Il torace
La chirurgia nella clinica
dei piccoli animali
A chi si rivolge: medici veterinari, docenti e studenti.
CARATTERISTICHE TECNICHE
Autori: José Rodríguez Gómez,
María José Martínez Sañudo
e Jaime Graus Morales
Formato: 23 x 29,7 cm
Numero di pagine: 380
Numero di immagini: 1.000
Rilegatura: copertina rigida
Prezzo: € 94,00 Soci SCIVAC: € 80,00
Questo volume affronta la regione anatomica del torace, con
una chiara e dettagliata descrizione degli interventi chirurgici,
da quelli più comuni come la toracotomia o il posizionamento di un drenaggio toracico, fino a quelli più complessi, come
il posizionamento di un patch transvalvolare, l'estrazione di
corpi estranei esofagei, il trattamento del collasso tracheale o tecniche innovative come la cardioplastica esofagodiaframmatica in caso di megaesofago idiopatico.
Le sue immagini di alta qualità, accompagnate in alcuni casi
da schemi e illustrazioni, consentono di descrivere in dettaglio le patologie e la loro eziologia.
Distribuito in esclusiva per l'Italia da EV Soc. Cons. a r.l. - Via Trecchi, 20 - 26100 Cremona
Tel. 0372 403507 - Fax 0372 457091 - e-mail: [email protected]
Il torace. La chirurgia nella clinica dei piccoli animali
INDICE
Introduzione
Cassa e cavità toracica
Generalità
Strumentario e materiale per chirurgia
toracica
Quarto arco aortico destro persistente
(AADP)
Caso 1 / Quarto arco aortico destro
persistente (AADP)
Megaesofago. Generalità
Spazio pleurico
Megaesofago idiopatico.
Cardioplastica esofago-diaframmatica
Pneumotorace
Caso 1 / Megaesofago
Caso 1 / Pneumotorace traumatico
Versamento pleurico
Chilotorace
Caso 1 / Chilotorace
Piotorace
Diaframma. Generalità
Rottura diaframmatica
Caso 1 / Rottura radiale complicata in un
cane
Caso 2 / Avulsione circonferenziale in un
gatto
Ernia diaframmatica peritoneo-pericardica
Caso 1 / DPPH in un cane femmina
Ernia dello iato esofageo. Generalità
Caso 1 / Ernia dello iato paraesofageo e
intussuscezione gastroesofagica
Parete costale. Generalità
Torace fluttuante
Esofago
Generalità
Polmone
Generalità
Neoplasie polmonari
Caso 1 / Osteopatia ipertrofica
(sindrome di Pierre Marie)
Ascesso polmonare
Ascesso incapsulato nel mediastino caudale
Torsione del lobo polmonare
Sistema cardiovascolare
Generalità
Dotto arterioso persistente (PDA).
Generalità
PDA. Terapia chirurgica tradizionale
Caso 1 / Rottura intraoperatoria del PDA
Caso 2 / Chiusura con una suturatrice
chirurgica vascolare
Caso 3 / PDA. Occlusione mediante
dispositivo Amplatzer Canine
Duct Occluder (ACDO)
Corpi estranei esofagei. Generalità
Stenosi della valvola polmonare.
Generalità
Caso 1 / Corpo estraneo nell'esofago
toracico caudale. Esofagotomia
Terapia della stenosi della valvola polmonare.
Valvuloplastica
Caso 2 / Corpo estraneo nell'esofago
caudale. Gastrotomia
Terapia della stenosi polmonare.
Patch transvalvolare (innesto a patch aperto)
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Tecnica del blocco dell'afflusso venoso.
Occlusione totale del ritorno venoso
Tecniche generali
Anestesia in chirurgia toracica
Tamponamento cardiaco
Drenaggio toracico
Neoplasie cardiache. Generalità
Toracocentesi
Mediastino craniale
Generalità
Timoma felino
Tumore del mediastino craniale
Trachea
Fissazione di tubi e drenaggi
Radiologia toracica
Citologia toracica
Endoscopia toracica
Chirurgia minimamente invasiva
Radiologia interventistica
Trachea. Generalità
Toracoscopia. Generalità
Collasso tracheale
Toracotomia. Generalità
Collasso tracheale.
Tracheoplastica cervicale extraluminale
Toracotomia laterale
Collasso tracheale.
Tracheoplastica intraluminale
Toracotomia mediana
Distribuito in esclusiva per l'Italia da EV Soc. Cons. a r.l. - Via Trecchi, 20 - 26100 Cremona
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Il torace
L’analisi dei gas presenti nel sangue arterioso (gasometria) fornisce
numerose informazioni in merito all’efficacia della ventilazione e allo
scambio gassoso a livello alveolare (fig. 5) (tabella III).
Fig. 5. La gasometria determina il livello di ossigeno e di anidride carbonica nel sangue arterioso allo scopo
di rilevare anomalie nello scambio gassoso e squilibri acido-base.
Trattamento
Tabella III.
Valori normali di gasometria arteriosa nella specie canina
22
Parametro
Valore medio
Range di riferimento
pH
7,41
7,36-7,45
paO2
99 mmHg
70-157 mmHg
paCO2
37 mmHg
28-46 mmHg
CO3H
23 mEq/litro
17-29 mEq/litro
EB
-1
-7 a +5
SATO2
97%
95-99%
–
paO2: pressione dell’ossigeno; paCO2: pressione dell’anidride carbonica;
CO3H–: bicarbonato; EB: eccessi di basi; SATO2: saturazione dell’ossigeno.
Vedi Anestesia in chirurgia toracica.
L’ossigenazione del paziente mediante sondino nasale o in gabbia
a ossigeno può essere utile all’inizio del trattamento della patologia
(fig. 6). Il primo passo da compiere è la stabilizzazione del paziente utilizzando la minima manipolazione e il minimo contenimento
possibili allo scopo di ridurre lo stress, seguendo i protocolli dell’ossigenoterapia, della fluidoterapia, della toracocentesi e dell’antibioticoterapia ad ampio spettro per via endovenosa efficace contro
Gram-positivi, Gram-negativi e anaerobi.
Il trattamento si basa sull’esplorazione della cavità toracica mediante toracoscopia o toracotomia allo scopo di prelevare campioni,
eseguire un’analisi microbiologica e istologica, e per risolvere il problema qualora abbia una soluzione chirurgica.
A seguito dell’induzione anestetica, si deve procedere all’intubazione tracheale e alla ventilazione intermittente a pressione positiva
per garantire a questi pazienti il corretto volume respiratorio.
pag. 258
Vedi tecnica della toracoscopia.
pag. 340
Vedi tecnica della toracotomia
mediana.
pag. 361
Vedi tecnica della toracotomia
laterale.
pag. 353
Dopo l’intervento
Nelle 24-48 ore a seguito dell’intervento, il paziente deve essere
sottoposto a terapia intensiva ed essere continuamente monitorato
onde rilevare e risolvere qualsiasi problema che possa insorgere in
questo periodo critico, come per esempio:
Fig. 6. Gabbia a ossigeno per pazienti affetti da disfunzione respiratoria. L’aria deve
essere umidificata per non provocare secchezza delle secrezioni e delle mucose
respiratorie. Si deve, inoltre, controllare la temperatura all’interno della gabbia
nonché l’umidità ambientale perché non siano eccessive.
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■
Dispnea, insufficienza respiratoria.
■
Pneumotorace.
■
Alterazioni cardiache, aritmie, insufficienza cardiaca.
■
Emotorace.
■
Shock settico.
■
Sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS).
■
Coagulazione intravascolare disseminata (CID).
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Il torace
A
B
C
D
132
Fig. 10. Si continua la sutura verso la zona dorsale. Poiché sussiste una discordanza fra le due labbra della ferita, i punti applicati nella zona diaframmatica devono
essere più separati rispetto a quelli apposti nella zona esofagea, in tal modo si potrà “arricciare” la ferita laterale adattandola alla ferita mediale.
A
B
Fig. 11. Fine della ricostruzione dello iato esofageo dopo aver annodato l’ultimo punto che chiude la parte ventrale del diaframma.
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Sistema cardiovascolare / Dotto arterioso persistente (PDA)
In alcuni casi, il dotto è talmente corto da consentire una sola legatura. In tal caso,
bisogna prestare molta attenzione vista la fragilità vascolare di queste strutture.
Qualora, durante la legatura
del PDA, si verifichi un riflesso
di Branham, bisogna rimuovere
la legatura per poi stringerla di
nuovo lentamente. Un’alternativa
possibile, prima di stringere la
legatura, è quella di clampare il
PDA con una pinza atraumatica.
Per l’esecuzione delle legature intorno al
PDA, si può optare per una delle due tecniche qui di seguito descritte. Ciascuna di
esse presenta vantaggi e svantaggi, che il
chirurgo dovrà conoscere e valutare caso
per caso.
Legatura circonferenziale
Senza aprire il sacco pericardico, si pratica
la dissezione della parte anteriore del PDA
fra l’aorta e il tronco polmonare comune,
nonché la parte posteriore fra l’aorta e l’arteria polmonare sinistra (figg. 6 e 7).
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Fig. 6. Dissezione craniale del PDA con una pinza
ad angolo retto. Da questa posizione si pratica
la dissezione della zona craniale del dotto inclinando
le pinze caudalmente di circa 45°.
Fig. 7. Dissezione della zona caudale del PDA.
La dissezione deve essere estremamente delicata
per non danneggiare il nervo laringeo ricorrente
sinistro e l’arteria polmonare destra che si trova
dietro il PDA.
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Sistema cardiovascolare / Tecnica del blocco dell’afflusso venoso
Tecnica del blocco dell’afflusso venoso.
Occlusione totale del ritorno venoso
José Rodríguez, Amaya de Torre,
Carolina Serrano, Rocío Fernández
Difficoltà tecnica
Il blocco dell’afflusso venoso è una tecnica utilizzata in chirurgia a
cuore aperto in cui si interrompe temporaneamente il flusso venoso
diretto al cuore allo scopo di evitare che si instauri un’emorragia
mentre si accede al suo interno. La durata dell’arresto circolatorio
non deve superare i quattro minuti, ma se necessario si può prolungare fino a sei minuti ricorrendo a una lieve ipotermia (temperatura corporea fra i 30 e i 34 °C).
La durata dell’arresto circolatorio non dovrebbe superare
i 4 minuti.
A
B
Questa tecnica è utilizzata principalmente negli interventi per il
trattamento della stenosi della valvola polmonare, il cor triatriatum
dexter, la resezione di ragnatele dalla vena cava caudale o per i tumori dell’atrio destro, ma si utilizza anche per il controllo intraoperatorio di importanti emorragie instauratesi nel corso di altri interventi,
come la resezione di grandi neoplasie o la dissezione di un dotto
arterioso persistente (in questo caso probabilmente è più semplice
eseguire un blocco totale dell’efflusso venoso1).
Per interrompere l’afflusso di sangue al cuore si occludono la vena
cava craniale, la vena cava caudale e la vena azygos mediante pinze vascolari o lacci emostatici di Rumel (fig. 1).
Si può preparare un laccio emostatico
di Rumel utilizzando un nastro di
cotone, un pezzo di tubo di gomma
della lunghezza di 6-10 cm e una
pinza da forcipressione (fig. 1. B).
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Fig. 1. Laccio emostatico di Rumel. A. Modello in
commercio. B. Versione realizzata dal chirurgo.
In entrambi i casi il nastro di cotone occlude il vaso
quando viene teso con l’aiuto di un tubo di gomma.
Il laccio emostatico di Rumel è una buona
soluzione per questa tecnica poiché offre
un elevato grado di sicurezza e occupa
poco spazio in un campo chirurgico ristretto com’è quello in esame (fig. 2).
Fig. 2. In questo paziente si deve accedere all’atrio
destro. Per interrompere l’afflusso di sangue
al cuore sono stati posizionati tre lacci emostatici di
Rumel: vena cava caudale (freccia bianca);
vena azygos (freccia azzurra); vena cava craniale
(freccia verde).
1
Il blocco totale dell’efflusso venoso si esegue posizionando due pinze vascolari all’uscita dall’aorta e dall’arteria polmonare.
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Tecniche generali / Citologia toracica
■
Cellule mesoteliali e macrofagi: le cellule mesoteliali ricoprono
la superficie della pleura e sono presenti in numero variabile nella
maggior parte delle effusioni. Sono cellule di grandi dimensioni,
arrotondate, che possono comparire per aggregati o singolarmente a grandi nuclei, sono spesso binucleate e presentano talvolta nuceoli prominenti. Il citoplasma può presentare un certo
grado di basofilia e piccole protuberanze nel suo contorno (fig.
33). I cambiamenti reattivi nelle cellule mesoteliali sono molto frequenti ed evidenti in caso di infiammazione, e possono anche
essere rilevate mitosi (fig. 34).
Bisogna essere cauti nell’interpretazione di queste
atipie cellulari nelle cellule mesoteliali per non confonderle
con le cellule neoplastiche maligne relative
a un mesotelioma o a una carcinomatosi.
■
D’altro canto, le cellule mesoteliali attivate possono trasformarsi
in fagocitiche, rendendo per questo motivo difficile capire se si
tratti di cellule mesoteliali o di macrofagi, sebbene il poterle differenziare non rivesta un significato diagnostico.
■
Linfociti: sono le cellule prevalenti nelle effusioni di chilo, frequenti nel torace, e nei linfomi. La principale differenza si può
rilevare nel grado di maturazione delle cellule linfoidi: nelle effusioni di chilo i linfociti sono piccoli e maturi, mentre nei linfomi le
cellule presenti nel liquido sono generalmente linfoblasti. È molto
frequente la presenza di effusione pleurica in caso di linfoma mediastinico. In questi casi è proprio la citopatologia a guidarci nella
diagnosi (figg. 17 e 35).
■
Eosinofili: possono comparire in numero considerevole in effusioni secondarie a filarosi, reazioni allergiche o di ipersensibilità, o
anche in mastocitosi sistemiche (fig. 36).
321
Fig. 32. Liquido di effusione pleurica di un gatto
affetto da FIP, composto principalmente da neutrofili
e alcuni macrofagi.
Fig. 33. Citologia del liquido di effusione pleurica. Nel
centro dell’immagine si osserva una cellula mesoteliale
reattiva di grandi dimensioni, con due nuclei, nucleoli
prominenti e basofilia citoplasmatica accompagnata
da un numero rilevante di neutrofili e alcuni macrofagi.
Fig. 35. Liquido di effusione pleurica. Cellule mesoteliali con cambiamenti reattivi
così evidenti che avrebbero potuto essere considerati criteri di malignità e che,
invece, erano dovuti a una reattività pleurica provocata da un’effusione pleurica
persistente associata a una cardiopatia (diagnosi post-mortem).
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Fig. 34. Effusione pleurica. Linfoma mediastinico in
un cane. Cellule linfoidi neoplastiche con nucleoli
molto evidenti e di diverse dimensioni, con intensa
basofilia citoplasmatica. Si può osservare una figura
di mitosi e corpi linfoghiandolari.
Fig. 36. Citologia di liquido di effusione pleurica secondaria a parassitosi in un
cane. Cellule infiammatorie con evidente presenza di eosinofili (19% sul totale di
cellule). Nel centro dell’immagine si osserva una cellula mesoteliale binucleata.
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