ANEMIE
• Con questo termine si definisce la
diminuzione della quantità totale della
emoglobina rispetto ai normali livelli
fisiologici per l’età.
• Si preferisce riferirsi alla Hb piuttosto
che al numero di GR in quanto esistono
anemie microcitiche (deficit di Fe o
talassemie) in cui i GR sono normali
come numero.
Esame Emocromocitometrico
• L'esame emocromocitometrico è un test per valutare
la parte corpuscolata del sangue e il suo rapporto con
la parte liquida.
• Ci informa sulla quantità degli eritrociti e sulla loro
dimensione, forma e contenuto di emoglobina.
• Sulla quantità totale e sui vari tipi di globuli bianchi
o leucociti.
• Sulla quantità delle piastrine.
• Sull'ematocrito, ovvero il rapporto tra la massa di
tutte queste cellule e il volume della parte liquida.
EMOGLOBINA (Hb)
• La sua formazione avviene nel midollo osseo simultaneamente a
quella degli eritrociti immaturi.
• in un GR vi sono 350 milioni di molecole di Hb e ognuna
trasporta 4 O2
• valori normali = 14-18 g/100 ml (M) 12-16 g/100ml (F)
Valori superiori possono derivare da:
• diarrea, disidratazione,
• policitemia, poliglobulia,
• ustioni, trasfusioni ripetute
•
•
•
•
Valori inferiori possono essere causati da:
aplasia midollare, deficit di ferro, di vitamina B12,
emorragie, epatopatie, infezioni gravi
morbo di Cooley, morbo di Crhon,
leucemie, neoplasie maligne, morbo di Hodgkin.
EMATOCRITO (HMT)
•
•
misura la percentuale dei globuli
rossi rispetto alla frazione liquida del
sangue
Valori normali
- uomini : 40-45%
- donne 37-47%
- neonato a termine: 44-62%
- bambini dal 1° anno in poi fino 12
anni: 36-44%.
Valori superiori da:
• insufficienza renale acuta,
• policitemia, poliglobulia,
vomito, disidratazione
•
•
•
•
Valori inferiori da:
anemie, aplasie midollari,
carenza di ferro, di vit B12,
emorragie, infezioni gravi,
leucemie, tumori maligni.
ustioni,
VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO
• E' il volume corpuscolare medio dei GR
• Valori normali: 82-96 micron3.
• Valori superiori a quelli normali da:
• anemia megaloblastica,
• sferocitosi.
Valori inferiori a quelli normali da:
• emoglobinopatie,
• talassemia,
• anemia ferropriva.
ANEMIE
CLASSIFICAZIONE
Numerose sono le classificazioni utilizzate per catalogare le anemie
Su base patogenetica:
- anemia da deficit di produzione
- anemia da eccesso di consumo
Su base anatomo-funzionale:
-anemia normorigenerativa (con normoreticolocitosi)
-anemia iporigenerativa (con iporeticolocitosi)
-anemia iperrigenerativa (con ipereticolocitosi)
Basata sui segni di iperemolisi:
-anemie emolitiche periferiche
-anemie emolitiche intramidollari
Classificazione morfologica delle anemie
• Anemia microcitica ipocromica : MCV inferiore a 80 fl, MCH inferiore a
27 pg, emazie ipocolorate:
►anemia sideropenica
►talassemie
• Anemia normocitica normocromica: MCV da 80 a 94 fl, MCH 29,5 ± 2,5
pg:
► sferocitosi ereditaria,
► anemia aplastica
► da mielosostituzione
► da malattie croniche
• Anemia macrocitica ipercromica: MCV maggiore di 94 fl, MCH
maggiore di 32 pg:
► da deficit di vit B12 e ac folico
► anemia megaloblastica
►da ipotiroidismo
SEGNI E SINTOMI DELLE ANEMIE
Disturbi generali e comuni a tutti i tipi di anemie:
cefalea, facile affaticamento, tachicardia, dispnea
da sforzo, facile irritabilità, pallore.
Lesioni della cute e annessi cutanei: cute secca e
anelastica, capelli sottili, fragili, radi, unghie
fragili, opache, rigate, appiattite o addirittura
concave.
Lesioni alle mucose del cavo orale con labbra
fissurate da ragadi agli angoli della bocca,
mucosa orale arrossata, lingua liscia, levigata e
pallida.
Diagnosi di laboratorio delle anemie
¾Esame emocromocitometrico completo della formula di Arneth
¾Reticolocitemia: per valutare la presenza di reticolociti in circolo, espressione di fatti emolitici e
di rigenerazione dei globuli rossi dopo un fatto emorragico se l'organismo è in grado di ripristinare
la massa circolante degli eritrociti; di norma i reticolociti sono il 2%, ma possono accrescersi se vi
è emolisi, per es. (aa. normo-ipo-iperrigenerative);
¾Resistenze osmotiche: In condizioni normali essa oscilla tra 0,45 e 0,35 per le soluzioni sodiocloruro, cioè il globulo rosso mantiene la sua integrità in queste situazioni limite, grazie ai sistemi
di pompa di cui è dotato. ↑ nelle sindromi talassemiche, nelle anemie drepanocitiche. ↓ nelle
anemie emolitiche acquisite, secondarie ad epatopatie, nelle neoplasie, nell’anemia perniciosa.
¾ VES: (velocità di eritrosedimentazione, espressione della velocità con la quale le emazie
sedimentano). ↑ nelle anemie, nelle infezioni, nelle leucosi acute, nelle epatopatie per
ipoalbuminemia, nei tumori, durante la febbre; ↓ nelle poliglobulie, nelle epatopatie, nelle
iperalbuminemie.
¾ Bilirubina indiretta: espressione se aumentata di emolisi in quanto è prodotta dal catabolismo
della bilirubina.
¾ Sideremia: espressione del ferro sierico che di norma è di 65-185 microgrammi%. ↓ insufficiente
apporto con la dieta, disturbo dell’assorbimento, splenectomia, malattie infettive, epatopatie,
emorragie acute e croniche; ↑ emocromatosi, anemia perniciosa, cirrosi epatica, sindromi
emolitiche congenite,
¾ Transferrina: è un parametro che indica l’avidità con cui la transferrina capta il ferro e aumenta
nelle anemie sideropeniche; rappresenta la quota di ferro nel plasma.
¾ Ferritinemia: rappresenta le forme di deposito del ferro.
¾ Aptoglobina: si incrementa nelle forme emolitiche.
¾ Tests di Coomb’s diretto ed indiretto: valuta eventuali anticorpi nelle forme emolitiche
autoanticorpali.
TERAPIA
Alcune cause congenite di anemia emolitica possono essere
controllate eliminando la milza sede principale di distruzione
dei GR.
Altre (carenza di G6PD) possono essere prevenute evitando
le sostanze che scatenano l'emolisi.
Spesso le anemie indotte da processi immunitari o
autoimmuni possono essere controllate con farmaci
immunosoppressori.
Il trattamento di emergenza di un'anemia grave, può
richiedere trasfusioni di sangue intero.
ANEMIA FERRO-CARENZIALE
E’ un’anemia ipocromica microcitica
EZIOLOGIA più frequente:
1. Scarse riserve neonatali (prematurità, gemellarità, perdite di sangue nel periodo
perinatale)
2. Difettoso apporto alimentare
3. Ridotto assorbimento (diarrea cronica, anomalie gastrointesinali)
4. Perdite ematiche (più frequentemente dal tratto intestinale: APLV, malformazioni,
elmintiasi)
Dati ematologici:
Sangue periferico: contenuto di Hb tra 6 e 9 g %;
G.R. tra 3 e 5 milioni;
MCV ridotto
Plasma: sideremia diminuita < 50 µg/100 ml;
transferrinemia totale (TIBC= Transferrin Iron Binding Capacity, cioè la
capacità che ha la transferrina di legare ferro per il trasporto) aumentata >350
µg/100 ml
ferritinemia < 30 ng/ml nella carenza preclinica
< 5 ng/ml nell’anemia franca
ANEMIA FERRO CARENZIALE
•
•
Variazioni del colore dei GR (ipocromia), dimensioni (microcitosi),
grandezze differenti (anisocitosi) e forme bizzarre (poichilocitosi).
L’entità delle malformazioni morfologiche è proporzionale alla gravità
dell’anemia.
ANEMIA FERRO CARENZIALE
GR ipocromici microcitici
La Ferritina
• La Ferritina è costituita da 24 subunità proteiche,
ciascuna con un peso molecolare di 20.000 D.
• La funzione primaria della Ferritina è quella di
accumulare il ferro intracellulare, costituendo una
riserva di ferro rapidamente mobilizzabile.
• i livelli medi, lievemente più elevati alla nascita, si
abbassano durante l'infanzia fino al raggiungimento
della pubertà.
• Valori inferiori alla norma indicano, con sicurezza,
carenza di ferro e permettono la diagnosi
differenziale tra anemia sideropenica ed anemia
dovuta ad altre cause.
• Può essere aumentata nella emocromatosi idiopatica
o in seguito a trasfusioni multiple.
ANEMIE FERRO CARENZIALI
TERAPIA
1. Ricerca e possibilmente rimozione della causa
2. Somministrazione di ferro per os o nei casi di
malassorbimento o di intolleranza i.v.
PROFILASSI
1. Nei neonati a termine è sufficiente un corretto
apporto di ferro all’età di 4-5 mesi, all’inizio dello
svezzamento.
2. Nei pretermine e negli SFD supplementazione di
ferro dal compimento del 2° mese di vita e per
tutto il primo anno.
ANEMIE MACROCITICHE
Gruppo di malattie da disturbi del metabolismo della vitamina B2
e/o dell’acido folico, rare nell’età infantile.
EZIOLOGIA:
Cause di carenza di vit. B12: ● mancanza di fattore intrinseco (anemia perniciosa)
● alterato assorbimento
● aumentato fabbisogno
● anomalie di trasporto
Cause di carenza di ac. folico: ● ridotto apporto
● ridotto assorbimento
● aumentato fabbisogno
● anomalie congenite del metabolismo dei folati
● interferenze farmacologiche (antagonisti dell’ac.
folico: metrotrexate, anticonvulsivanti, pirimetamina)
ANEMIE MACROCITICHE
¾ Macrocitosi
DIAGNOSI
¾ Granulocitopenia con ipersegmentazione
¾ Midollo ricco di megaloblasti.
TEST DIAGNOSTICO PER DEFICIT DI Vit. B12:
Test di Schilling
Dosaggio della Vit. B12 (v.n. 300-400 ng/ml)
Dosaggio di metilmalonato dopo carico orale di valina e isoleucina (vn.
10 mg/24 ore)
TEST DIAGNOSTICO PER DEFICIT DI FOLATI
Dosaggio di folato intraeritrocitario (v.n. 316 µg/l)
Dosaggio serico di folato (v.n. 4 µg/l)
Firmiminoglutamic acid (istidina) test (v.n. 3-15 mg)
Anemia da carenza di B12: macrociti spesso ovalizzati
Anemia megaloblastica
ANEMIE MACROCITICHE
TERAPIA
Anemia da carenza di vitamina B12
• somministrazione di vit B12 per i.m. alla dose minima di 100
µg/die per 10-15 gg, poi a gg alterni e poi settimanalmente fino
a raggiungere la dose di totale di 3 mg sufficiente a correggere
la crasi ematica.
• nei casi di anemia perniciosa la terapia deve essere continuata
indefinitivamente.
Anemia da carenza di acido folico
¾ somministrazione per os di acido folico alla dose di 0,5-1
mg/die
ANEMIE EMOLITICHE
Sono dovute ad una accelerata distruzione di
globuli rossi maturi per:
a) cause intrinseche al globulo stesso (cioè
un’anormale costituzione del globulo)
b) per cause estrinseche, es. anticorpi.
Distinguiamo:
►ANEMIE EMOLITICHE PER CAUSE INTRINSECHE AL GLOBULO ROSSO
►ANEMIE EMOLITICHE PER CAUSE ESTRINSECHE AL GLOBULO ROSSO
Anemie emolitiche per cause intrinseche al globulo rosso
Anemie emolitiche congenite da alterazioni della membrana del globulo rosso:
1. Sferocitosi ereditaria o ittero emolitico di Minchowski-Chaffard
2. Ellissocitosi ereditaria
Anemie emolitiche enzimopeniche dovute ad alterazioni congenite degli enzimi
implicati nel metabolismo cellulare glucidico e di sostanze a questo
correlate, per cui ne derivano alterazioni del globulo rosso e scarsa
resistenza globulare fino alla lisi:
•
Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PDH)
•
Deficit di piruvato chinasi
Emoglobinopatie:
1. Talassemie
2. Anemia emolitica drepanocitica o a cellule falciformi
3. Anemia microdrepanocitica o M. di Silvestroni-Bianco.
SFEROCITOSI EREDITARIA
- Autosomica dominante nel 75% dei casi
- Nel 25% casi autosomica recessiva o dominante a
penetranza incompleta o neomutazione
- Deficit spectrina o banda 3 o proteina 4.2
- Il deficit di proteine determina perdita di coesione
citoscheletro con strato lipidico soprastante
- Perdita lipidi, riduzione superficie e assunzione di forma
sferica
- Eritrociti sferici trattenuti nei capillari splenici.
- Emolisi cronica.
- Sopravvivenza eritrocitaria variamente ridotta.
SFEROCITOSI EREDITARIA
QUADRO CLINICO – EMATOLOGICO
- Anemia di gravità variabile: da casi asintomatici (Hb ~ 11
g/dl) a casi gravi con dipendenza trasfusionale.
- Reticolocitosi spiccata.
- Segni di emolisi: iperbilirubinemia indiretta, LDH e
urobilinogeno, aptoglobina.
- Splenomegalia e calcolosi biliare.
- Raramente “crisi aplastiche”: per deficit folati o infezione
da parvovirus con blocco temporaneo dell’eritropoiesi e
grave anemizzazione.
SFEROCITOSI EREDITARIA
DIAGNOSI
- Segni di anemia emolitica iperrigenerativa normo-microcitica.
- Morfologia eritrocitaria.
- Ipersensibilità eritrocitaria alla lisi osmotica.
- Analisi proteine di membrana
-
SFEROCITOSI EREDITARIA
TERAPIA
SPLENECTOMIA:
migliora
sopravvivenza eritrocitaria.
nettamente
la
Praticata dopo i 20 anni se anemia moderata
(aumenta rischio di sepsi da meningococco,
pneumococco, haemophilus, soprattutto in età
infantile).
Splenectomia nell’infanzia solo se anemia grave,
previa vaccinazione contro i suddetti batteri.
ELLISSOCITOSI EREDITARIA
L'ellissocitosi ereditaria (ovalocitosi) è una rara malattia autosomica
dominante nella quale i GR sono ovali o di forma ellittica o ovalare; l'emolisi è
di solito assente o minima, con anemia modesta o assente; spesso è presente
splenomegalia. L'anomalia dei GR consegue ad alterazione delle proteine di
membrana (anchirina > 50%).
ANEMIE EMOLITICHE PER DIFETTI ENZIMATICI
VIE ENZIMATICHE ERITROCITARIE
¾ Glicolisi anerobia: per produzione di ATP
¾ Shunt dei pentosi (esosomonofosfati): per riconvertire
glutatione ossidato (GSSG) a glutatione ridotto (GSH)
utilizzato per proteggere da ossidazione i gruppi SH
+++
dell’emoglobina e ridurre Fe
(metaemoglobina) a
Fe++
ANEMIE EMOLITICHE PER DIFETTI ENZIMATICI
¾Descritti difetti congeniti per quasi
tutte le tappe della glicolisi anaerobia e
della produzione di GSH (molti
rarissimi);
¾Determinano ridotta sopravvivenza
eritrociti di varia gravità;
¾Difetti più frequenti a carico di
glucosio-6 fosfato deidrogenasi (G6PD)
e piruvato chinasi (PK)
DEFICIT G6PD
- Due varianti più frequenti principali:
G6PD tipo B o “tipo mediterraneo”, più
comune
G6PD tipo A, più frequente nelle popolazioni
africane.
Esse codificano per enzima meno efficiente e
ridotto quantitativamente.
- Deficit enzimatico più grave nel “tipo
mediterraneo”
- Molte altre varianti più rare, con attività
normale o ridotta.
DEFICIT G6PD
GENETICA
Gene per G6PD su cromosoma X
Malattia recessiva, legata al sesso:
¾ maschi emizigoti: sani o malati
¾ femmine omozigoti: sane o malate
¾ femmine eterozigoti: portatrici
DEFICIT G6PD
PATOGENESI ANEMIA
¾ La scarsa attività enzimatica riduce la disponibilità di
NADPH, indispensabile a glutatione-reduttasi per rigenerare
GSH da GSSG.
¾ In carenza di GSH, l’Hb è suscettibile a stress ossidativi
(farmaci): ossidazione dei gruppi SH di cisteina, distacco di EME
e precipitazione di globina
corpi di Heinz.
¾ I corpi di Heinz rendono rigido il GR che resta intrappolato
nei capillari splenici ed emolizza.
¾Alcuni GR perdono corpo di Heinz e parte di membrana e
tornano in circolo.
¾ Nei casi più gravi si ha emolisi intravascolare anche extrasplenica.
¾ I GR più giovani hanno > corredo enzimatico e sono più
resistenti all’ emolisi.
DEFICIT G6PD
QUADRO CLINICO
¾ Quadro di anemia emolitica normocitica ad
insorgenza acuta, correlata all’esposizione ad
alcuni farmaci o alle fave (solo alcuni soggetti con
G6PD “tipo mediterraneo”);
¾ Rapida insorgenza di sintomi di anemia, dolori
lombari, subittero, urine ipercromiche per alcuni
giorni;
¾ Nel favismo possibile febbre, emoglobinuria e
insufficienza renale acuta;
¾ In rari casi, con deficit molto grave: anemia
emolitica cronica.
DEFICIT G6PD
DIAGNOSI
¾Esami di laboratorio indicativi di
anemia emolitica con reticolocitosi
¾Dosaggio attività enzimatica: valore
molto ridotto lontano dalla crisi
emolitica; durante la crisi possibile
valore normale dovuto a GR giovani
sopravvissuti.
DEFICIT G6PD
TERAPIA
PROFILASSI:
• evitare esposizione a farmaci ossidanti e
fave.
TERAPIA CRISI EMOLITICA:
• idratazione
• diuretici
• trasfusioni se anemia molto grave
Deficit di G6PD
Farmaci che possono causare anemia
Farmaci che possono essere
emolitica in soggetti con deficit di G6PD somministrati a soggetti con deficit di
G6PD e senza NSHA
Antimalarici
Pirimetamina con sulfadossina (Fansidar)
Pirimetamina con dapsone (Maloprim)
Primachina
?Clorochina
Sulfonamidi
Sulfametossazolo, Altri sulfonamidi
Sulfoni
Dapsone, Tiazolosulfone
Altri composti antibatterici
Nitrofurantoina, Acido nalidixico
Antielmintici
Beta-naftolo
Miscellanea
?Vitamina K, Naftalene (palline antitarma)
Blu di metilene Doxorubicina, rasburicasi
? - C’è qualche dubbio su questi composti
Acido ascorbico
Aspirina
Colchicina
Isoniazide
Menadiolo
Fenitoina
Probenecid
Procainamide
Pirimetamina
Chinidina
Chinino
Trimetoprima
DEFICIT DI PK
Autosomico recessivo.
Produzione di isoenzima qualitativamente
inefficiente o quantitativamente ridotto.
Il deficit di piruvato-chinasi determina
inefficienza della glicolisi anaerobia e carenza
di ATP
Emolisi cronica per ridotta sopravvivenza
eritrocitaria.
DEFICIT DI PK
Anemia
di
gravità
variabile,
normocromica e normocitica.
Esami di laboratorio indicativi di emolisi.
Test di autoemolisi (incubazione per 48 h
a 37°C) positivo.
Attività enzimatica ridotta.
TERAPIA: splenectomia nei casi gravi.
EMOGLOBINOPATIE
L’emoglobina è una proteina composta da
4 catene polipeptidiche (alfa, beta, delta e
gamma) ognuna legata ad un gruppo eme
costituito da un anello tetrapirrolico che
porta al centro un atomo di ferro
bivalente.
Distinguiamo una emoglobina normale
costituita da 2 + 2 catene, così divisa:
- HbA1 o dell’adulto, con 2 catene alfa e 2
catene beta ;
- HbA2 anch’essa dell’adulto, con 2 catene
alfa e 2 catene delta ;
- Hb F o fetale, con 2 catene alfa e 2
gamma.
Sia la sintesi delle catene globiniche che
degli enzimi necessari per la sintesi
dell’eme sono sotto il controllo di geni la
cui mutazione si ripercuote sulla struttura
e/o sulla entità di sintesi della molecola
emoglobinica.
ANEMIA FALCIFORME O DREPANOCITICA
La drepanocitosi o anemia emolitica falciforme, trasmessa come
carattere autosomico recessivo, è caratterizzata dalla presenza di
una emoglobina anomala emoglobina S (HbS dal 15 al 90% ).
Questa emoglobina è chiamata "emoglobina S" dall’iniziale della
parola inglese "Sickle", che significa falce.
La malattia, invece, provocata dall’emoglobina S si chiama
drepanocitosi dalla parola greca "drepanos" che significa falce.
Questa forma è presente nel continente africano, ma da noi
esistono delle aree endemiche in Calabria e Sicilia; addirittura in
Calabria esiste una forma di doppia eterozigosi, l'anemia
microdrepanocitica, con doppia mutazione per il gene S e per il
gene della talassemia, trasmessa singolarmente dai due genitori.
ANEMIA FALCIFORME O DREPANOCITICA
L’emoglobina S (HbS) è caratterizzata da un’alterazione della
catena beta, con mutazione in posizione 6 della valina con acido
glutammico.
L’ Hb S è più fragile e in
mancanza di ossigeno precipita
all’interno dei globuli rossi e
gelifica; in questo modo i globuli
rossi, perdono la tipica forma a
lente biconcava per assumere
quella a falce e da molto flessibili
diventano estremamente rigidi e
fragili.
DREPANOCITOSI - SINTOMATOLOGIA
Le manifestazioni cliniche che caratterizzano la malattia sono:
● l’anemia,
● il dolore causato dalle crisi vaso-occlusive
● le infezioni.
Nel lattante la malattia si manifesta nel 30% dei casi, con
alterazioni a carico delle mani e dei piedi, che appaiono caldi,
tumefatti e dolenti, legate a lesioni delle piccole ossa, visibili
all'esame radiografico. L'arrossamento ed il turgore delle mani e
dei piedi si risolve entro una settimana, mentre le lesioni ossee
necessitano di più tempo (1-2 mesi).
L'anemia generalmente si manifesta dopo il 4° mese di vita, cioè
quando l'emoglobina fetale lascia il posto all'Hb S.
I livelli di emoglobina sono bassi ed oscillano tra i 7 ed i 10 g%, ma
questo non deve allarmare, perché l'emoglobina S cede l'ossigeno
ai tessuti meglio dell'emoglobina normale, per cui non occorre
praticare trasfusioni per correggere l'anemia.
DREPANOCITOSI - SINTOMATOLOGIA
Esistono delle condizioni in cui l’anemia si aggrava bruscamente quali:
• le crisi di "sequestrazione splenica": la milza improvvisamente si dilata ed
intrappola grandi quantità di globuli rossi con aggravamento improvviso
dell'anemia e grave collasso del circolo ematico.
• "l'ipersplenismo": in questi casi, la milza, che ha il compito di distruggere i
globuli rossi vecchi e quelli a falce, a volte esagera e cattura anche i globuli
bianchi, le piastrine ed i globuli rossi giovani. Ciò comporta pancitopenia. In
questo caso per ristabilire l'equilibrio bisogna asportare la milza (splenectomia).
• l'aplasia midollare:
Altre condizioni in cui le trasfusioni sono necessarie:
Anemia marcata (Hb <6 g%)
Scompenso cardiocircolatorio
Gravi processi infettivi (meningiti, sepsi)
Episodi dolorosi che durino da più di 7 giorni
Priapismo
Ulcere agli arti inferiori
Complicazioni a carico del sistema nervoso
Perdita di sangue con le urine ed anemizzazione grave
Interventi chirurgici che richiedono anestesia generale
Gravidanza
DREPANOCITOSI- SINTOMATOLOGIA
Le crisi vaso-occlusive variano sia per gravità che per il tempo che
intercorre tra una crisi e l’altra (da qualche settimana a qualche anno).
La conseguenza immediata della crisi vaso-occlusiva è il dolore
che
rappresenta "l’incubo" del soggetto drepanocitico.
Le crisi dolorose possono essere lievi e di breve durata e facilmente
dominabili, ma a volte sono violente e possono durare fino a parecchi giorni.
I dolori colpiscono prevalentemente le ossa ma sono possibili dolori in altre
sedi come l’addome e il torace.
Lo scheletro è particolarmente colpito, il tessuto osseo necrotico rappresenta
un ottimo terreno di coltura per i germi, soprattutto salmonelle e
stafilococchi, e pertanto favorisce l’insorgenza di focolai multipli di
osteomielite. Frequenti sono anche le necrosi asettiche. I distretti ossei
frequentemente interessati sono la testa del femore e dell'omero.
Le crisi vaso-occlusive possono colpire qualsiasi organo e tra le possibili
complicanze vi sono gli accidenti cerebro-vascolari. Di solito nei bambini
prevalgono gli infarti cerebrali, mentre negli adolescenti e negli adulti le
emorragie cerebrali.
Quando le crisi vaso-occlusive interessano i vasi polmonari si può realizzare
la pericolosa sindrome acuta polmonare caratterizzata da dolori toracici,
tosse e febbre.
ANEMIA FALCIFORME O DREPANOCITICA
Le crisi dolorose possono essere
scatenate da:
• infezioni
• febbre elevata
• perdita di grandi quantità di
liquidi (vomito incoercibile, diarrea,
sudorazione profusa)
• chetosi
• soggiorno in alta montagna
• freddo
• intensa fatica
• traumi
• uso di farmaci diuretici ed
anestetici
e da tutte quelle condizioni che
direttamente
o
indirettamente
possono causare una diminuzione
della disponibilità di ossigeno.
ANEMIA FALCIFORME O DREPANOCITICA
PREVENZIONE
La prevenzione riveste un ruolo importante. Il soggetto
drepanocitico e la famiglia devono evitare tutte quelle situazioni
che portano ad una minore disponibilità di ossigeno o ne
aumentano il fabbisogno, e quindi alla formazione dei globuli
rossi a falce.
Situazioni da evitare:
•Soggiorno in montagna
•Escursioni in elicottero
•Fatica fisica eccessiva
•Apnea
•Freddo intenso
•Caldo eccessivo
•Malattie infettive
•Emozioni violente
DREPANOCITOSI- SINTOMATOLOGIA
Altre manifestazioni cliniche importanti sono legati alla scarsa
difesa contro batteri, virus, funghi con conseguenti infezioni
(broncopolmoniti, osteomieliti, meningiti, sepsi etc).
Pertanto è importante che tutti i bambini drepanocitici vengano
sottoposti all’intera sequenza di vaccinazioni, sia quelle
obbligatorie che quelle facoltative quali quella contro il morbillo,
la rosolia, la parotite, la pneumococcica e l’anti-Hemophilus ed
anti-influenzale.
Inoltre necessaria è la profilassi antibiotica con la
somministrazione in muscolo ogni 21 giorni di penicillina o
fenossipenicillina per os per evitare molte infezioni, specie delle
prime vie aeree che possono essere il punto di partenza di infezioni
pericolose.
ANEMIA FALCIFORME O DREPANOCITICA
DIAGNOSI
¾ L’esame emocromocitometrico con striscio periferico: rileva una
↓ dei GR e dell’Hb e la presenza dei GR a falce.
¾ L’elettroforesi o la cromatografia dell’emoglobina: evidenzia la
presenza di una emoglobina più lenta dell’emoglobina normale
(Hb A).
¾ Il test di falcizzazione è caratteristico dell’emoglobina S e va
sempre eseguito per fare diagnosi di certezza: si tratta di un
esame semplice, che utilizza la proprietà dell’Hb S di precipitare,
gelificando in ambiente povero di ossigeno. Mettendo in un
tubicino poche gocce di sangue ed una sostanza chimica
(metabisolfito), capace di sottrarre ossigeno, i globuli rossi che
contengono Hb S si trasformano in falci.
Anemia a cellule falciformi
Cromatografia
bidimensionale di
(Emoglobina A)
normale e
mutante (cellule
falciformi,
Emoglobina S)
DREPANOCITOSI
TERAPIA
¾ terapia trasfusionale
¾ trapianto di midollo osseo donato da un fratello compatibile
¾ terapia farmacologica con idrossiurea che stimola la produzione
di GR contenenti emoglobina fetale; in tal modo si ottiene un
miglioramento sia clinico che ematologico.
► L’idrossiurea, il cui nome commerciale è Oncocarbide®, viene dato
alla dose di 20 mg/Kg/die per via orale.
► I pazienti in trattamento con idrossiurea devono essere sottoposti a
periodici controlli ematologici, poiché il farmaco può essere causa di
una transitoria aplasia midollare che si risolve con la sospensione del
trattamento.
► E’ controindicato trattare con idrossiurea le donne in età fertile
senza una contraccezione attendibile o pazienti con grave epatopatia;
durante i processi infettivi l’idrossiurea deve essere temporaneamente
sospesa.
Anemie emolitiche per cause estrinseche al globulo rosso
Dipendono da fattori che agiscono al di fuori del globulo rosso (estrinseci) e che
ne determinano la lisi (emolisi).
Si classificano in anemie dovute a:
1) da sequestro splenico nelle condizioni di ipersplenismo da malattie
mieloproliferative, cirrosi epatica, infiammatorie ecc;
2) da cause immunologiche: anticorpi caldi, anticorpi freddi del tipo IgM,
anticorpi freddi del tipo IgG (emoglobinuria parossistica a frigore);
isoanticorpi es. incompatibilità materno-fetale; incidenti trasfusionali
3) anticorpi rivolti contro apteni farmaco-correlati, es. penicillina e chinidina,
alfa metildopa;
4) anemia emolitica da infezioni batteriche o infestazioni parassitarie. Sono
dovute ad attivazione del complemento ed alla produzione di emolisine e
tossine batteriche varie in corso di setticemie ecc.
5) anemia da cause tossiche: veleno di ragno, serpenti.
Anemie emolitiche autoimmuni
Rappresentano un gruppo importante di anemie, secondarie alla formazione
di autoanticorpi contro determinanti antigenici globulari.
Gli anticorpi sono "freddi" o "caldi", a seconda della capacità di reagire a
freddo o a caldo e di dare lisi.
Anticorpi "caldi", cosi definiti perchè gli anticorpi reagiscono a 37 °C con
antigeni proteici e sono IgG, solo di raro IgA ed IgM.
Ciò accade a seguito di neoplasie del sistema immunitario es. Hodgkin e
linfoma di Hodgkin, collagenovasculiti, LES.
Anticorpi "freddi", così definiti perchè la reazione avviene a freddo, cioè a
4°C, forme più rare.
E’ caratteristica dell'emoglobinuria parossistica a frigore, cioè da freddo, di
Donath e Landsteiner, dovuta ad un'emolisina presente nel siero e fissata
sulle emazie che determina crisi emoglobinuriche alle esposizioni al freddo,
con dolori ossei e mialgie intense, diarrea, vomito e disturbi vasomotori tipo
fenomeno di vasospasmo di Raynaud:
test di Rosenbach della mano in acqua ghiacciata stretta da un laccio, che
provoca crisi emoglobinurica.
Altri anticorpi a freddo si possono avere nella gammapatia monoclonale, nella
mononucleosi infettiva, nelle infezioni da Mycoplasma pneumoniae.
Anemie emolitiche autoimmuni
LABORATORIO
Le indagini da effettuare per diagnosticare le anemie emolitiche si
avvalgono:
del dosaggio dell'aptoglobina, che sarà ridotta
test di Coombs diretto che ricerca nel siero del paziente gli
anticorpi adesi sulle emazie.
In caso di tests di Coombs si potranno avere risultati così
suddivi:
►REAZIONE anti IgG positiva ed anti C3 negativa = anticorpi contro
fattore Rh, alfa metildopa, mai nel LES
►REAZIONE anti IgG positiva ed anti C3 positiva = anticorpi nel LES
contro antigeni glicoproteici
►REAZIONE anti IgG negativa ed anti C3 positiva = anticorpi freddi,
anticorpi IgM.
