PATOLOGIE DELL'ORECCHIO
Vertigini
- Vertigini
- L'Equilibrio
- Tipi di vertigine
- Sintomi
- Diagnosi della causa della vertigine
- Problemi circolatori
VERTIGINI
La vertigine è un sintomo, non una malattia. Può essere definita come una
sensazione di instabilità, un disorientamento in relazione alle cose che ci
circondano. La sintomatologia vertiginosa può variare da una leggera sensazione
di instabilità sino ad una grave e severa sensazione di capogiro.
L'EQUILIBRIO
L'equilibrio è il prodotto di un’interazione e coordinazione nel cervello di impulsi
nervosi che provengono dall'orecchio interno, dagli occhi, dai muscoli del collo, e
dai muscoli delle articolazioni degli arti. Un disturbo in una qualunque di queste
parti può dare origine ad una sensazione soggettiva di vertigine o di instabilità.
Disturbi di ordine generale delle varie funzioni del corpo possono dare vertigine
poiché interferiscono nella coordinazione degli impulsi che arrivano al cervello. Il
cervello reagendo ad impulsi anormali o incoordinati, può rispondere in modo che
l'individuo abbia una falsa sensazione di movimento. L'influenza del cervello sulle
ghiandole del nostro corpo, e sui muscoli, può dare origine a sudorazione fredda,
sudorazione, accompagnata da nausea e vomito.
TIPI DI VERTIGINE
La sensazione di instabilità o disorientamento in relazione alle cose che ci
circondano può essere causata da disturbi dell'orecchio, del collo, dei muscoli e
delle articolazioni, degli occhi, delle connessioni nervose di queste strutture, o da
una combinazione di questi disturbi.
La vertigine di origine otologica
La vertigine otologica deriva da alterazioni della circolazione o della pressione dei
liquidi che si trovano nell'orecchio interno, o da una diretta pressione di una
massa neoformata sul nervo dell'equilibrio. L'orecchio interno è composto da due
porzioni: una finalizzata all'udito (coclea) ed l’altra all'equilibrio (vestibolo e canali
semicircolari). Coclea, vestibolo, e canali semicircolari, sono cavità ossee che
contengono liquidi che bagnano delicate strutture nervose in esse contenute. I
nervi deputati alla trasmissioni degli impulsi provenienti dall’orecchio interno
decorrono, insieme al nervo facciale, in un piccolo canale osseo (condotto uditivo
interno), attraverso il quale tali nervi raggiungono gli spazi endocranici, e quindi il
tronco cerebrale. . Qualunque alterazione della pressione, della consistenza, o
della circolazione dei liquidi dell'orecchio interno può provocare una vertigine
acuta, cronica, o ricorrente, con o senza sordità o sensazione soggettiva di
rumori nell'orecchio (acufeni).
Allo stesso modo qualunque disturbo della circolazione sanguigna in tale zona può
provocare sintomi simili. La vertigine può anche essere prodotta da una
iperstimolazione dei liquidi dell'orecchio interno così come avviene quando si gira
velocemente su sé stessi e ci si ferma all'improvviso. Qualunque causa che
interessi la funzionalità dell'orecchio interno, o delle sue connessioni centrali, può
causare vertigine, sordità, ed acufeni. Tali sintomi si possono presentare
singolarmente o combinati. La vertigine otologica può presentarsi come una
sensazione di instabilità, di capogiro soggettivo, o di rotazione oggettiva, e nei
casi più gravi con sensazione di caduta a terra. Può essere costante e continua,
ma più spesso è intermittente, ed è frequentemente accentuata dai movimenti
del corpo o dagli improvvisi cambiamenti di posizione.
La vertigine può essere accompagnata da nausea e vomito ma non si ha mai
perdita della coscienza come conseguenza della vertigine otologica.
Vertigine centrale
La vertigine centrale è un disturbo dell'equilibrio che deriva dal fatto che il
cervello non riesce a coordinare ed interpretare correttamente gli impulsi nervosi
che riceve. Un esempio di ciò è la "sensazione di navigare", o la instabilità che
può talvolta accompagnare gli stress emotivi, gli stati di tensione, e l’assunzione
di un’eccessiva quantità di alcool. L'insufficenza circolatoria, la disfunzione
metabolica o allergica, i tumori o i traumi, possono produrre questo tipo di
instabilità con o senza disturbi dell'equilibrio. Una sensazione di pressione o di
pienezza, in entrambe le orecchie, è comune.
Vertigine cervicale (collo)
La vertigine cervicale deriva da impulsi anormali o incoordinati, che vengono
inviati al cervello dai muscoli del collo. I muscoli del collo inviano costantemente
impulsi ai centri dell'equilibrio del cervello che concorrono al mantenimento
dell'equilibrio. Gli spasmi dei muscoli possono causare scariche nervose muscolari
anormali, che possono appunto causare instabilità o vertigine. Questo spasmo
può essere causato da un trauma, da artrosi, o da abnorme pressione sui nervi
del collo.
Vertigine da muscoli e articolazioni
La vertigine legata a disturbi che interessino muscoli e articolazioni è
relativamente poco comune. Qualunque disturbo della sensibilità che deriva dai
muscoli e dalle articolazioni degli arti come per esempio nelle distrofie muscolari
produce questo tipo di instabilità.
Vertigine visiva
I disturbi dei muscoli oculari o difetti di rifrazione possono causare instabilità. Un
esempio di tale tipo di disturbo è quello che un individuo può avere durante la
marcia se porta occhiali che appartengono ad un'altra persona. Un'altro esempio
di instabilità visiva è quella sensazione che si può avere occasionalmente quando,
seduti nella propria vettura, si guardano gli oggetti che passano all’esterno
dell’auto. Gli occhi rispondono inviando al cervello una rapida serie di impulsi, che
indicano che il corpo è in movimento rotatorio. D'altra parte, le orecchie ed il
sistema di muscoli-articolazioni, inviano al cervello impulsi che indicano che il
corpo non è in movimento rotatorio ma solo in movimento in avanti. Il cervello,
nel ricevere tali informazioni confuse (dagli occhi che indicano movimento, dalle
orecchie e dal sistema muscoli-articolazioni che indicano il contrario) invia allo
stesso modo, ai vari muscoli e ghiandole, ordini confusi che possono causare
sudorazione, nausea, e vomito. In tale situazione quando un individuo è seduto
nel sedile di fronte e guarda in avanti, gli occhi, le orecchie, e il sistema muscoli articolazioni, lavorano in modo più uniforme, e la possibilità di avere la
sensazione di mal d'auto è minore. Un disturbo visivo può essere causato da
vertigini di altra origine. La incapacità intermittente di focalizzare, la difficoltà
nella lettura, intermittente sensazione di appannamento visivo, possono derivare
da piccoli movimenti riflessi dagli occhi (scosse).
DIAGNOSI DELLA CAUSA DELLA VERTIGINE
La vertigine può essere causata da qualunque disturbo a carico dell'orecchio
interno, del nervo dell'equilibrio, o delle sue connessioni centrali. Può essere
causata da disturbi della circolazione, dalla pressione dei liquidi dell'orecchio
interno, del metabolismo, da infezioni, neuriti, medicine, traumi, o dalla presenza
di una neoplasia. E' necessario talvolta eseguire un attento esame per valutare la
causa della vertigine. Gli esami necessari vengono scelti al momento della visita,
e possono comprendere un dettagliato esame audiometrico e vestibolare,
radiografie, TAC e RMN cerebrale con contrasto, TAC ad alta risoluzione delle
rocche petrose, esami del sangue, del metabolismo, e test allergometrici. Può
talvolta essere necessario una visita medica generale ed una visita neurologica.
Lo scopo di tale attenta valutazione è di essere certi che non è presente alcuna
malattia grave o pericolosa per la vita, e di diagnosticare l'esatta sede del
problema. Tutti questi esami ci danno l'indicazione per un trattamento medico o
chirurgico.
PROBLEMI CIRCOLATORI
Qualsiasi interferenza con la circolazione delle delicate strutture dell'orecchio
interno o delle loro connessioni centrali può provocare una vertigine, e talvolta
anche sordità ed acufeni (sensazione soggettiva di rumore nell’orecchio). Queste
modificazioni della circolazione possono essere il risultato di uno spasmo dei vasi,
di una loro parziale o totale occlusione, o rottura con emorragia.
· a) Spasmo: La vertigine periferica (dell'orecchio interno) causata da uno
spasmo dei vasi sanguigni, si presenta in genere all'improvviso, ed è di tipo
intermittente. Le cause che possono dare tale vertigine sono la fatica intellettuale
e gli stress emotivi. Alcune droghe come ad esempio la caffeina (caffè e thè) e la
nicotina (sigarette) possono provocare uno spasmo vascolare e dovrebbero quindi
essere ridotte ed evitate.
· b) Stenosi: Con l'età i vasi sanguigni diventano più spessi e più duri e ciò è
dovuto ad un processo di invecchiamento conosciuto come arteriosclerosi. Tale
inspessimento può causare una parziale occlusione, con una progressiva e
graduale diminuzione del flusso di sangue che arriva alle strutture dell'orecchio
interno. I meccanismi dell'equilibrio in genere riescono a superare tali problemi
adattandosi, talvolta però si può avere una instabilità persistente. Tutto ciò può
peggiorare per gli improvvisi cambiamenti di posizione come avviene quando ci si
alza dal letto e si gira la testa improvvisamente. Una completa occlusione dei vasi
dell'orecchio interno (trombosi), produce una vertigine acuta spesso
accompagnata da vomito e nausea. I sintomi possono continuare per alcuni
giorni, con una graduale diminuzione delle vertigini in un periodo che varia da
alcune settimane ad alcuni mesi, quando cioè l'orecchio controlaterale sostituisce
le funzioni dell'orecchio malato.
· e) Emorragia: Raramente uno dei piccoli vasi dell'apparato dell'equilibrio si può
rompere. Ciò può avvenire spontaneamente, per una ragione sconosciuta, o può
essere la conseguenza della ipertensione, o di un trauma cranico. I sintomi sono
sovrapponibili a quelli conseguenza di una stenosi del vaso.
Trattamento
Il trattamento della vertigine dovuta a disturbi della circolazione consiste in una
terapia medica a base di anti-vertiginosi, di preparati che migliorano la
circolazione (vasodilatatori), e sedativi. Un individuo con tale tipo di vertigine
dovrebbe evitare le droghe che danno vasocostrizione vascolare come la caffeina
(caffè , thè) e la nicotina (sigarette). Gli stress emotivi, l'insonnia, e la eccessiva
fatica fisica o intellettuale, dovrebbero essere evitati il più possibile.
PATOLOGIE DELL'ORECCHIO
Vertigini
- Vertigine di posizione benigna - (cupololitìasi)
- Instabilità dovuta all'età
- Infezioni
- Neuriti vestibolari
- Disturbi metabolici ed allergici
- Traumi
- Tumori (Neurinomi del nervo acustico)
- Sindrome di dandy
VERTIGINE DI POSIZIONE BENIGNA - (cupololitìasi)
Una delle forme più' comuni di vertigine e' la vertigine di posizione parossistica
benigna (VPPB). Come dice il nome, questa vertigine si manifesta con crisi
parossistiche, ossia intense e brevi, della durata di qualche secondo, scatenate da
una particolare posizione della testa, in genere quella che si ha estendendo la
testa e ruotandola da un lato, come ad esempio quando ci si corica nel letto,
quando ci si alza, o quando ci si gira nel letto. Le crisi sono tanto più' violente
quanto più è rapido il movimento della testa che le provoca, e si ripetono tutte le
volte che il movimento viene ripetuto. La VPPB e' definita benigna perche' dopo
alcuni giorni o settimane le crisi vertiginose si attenuano e scompaiono
spontaneamente. Esiste tuttavia la possibilità, come nel caso di altre malattie
benigne come l'influenza o il raffreddore, che una nuova serie di crisi possa
ricomparire a distanza di tempo. Si ritiene che la causa della vertigine sia il
distacco di alcuni piccoli cristalli di carbonato di calcio, in pratica di microscopici
sassolini, che si trovano normalmente fissati in una parte del labirinto. Una volta
distaccati, in seguito ai movimenti della testa, questi sassolini (otoliti), vengono a
poggiare sulla cupola di un canale semicircolare (cupololitiasi), stimolandola e
provocando la vertigine. La causa del distacco degli otoliti e' in genere
sconosciuta; qualche volta si riesce a stabilire che e' dovuta ad un trauma
cranico, anche lieve, ad una infezione virale, come l'influenza, o a disturbi della
circolazione labirintica, soprattutto nei pazienti anziani. La cura consiste in una
brusca manovra fatta dal medico (manovra liberatoria) che porta alla dispersione
degli otoliti. In alcuni casi la manovra deve essere ripetuta e ad essa deve
seguire una ginnastica particolare. In ogni caso il paziente dovrebbe andare
volontariamente a ricercare il movimento scatenante e provocare le vertigini, in
modo da favorire la loro guarigione.
INSTABILITA' DOVUTA ALL'ETA'
Alcuni individui presentano instabilità come conseguenza dell'età. In molti casi ciò
è dovuto a disturbi di circolazione a livello dei piccolissimi vasi che irrorano
l'orecchio interno e i nervi dell'equilibrio. Fortunatamente questi disturbi, anche
se persistono nel tempo, raramente peggiorano. La vertigine di posizione (vedi
sopra) è il tipo più frequente di disturbi dell'equilibrio della vecchiaia. Questo può
presentarsi anche nei giovani come conseguenza di un trauma cranico o di
disturbi dell'equilibrio. La vertigine dovuta ai cambiamenti di posizione del capo è
un sintomo stressante che viene spesso risolto o migliorato con esercizi
vestibolari. Una instabilità temporanea nell'alzarsi dal letto la mattina non è rara
nei pazienti di una certa età. Talvolta tale sensazione di instabilità può persistere
per un ora o due. Alzarsi dal letto lentamente in genere minimizza tale disturbo.
L'instabilità durante la deambulazione, particolarmente nel salire le scale, o
camminando su una superficie irregolare, si può avere in alcuni individui più
anziani. L'uso di un bastone può essere talora molto utile.
INFEZIONI
Sintomi L'instabilità dovuta ad una infezione dell'orecchio è in genere insidiosa e
subdola. Tale instabilità può aversi con o senza disturbi dell'udito. Quando
l'infezione interessa l'orecchio interno, la vertigine diventa più costante e più
grave, spesso associata a nausea e vomito. Trattamento II controllo dell'infezione
auricolare è assolutamente necessario per prevenire una diffusione dell'infezione
alle strutture dell'orecchio interno. Se infatti ciò avvenisse, sii potrebbero avere
delle serie complicazioni quali la perdita totale dell'udito nell'orecchio interessato.
Se l'infezione non può essere eliminata con una terapia medica, è indicata allora
la chirurgia.
NEURITI VESTIBOLARI
La neurite vestibolare, dovuta ad un virus, può compromettere il nervo
dell'equilibrio o i centri dell'equilibrio dell’encefalo. Quando ciò avviene la
funzione dell'equilibrio viene compromessa con conseguenti episodi di vertigine
gravi, talvolta prolungati, seguiti da instabilità nella deambulazione, che possono
durare per settimane o per mesi. Per fortuna tali disturbi diminuiscono e
scompaiono nel tempo e in genere non si ripresentano. Il trattamento medico è
molto utile nell'eliminare tale sintomo. Talvolta può essere necessario un
intervento chirurgico.
DISTURBI METABOLICI ED ALLERGICI
I disturbi metabolici ed allergici possono dare vertigini, con o senza sordità.
Talvolta possono provocare una sordità senza vertigini. I disturbi metabolici più
importanti derivano da una funzione tiroidea diminuita, da una tolleranza allo
zucchero anormale, o da allergia a sostanze inalanti o cibi. La funzionalità tiroidea
e la anormale tolleranza allo zucchero vengono diagnosticate con esami del
sangue (test di tolleranza al glucosio, dosaggio degli ormoni tiroidei). Il
trattamento consiste nel controllo della dieta, con o senza terapia medica. Le
allergie vengono diagnosticate eseguendo una serie di test cutanei con sostanze
inalanti e con cibi. Il trattamento consiste nella eliminazione quando possibile
degli agenti suddetti. Se non fosse possibile evitare tali agenti, allora si farà una
terapia con vaccini immunitari.
TRAUMI
I traumi cranici talvolta possono provocare vertigini dovute ad un danno
(concussione) dell'orecchio interno e dei suoi vasi sanguigni. L'instabilità è
talvolta prolungata, e può essere associata o meno a ipoacusia e ad acufeni. Il
trattamento consiste in una terapia con vasodilatatori, sedativi, ed antivertiginosi.
I sintomi in genere scompaiono ma talvolta può essere necessario un intervento
(neurectomia vestibolare).
TUMORI (Neurinomi del nervo acustico)
Un tumore benigno si può sviluppare a livello del nervo dell'equilibrio (nervo
vestibolare) , a livello del condotto uditivo interno (CUI), e dell’angolo
ponto.cerebellare (APC). Il CUI e un condotto osseo localizzato medialmente alla
coclea, e attraversato dai nervi vestibolari, dal nervo cocleare, e dal nervo
facciale. Attraverso tale condotto tali nervi raggiungono l’APC. L’APC è quello
spazio compreso tra ponte e cervelletto, attraversato dal nervi suddetti, che dal
CUI si portano al tronco encefalico. Vertigini, instabilità, ipoacusia o acufeni,
possono essere i primi sintomi di una neoplasia interessante il nervo acustico .
Sarà necessario, nei casi sospetti, eseguire esami audiometrici (audiometria
tonale, vocale, potenziali evocati), esami vestibolari e RM encefalo con m.d.c. Se
viene diagnosticata una neoformazione del CUI e APC, sarà assolutamente
necessario valutare l’eventualità di un exeresi chirurgica. L’eventuale crescita
tumorale può condurre a gravi complicazioni legate alla compressione sui nervi
vitali adiacenti, e sul tronco encefalico e cervelletto.
SINDROME DI DANDY
Una perdita totale dell'organo dell'equilibrio è rara. Questa condizione quando
avviene si chiama sindrome di Dandy. Ciò può verificarsi in seguito ad infezioni,
traumi, o dopo rimozione di una patologia tumorale che induca ad aprire
l’orecchio interno. Ciò provoca una gravissima crisi vertiginosa nel momento in
cui l'individuo perde la funzione dell'organo dell'equilibrio. Le altre componenti del
sistema dell'equilibrio (occhi, muscoli ed articolazioni) aiutano l'individuo a
compensare la perdita della funzione dell'orecchio interno. La maggior parte delle
persone dopo un certo periodo più o meno lungo stanno bene, eccetto che al buio
o quando nuotano. Altri presentano oscillopsia, cioè la sensazione che gli oggetti
siano in movimento (su e giù) quando li si guarda. Non esiste trattamento per la
sindrome di Dandy, in quanto la maggior parte dei pazienti compensano bene e
conducono una vita normale.
PATOLOGIE DELL'ORECCHIO
Malattia di Meniere
- Sintomi
- Terapia
- Decompressione del sacco endolinfatico
- Neurectomia vestibolare per via retrolabirintica
- Labirintectomia/neurectomia vestibolare trans-labirintica
- Neurectomia per via fossa cranica media
La malattia di Meniere è dovuta ad una aumentata pressione di liquidi nell'orecchio
interno. I liquidi dell'orecchio interno vengono continuamente prodotti e riassorbiti dal
sistema circolatorio. Ogni alterazione di questo delicato meccanismo può dare una
super-produzione od un iporiassorbimento dei fluidi. Questo porta ad un aumento della
pressione dei liquidi (idrope) che provoca vertigine, e che può essere associata o no ad
ipoacusia fluttuante ed acufeni. Fortunatamente ciò avviene in genere in un solo
orecchio. Una valutazione completa è necessaria in tutti i casi di malattia di Meniere per
determinare le cause della aumentata pressione dei liquidi dell'orecchio interno. Fattori
circolatori, metabolici, tossici, allergici, o emotivi, possono avere un ruolo in tutti i casi
di malattia di Meniere.
Sintomi.
La malattia di Meniere è caratterizzata da attacchi di vertigine che possono variare in
durata da pochi minuti a molte ore. La sordità e gli acufeni in genere accompagnano
tali attacchi. Gli attacchi di vertigine possono verificarsi all'improvviso e senza
preavviso. Violente sensazioni di rotazione e di caduta, associata a nausea, vomito, e
sudorazione, sono dei sintomi comuni. In genere è presente una sensazione di
pressione e di orecchio pieno. Gli attacchi di vertigine possono ripresentarsi ad intervalli
irregolari. Talvolta il paziente può non avere vertigini anche per anni. Se le vertigini si
ripresentano, sono in genere meno gravi e di più breve durata che gli attacchi iniziali.
Tra gli episodi di vertigine in genere non si ha alcun sintomo. Talvolta l'ipoacusia, gli
acufeni e la sensazione di orecchio pieno o di pressione, si possono avere senza
vertigini. Questo tipo di malattia di Meniere viene chiamata Idrope cocleare. Allo
stesso modo, episodi di vertigine e di pressione auricolare si possono avere senza
sordità e senza acufeni; questa malattia viene chiamata Idrope vestibolare. Il
trattamento in entrambe le malattie è simile a quello praticato per la malattia di
Meniere.
TERAPIA.
Buona parte dei pazienti vertiginosi che giungono alla nostra osservazione trae
giovamento con il solo ausilio della terapia farmacologica eventualmente associata ad
opportune tecniche riabilitative ( manovre liberatorie, ginnastica posturale ). Nei casi
che non trovano giovamento da tali trattamenti ed in particolare in presenza di
una MALATTIA DI MENIERE , stiamo applicando con sempre maggiore frequenza il
trattamento di ablazione chimica del labirinto posteriore mediante somministrazione
endotimpanica di GENTAMICINA. E' questa una metodica che, a fronte di una minima
invasività, ed una degenza assai contenuta (talora effettuabile semplicemente in
regime di D.H. o ambulatoriale ), consente di ottenere spesso un ottimo controllo della
sintomatologia vertiginosa. E' solo in quei pazienti in cui il trattamento medico in tutte
le sue forme non è in grado di garantire una soddisfacente qualità di vita, che
consigliamo un approccio chirurgico; anche in questo caso, la scelta della tecnica da
utilizzare è individualizzata da paziente a paziente in base all'età, alle condizioni
anatomiche, ed al quadro audiometrico. Va sottolineato che tutti i trattamenti
"chirurgici" sono mirati alla sola risoluzione del sintomo VERTIGINE, mentre non
hanno alcuna efficacia su sintomi quali ipoacusia ed acufene. Ecco una breve
discussione delle principali tecniche chirurgiche adottate per la cura della vertigine
periferica intrattabile.
DECOMPRESSIONE DEL SACCO ENDOLINFATICO
Per la bassa percentuale di successo è stata
abbandonata dalla maggiore parte dei centri.
Tecnicamente si basa sulla scheletrizzazione del sacco
endolinfatico, componente dell'orecchio intemo
contenuto in una duplicatura della dura madre della
fossa cranica posteriore, nella sua incisione, e nella
successiva inserzione di un materiale plastico nel suo
lume al fine di ridurre il volume di liquidi nell' orecchio
interno.
NEURECTOMIA VESTIBOLARE PER VIA RETROLABIRINTICA
Rappresenta allo stato attuale il gold-standard del trattamento delle vertigini periferiche
intrattabili con buon udito pre-operatorio. Si effettua una mastoidectomia allargata
conservando il blocco labirintico sino a scheletrizzare la dura madre della fossa cranica
posteriore. I tempi successivi consistono nell'apertura della dura retro-labirintica per
accedere all' angolo ponto-cerebellare dove, individuato il pacchetto acustico-facciale, si
effettua la sezione del nervo vestibolare con conservazione della componente uditiva.
LABIRINTECTOMIA/NEURECTOMIA VESTIBOLARE TRANS-LABIRINTICA
Viene riservata ai casi con udito non più utilizzabile e che non rispondono al
trattamento con gentamicina. Consiste nella distruzione del labirinto posteriore per via
transmastoidea. L' intervento può essere completato con la sezione del nervo
vestibolare al fondo del condotto uditivo interno (neurectomia per via translabirintica).
NEURECTOMIA PER VIA FOSSA CRANICA MEDIA
Consiste nella sezione del nervo per via della fossa cranica media all' intemo del
condotto uditivo interno, che viene raggiunto sulla sua superfìcie superiore attraverso
un'apertura ossea a livello della squama temporale e la successiva retrazione del lobo
temporale. Per l'alta percentuale di complicanze a carico del nervo facciale rispetto alle
altre procedure, questa metodica è stata abbandonata dalla maggior parte dei centri
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