DA VINCI SI HD
SURGICAL SYSTEM
Il sistema robotico da vinci Si HD (IS3000) è la piattaforma più evoluta per la chirurgia
mininvasiva presente sul mercato oggi; l’integrazione di una visione 3D ad alta
definizione con la strumentazione Endowrist ed il sistema intuitivo di controllo degli
strumenti trascende le limitazioni della chirurgia convenzionale, permettendo al chirurgo
di eseguire interventi chirurgici complessi con tecnica minimamente invasiva.
Il sistema da Vinci Si è costituito da tre componenti principali : la console chirurgica, il
carrello paziente e il carrello visione.
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CONSOLE CHIRURGICA
La console chirurgica è il centro di controllo del sistema da Vinci Si. Tramite la console,
posizionata esternamente al campo sterile, il chirurgo controlla l'endoscopio 3D e gli
strumenti EndoWrist, per mezzo di due manipolatori (master) e di pedali.
Nel visore stereo, le punte degli strumenti si allineano con le mani del chirurgo che
impugnano i manipolatori. Ciò è finalizzato a simulare il naturale allineamento di occhi,
mani e strumenti tipico della chirurgia a cielo aperto, pur utilizzando una procedura
minimamente invasiva. Il dimensionamento in scala dei movimenti e la riduzione del
tremore forniscono un ulteriore controllo che minimizza l'impatto del tremore fisiologico
delle mani del chirurgo o di movimenti involontari.
L'operatore della console chirurgica ha inoltre la possibilità di passare dalla vista a
schermo intero ad una modalità a più immagini (visualizzazione TilePro™), che mostra
l'immagine 3D del campo operatorio insieme ad altre due immagini (ecografo, ECG..)
fornite da ingressi ausiliari.
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CARRELLO PAZIENTE
Il carrello paziente è il componente operativo del sistema daVinci, la cui funzione
principale è di sostenere le braccia strumento e il braccio videocamera.
Il sistema daVinci fa uso di una tecnologia a centro remoto. Il centro remoto è un punto
fisso nello spazio attorno al quale si muovono le braccia del carrello paziente. Questa
tecnologia consente al sistema di manipolare gli strumenti e gli endoscopi all'interno del
sito chirurgico minimizzando la forza esercitata sulla parete corporea del paziente.
Il secondo operatore lavora all'interno del campo sterile e assiste l’operatore alla console
chirurgica con la sostituzione degli strumenti e degli endoscopi. Per garantire la sicurezza
del paziente, le azioni dell'operatore al tavolo hanno precedenza sulle azioni dell'operatore
alla console chirurgica.
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CARRELLO VISIONE
Il carrello visione contiene l'unità centrale di elaborazione e l'attrezzatura video.
Comprende un monitor touchscreen da 24 pollici e ripiani regolabili per attrezzature
chirurgiche ausiliarie opzionali, quali le unità elettrochirurgiche e gli insufflatori.
Il sistema da Vinci Si comprende anche un sistema video ad alta definizione (full HD).
La presente sezione fornisce particolari sui seguenti componenti del carrello visione:
•
Core: è il nucleo centrale del sistema a cui si collegano tutti gli altri sistemi,
attrezzature ausiliarie e AV (audio/video).
•
Illuminatore: la luce proveniente dall'illuminatore viene erogata all'endoscopio
mediante il cavo luce a fibra ottica e proiettata sul sito chirurgico attraverso
l'endoscopio. L'illuminatore dispone di controlli sul pannello anteriore per
aumentare o diminuire l'emissione di luce e accendere o spegnere la lampada.
•
Endoscopi: Il sistema di visione ad alta definizione (full HD) da Vinci Si utilizza
endoscopi 3D di 12 mm o 8,5mm con punta obliqua (30°) o diritta (0°). La luce
proveniente dall'illuminatore viene instradata attraverso l'asta dell'endoscopio
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mediante cavi a fibra ottica e quindi proiettata sul sito chirurgico.
Il calore
proveniente dalle fibre ottiche aiuta a minimizzare l'appannamento delle lenti
dell'endoscopio.
L'immagine
video
del
sito
chirurgico
viene
catturata
dall'endoscopio e ritrasmessa alla testa videocamera attraverso i canali sinistro e
destro dell'endoscopio. L’elaborazione dell’immagine proveniente dai canali
sinistro e destro consente la visione tridimensionale in console.
•
Testa videocamera stereo ad alta definizione: è progettata per disporre di un campo
visivo di 60 gradi. Usato unitamente agli endoscopi stereo Intuitive Surgical, il
sistema di visione fornisce un ingrandimento del campo chirurgico di 6-10 volte
(senza lenti di ingrandimento).
•
Unità di controllo videocamera (CCU): controlla l'acquisizione e l'elaborazione
dell'immagine dalla videocamera.
•
Touchscreen: utilizzato per il controllo delle impostazioni di sistema e la
visualizzazione dell'immagine chirurgica.
•
Portabombole CO2 : regolabile per bombole di diverse dimensioni.
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STRUMENTI ENDOWRIST
Gli strumenti EndoWrist® hanno un diametro di 8mm o 5mm e una lunghezza di circa
55cm. Sono dotati di un polso (wrist) che gli permette una libertà di movimento su sette
assi e una rotazione di quasi 360°. La gamma degli strumenti robotici è completa e oltre a
diversi tipi di portaghi, forbici cauterizzate e a freddo, pinze da presa, dissettori bipolari,
include anche bisturi ad ultrasuoni, dissettori che sviluppano la tecnologia
a
radiofrequenza (Gyrus) e strumenti laser.
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NUOVI STRUMENTI ENDOWRIST
Endowrist One Suction/Irrigator:
-
punta articolata a 45°
-
controllo dell’irrigo-aspirazione da console chirurgica
-
8 mm di diametro
Endowrist One Vessel Sealer:
-
strumento articolato, monouso, elettrochirurgico
-
coagulo e taglio meccanico di vasi fino a 7 mm di diametro e di strutture tissutali
-
8 mm di diametro
I due strumenti sono progettati per essere utilizzati unicamente con i sistemi daVinci
IS3000 ed IS3000-e.
Lo strumento Vessel Sealer è configurato con il generatore ERBE VIO300D.
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INNOVAZIONI Da Vinci SI
Controllo e comfort del chirurgo
Risoluzione visiva. La risoluzione 1080i HD permette un’incomparabile capacità visiva
per una più precisa visualizzazione del target anatomico.
Ergonomia. La console chirurgica dispone di numerose regolazioni ergonomiche che
consentono ai chirurghi di personalizzare quattro parametri diversi e aumentare il comfort
durante gli interventi chirurgici.
Touchpad integrato. Un’interfaccia di controllo integrata per il chirurgo offre il controllo
completo delle impostazioni video, audio e del sistema. Le impostazioni vengono
memorizzate
in
un
profilo
utente
esclusivo
che
l’operatore
può
richiamare
automaticamente ad ogni utilizzo del sistema.
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Controlli sulla punta delle dita. I controller principali, potenziati, consentono grande
destrezza e un controllo preciso degli strumenti EndoWrist e dell’endoscopio 3D HD.
Pedaliera. Alla base della console è situata la pedaliera che consente al chirurgo di:
•
prendere il controllo del braccio dell’endoscopio o dei diversi bracci strumento
•
riposizionare i master escludendo il movimento degli strumenti
•
attivare i diversi tipi di elettrificazione a seconda dello strumento di cui si ha il
controllo (monopolare taglio e coagulo, bipolare, ecc.)
Efficienza della sala operatoria
Telecamera 3D HD. Una nuova telecamera 3D leggera ad alta definizione fornisce
pulsanti per il controllo della messa a fuoco, l’impostazione automatica dell’area
d’interesse e il controllo dell’illuminatore direttamente sulla parte prossimale della
telecamera.
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Carrello paziente motorizzato. Agevola l’ancoraggio rapido e controllato del sistema al
paziente.
Preparazione razionale del campo operatorio. Una copertura sterile a pezzo unico con
adattatori per strumenti integrati permette una preparazione rapida ed efficiente del
carrello.
Impostazione semplificata. Numerose funzionalità per risparmiare tempo, come
connettori a innesto singolo per cavi, consentono un’impostazione rapida ed efficiente.
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Interfaccia utente semplificata. Controlli, simboli ed icone intuitive sullo schermo
touchscreen consentono regolazioni semplici della visualizzazione e del sistema durante
l’intervento.
Sicurezza del paziente
Controlli automatici di sicurezza. Effettuando oltre un milione di controlli di sicurezza al
secondo, il sistema garantisce la massima sicurezza ed affidabilità durante il
funzionamento.
Sostituzione guidata dello strumento. Un meccanismo intelligente garantisce una
sostituzione efficiente e sicura degli strumenti durante l’intervento chirurgico
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Ampio schermo touchscreen. Offre la possibilità di tracciare disegni a mano libera ed
agevola la comunicazione all’interno dell’equipe. La vista di grandi dimensioni offre agli
assistenti una visualizzazione migliorata dell’anatomia e degli strumenti con accesso dalle
zone periferiche.
Feedback audio-video. Allarmi acustici e visivi mantengono il chirurgo ed il personale
della sala operatoria sempre informati sullo stato e le funzioni del sistema.
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Servizio On site. I modelli daVinci IS3000 ed IS3000-e possono essere collegati alla rete
Ethernet ospedaliera tramite il servizio daVinci On-Site, che permette la diagnostica del
sistema in tempo reale. Tale servizio consente di ottenere dei report dettagliati sullo stato
del sistema, velocizzando la diagnostica in remoto e la risoluzione dei problemi.
Internet
Intuitive Surgical tech support agent screenshot
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Da Vinci “Single Site”
La tecnologia Single-Site consente di eseguire l’intervento attraverso un’unica incisione
ombelicale, all’interno della quale si inserisce una porta monouso in silicone
appositamente progettata per l’inserimento di endoscopio da 8,5 mm (3D HD) e strumenti
semirigidi da 5mm.
La porta in silicone è disegnata per mantenere l’insufflazione.
La curvatura dei trocar garantisce una corretta triangolazione degli strumenti oltre che
una adeguata ergonomia di lavoro per l’operatore.
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Firefly imaging
Il sistema di visione Firefly è progettato per la visualizzazione in tempo reale di immagini
ad alta risoluzione del flusso vascolare e micro vascolare, dei tessuti e della perfusione
degli organi.
L’unità di controllo videocamera elabora e visualizza le immagini angioscopiche
sottoforma di una pellicola fluorescente sopra una immagine in bianco e nero.
Le immagini a fluorescenza sono ottenute mediante somministrazione al paziente di un
mezzo di contrasto, l’indocianina verde (ICG).
L’operatore commuta agevolmente dalla modalità normale (luce visibile) alla modalità
Firefly (vicino infrarosso) mediante i comandi della console chirurgica.
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Doppia console
Una seconda console opzionale consente a due chirurghi di collaborare durante una
procedura. La possibilità che i due chirurghi operino contemporaneamente aumenta
l’efficienza nella formazione e nella supervisione, oltre a consentire un’assistenza
chirurgica con il sistema Da Vinci.
La seconda console dispone di tutte le caratteristiche della prima, a cui si sommano
funzioni aggiuntive. E’ possibile, ad esempio, attivare i puntatori virtuali: strumento
software inteso quale ausilio didattico durante la chirurgia a doppia console. Il puntatore
virtuale è un oggetto grafico tridimensionale di forma conica che, se attivato, appare in
sovrimpressione sull'immagine video in tempo reale consentendo al chirurgo esperto di
indicare ed illustrare specifiche regioni anatomiche visualizzate durante l'intervento
chirurgico. Questo garantisce il corretto apprendimento delle procedure cliniche e riduce
la fase di “learning curve” da parte di chirurghi che desiderano apprendere la tecnica
chirurgica robotica.
Entrambi i chirurghi, utilizzatori delle due console, condividono la stessa visione 3D HD
del campo operatorio, hanno la possibilità di gestire alternativamente il movimento
dell’endoscopio, installato sul braccio telecamera, e di commutare il controllo di ogni
singolo strumento, installato su una delle tre braccia operative del carrello paziente. Un
sistema avanzato di interfono integrato agevola le comunicazioni tra i due operatori in
console e con gli assistenti al tavolo operatorio.
In caso di interventi di chirurgia collaborativa, l’ utilizzo del daVinci IS3000 dual console,
consente la cooperazione tra due chirurghi, anche appartenenti a diverse specialità
cliniche, durante la medesima operazione.
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Simulatore virtuale
E’ possibile predisporre per la console chirurgica del daVinci IS3000 il simulatore virtuale,
un
pacchetto
hardware
e
software
che
consente
all’operatore
di
migliorare
l’apprendimento nell’utilizzo del sistema robotico.
Il simulatore prevede una varietà di esercizi incentrati allo sviluppo di abilità specifiche
(gestione dei comandi della console, corretto sfruttamento di tutte le potenzialità degli
strumenti robotici, etc…).
Alla fine di ogni esercizio il sistema assegna un punteggio all’operatore, consentendogli di
migliorare i risultati ottenuti monitorando di volta in volta i propri progressi.
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Da Vinci “Connect Network”
Attraverso questo sistema sarà possibile interagire con la sala operatoria in
videoconferenza. Sono disponibili dei calendari degli interventi in modo tale da prenotare
la connessione con la sala operatoria di interesse.
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DA VINCI IN ITALIA E NEL MONDO
A metà 2013 risultano installati nel mondo 2.800 sistemi daVinci.
Nell’immagine la distribuzione delle installazioni sui continenti.
L’Italia conta, ad oggi, 64 installazioni. Il totale dei sistemi da Vinci Si Singola Console è
35, mentre risultano installati 9 da Vinci Si Doppia Console.
Di seguito un dettaglio dei centri italiani in cui è installato un sistema chirurgico daVinci
suddivisi per regione:
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VALLE D’AOSTA
Aosta - Ospedale Regionale
PIEMONTE
Alessandria - Ospedale S. Antonio e Biagio
Torino – Ospedale Le Molinette
Torino – Ospedale San Luigi (Orbassano)
Cuneo - Ospedale SS Croce e Carle
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LIGURIA
Savona - Ospedale San Paolo
LOMBARDIA (17 sistemi)
Brescia - Spedali Civili
Como - Azienda Ospedaliera Sant'Anna
Lecco - Azienda Ospedaliera A. Manzoni
Milano – Casa di Cura Capitanio
Milano – Casa di Cura San Pio X
Milano - Istituto Clinico Humanitas (Rozzano)
Milano - Istituto Europeo Oncologico (1)
Milano - Istituto Europeo Oncologico (2)
Milano - Ospedale Maggiore Policlinico (1)
Milano - Ospedale Maggiore Policlinico (2)
Milano - Ospedale Ca' Granda Niguarda
Milano - Ospedale Sacco
Milano - Ospedale San Giuseppe
Milano - Ospedale San Raffaele Ville Turro (1)
Milano - Ospedale San Raffaele Ville Turro (2)
Milano - Ospedale San Raffaele
Pavia - Policlinico S. Matteo
TRENTINO ALTO-ADIGE
Trento – Ospedale Santa Chiara
VENETO (6 sistemi)
Abano Terme (PD) - Clinica Abano Terme
Bassano del Grappa - Ospedale San Bassiano
Camposampiero (PD) - Presidio Ospedaliero
Padova - Ospedale Universitario di Padova
Verona – Ospedale Borgo Roma
Verona – Scuola robotica (Ospedale Borgo Trento)
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FRIULI VENEZIA-GIULIA
Udine – Ospedale Santa Maria Della Misericordia
EMILIA ROMAGNA
Forlì - Ospedale Morgagni - Pierantoni
Modena Baggiovara - Ospedale Sant'Agostino
TOSCANA (9 sistemi)
Arezzo - Ospedale S. Donato
Firenze - Ospedale Careggi (1)
Firenze – Ospedale Careggi (2)
Firenze – Centro Fiorentino Oncologico (Sesto Fiorentino)
Grosseto - Scuola Robotica
Grosseto - Ospedale la Misericordia
Pisa - Ospedale Cisanello (1)
Pisa - Ospedale Cisanello (2)
Siena – Policlinico Le Scotte
UMBRIA
Spoleto - Ospedale degli infermi
Terni – A.O. Santa Maria
MARCHE
Ancona - Ospedale Lancisi Torrette
LAZIO (6 sistemi)
Roma - Casa di cura Quisisana
Roma - Clinica Pio XI
Roma - Istituti Fisioterapici Ospedalieri (IFO)
Roma – Policlinico Gemelli
Roma - Ospedale San Camillo
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Roma - Ospedale San Giovanni
ABRUZZO
Chieti – Ospedale S. Annunziata
CAMPANIA
Napoli - Ospedale Monaldi
Napoli – Fondazione Pascale
Benevento – Ospedale Rummo
BASILICATA
Potenza – Ospedale San Carlo
PUGLIA
Acquaviva delle Fonti (BA) - Ospedale Miulli
Bari - Clinica La Madonnina
San Giovanni Rotondo (FG) - Casa Sollievo della sofferenza
SARDEGNA
Cagliari – Brotzu
Nuoro - Ospedale S. Francesco
SICILIA
Palermo - Azienda Ospedaliera Villa Sofia - Cervello
Catania – Casa di cura Gretter
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APPLICAZIONI CLINICHE
Dalla sua introduzione sul mercato il sistema chirurgico daVinci è stato utilizzato con
successo in migliaia di procedure; la sua sicurezza, l’efficacia e la superiorità dei risultati
clinici sono dimostrati in centinaia di lavori scientifici.
La chirurgia robotica da Vinci è applicata a diversi tipi di specialità:
•
Chirurgia Generale e Vascolare
•
Chirurgia Uro-Ginecologica
•
Chirurgia Toracica
•
Cardiochirurgia
•
Chirurgia Pediatrica
•
Otorinolaringoiatria
Nella tabella sono riportati i principali interventi eseguiti con il daVinci:
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Nel 2012 sono state effettuate approssimativamente 450.000 procedure in tutto il mondo
con un incremento del 24% rispetto al 2011 (come illustrato in figura).
In particolare la casistica a livello mondiale per specialità è suddivisa come illustrato nel
grafico:
In Italia, nel 2012 si sono effettuati circa 8500 interventi con un incremento rispetto al 2011
del 20% .
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VANTAGGI
Il sistema robotico Da Vinci offre numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia “open” e alla
chirurgia laparoscopica sia agli operatori che ai pazienti.
I principali vantaggi clinici nell’utilizzo della chirurgia robotica sono:
•
Facilità di accesso ad anatomie difficoltose
•
Eccellente visualizzazione dei reperi anatomici
•
Visualizzazione più dettagliata dei piani di clivaggio
•
Maggior precisione nella procedura demolitiva
•
Maggior precisione ricostruttiva
•
Possibilità di configurare l’accuratezza del movimento chirurgico (scale possibili
1,5:1; 2:1; 3:1)
I vantaggi per il paziente:
•
Piccole incisioni con modesto sanguinamento
•
Minore necessità di trasfusioni
•
Minore sofferenza postoperatoria
•
Riduzione tempi di ospedalizzazione
•
Riduzione tempi di recupero
•
Ripresa più rapida della normale attività
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PROSTATECTOMIA ROBOTICA
La prostatectomia radicale è uno degli interventi d’elezione per la chirurgia robotica.
Ad oggi, negli Stati Uniti, l’80% delle prostatectomie vengono eseguite con l’ausilio del
sistema chirurgico Da Vinci.
Dal 2012 negli Stati Uniti si è osservata una diminuzione del numero di prostatectomie
robotiche effettuate, causa maggiore diffusione dello screening preventivo; a livello
internazionale si conferma invece il trend di crescita.
Tra le diverse opzioni terapeutiche la prostatectomia radicale robotica garantisce risultati
oncologici sovrapponibili a quelli della chirurgia tradizionale, quali:
•
Maggiore radicalità oncologica 2
•
Tempi ridotti per la ripresa della continenza urinaria
•
Migliore recupero della funzione erettile 2, 5
•
Ridotto dolore nel post-operatorio 6
•
Riduzione delle perdite ematiche 4
•
Riduzione delle complicanze post-operatorie 1
•
Periodo di degenza e convalescenza ridotti 4
•
Precoce ritorno alle normali attività socio-lavorative 3.
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2, 4
27
Numerosi studi dimostrano i vantaggi della prostatectomia robotica rispetto alla chirurgia
tradizionale, come evidenziato nella seguente tabella:
1 Carlsson S,. A. Nilsson, et al., Surgery-related complications in 1253 robot-assisted
and 485 open retropubic radical
prostatectomies at the Karolinska University Hospital, Sweden. Urology 2010. 75 (5): 1092-1097.
Ficarra V. et al., A prospective, non-randomized trial comparing robot-assisted laparoscopic and retropubic radical prostatectomy
in one European institution. BJU Int 2009. 104 (4): 534-539.
2
3 Hohwu
L. et al., Open retropubic prostatectomy versus robot-assisted laparoscopic prostatectomy: A comparison of length of sickleave. Scand J Urol Nephrol, 2009: 1-16
4 Rocco B. et al., Robotic vs open prostatectomy in a laparoscopically naive center: A matched-pair analysis. BJU International,
2009. 104 (7): 991-995
Menon M. et al., Potency following robotic radical prostatectomy: a questionnaire based analysis of outcomes after conventional
nerve sparing and prostatic fascia sparing techniques. J Urol. 2005 Dec;174(6):2291-6, discussion 2296. p. 2293 fig. 2.
5
Menon M. et al., Vattikuti Institute prostatectomy, a technique of robotic radical prostatectomy for management of localized
carcinoma of the prostate: experience of over 1100 cases. Urol Clin North Am. 2004 Nov;31(4):701-17.
6
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ISTERECTOMIA ROBOTICA
L’isterectomia robotica rappresenta uno degli interventi che ha registrato il maggior
incremento negli ultimi anni. Ad oggi, nel mondo, è la procedura maggiormente effettuata
con la tecnologia robotica Da vinci.
Numerosi lavori scientifici testimoniano i vantaggi dell’isterectomia robotica rispetto alla
chirurgia tradizionale. Di seguito sono elencati i vantaggi più rilevanti:
•
Maggiore radicalità oncologica1
•
Riduzione delle complicanze post-operatorie1,2
•
Riduzione dei giorni di ospedalizzazione1,2
•
Riduzione delle perdite ematiche1,2,3
•
Precoce ritorno alle normali attività socio-lavorative3
1 Lau S. et al., At two-year post-op follow-up. Outcomes and cost comparisons after introducing a robotics program for endometrial
cancer surgery. Obstet. Gynecol. 2012 Apr; 119 (4):717-724.
Boggess JF et al., A comparative study of 3 surgical methods for hysterectomy with staging for endometrial cancer: robotic
assistance, laparoscopy, laparotomy. Am J Obstet Gynecol 2008.
2
3 Bell MC. Et al., Comparison of outcomes and cost for endometrial cancer staging via traditional laparotomy, standard laparoscopy
and robotic techniques. Gynecologic Oncology III 2008: 407-411.
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RESEZIONE DEL BASSO RETTO
La resezione del basso retto robotica offre numerosi benefici rispetto alla chirurgia
tradizionale. Tra questi:
•
Eccellenti risultati clinici relativi al controllo del tumore1
•
Ritorno alla normale alimentazione in tempi più brevi2
•
Riduzione dei giorni di ospedalizzazione2
•
Tempi di recupero veloci1
•
Riduzioni delle complicanze maggiori2
1 Hellan M, Anderson C, Ellenhorn JD, Paz B, Pigazzi A. Short-Term Outcomes after robotic-assisted total mesorectal excision
for rectal cancer. Annals of Surgical Oncology. 2007 10;1245.
Baik et al., Robotic versus laparoscopic low anterior resection of rectal cancer: Short-term Outcome of a prospective comparative
study. Annals of Surgical Oncology. 2009 DOI 10.1245/s10434-009-0435-3
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