni sui biomarcatori proteici e sulla
loro potenziale utilità nella diagnosi, prognosi e
stadiazione di malattia. Abbiamo anche selezionato due
malattie con un effetto diretto sulla vita dei pazienti e ne
discuteremo per evidenziare il progresso avvenuto nello
sviluppo di biomarcatori salivari a scopo diagnostico
(Tabella 2).
Metodi di prelievo della saliva
Accurate misure del tasso di flusso e della
composizione salivare sono essenziali per molti
protocolli clinici, sperimentali e diagnostici. La saliva può
essere raccolta in condizioni di assenza (a riposo) o in
presenza di stimolazione, come descritto in dettaglio da
Navazesh (37). In breve, la saliva dell’intera bocca può
essere raccolta a riposo con il metodo di drenaggio (si
lascia sgocciolare la saliva dal labbro inferiore in un
piccolo imbuto collegato alla provetta di raccolta, NdT), il
metodo dello sputo (il paziente sputa la saliva,
accumulata sul pavimento della bocca, ogni 60 s, NdT),
il metodo del tampone (il tampone si imbeve di saliva
tenendolo in bocca e masticandolo, NdT) e il metodo di
suzione (la saliva viene aspirata con l’ausilio di un
aspiratore, NdT). La saliva dopo stimolazione si
raccoglie sia facendo masticare al paziente un pezzo di
paraffina che applicandogli sulla lingua 0,1-0,2 mol/L
(circa 1 goccia) di acido citrico. Inoltre, la saliva può
essere prelevata dalle singole ghiandole per
incannulamento dei dotti ghiandolari o mediante
applicazione di specifici sistemi di prelievo sull’area di
emergenza dei dotti ghiandolari (37). Tuttavia queste
procedure sono complesse, lente e invasive e richiedono
personale qualificato. Attualmente, ci sono aziende che
producono e commercializzano sistemi di prelievo della
saliva per fini diagnostici o di ricerca. Questi
comprendono:
i
tamponi
buccali
Salimetrics
(http://www.salimetrics.com), Oasis Diagnostics VerOFy
I/II, DNA•SAL (http://www.4saliva.com), il sistema di
prelievo OraSure HIV, OraSure Technologies
(http://www.orasure.com), il sistema di prelievo per
droghe d’abuso CoZart (http://www.concateno.com) e il
sistema
di
prelievo
Greiner
Bio-One
(http://www.gbo.com).
PROGRESSI TECNOLOGICI CHE RENDONO
POSSIBILE LA DIAGNOSTICA SALIVARE
È importante sottolineare che i biomarcatori per la
diagnostica salivare sono diversi dai convenzionali
biomarcatori del siero (38). Uno degli ostacoli tecnici sulla
strada dello sviluppo della diagnostica salivare è la
concentrazione più bassa (da 100 a 1000 volte) degli
analiti rilevati nella saliva rispetto al sangue. Gli esami
134
biochimica clinica, 2012, vol. 36, n. 2
CLINICAL CHEMISTRY HIGHLIGHTS
salivari per lo screening dell’uso di droghe e alcol,
consentono di combattere l’abuso di queste sostanze e
sono anche utilizzati dai datori di lavoro (39, 40). Inoltre,
l’utilizzo dell’analisi salivare di ormoni in molti campi di
ricerca clinica e di base è stato descritto in numerosi
lavori scientifici (41).
L’era della post-genomica offre l’opportunità di un
approccio semplice e parallelo alla genomica e alla
proteomica. Le innovative tecnologie di miniaturizzazione,
abbinate alla scoperta di biomarcatori di malattia, che va
di pari passo, aprono le porte allo sviluppo di metodi per
individuare le malattie e sorvegliare lo stato di salute e di
malattia. Si avverte un grande bisogno di strumenti
diagnostici pratici e accurati per esami di “point-of-care”
(POCT), che possono essere utilizzati in maniera non
invasiva. Questo aspetto è di particolare importanza nei
paesi in via di sviluppo, dove molti fattori di rischio per la
salute pubblica e molte malattie rimangono scarsamente
definiti e i pazienti ricevono diagnosi e trattamenti
inappropriati. Inoltre, sono disponibili poche informazioni
sull’impatto della malattia per guidare le decisioni sanitarie
su scala di popolazione e i POCT salivari potrebbero
rappresentare una grande opportunità. Attualmente, non
esistono sistemi POCT specifici per la saliva, che
permettano diagnosi e/o screening rapidi di malattie.
Tuttavia, in questo ambito, quando la saliva è stata
utilizzata come matrice biologica su strumenti portatili, si
sono registrati dei progressi (3, 38).
Malattia cardiovascolare
L’infiammazione è stata identificata come causa
dell’aterosclerosi (42, 43), una condizione associata alla
deposizione di lipidi nel rivestimento interno delle arterie,
che progressivamente porta all’infarto acuto del miocardio
(IMA), definito anche come attacco cardiaco. Un
considerevole numero di pazienti con malattia cardiaca
non presenta fattori di rischio consolidati (iperlipidemia,
ipertensione e familiarità). A differenza dei soggetti con
colesterolo LDL aumentato, i soggetti con concentrazioni
plasmatiche aumentate di proteina C-reattiva (PCR), una
proteina di fase acuta prodotta dal fegato durante i
processi infiammatori, spesso non sono consapevoli di
essere a rischio di sviluppare CVD e, pertanto, possono
non richiedere un consulto medico per abbassare il loro
grado di rischio. Una concentrazione aumentata di PCR
richiede ulteriori indagini, perché potrebbe essere
imputabile alla CVD. Il recente studio JUPITER
(“Justification for the use of statins in prevention: an
intervention trial evaluating rosuvastatin”), uno studio
multicentrico randomizzato in doppio cieco (44, 45), che
ha incluso più di 17.000 uomini e donne “apparentemente
sani” di 26 nazioni, ha dimostrato che nei soggetti
apparentemente sani senza iperlipidemia, ma con
concentrazioni aumentate di PCR, la prescrizione della
rosuvastatina (un farmaco ipolipemizzante) riduceva
significativamente l’incidenza di eventi cardiovascolari
maggiori. Attualmente i clinici stanno considerando se
inserire la determinazione della PCR come fattore
aggiuntivo di rischio nella carta del rischio cardiovascolare
CLINICAL CHEMISTRY HIGHLIGHTS
di Framingham. È importante che due studi recenti
abbiano dimostrato che è possibile rilevare la PCR nella
saliva (38, 46). Il primo ha documentato su 15 volontari
sani concentrazioni salivari di PCR di 5-600 ng/L in
confronto a concentrazioni di PCR aumentate, da 65 a
11.500 ng/L, rilevate in 15 pazienti con malattie del
periodonto. La presenza di molecole di PCR nella saliva
offre un’opportunità per sviluppare un approccio non
invasivo alla definizione del rischio cardiovascolare.
Tuttavia, gli intervalli di riferimento della PCR salivare e la
loro correlazione con le concentrazioni del siero non sono
ancora stati dettagliatamente esaminati. La bassa
concentrazione di PCR nella saliva rende necessaria la
disponibilità di tecnologie di misura ad alta sensibilità
(47).
I pazienti con dolore toracico acuto e sospetto di IMA
rappresentano
un’importante
sfida
diagnostica,
economica e organizzativa. Nella situazione odierna, per
un paziente con IMA il percorso clinico comprende, nella
valutazione iniziale, un elettrocardiogramma e il prelievo
di un campione di sangue da inviare in laboratorio per la
determinazione dei marcatori cardiospecifici. Si definisce
l’IMA mediante l’incremento e/o la diminuzione della
troponina cardiaca (cTn), con almeno un valore superiore
al limite superiore dell’intervallo di riferimento scelto al 99°
percentile della distribuzione dei valori, associato
all’evidenza clinica di ischemia miocardica (48). A
dispetto degli enormi progressi, un consistente numero
di casi di IMA non viene riconosciuto o viene
diagnosticato troppo tardi per instaurare terapie efficaci,
giustificando un’elevata mortalità nelle società
occidentali. Secondo un recente lavoro, in molti reparti di
Pronto Soccorso la valutazione clinica di un sospetto
IMA richiede ∼60 min per il 25% dei pazienti (49).
Attualmente, per una analisi rapida su sangue intero la
determinazione della cTn può essere eseguita con
sistemi POCT: tuttavia, queste indagini sono invasive.
Uno studio recente di Floriano et al. (38) ha documentato
la presenza di cTnI nella saliva, ma con una scarsa
potenzialità diagnostica. Questo è il solo studio
pubblicato che ha studiato le potenzialità diagnostiche
della saliva nei pazienti con IMA.
Cancro della bocca
Il cancro della bocca si può sviluppare in qualsiasi
parte del cavo orale o dell’orofaringe. Esso ha una
prognosi severa, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni
del 40%-50%. In corso di metastatizzazione del
carcinoma della bocca, le cellule squamose si muovono
attraverso il sistema linfatico e compaiono in primo luogo
nei linfonodi del collo contigui, potendo poi diffondersi a
collo, polmoni e altre parti del corpo.
Attualmente non esistono biomarcatori salivari
clinicamente validati per la diagnosi e la valutazione
prognostica del cancro della bocca. Tuttavia, studi
recenti hanno documentato l’esistenza di proteine
espresse differentemente nella saliva di pazienti con
cancro della bocca rispetto ai controlli sani (Tabella 2).
Queste comprendono il fattore di necrosi tumorale-α
IL MEGLIO DI CLINICAL CHEMISTRY
(TNF-α), l’interleuchina-1 (IL-1), IL-6, IL-8, l’antigene
polipeptidico tissutale e il CA 125 (50). Queste proteine,
qualora fossero definitivamente validate su un’ampia
coorte di pazienti, potrebbero essere potenzialmente utili
per la diagnosi del cancro della bocca allo stadio
precoce di polipo (50). Inoltre, anche il mRNA umano è
risultato un esame promettente per la diagnosi dei
carcinomi del cavo orale (51).
Carcinoma della mammella
Streckfus et al. (52) hanno sviluppato un metodo per
determinare nella saliva biomarcatori per il carcinoma
della mammella e hanno documentato che il recettore 2
del fattore di crescita umano dell’epidermide (HER2, cerbB-2) e il CA 15-3 sono i marcatori prognostici più
attendibili della malattia. HER2 è stato rilevato con una
sensibilità diagnostica del 78%-93% e una specificità del
70%-80%. Questo marcatore ha rivoluzionato il
trattamento del carcinoma mammario di stadio avanzato,
ma si è rivelato efficace solo in un piccolo gruppo di
pazienti nelle quali questi recettori sono sovraespressi.
Anche i recettori solubili del HER-2 sono stati individuati
nella saliva (52). Questo non significa che un esame
salivare possa rimpiazzare le indagini di screening del
carcinoma della mammella, quali la mammografia e la
visita senologica eseguita dallo specialista. Tuttavia, se
si dimostrasse vantaggioso, un esame salivare potrebbe
rappresentare un valido completamento di questi metodi
di screening consolidati o potrebbe essere impiegato
come esame di monitoraggio, qualora uno screening
mammografico rilevasse un’anomalia alla mammella.
Oltre a individuare il carcinoma della mammella, l’esame
della saliva per la ricerca di HER2 può essere utilizzato
come strumento diagnostico accessorio per definire
l’efficacia della terapia nelle pazienti con carcinoma della
mammella.
Più recentemente, Zhang et al. hanno scoperto 8 tipi
di mRNA e un biomarcatore proteico che sono stati
preliminarmente validati per la rilevazione del carcinoma
della mammella, mostrando valori di area sotto la curva
ROC pari a 0,66-0,96 (53). Questo lavoro fornisce il
presupposto sperimentale per l’impiego dei biomarcatori
salivari nell’individuazione del carcinoma della
mammella. Questa capacità di discriminazione dei
biomarcatori salivari apre la via a uno studio di
validazione con un disegno prospettico di raccolta dei
campioni e una valutazione retrospettiva in cieco dei
risultati.
Prospettive future nella diagnostica salivare
Facendo seguito ai lavori condotti alla fine degli anni
’60, che indicavano che la concentrazione di calcio
salivare aumentava nei pazienti con fibrosi cistica (54), si
è visto che la saliva possedeva le potenzialità per
risultare un importante materiale diagnostico. Tuttavia, la
crescita di opportunità diagnostiche legate alla saliva è
stata rallentata, soprattutto a causa delle limitazioni
legate alla scarsa sensibilità delle tecnologie di
biochimica clinica, 2012, vol. 36, n. 2
135
CLINICAL CHEMISTRY HIGHLIGHTS
IL MEGLIO DI CLINICAL CHEMISTRY
rilevazione e della scarsa conoscenza della biologia
salivare, in particolare delle variazioni circadiane delle
biomolecole salivari e della correlazione tra biomarcatori
plasmatici e salivari.
Quattro aziende commercializzano esami salivari,
autorizzati dalla “Food and Drug Administration”
americana. Le strutture sanitarie possono utilizzare
questi test per rilevare gli anticorpi anti-HIV e per
determinare le concentrazioni di estrogeni, alcol e
droghe d’abuso. Il cittadino, tuttavia, ha accesso a molte
più tipologie di esami. Imprenditori di commercio
elettronico, rispondendo alle richieste del mercato,
offrono su Internet sistemi basati sulla saliva, utilizzabili
anche a domicilio, per la determinazione di colesterolo,
antigene prostatico specifico e molti ormoni (55). Alcuni
studi hanno dimostrato che la ricerca degli anticorpi antiHIV nella saliva, che rappresenta il più conosciuto degli
strumenti diagnostici salivari, si avvicina alla sensibilità e
alla specificità di un esame del sangue. Questo esame è
utilizzato soprattutto come strumento di screening poco
costoso per valutare l’idoneità di una persona a stipulare
un’assicurazione sulla vita. Saggi salivari per la ricerca di
anticorpi anti-epatite A e B e anti-morbillo, varicella e
rosolia potrebbero essere commercializzati in tempi
brevi (55). L’esame della saliva per i marcatori del
carcinoma mammario, che sarà commercializzato da
Medic Group USA, potrebbe essere disponibile entro
due anni.
Quando si considera lo sviluppo di un nuovo esame
diagnostico, la sua utilità sarà condizionata dalla
accuratezza, dal rapporto costo-beneficio e dalla facilità
di impiego. Gli esami di diagnostica salivare possono
essere potenzialmente utilizzati per un ampio spettro di
applicazioni, che comprendono programmi di screening
di popolazione, diagnosi di conferma, stratificazione del
rischio, definizione della prognosi e monitoraggio della
risposta alla terapia. Utilizzando la diagnostica salivare
sarà reso possibile nel prossimo futuro lo screening di
un’intera popolazione per un certo tipo di malattia.
Quando la saliva è utilizzata come materiale diagnostico
è importante ridurre il numero degli effetti derivati da un
risultato falsamente negativo o falsamente positivo
dell’esame, perché questi potrebbero pregiudicare la
correttezza della diagnosi e del trattamento terapeutico
del paziente.
Prima che la diagnostica salivare divenga una realtà
nel processo clinico corrente per la diagnosi di cancro e
di CVD, la scoperta di biomarcatori richiede
un’attenzione, uno sviluppo e una validazione ancora più
grandi, specialmente rispetto a quale pannello di
biomarcatori correli con l’insorgenza e la progressione
della malattia. Per ottenere un pannello di biomarcatori a
elevata sensibilità e specificità diagnostica sono
necessarie sia un’applicazione che copra l’intero
proteoma che la scoperta di biomarcatori bersaglio. Ad
esempio, l’individuazione precoce di CVD attraverso la
rilevazione di biomolecole presenti nella saliva potrebbe
portare a un intervento precoce riducendo, quindi, la
morbilità e la mortalità associate alla malattia. In futuro,
saranno necessari biomarcatori ad alta sensibilità e
136
biochimica clinica, 2012, vol. 36, n. 2
specificità diagnostica, sia usati singolarmente che in
pannelli, affinché la saliva risulti un materiale diagnostico
clinicamente utile. Infine, è importante che la comunità
scientifica si renda conto dell’importanza di sviluppare e
validare i biomarcatori salivari utilizzando le linee guida
disponibili per essere sicuri che vengano utilizzati solo i
marcatori a più elevata prestazione (56). Lo sviluppo di
sistemi di analisi specifici e standardizzati, la definizione
di appropriati intervalli di riferimento e l’implementazione
di studi clinici multicentrici renderanno nel prossimo
futuro la diagnostica salivare una realtà, specialmente
per la diagnosi precoce della CVD e del cancro.
RINGRAZIAMENTI
Gli autori ringraziano per il supporto finanziario il
Governo del Queensland, l’Università del Queensland e
il Consiglio delle Ricerche Australiano. Inoltre, gli autori
sono grati al Professor David T.W. Wong dell’Università
della California, Los Angeles, per avere criticamente
revisionato il manoscritto.
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