carcinoma adrenocorticale

CARCINOMA ADRENOCORTICALE
Aspetti clinici
La corteccia surrenale è la parte più esterna delle ghiandole surrenali, che si trovano accanto alla parte superiore di
ciascun rene. Ha la funzione di produrre ormoni (soprattutto cortisolo, androgeni, aldosterone). Vi possono prendere
origine tumori benigni (adenomi) e tumori maligni (carcinomi adrenocorticali). I ca. adrenocorticali sono tumori
maligni rari, che rappresentano lo 0,3-0,5% delle neoplasie pediatriche maligne, con due picchi di incidenza, il primo
sotto i 3 anni di età (oltre il 50% dei casi) e il secondo durante l’adolescenza. La causa non è nota. Sono descritte
associazioni con altre malattie (la sindrome di Gardner e la sindrome familiare di Li-Fraumeni). I ca. adrenocorticali
producono un eccesso di ormoni in oltre l'80% dei casi, determinando manifestazioni endocrine, soprattutto di tipo
virilizzante (50-70% dei casi). Altri sintomi comuni sono l’ipertensione, l’obesità associata a comparsa precoce di
peluria pubica, acne e strie cutanee violacee. Se non secernente la neoplasia si manifesta come massa. Sono descritti
tumori bilaterali. Metastasi sono presenti nel 20-30% dei casi, più comunemente ai polmoni, al fegato e allo scheletro.
Le indagini indicate sono:
a) lo studio completo della funzionalità adrenocorticale. Il tipo e l’entità della secrezione ormonale non consentono la
distinzione fra adenoma e carcinoma, ma sono utili dopo l'asportazione del tumore come marcatori di ripresa di
malattia. La valutazione della secrezione urinaria di adrenalina, noradrenalina, e dei loro metaboliti sono utili per la
differenziazione da masse originanti dalla parte più interna del surrene (midollare).
b) ecografia + TAC o RMN addominale. I reperti tipici sono quelli di una massa, ben delimitata da una sottile capsula,
che può presentare una zona centrale necrotico-emorragica e calcificazioni. La misurazione della massa è di particolare
importanza perchè grandi dimensioni sembrano essere predittive di malignità. E’ importante valutare il surrene
controlaterale che può presentare una massa o un'ipotrofia (provocata dall'ipersecrezione controlaterale). La TAC del
torace e la scintigrafia ossea sono raccomandate per escludere la presenza di metastasi polmonari e ossee.
Aspetti istologici
La distinzione tra carcinoma ed adenoma adrenocorticale è difficile. La presenza di pleomorfismo cellulare, di mitosi
numerose, di aree di necrosi e di invasione vascolare o capsulare non sembrano essere indicativi di malignità nel
bambino, così come accade invece nel paziente adulto.
Stadiazione e fattori prognostici
Le possibilità di guarigione sono legate all’estensione della malattia. La maggior parte degli Autori considera la
seguente stadiazione: St.1 tumore localizzato, di piccole dimensioni/volume, completamente asportato con successiva
normalizzazione dei valori ormonali; St.2 tumore asportato completamente ma di grosse dimensioni, o asportato con
residui microscopici, o fissurato, o con invasione linfonodale, o senza normalizzazione dei valori ormonali; St.3
asportazione con residui macroscopici o biopsia iniziale; St.4 metastasi alla diagnosi. Le probabilità di guarigione
variano dal 15 al 70% in rapporto principalmente a radicalità dell’exeresi chirurgica e presenza di metastasi. Altri fattori
prognostici sono l’età (bambini <3 anni sembrano avere prognosi migliore) e le dimensioni in peso e/o volume della
massa asportata, dato importante anche per orientare la diagnosi differenziale fra adenoma e carcinoma. Una massa di
piccole dimensioni orienta per una lesione benigna e questo rimane molto spesso l'unico criterio di distinzione
benignità/malignità anche dopo l'exeresi. In genere neoplasie con volume < 200 cm3 o con dimensione massima < 5 cm
hanno possibilità di guarigione dell'80-90%; neoplasie al di sopra di tali limiti hanno prognosi peggiore (40-50%). Gli
aspetti istologici non rappresentano nel bambino criteri prognostici affidabili.
Terapia
L’asportazione completa del tumore è l'unica modalità terapeutica che consente di ottenere la guarigione. In assenza di
metastasi, l'asportazione rappresenta di regola l’unico trattamento. La massa dovrebbe essere rimossa intera, asportando
tutte le aree sospette che la circondano e linfonodi regionali aumentati di volume. L'impiego di trattamenti medici è di
dubbia efficacia e di regola raccomandato solo nei casi con metastasi alla diagnosi, nei tumori localizzati ma inoperabili
inizialmente o in caso di residui dopo l'exeresi. E' controversa l'utilità della terapia medica dopo exeresi completa di
masse molto voluminose (> 200cm3) o localmente invasive. In letteratura sono descritti l'impiego di Mitotane, di
chemioterapia o loro combinazioni .
a) Mitotane (o,p’-DDD). Questo agente adrenolitico usato fin dal 1966 è fino ad oggi il farmaco più usato nel
trattamento delle forme metastatiche, localmente avanzate o recidive dell'adulto e del bambino. I risultati del
trattamento delle forme avanzate sono discordanti: alcuni "case reports" enfatizzano remissioni complete durature,
mentre casistiche più numerose riportano risultati sostanzialmente opposti a seconda del periodo di pubblicazione.
Dati recenti orientano per un’azione di controllo dell'ipersecrezione ormonale mentre l’attività antineoplastica è
marginale. L’impiego pediatrico può essere limitato da effetti collaterali gastrointestinali (nausea, vomito),
neurologici (ipotonia muscolare, sonnolenza), reazioni cutanee, ginecomastia e telarca.
b) Chemioterapia. I farmaci più frequentemente impiegati in età pediatrica sono il cisplatino, l'etoposide l’adriamicina,
il 5-fluorouracile e la vincristina. Solo l’adriamicina e il cisplatino hanno mostrato una qualche attività in
monochemioterapia Tuttavia l'impiego in piccoli gruppi ne impedisce una valutazione di efficacia.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Il PROGETTO T.R.E.P. (Tumori Rari in Età Pediatrica)
In Italia esiste un gruppo di esperti che dal 2000 si dedica allo studio dei tumori rari dei bambini e giovani adolescenti
registrando le caratteristiche dei pazienti affetti, elaborando raccomandazioni per il trattamento e avviando studi
specifici per i diversi tumori. A questo progetto aderiscono i centri di oncologia pediatrica aderenti all’AIEOP
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(Associazione Italiana di Emato-Oncologia Pediatrica) e i reparti di chirurgia pediatrica aderenti alla SICP (Società
Italiana di Chirurgia Pediatrica).
I pazienti affetti da Carcinoma Adrenocorticale rientrano in questo progetto.
Per informazioni:
tel 049/8218045
email: [email protected]
VERSIONE 1.0 FEBBRAIO 2007
A CURA DI: G. BISOGNO, G. CECCHETTO
DATA ULTIMO AGGIORNAMENTO: FEBBRAIO 2007
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