La rilevazione delle impronte di precisione - hi-lux

La rilevazione delle
impronte di
precisione
Principi operativi
- parte seconda -
HI-LUX LABORATORIO ODONTOTECNICO di Martello Francesco
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Fattori di successo: controllo dei materiali
•
•
•
•
•
CONTROLLO DEI MATERIALI
Composizione
Spessore
Miscelazione
Rispetto delle proporzioni
Tempo di lavoro
Fig.1) Un’impronta di buona qualità
dipende…
CONTROLLO DEL CAMPO OPERATORIO
• Posizionamento del margine
• Accessibilità dei margini
• Assenza di inquinanti biologici
• Assenza di inquinanti chimici
Fig.2) …sia da un corretto svolgimento delle
fasi operatorie…
Fig.3) …sia da un buon controllo dei materiali.
Controllo dei materiali
La gestione clinica dei materiali da impronta è influenzata da alcuni fattori che devono
essere adeguatamente valutati:
• composizione;
• spessore;
• miscelazione;
• rispetto delle proporzioni;
• tempo di lavoro;
• tempo di presa.
Composizione
Come si evince dal capitolo che tratta dei requisiti dei materiali per impronta, i materiali che
garantiscono le migliori prestazioni cliniche nell’ambito della protesi fissa sono rappresentati dagli
idrocolloidi reversibili, dai siliconi per addizione e dai polieteri (fig. da n.4 a n.6).
Fig.4) Sia l’idrocolloide reversibile…
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Fig.5) …che i materiali elastomerici se ben
utilizzati…
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Fig.6) …garantiscono impronte di ottima qualità.
IDROCOLLOIDI REVERSIBILI
Questi materiali sono composti da un gel reversibile di agar.
Vantaggi: garantiscono risultati clinici ottimali ed una notevole facilità di utilizzo (fig. da n.7 a n.9).
Svantaggi: necessitano di un maggiore spessore di materiale attorno ai margini cervicali delle
preparazioni e questo fattore comporta una preparazione gengivale energica, certamente non
favorevole in aree dove i tessuti sono sottili e le richieste estetiche dei pazienti pressanti.
Fig.7) L’idrocolloide reversibile se ben
utilizzato…
Fig.8) …permette di ottenere modelli…
Fig.9) …di assoluta qualità.
POLIETERI
Sviluppati in Germania a cavallo degli anni ’60, questi materiali sono rimasti pressochè
invariati per quanto riguarda la formulazione chimica, mentre sono state introdotte numerose
modifiche per quanto riguarda la consistenza. Chimicamente è un polimero a base di polietere,
vulcanizzato tramite reazione di anelli iziridinici.
Vantaggi:
• buona resistenza allo strappo (fig. n.10);
• stabilità volumetrica: i polieteri presentano un’ottima stabilità dimensionale ed è pertanto
possibile differire la colata (fig. n.11 e n.12);
• accuratezza volumetrica;
• tissotropia: i polieteri sono dotati di una buona scorrevolezza e pertanto garantiscono una
procedura clinica relativamente semplice (fig. n.13);
• comportamento idrofilo: bisogna assolutamente ricordare che anche se da un punto di vista
chimico i polieteri possono interagire con l’acqua, come tutti gli elastomeri, la presenza di
umidità a livello del solco gengivale non garantisce risultati di eccellenza; si possono inoltre
verificare delle distorsioni del materiale a causa della liberazione di plastificati idrosolubili;
• bagnabilità: i polieteri presentano una buona bagnabilità delle superfici da parte dei materiali
gessosi e quindi il processo di colatura risulta relativamente semplice.
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Fig.10) L’ottima resistenza allo strappo
permette di ottenere una corretta riproduzione dei margini posizionati in
sede intracrevicolare.
Fig.11) I polieteri garantiscono un’ottima
resistenza allo strappo ed un’elevata staabilità dimensionale, fattori molto favorevoli…
Fig.12) …nella rilevazione di impronte
complesse.
Fig.13) L’ottima scorrevolezza può essere
sfruttata per riprodurre particolari molto sottili.
Svantaggi:
• comportamento idrofilo: dato che possono interagire con l’acqua, i polimeri devono essere
conservati dopo la rilevazione delle impronte in un ambiente privo di umidità; ideali sono dei
sacchetti di plastica contenenti bustine di gel di silice. È altresì rischioso realizzare modelli
eseguiti con la tecnica dell’argentatura elettrolitica che prevede l’immersione dell’impronta in un
bagno galvanico con conseguenti possibili distorsioni;
• rigidità: i polieteri sono molto rigidi, è quindi facile danneggiare i modelli durante la rimozione
delle impronte;
• sensibilità alla temperatura: i polieteri presentano un marcato aumento della viscosità nel caso
in cui la massa da impronta venga portata a bassa temperatura in modo da allungare i tempi di
lavoro; il processo di refrigerazione del materiale risulta pertanto estremamente delicato;
• sensibilità agli inquinanti: i polieteri, come tutti gli elastomeri, necessitano di un campo
operatorio assolutamente controllato.
SILICONI PER ADDIZIONE
Sono materiali introdotti sul mercato verso la fine degli anni ’70 e sottoposti ad un continuo
affinamento da un punto di vista chimico al fine di migliorare costantemente le caratteristiche
merceologiche.
Allo stato attuale rappresentano la scelta clinica maggiormente vantaggiosa sia per
l’eccellente grado di precisione che permettono di raggiungere, sia per l’ottima versatilità operativa.
Da un punto di vista chimico è un silossano con gruppi vinilici terminali che viene reticolato da
gruppi silinaci attivati da un catalizzatore a sali di platino attraverso una reazione di addizione.
La formulazione del materiale originale, che già garantiva ottime prestazioni, è stata
recentemente migliorata grazie all’utilizzo di resine quadrifunzionali (fig. n.26 pag.10) che ne
esaltano decisamente le caratteristiche meccaniche (fig. da n.14 a n.20).
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Fig.14) Il rispetto delle strutture parodontali è fondamentale in situazioni in cui le
problematiche operatorie siano complesse. In questo caso, ad esempio, un
paziente presenta una frattura a carico
di un incisivo centrale precedentemente
protesizzato.
Fig.15) Come si può notare la rima di frattura…
Fig.16) …si approfondisce a livello del
solco gengivale interessando le strutture di attacco parodontale.
Fig.17) Sfruttando un approccio combinato
ortodontico e parodontale è stato possibile
ricostruire adeguatamente l’elemento dentale
senza alterare la morfologia dei tessuti gengivali. Dopo aver finalizzato la preparazione…
Fig.18) …è stato eseguito il condizionamento dei tessuti necessario alla
rilevazione di un’impronta di precisione.
Fig.19) I polivinilsilossani di ultima generazione assicurano, a tale proposito, prestazioni
cliniche eccellenti.
Fig.20) Un’impronta di qualità permette di ottenere manufatti
protesici biologicamente ben integrati.
Vantaggi:
• ottima accuratezza dimensionale: i modelli ottenuti risultano estremamente precisi (fig. n.21 e
n.22);
• ottima stabilità dimensionale: la colata dell’impronta può essere differita;
• eccellente resistenza allo strappo: proprietà molto apprezzata in condizioni in cui il rispetto dei
tessuti parodontali debba essere assoluto (fig. n.23 e n.24);
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•
•
•
ridotta sensibilità alla temperatura: i siliconi non presentano una variazione apprezzabile della
scorrevolezza anche se vengono mantenuti a bassa temperatura;
elasticità: la maggiore elasticità dei siliconi rispetto ai polieteri rende meno stressanti ed
indaginosa le manovre di rimozione del modello dall’impronta;
versatilità: permettono di sviluppare i modelli anche utilizzando la tecnica dell’argentatura
elettronica.
Fig.21) Un’impronta di buona qualità permette di onere dei modelli che…
Fig.22) …riproducono fedelmente la morfologia delle prestazioni.
Fig.23) Un’ottima resistenza allo strappo
permette di riprodurre fedelmente i limiti
della preparazione…
Fig.24) …pur limitando le manovre di retrazione gengivale.
Svantaggi:
• sensibilità agli agenti inquinanti: come tutti gli elastomeri, necessitano di un ottimo controllo del
campo operatorio.
Spessore
Sia gli idrocolloidi reversibili sia gli elastomeri durante il passaggio dalla fase plastica a
quella elastica subiscono una variazione dimensionale determinata dal:
• coefficiente di espansione termica;
• tipo di reazione di presa;
• volumi del materiale impiegata.
Gli idrocolloidi migliorano le prestazioni cliniche se vengono veicolati all’interno del cavo
orale con un portaimpronte che garantisce la presenza di una grossa quantità di materiale attorno
alla preparazione; per quanto riguarda gli elastomeri, invece, minore è il volume, e quindi lo
spessore di materiale utilizzato, minore risulta la contrazione volumetrica con conseguente
accuratezza dimensionale maggiore.
Inoltre, ridotti spessori di materiale limitano le variazioni dimensionali che si instaurano
dopo la rimozione dell’impronta dal cavo orale. In condizioni ideali di laboratorio la possibilità di
utilizzare gli elastomeri i quantità estremamente limitate garantisce risultati ottimali.
Durante l’uso clinico, tuttavia, bisogna valutare attentamente gli stress che il materiale
subisce dopo la reazione di presa all’atto della rimozione dal cavo orale.
Spessori molto ridotti di materiale possono incorrere in fenomeni di distorsione determinati
dal superamento del relativo limite elastico; al contrario, come osservato da numerosi Autori, la
contrazione legata alla reazione di presa provoca nelle procedure odontoiatriche imprecisioni
clinicamente impercettibili.
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È indispensabile, pertanto, che gli elastomeri da impronta dispongano di uno spazio
adeguato tra la preparazione e il portaimpronte affinchè il materiale possa superare le zone di
sottosquadro senza incorrere in deformazioni permanenti (fig. da n.25 a n.27).
Fig.25) Corretta preparazione dei denti pilastro…
Fig.26) …buona definizione dei margini…
Fig.27) …e riproduzione di elevata qualità sono indispensabili
per sviluppare in modo efficiente le fasi cliniche. La disponibilità
di uno spessore adeguato di materiale attorno alle preparazioni
si dimostra di fondamentale importanza.
Dalla letteratura si evince che le migliori prestazioni
cliniche si ottengono mantenendo lo spessore dei materiali entro i 2-4 mm. Maggiore è lo stress
elastico a cui il materiale sarà sottoposto, maggiore dovrà essere lo spessore del materiale in
grado di sviluppare deformazioni elastiche:
•
•
maggiore rigidità del materiale, maggiore spessore;
maggiore entità del sottosquadro, maggiore spessore.
Da quanto sopra, deriva che il portaimpronte svolge un ruolo di fondamentale importanza in
tutte le procedure finalizzate alla rilevazione di un’impronta di precisione.
Il portaimpronte deve garantire:
• spazio sufficiente rapportato al tipo di materiale utilizzato;
• spazio uniforme attorno agli elementi dentali;
• notevole rigidità in modo da sostenere il materiale e resistere alle forze di trazione e
compressione esercitate su di esso senza deformarsi;
• presenza di stop occlusali in modo da evitare movimenti del cucchiaio durante la rilevazione
delle impronte;
• la ricopertura di tutte le superfici anatomiche di cui si deve rilevare l’impronta ed il sostegno del
materiale a livello della parte distale dell’ultimo elemento dell’arcata;
• la stabilizzazione del materiale in prossimità dei limiti della preparazione al fine di evitare
distorsioni dell’impronta nella zona del margine (fig. n.28).
Fig.28) Il portaimpronte deve sostenere il materiale per impronta
soprattutto in corrispondenza dei margini protesici.
Il clinico dispone di un’ampia gamma di portaimpronte che possono essere classificati in:
raffreddanti: utilizzati in associazione all’idrocolloide reversibile;
non raffreddanti: utilizzati sia con gli elastomeri che con gli idrocolloidi reversibili.
I portaimpronta non raffreddanti possono essere classificati in base al materiale di
costruzione in:
•
•
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• metallici;
• non metallici;
in base al tipo di ritenzione che offrono al materiale:
• forati;
• non forati;
in base al tipo di costruzione:
• standard;
• individuali;
• semi-individuali.
PORTAIMPRONTE STANDARD
È costituito generalmente in acciaio oppure in ottone nichelato. Garantisce un adattamento
molto approssimativo alle arcate dentarie, è da considerare come cucchiaio da utilità per rilevare
impronte con idrocolloidi irreversibili o con la tecnica Putty Wash.
A tale proposito è buona norma utilizzare portaimpronte non forati costituiti con leghe di tipo
accidioso che ne terminano un’elevata rigidità.
Nella protesi fissa i portaimpronte che garantiscono i risultati clinici migliori sono i
cucchiai individuali o individualizzati ed i semi-individuali costruiti su disegno del Professor
Scheinemakers.
PORTAIMPRONTE INDIVIDUALE
Viene costruito su modelli in gesso dell’arcata del paziente, ottenuto da un’impronta in
alginato, con resine acriliche auto o fotopolimerizzabili o con materiali termoplastici con la tecnica
dello stampaggio. Il materiale con cui è costruito influenza i tempi entro i quali il cucchiaio deve
essere utilizzato. Infatti, mentre i materiali termoplastici dopo il raffreddamento risultano stabili da
un punto di vista dimensionale, le resine con polimerizzazione chimica subiscono variazioni
dimensionali per un lasso di tempo compreso tra le 24 e le 48 ore. Si dovrà pertanto avere
l’accortezza di costruire il portaimpronte almeno 48 ore prima del suo utilizzo. La rigidità è
determinata dall’utilizzo di fogli di resina dello spessore di circa 2 mm. Il portaimpronte deve essere
dotato di zone di stop in moda da garantire la stabilità del cucchiaio durante la rilevazione delle
impronte. Gli stop devono garantire una stabilizzazione a tripode e possono essere posizionati a
livelli delle superfici degli elementi dentali che non influenzano i rapporti occlusali, oppure a livello
delle superfici mucose, quali il palato duro nel superiore ed eventuali zone edentule distali
all’ultimo pilastro nell’arcata inferiore.
COSTRUZIONE DEL PORTAIMPRONTE INDIVIDUALE
Certamente gli stop posizionati sulle superfici dentali garantiscono una maggiore stabilità
del cucchiaio. Il portaimpronte individuale offre l’indubbio vantaggio di poter valutare con
attenzione l’entità dei sottosquadri determinati dalle strutture anatomiche e di prevedere
l’eventuale utilizzo di spessori differenziati allo scopo di aumentare la quantità di elastomero a
livello delle zone in cui si prevede che saranno concentrati gli stress elastici (fig. da n.29 a n.40).
Fig.29) Su di un modello ottenuto da una
impronta in alginato si determinano a livello dei denti che non contraggono rapporti occlusali con l’arcata antagonista
le zone a livello delle quali…
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Fig.30) …verranno posizionati gli stop occlusali. Con cera calibrata le superfici del modello corrispondenti ai tessuti molli…
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Fig.31) …ed ai fornici in modo da garantire un deflusso controllato e non
vorticoso del materiale ad elevata viscosità.
Fig. 32) Con grande attenzione si scaricano
le superfici delle preparazioni…
Fig.33) …fino a determinare che lo spessore di materiale che circonderà le preparazioni sia…
Fig.34) …corrispondente alle indicazioni del
clinico.
Fig.35) La costruzione viene eseguita
con resina autopolimerizzante. È buona
norma dotare il portaimpronte di un
manico…
Fig.36) …e di due ali laterali in modo da
facilitare la disinserzione.
Fig.37) Dopo la rimozione dal modello
si procede alla rifinitura.
Fig.38) Si noti come gli stop siano ben riprodotti…
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Fig.39) …lo spazio programmato per il
materiale per impronta sia accuratamente rispettato e…
Fig.40) …disponendo di un modello con preparazioni già sgrossate si ottengono condizioni di eccellente uniformità di spessore.
COSTRUZIONE DI UN PORTAIMPRONTE INDIVIDUALIZZATO CON L’UTILIZZO DI
MATERIALI DI SUPPORTO AD ELEVATA DUREZZA – TECNICA PUTTY WASH
L’esigenza di poter disporre di un portaimpronte individuale senza dover ricorrere alle fasi
di laboratorio necessarie per eseguirne la costruzione in resina auto o fotopolimerizzante, ha
portato alla messa a punto della tecnica che prende il nome di Putty Wash. Si tratta di adattare in
modo molto preciso all’arcata dentaria un portaimpronte standard attraverso l’uso di un materiale,
solitamente siliconico, ad elevata densità detto Putty (fig. da n.41 a n.48).
Fig.41) Materiale siliconico ad elevata
densità utilizzato per la tecnica Putty
Wash.
Fig.42) Dopo aver terminato la preparazione
dei denti pilastro nel caso si desideri utilizzare
per la rilevazione dell’impronta la tecnica Putty
Wash…
Fig.43) …è possibile ottenere uno spazio
ben calibrato per il materiale ribasante,
adattando sulle preparazioni un foglio di
cera calibrata.
Fig.44) Dopo l’estrazione dal cavo orale…
Fig.45) …sarà sufficiente rimuovere la
cera calibrata…
Fig.46) …eliminare con un bisturi le zone corrispondenti alle strutture anatomiche che possono interferire con il riposizionamento del
portaimpronte, quali i setti interdentali, i fornici
e la sommità della volta palatina…
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Fig.47) …ed irruvidire leggermente la
zona dello scarico con una fresa, ottenendo in tal modo un portaimpronte
Individuale…
Fig.48) …che potrà essere ribasato o con una
tecnica che prevede l’uso di materiali a differente viscosità o con un materiale light non eccesivamente fluido come ad esempio Aquasil
Ultra LV®.
La tecnica classica prevede di creare, una volta indurito il materiale, uno scarico con delle
frese all’interno del cucchiaio in modo da determinare uno spazio di circa 1 o 2 mm per il materiale
ribasante. Si ottiene quindi un portaimpronte individuale altamente preciso, che tuttavia presenta
un grosso svantaggio: l’elasticità. Lo scarico ottenuto con la fresa, inoltre, è difficilmente omogeneo
e controllato.
Si possono tuttavia adottare alcuni accorgimenti per migliorare la precisione della tecnica:
1. utilizzare per lo scarico un foglio di cera calibrata adattato direttamente agli elementi dentali
preparati, così da ottenere uno spazio ben controllato ed uniforme;
2. rilevare l’impronta durante la sgrossatura delle preparazioni che di solito precede di alcuni
giorni la fase di rifinitura, definizione del margine e rilevazione dell’impronta definitiva, in modo
da poter disporre di un materiale assolutamente stabile da un punto di vista volumetrico;
3. utilizzare un apposito adesivo per migliorare la ritenzione esercitata dal cucchiaio sul materiale
Putty;
4. utilizzare durante la ribasatura del cucchiaio un’associazione di materiali quali ad esempio un
Light Body come Aquasil Ultra LV® da veicolare con la siringa e Aquasil Monofase® all’interno
del portaimpronte in modo da garantire un adeguato supporto al materiale fluido che verrà
laminato in spessore sottile;
5. verificare che il portaimpronte si inserisca in modo assolutamente passivo;
6. eliminare con una lama da bisturi le parti di silicone che fuoriescono dal cucchiaio e, nell’arcata
superiore, scaricare una buona parte della volta palatina;
7. irruvidire con una fresa in modo estremamente superficiale la zona corrispondente allo scarico
in cera, in modo da migliorare l’adesione del materiale ribasante;
8. evitare in modo assoluto di esercitare pressioni sul cucchiaio durante la rilevazione
dell’impronta;
9. rimuovere l’impronta con un colpo deciso rompendo il vuoto in modo da sottoporre il materiale
al minor stress elastico. A causa dell’inclinazione che presentano i denti sull’arcata, si
eserciterà la trazione:
• nell’arcata superiore a livello delle tuberosità dei mascellari dalla parte opposta dei
denti preparati se l’impronta coinvolge molari e premolari; rompendo il vuoto a livello di
entrambi i tuber, se l’impronta coinvolge gli elementi frontali;
• nell’arcata inferiore, a livello del recesso vestibolare (zona corrispondente ai primi e
secondi premolari) dalla stessa parte dei denti preparai, se l’impronta coinvolge molari
e premolari. Si romperà il vuoto con una presa bilaterale nel caso di dente anteriori.
PORTAIMPRONTE SEMI-INDIVIDUALI
È stata messa a punto, dal Professor Scheinemakers, una serie di portaimpronta che
presentano un’ampia gamma di misure e che riproducono vari tipi di morfologia anatomica delle
arcate dentarie.
Sono caratterizzati da:
• versatilità: nella pratica clinica dell’Autore possono essere utilizzati nel 98% dei casi;
• rigidità ideale
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•
ottima ritenzione del materiale per impronta anche se comunque necessitano dell’utilizzo di
adesivi specifici;
• economicità d’uso: non richiedono la costruzione da parte del laboratorio odontotecnico;
• uniformità di spessore del materiale: garantiscono spessori corretti ed uniformi di materiale per
impronta attorno alle preparazioni se selezionati con accuratezza, con l’utilizzo degli appositi
calibri, o meglio provandoli direttamente su di un modello di studio;
• facilità di sterilizzazione: possono essere autoclavati e quindi riutilizzati in assoluta sicurezza.
Garantiscono risultati clinici assolutamente sovrapponibili ai portaimpronte individuali. Essendo
costruiti con metallo o nella versione più recente con Ryton®, una resina a base di polifenilene,
assicurano una rigidità superiore ai portaimpronte individuali in resina acrilica ed, essendo più
sottili, risultano molto meno voluminosi (fig. n.49 e n.50).
Fig.49
Fig.50
Miscelazione
Per quanto riguarda la preparazione del materiale vi è una notevole differenza tra il
materiale su base gommosa e gli idrocolloidi reversibili. La miscelazione costituisce un momento di
fondamentale importanza: se eseguita in modo scorretto, da un lato non permetterà ai materiali di
sviluppare appieno le proprie caratteristiche merceologiche, dall’altro nella massa per impronta
porterà all’incorporazione di bolle d’aria che potrebbero venire a contatto con le preparazioni,
causando un’incompleta leggibilità del margine.
IDROCOLLOIDI
Vengono forniti in tubi o tubofiale e vengono resi fluidi con un processo di ebollizione in
un’apposita pentola dotata di tre bagni termostatati. Non necessitano quindi di essere manipolati
ed impastati e pertanto non vi è la possibilità di introdurre da parte del clinico variabili nella
procedura.
ELASTOMERI
Per quanto riguarda i materiali a polimerizzazione chimica, la tecnica di spatolamento che
garantisce i migliori risultati è quella che prevede una spatolazione per stiramento che consiste nel
miscelare la pasta base con il catalizzatore mediante movimenti orizzontali e lineari della spatola,
stirando il materiale, raccogliendo poi completamente sulla spatola e stirandolo di nuovo fino ad
ottenere un impasto omogeneo. Estremamente comode si sono rivelate delle piastre di vetro di
grandi dimensioni che rimangono assolutamente stabili durante la miscelazione, e delle spatole di
materiale plastico per gesso con cui si ottiene un ottimo risultato con uno sforzo molto ridotto (fig.
n.51). Tuttavia, al fine di limitare la possibilità di errori, soprattutto per quanto riguarda l’eventualità
di incorporare bolle d’aria nell’impasto, sono stati messi a punto miscelatori di tipo meccanico.
L’unica avvertenza che bisogna osservare è rappresentata dal fatto che se i rubi di ricarica sono
nuovi è necessario estrudere una buona quantità di materiale in modo da bilanciare
meccanicamente il sistema (fig. n.52). È altresì importante rilevare che i materiali utilizzati con i
miscelatori meccanici presentano una resistenza allo strappo di poco inferiore rispetto ai materiali
utilizzati con la tecnica della spatolazione manuale. Tuttavia i vantaggi clinici compensano
decisamente la limitata perdita di resistenza alla strappo.
Il riempimento sia del portaimpronte che della siringa è un momento critico della fase
preliminare alla rilevazione dell’impronta di precisione.
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Fig.51) Le spatole per gesso permettono di ottenere un’ottima miscelazione dei materiali per impronta.
Fig.52) Dopo la sostituzione dei tubi è buona
norma estrudere del materiale in modo da bilanciare la meccanica della macchine miscelatrici.
CARICAMENTO DEL PORTAIMPRONTE
È necessario che il cucchiaio sia riempito partendo dal fondo, mantenendo l’estremità del
puntale sempre immersa nel materiale durante l’estrusione, in modo da evitare di incorporare bolle
d’aria all’interno della massa (fig. n.53 e n.54).
Fig.53) Il caricamento del portaimpronte viene eseguito partendo dal
fondo…
Fig.54) …mantenendo il puntale sempre immerso nella massa per impronta.
CARICAMENTO DELLA SIRINGA
È indispensabile utilizzare per l’iniezione del materiale Light Body la pistola miscelatrice con
il puntale dotato di beccuccio, in quanto è troppo ingombrante e di difficile manipolazione. Si
utilizzano pertanto siringhe appositamente studiate che vengono caricate di volta in volta. È
consigliabile riempire completamente con il materiale per impronta la parte terminale della siringa
in modo che il foro di entrata risulti totalmente pieno, evitando in tal modo che il posizionamento
dello stantuffo possa iniettare una colonna d’aria all’interno del materiale per impronta. Un
caricamento scorretto della siringa è facilmente individuabile, in quanto durante l’estrusione si può
udire lo scoppiettio delle bolle d’aria che escono dal puntale (fig. da n.55 a n.59).
Fig.55) Il caricamento della siringa si
esegue inserendo la punta miscelatrice…
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Fig.56) …all’interno del corpo della siringa…
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Fig.57) … e procedendo al caricamento…
Fig.58) …retraendo il puntale…
Fig.60) …con l’accortezza di riempire completamente la parte
posteriore.
Rispetto delle proporzioni
Il rapporto base-catalizzatore è calibrato dai produttori con assoluta meticolosità. L’utilizzo
dei miscelatori meccanici ha permesso di limitare in modo decisamente favorevole gli errori
determinati da un’alterazione delle quantità relative di base e catalizzatore.
Rispetto dei tempi di lavoro e di presa
La rilevazione di un’impronta di precisione prevede la conoscenza dei tempi di lavoro e di
presa dei materiali. È importante ce il clinico segua con attenzione le raccomandazioni del
produttore. Ci si deve però porre una domanda: se diamo per scontato che durante la rilevazione
di un’impronta il campo operatorio debba essere mantenuto assolutamente decontaminato, di
quanto personale avremmo bisogno per poter svolgere le nostre operazioni rimanendo all’interno
dei tempi indicati? La risposta dipende da quali difficoltà si devono affrontare:
• arcata su cui ci si trova ad operare;
• posizione dei denti preparati;
• complessità delle preparazioni;
• emotività del paziente.
Maggiori sono le difficoltà, maggiore è il numero dei collaboratori coinvolti nella fase
operatoria. In casi molto complessi in cui l’operatore possa avvalersi dell’aiuto di una sola
assistente o in casi in cui l’operatore si trovi a dover operare senza l’aiuto di personale ausiliario, la
tecnica Putty Wash risulta meno incalzante in quanto non è indispensabile miscelare contemporaneamente i materiali a bassa ed elevata velocità.
Certamente se il professionista non dispone di un team, si può trovare in difficoltà ad
eseguire un numero elevato di operazioni in tempi relativamente ridotti. È importante in questi casi
aumentare i tempi di lavoro dei materiali elastomerici abbassandone la temperatura. In questi casi i
polivinilsilossani sono decisamente più versatili in quanto no subiscono mercati aumenti di
viscosità.
In casi molto complessi in cui l’operatore dispone di un’unica assistente, l’uso
dell’idrocolloide reversibile garantisce una procedura decisamente meno stressante.
È importante ricordare che mediamente occorrono:
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•
•
•
•
•
•
caricamento portaimpronta superiore: 30 secondi;
caricamento portaimpronta inferiore: 25 secondi;
caricamento siringa: 20 secondi;
rimozione fili più asciugatura per elemento: 5 secondi;
iniezione materiale per elemento: 5-10 secondi;
in casi estesi i tempi aumentano di circa il 15%.
Strategia operativa: gestione di casi molto complessi
Operatore
Assistente 1
Assistente 2
Assistente 3
Controlla il campo
operatorio e continua a
controllarlo durante
tutta la procedura
Quando l’operatore è
pronto da il via
Toglie i fili detrattori
secondari ed asciuga
le preparazioni con la
siringa aria-acqua
Riceve la siringa ed
inizia ad iniettare il
materiale fluido
partendo dalla
superficie distale
dell’ultimo pilastro,
mantenendo la punta
dell’ago sempre
all’interno del materiale
estruso
Miscela materiale light,
carica la siringa e
passa la siringa
all’operatore
Prepara un’altra siringa
con il materiale light e
la passa all’operatore Inizia il caricamento del
portaimpronte
nel momento in cui la
prima siringa è vuota
Continua ad iniettare il
materiale light
Al termine del
caricamento passa il
portaimpronte
all’operatore
Riceve il portaimpronte
e lo inserisce nel cavo
orale
Punta il timer con il
tempo programmato
Si possono definire come casi molto complessi tutte le situazioni cliniche in cui si debba
rilevare l’impronta di molte preparazione, operando in posizioni nel cavo orale che non permettono
un facile accesso nel campo operatorio, oppure quando si debba operare su un paziente no
collaborativi. In questi casi poter disporre di un gruppo molto affiatato di collaboratori è
estremamente vantaggioso.
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Strategia operativa: gestione di casi semplici o di media complessità
Operatore
Assistente
L’operatore da il via
Toglie i fili detrattori ed asciuga le preparazioni
con la siringa aria-acqua
Carica la siringa e la passa all’operatore
Inietta il materiale
Carica il portaimpronte e lo passa all’operatore
Inserisce il portaimpronte nel cavo orale
Fa partire il timer
Caso in cui l’operatore è in grado di mantenere da solo il campo operatorio assolutamente
decontaminato.
Operatore
Assistente
Inizia a riempire il portaimpronte; quando è circa
a metà della procedura dà il via all’assistente
Continua il caricamento del portaimpronte
Riempie la siringa con il materiale fluido
Dispone il cucchiaio sul petto del paziente
Dispone la siringa sul petto del paziente
Rimuove i fili detrattori ed asciuga le
preparazioni
Controlla il campo operatorio
Raccoglie la siringa sul petto del paziente ed
inietta il materiale light
Continua a controllare il campo operatorio
Raccoglie il portaimpronte sul petto del paziente;
posiziona il cucchiaio
Punta il timer
Fattori di successo: controllo del campo operatorio
Posizionamento del margine
Il posizionamento del margine è determinante sia per la salute delle strutture parodontali
sia per la rilevazione delle impronte.
Se il clinico deve posizionare il margine all’interno del solco gengivale per motivi estetici, di
ipersensibilità dentinale, o per presenza di carie radicolari, dovrà considerare che un tessuto con
un biotipo sottile e festonato è più sensibile alle manovre terapeutiche di un tessuto con biotipo
spesso.
L’utilizzo di un filo detrattore prima della definizione del margine permette di ottenere una
migrazione in senso apicale delle strutture gengivali, garantendo l’accesso alle superfici dentali
che, in condizioni normali, si trovano all’interno del solco gengivale.
È però importante rilevare che l’entità della retrazione gengivale ottenibile posizionando un
unico filo detrattore varia a seconda del biotipo tissutale: un biotipo sottile subisce uno
spostamento decisamente maggiore di un biotipo spesso.
Qualora l’entità di retrazione gengivale ottenuta mediante il posizionamento di un filo risulti
modesta, si potrà utilizzare una spatola o uno strumento appositamente progettato al fine di
garantirsi un maggior grado di dislocamento tissutale e quindi la possibilità di definire un margine
senza causare lesioni alle strutture parodontali.
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È inoltre importante in questa fase mantenere un controllo visivo costante della linea di
finitura (fig. da n. 1 a n.4).
Fig.1) L’utilizzo di uno strumento
manuale…
Fig.2) …permette di aumentare la retrazione
tessutale ottenuta posizionando all’interno del
solco un filo detrattore…
Fig.3) …pur garantendo un elevato
rispetto tissutale.
Fig.4) Un buon controllo del margine è fondamentale per poter rilevare impronte di buona
qualità.
Accessibilità dei margini
Raramente il clinico ottiene impronte di cattiva qualità in casi in cui i margini siano
posizionati al di fuori del solco gengivale (fig. n.5).
Il posizionamento dei margini in sede intracrevicolare, al contrario, rende necessaria una
serie di manovre che permettono la dilatazione del solco gengivale e rendono possibile al
materiale per impronta sia di rilevare con precisione i bordi delle preparazioni, sia di disporre di
uno spessore di circa 0,5mm in modo da sviluppare caratteristiche meccaniche sufficienti a
garantire l’accuratezza dimensionale (fig. n.6).
Fig.5) E’ facile rilevare buone impronte
nei casi in cui le linee di finitura delle
preparazioni non interferiscono con le
strutture parodontali.
Fig.6) Quando i margini sono posizionati in
sede intracrevicolare è necessario eseguire
una corretta retrazione gengivale.
TECNICHE DI RETRAZIONE
Le manovre effettuate dal clinico per ottenere un’adeguata e sufficiente dilazione del
solco gengivale, prendono il nome di “tecniche di retrazione”.
La retrazione del margine gengivale si può ottenere utilizzando varie procedure che
possono essere schematicamente rappresentate in:
• tecniche meccaniche;
• tecniche meccanico-chimiche;
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•
tecniche chirurgiche eseguite con strumenti rotanti o elettrobisturi.
Qualsiasi tecnica presenta precise indicazioni associata a vantaggi ed aspetti sfavorevoli,
verranno pertanto descritte le metodiche che permettono di ottenere risultati clinici ottimali
limitando al contempo i rischi per le strutture parodontali.
TECNICHE MECCANICHE
Queste metodiche prevedono l’uso di materiali come fili di seta o cotone non impregnati da
sostanze chimiche, con lo scopo di determinare un dislocamento del margine gengivale in virtù
della pressione meccanica che viene esercitata all’interno del solco. Sono indicati nei casi in cui i
tessuti marginali rientrino nel quadro di un biotipo sottile per cui si renda necessaria una procedura
estremamente rispettosa nei confronti delle strutture parodontali. Se da un lato l’utilizzo di tecniche
di retrazione meccanica presenta il grosso vantaggio di limitare al massimo i danni alle strutture
parodontali, dall’altro lato non permette di ottenere con costanza una dilazione del solco gengivale
in grado di garantire ai materiali per impronta uno spessore a livello cervicale sufficiente ad evitare
distorsioni.
Trovano pertanto indicazione elettiva come ausilio alle manovre di definizione e
posizionamento del margine protesico durante la rifinitura delle preparazioni.
TECNICHE MECCANICO-CHIMICHE
La tecnica meccanico-chimica prevede di potenziare l’azione meccanica esercitata dai fili
per retrazione con un’azione di tipo chimico espletata da sostanze emostatiche o astringenti.
Garantisce risultati decisamente soddisfacenti pur mantenendo ad un livello estremamente
basso il rischio di causare danni alle strutture parodontali.
Per eseguire correttamente la procedura è necessario, pertanto, conoscere le caratteristiche salienti sia delle fibre da retrazione, sia delle sostanze chimiche con cui vengono impregnate.
Fili retrattori
Esistono vari tipi di fibre per retrazione che per semplicità possono essere classificate in:
• fili attorcigliati, che la letteratura anglosassone indica come “twisted”; sono i primi fili apparsi sul
mercato allo scopo di garantire un’adeguata retrazione gengivale.
• fili intrecciati, che la letteratura anglosassone indica come “braided”; si trovano in commercio in
una variante sia piena che vuota all’interno. I fili pieni all’interno risultano più rigidi,
garantiscono una retrazione tissutale maggiore, ma necessitano di una pressione elevata
durante l’inserzione e quindi la manipolazione risulta complessa. I fili vuoti all’interno, essendo
più morbidi, garantiscono una maggiore facilità di inserzione a fronte di una minore capacità di
dislocamento tissutale.
• fili uniti, che la letteratura anglosassone indica come “knitted”; rappresentano la scelta
clinicamente più vantaggiosa. Le fibre che compongono il filo presentano un concatenamento
che permette di mantenere il volume originario della struttura senza la necessità di una fibra
centrale.
Soluzioni chimiche impregnanti
Si può ottenere un aumento moderato della retrazione gengivale ed un minor effetto di
ritorno elastico dei tessuti dopo la rimozione delle fibre, associando alla compressione meccanica
esercitata dai fili retrattori l’effetto astringente ed emostatico esercitato da alcune soluzioni
chimiche, quali l’adrenalina, il cloruro d’alluminio, il solfato di alluminio ed il solfato ferrico.
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•
•
•
•
•
•
•
•
CRITERI DI VALUTAZIONE CLINICA DELLE FIBRE DA RETRAZIONE
VANTAGGI
SVANTAGGI
Fili attorcigliati
• Poco costosi
• Durante l’inserimento le
fibre possono dissociarsi
• Assorbono bene le solu• Se utilizzati come ausilio
zioni chimiche
durante il posizionamento
• Poco traumatici durante
del margine tendono ad
la rimozione in quanto si
arrotolarsi sulla fresa
sfilacciano con facilità
Fili intrecciati
• L’intreccio di fibre è “sta- • Presentano costi elevati
bile”
• La difficoltà di posiziona• La tendenza ad arrotolarsi
mento clinico risulta magalla fresa è minima
giore
Fili uniti
• Garantiscono
un’ottima • Presentano costi decisafacilità di inserimento
mente elevati
• Presentano un’ottima ca- • Presentano minore capapacità di trattenere le socità di dislocamento tisluzioni chimiche
sutale
• Necessitano di una limitata compressione durante l’inserimento
• Variano la propria sezione
adattandosi alla forma del
solco gengivale
• Non si attorcigliano alle
frese
Adrenalina, è un ottimo ausilio per la retrazione gengivale.
Cloruro di alluminio, generalmente viene utilizzato in soluzione al 14% in quanto, in
concentrazioni più elevate risulta lesivo nei confronti dei tessuti. Oltre alla concentrazione della
soluzione, l’operatore dovrà essere molto attento al lasso di tempo durante il quale il cloruro di
alluminio rimane in contatto con i tessuti; un periodo di tempo superiore ai 10 minuti può infatti
causare una necrosi tissutale con conseguente perdita di tessuto dopo la guarigione.
Solfato di alluminio, così come il cloruro di alluminio, garantisce una buona retrazione
gengivale ed un’efficiente emostasi; presenta tuttavia effetti negativi sulla polimerizzazione dei
materiali elastici.
CRITERI DI VALUTAZIONE CLINICA DELLE SOLUZIONI CLINICHE IMPREGNANTI
VANTAGGI
SVANTAGGI
Adrenalina
• Garantisce un’ottima re- • Può causare tachicardia ed un autrazione e un’ottima emomento pressorio anche in pazienti
stasi grazie all’elevata vacon non presentano patologie a
socostrizione; risulta alcarico dell’apparato cardiovascotresì rispettosa nei conlare. Deve essere pertanto utilizzata
fronti dei tessuti
con grande attenzione soprattutto
in caso di presenza di aree tissutali
abrase
Cloruro di
• L’effetto astringente ed • Inibisce la reazione di presa dei
alluminio
emostatico, seppur infemateriali elastomerici, in misura
riore a quello dell’adrenamaggiore nei confronti dei polieteri
lina, garantisce una ottima
rispetto ai siliconi. È comunque
operatività clinica
indispensabile, per ottenere impronte con dettagli impeccabili,
decontaminare adeguatamente le
preparazioni
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•
Solfato di
alluminio
•
•
Solfato ferrico
•
•
È relativamente poco lesi- •
vo nei confronti delle
strutture parodontali a
patto di controllare attentamente i tempi entro i
quali il farmaco rimane a
contatto con i tessuti gengivali; tempi superiori ai 510 minuti possono infatti
causare sofferenza tissutale
È altamente tollerato dalle •
strutture tissutali e presenta un’eccellente azione
emostatica
La presenza di zolfo nella formulazione chimica ha effetti sfavorevoli nei confronti dei polivinilsilossani, mentre nei confronti dei
materiali a base di polieteri, gli
effetti negativi risultano meno
evidenti
Limitata azione astringente
Sia che il clinico utilizzi per la retrazione gengivale il cloruro di alluminio che il solfato di
alluminio, è indispensabile eseguire una buona detersione delle superfici dentali, con cui i
liquidi per retrazione vengono a contatto.
Solfato ferrico, presenta ottime qualità emostatiche ma un effetto astringente minore rispetto al
solfato ed al cloruro di alluminio. Nella pratica clinica viene utilizzato per impregnare il filo
primario nella tecnica del doppio filo in modo da eliminare qualsiasi gemizio di tipo ematico.
POSIZIONAMENTO DEI FILI
L’utilizzo poco accorto dei fili per retrazione impregnati di sostanze chimiche comporta
inevitabilmente un certo grado di sofferenza tissutale.
È assolutamente importante:
• Posizionare i fili con manovre delicate evitando di lacerare le strutture
parodontali. Risulta molto favorevole a tale proposito associare ad una
spinta di tipo verticale un movimento che tenda a far traslare il filo in
senso orizzontale. In questo modo si evita che il tessuto gengivale tenda
ad invaginarsi verso l’interno a causa dell’attrito esercitato dalla fibra.
• Controllare il temo di permanenza delle fibre con l’utilizzo di un timer. Nel
caso di retrazioni multiple viene utilizzato un timer che permette di
controllare le preparazioni protesiche che vengono monitorate
suddividendole in tre gruppi.
Bisogna tuttavia ricordare che in casi molto estesi i tempi di permanenza dei fili retrattori a
livello delle prime preparazioni sono minori di quelli necessari per il posizionamento delle fibre a
livello di tutti gli elementi dentali di cui dobbiamo rilevare l’impronta. dovremo pertanto rimuovere i
fili secondari nei tempi consigliati, anche se non siamo riusciti, nel frattempo, a posizionarli su tutte
le preparazioni.
Praticamente si divide l’arcata in tre settori.
1. Dopo aver posizionato i fili secondari sul primo settore si coprono le preparazioni con una
garza bagnata e si punta un timer a 5 minuti.
2. Senza interrompersi, si procede con il posizionamento dei fili nel secondo settore e si punta il
timer. Solitamente la fine del posizionamento dei fili nel secondo settore corrisponde alla fine
del periodo di permanenza delle fibre nel primo settore. Quindi:
• si eliminano le fibre nel primo settore;
• si detergono le preparazioni del primo settore con una spugnetta inumidita con del
detergente;
• si lavano copiosamente le preparazioni;
• si riposizionano i fili secondari bagnati con acqua sulle preparazioni del primo settore,
essi manterranno il solco dilatato con una semplice azione meccanica.
Nel caso il timer del secondo settore suoni prima che l’operatore abbia terminato il
riposizionamento dei fili retrattori a livello del primo settore, non si esiterà a rimuovere i fili
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secondari bagnati di astringente a livello del secondo settore al fine di limitare i rischi di danno
tissutale.
3. Le procedure di detersione e riposizionamento dei fili retrattori vengono ora terminate sul
secondo settore.
4. come ultimo ci si concentra sul settore anteriore dove le strutture parodontali sono più delicate
e quindi è più importante si controllo dei tessuti
Alla fine della procedura otterremo che:
• i fili retrattori impregnati sono rimasti a contatto dei tessuti esattamente per il tempo necessario
ad ottenere il desiderato effetto astringente;
• le linee di finitura ed i tessuti molli sono ben detersi e privi di inquinanti chimici;
• è stata mantenuta un’adeguata dilatazione meccanica del solco gengivale.
La procedura descritta se da un lato comporta un maggiore impegno preliminare, dall’altro
lato permette di ottenere con costanza risultati di eccellenza.
Controllo degli inquinanti biologici
Come più volte accennato, il controllo del campo operatorio è un momento fondamentale
durante la rilevazione di una impronta. l’utilizzo della diga di gomma permette, dove possibile, di
poter disporre di un campo operatorio ideale, ma le situazioni cliniche che ne consento
l’applicazione sono limitate. Si deve inoltre ricordare che qualora vengano usati materiali
elastomerici, la diga dovrà essere del tipo priva di lattice (no Latex) e derivati solforosi (fig. n.7 e
n.8).
Fig.7) In situazioni cliniche ben selezionate, l’uso della diga di gomma…
Fig.8) …garantisce un eccellente controllo
del campo operatorio.
Nei casi in cui la diga non possa essere utilizzata, le tecniche di retrazione gengivale, se
correttamente eseguite, permettono l’accesso alle linee di finitura e limitano il gemizio gengivale
rendendo molto ben controllabili le strutture dento-parodontali che potremmo definire come
microcampo operatorio.
Più complesso a volte risulta il controllo del macrocampo operatorio, ossia ottenere una
buona divaricazione di lingua e guance ed un adeguato controllo della salivazione.
Il controllo meccanico di guancia e lingua viene facilitato enormemente dall’utilizzo di un
apribocca in metallo, del tipo utilizzato per eseguire interventi di implantologia, che permetta di
ottenere un ottimale spostamento di labbra e guancia, consentendo un’adeguata visione del
campo operatorio (fig. n.9).
Fig.9) Un apribocca del tipo utilizzato durante gli interventi di
chirurgia implantare fornisce un aiuto prezioso anche durante la
fase di rilevazione delle impronte.
Nell’arcata superiore basterà che durante le fasi di iniezione del materiale per impronta a
livello dei margini delle preparazioni, l’assistente controlli la lingua con l’ausilio di uno specchietto,
mentre le guance e le labbra verranno allontanate con l’ausilio dell’apribocca. Il controllo della
salivazione nell’arcata superiore è un problema praticamente assente; un buon aiuto deriva dal
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posizionamento di garze asciutte sulle preparazioni, poco prima della rilevazione dell’impronta, in
modo da assorbire l’umidità presente senza disidratare le strutture dentali (fig. da n.10 a n.12).
Fig.10) Un’impronta di precisione è
indispensabile anche per la realizzazione di un provvisorio di elevata
qualità. Quindi dopo aver sgrossato
le preparazioni…
Fig.11) …ed aver posizionato le fibre per
retrazione…
Fig.12) …si mantiene decontaminato il campo operatorio posizionando sopra le preparazioni delle garze.
Nell’arcata inferiore, soprattutto se la rilevazione dell’impronta coinvolge molte preparazioni,
il controllo del campo operatorio risulta più complesso. Le guance e le labbra verranno dislocate
utilizzando il retrattore da implantologia, mentre il controllo delle facce laterali della lingua verrà
ottenuto con un tiralingua in metallo. In questo modo sarà possibile esercitare da un alto una certa
pressione, così da diminuire il volume, e dall’altro lato mantenere una modesta compressione in
modo da rendere accessibili le zone linguali delle strutture gengivali (fig. n.13).
Fig.13) Un tiralingua in metallo garantisce un’ottima visibilità
delle preparazioni a livello dell’arcata inferiore.
Senza voler drammatizzare, questo tipo di manovre non incontra il favore dei pazienti e
pertanto, trattando casi complessi, l’utilizzo di un farmaco ansiolitico può risultare vincente.
CONTROLLO DELLA SALIVAZIONE
La salivazione nella maggior parte dei casi viene ben controllata con l’utilizzo di un
aspiratore ad alta velocità e di garze posizionate sulle preparazioni che risultano decisamente più
efficaci e meno fastidiose per il paziente dei rulli di cotone.
Nel caso in cui i pazienti presentino un flusso salivare estremamente abbondante ci si potrà
avvalere di farmaci antiscialogoghi.
Ottimi risultati si ottengono eseguendo un’iniezione sottomucosa di 20mg di Buscopan
(Boehringer Ingelheim). L’iniezione viene praticata nella piega mucogengivale del mascellare, in
corrispondenza del primo molare superiore. Naturalmente si dovrà prestare attenzione in casi di
portatori di glaucoma ed ipertrofia prostatica.
In conclusione bisogna notare come il controllo del campo operatorio risulti assolutamente
determinante nella rilevazione di un’impronta di qualità.
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Controllo degli inquinanti chimici
Una reazione chimica ottimale è fondamentale per permettere lo sviluppo di tutte le
proprietà merceologiche e meccaniche dei materiali elastomerici.
I materiali che sfruttano per l’indurimento fenomeni di tipo fisico, come l’idrocolloide
reversibile, non sono influenzati dalle sostanze chimiche utilizzate per la retrazione gengivale,
mentre i materiali che induriscono sfruttando una reazione chimica sono molto sensibili agli
inquinanti chimici.
Non è raro osservare che le porzioni di materiale che vengono in contatto con le aree di
fine preparazione, se a un’analisi macroscopica possono risultare ben leggibili, a un’analisi
microscopica presentano zone in cui il materiale non ha sviluppato una reazione chimica ottimale
(fig. n.14).
Fig.14) Un’incompleta detersione delle superfici dentali
che vengano a contatto con i liquidi per retrazione
comporta una polimerizzazione non ottimale dei materiali
elastomerici.
Nella pratica clinica dell’Autore la decontaminazione della linea di finitura con detergenti a
base di saponi ha comportato la totale eliminazione dei problemi legati all’uso di sostanze chimiche
nella fase di retrazione gengivale, qualunque esse siano.
L’unico svantaggio è rappresentato dal fatto che, dovendo rilevare l’impronta di molte
preparazioni, è necessario posizionare due volte i fili per retrazione secondar, in quanto i tempi di
lavoro dei materiali elastomerici sono troppo brevi per completare nel rispetto dei tempi operatori:
• rimozione dei fili;
• detersione delle linee di finitura;
• lavaggio accurato del solco gengivale;
• asciugatura del solco gengivale di tutti i denti preparati.
Inoltre i tessuti gengivali delle prime preparazioni a livello delle quali sono stati rimossi i fili
retrattori iniziano a subire una leggera contrazione; di conseguenza diminuisce lo spazio
disponibile per il materiale per impronta a livello del solco gengivale.
Tecniche e fasi cliniche per la rilevazione dell’impronta
Per ottenere manufatti protesici di elevata qualità è fondamentale che le informazioni
anatomiche vengano rilevate e trasferite in laboratorio con la massima precisione; a tale
proposito la conoscenza delle caratteristiche merceologiche dei materiali e dei principi
biologici deve essere confortata da un’adeguata capacità operativa.
Tecniche
Esistono varie tecniche di rilevazione dell’impronta che vengono classificate:
1. in base alla tempistica con cui i materiali vengono utilizzati
• monofase, se le impronte vengono rilevate in un unico tempo,
• bifase, se l’impronta prevede un primo tempo necessario a rilevare le componenti
grossolane ed una successiva ribasatura con cui viene corretta la prima impronta rilevando
i particolari più fini;
2. in base alle consistenze dei materiali nella procedura
• monopasta,
• bipasta,
• multipasta.
In realtà, se ricordiamo quanto esposto nel paragrafo relativo alla costruzione del
portaimpronte, l’unica differenza tra impronta monofase o bifase è determinata dal tipo di
portaimpronte utilizzato che, nel caso di tecnica bifase, è rappresentato da un portaimpronte
individualizzato con materiali ad alata viscosità.
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Qualunque portaimpronte venga utilizzato, la metodica più favorevole è rappresentata dalla
tecnica bipasta, la quale prevede l’utilizzo di un materiale Heavy o Regular Body nel portaimpronte
ed un materiale Light Body nella siringa.
Utilizzando un portaimpronte individualizzato, qualora, per ragioni pratiche, non si scelga di
avvalersi di una tecnica bipasta nella fase di ribasatura, sarà vantaggioso utilizzare un materiale
con maggiore viscosità (ad esempio Aquasil Ultra LV®) sia per il caricamento nella siringa che per
il riempimento del portaimpronte.
Fasi cliniche
Fig.1) Un paziente di 35 anni presenta
gli incisivi centrali trattati endodonticamente, con ampie ricostruzioni in materiale composito e problemi di discromia. Il piano di trattamento prevede…
Fig.2) …un reinterventi sia endodontico che
restaurativo, utilizzando delle corone integrali
in ceramica. Dopo il ritrattamento endodontico
si è provveduto allo sbiancamento delle strutre dentali e ad una ricostruzione preprotesica
con tecniche di tipo adesivo.
Fig.3) Terminato il pretrattamento sulla base degli spessori programmati in
fase di ceratura diagnostica vengono
eseguite le preparazioni.
Fig.4) Con una spatola apposita si inseriscono
all’interno del solco gengivale dei fili di piccolo
diametro, in questo caso 2/0, impregnati di
solfato ferrico. Tali fili definiti primari…
Fig.5) …rimarranno all’interno del solco gengivale fino alla fine della procedura; verranno rimossi dopo la cementazione del provvisorio. Gli eccessi di
filo vengono tagliati utilizzando forbici
ben affilata; è frustrante quando forbici di cattiva qualità dislocano il filo
anziché tagliarlo.
Fig.6) Si finalizza ora l’inserimento del filo
primario.
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Fig.7) Si perfeziona ulteriormente la
retrazione gengivale posizionando
ora un filo di diametro maggiore definito secondario che viene inumidito
con un gel di solfato di allume.
Fig.8) Dopo aver atteso 5 minuti l’operatore
dà il “via”, rimuove i fili secondari…
Fig.9) …con un detergente a base di
sostanze saponificanti lava le preparazioni e le asciuga perfettamente;
l’assistente nel frattempo carica la
siringa con il materiale fluido, in questo caso Aquasil Ultra XLV®, la passa
all’operatore…
Fig.10) …che inizia ad iniettarlo sulle preparazioni mantenendo la punta dell’ago sempre all’interno della massa mentre controlla visivamente il fronte di avanzamento del materiale
estruso.
Fig.11) Le preparazioni vengono coperte in modo abbondante: usando
infatti una massa raffreddata si evita
in tal modo un veloce indurimento del
materiale light. Nel frattempo l’assistente ha riempito il portaimpronte e
lo passa all’operatore.
Fig.12) Dopo aver inserito il cucchiaio, in
questo caso caricato con Aquasil Ultra Monofase®, si attiva il timer che usando materiali
viene tarato con un tempo più lungo di quello
previsto, intorno ai 7 minuti.
Fig.13) Una buona tecnica permette
di ottenere con costanza dettagli…
Fig.14) …assolutamente impeccabili.
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Disinfezione
I problemi legati alla prevenzione delle infezioni crociate devono essere presi in
massima considerazione durante la stesura dei protocolli operativi. L’impronta dopo
l’estrazione dal cavo orale rappresenta un vero e proprio serbatoio di microrganismi
variamente patogeni. È importante pertanto definire le linee guida da seguire per evitare
l’insorgenza di infezioni crociate.
Protocollo di decontaminazione
Il protocollo di decontaminazione prevede i seguenti punti:
1. sciacquo preoperatorio del cavo orale con clorexidina allo 0,12% (Eburos®-Dentsply)per un
minuto in modo da abbattere la carica batterica iniziale;
2. dopo la rilevazione delle impronte si procede ad una prima detersione sia delle zone venute a
contatto con i tessuti del paziente, sia del dorso del portaimpronte, utilizzando un pennello con
setole morbide ed una miscela di sapone liquido e gesso, che migliora notevolmente la
rimozione dei residui organici. Il lavaggio dell’impronta avviene sotto acqua corrente avendo
l’accortezza di rompere la colonna d’acqua interponendo un dito tra il rubinetto e l’impronta in
modo da diminuire la forza del getto;
3. rimozione degli eventuali micro residui di sapone tramite un lavaggio eseguito con perossido
d’idrogeno al 3% seguito da un abbondante risciacquo. Un corretto lavaggio permette di ridurre
drasticamente la carica batterica.
Protocollo di disinfezione
La metodica di disinfezione per immersione è certamente la più versatile e semplice da
eseguire.
Molti tipi di disinfezione svolgono in modo efficace la propria funzione a patto di seguire
scrupolosamente le istruzioni del produttore. Per quanto riguarda la sensibilità dei materiali ai
disinfettanti, si deve rilevare che i siliconi idrofobi rispondono in modo ottimale a qualsiasi molecola
venga utilizzata per la disinfezione. I siliconi idrofili ed i polieteri risultano maggiormente sensibili
all’immersione nelle soluzioni disinfettanti soprattutto a base di etanolo per cui è necessario
calibrare in modo preciso i tempi di immersione seguendo le istruzioni del produttore.
Fase di lavaggio
Dopo la disinfezione è buona norma lavare
successivamente asciugarla con un leggero soffio d’aria.
abbondantemente
l’impronta
e
Conclusioni
L’attenzione dei clinici è sempre più rivolta allo sviluppo di procedure odontoiatriche
che permettano di ripristinare sia le funzioni biologiche che le caratteristiche estetiche nelle
strutture dentali. In quest’ambito la collaborazione tra odontoiatra ed odontotecnico risulta
fondamentale. Poter disporre di modelli che presentino informazioni anatomiche fedeli e
dettagliate si dimostra pertanto di importanza decisiva.
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