REGIONE LAZIO
AZIENDA SANITARIA LOCALE
VITERBO
c
UNITA’ OPERATIVA PER IL RISK MANAGEMENT
RACCOMANDAZIONE N° 6
ESEMPI DI COMPORTAMENTO A RISCHIO DA PARTE DEL PERSONALE
SANITARIO
Categoria
Informazioni
sui pazienti
Informazioni
sui farmaci
Comportamento a rischio
Non controllare l’identità del
paziente con almeno due
parametri significativi Es. nome ,
n° cartella clinica ,data di nascita
Usare un peso stimato del
paziente
Prescrivere
/fornire/somministrare un
farmaco al paziente senza avere
guardato i suoi esami di
laboratorio e i segni vitali
Non valutare una allergia del
paziente prima di prescrivere
/fornire/somministrare un
farmaco
Non svegliare i pazienti quando
necessario per dargli un farmaco
o valutarne alcune funzioni
Preparare più di un farmaco per
paziente /più di un farmaco per
volta
Prescrivere/fornire/somministrare
un farmaco senza conoscerlo
bene
Non portare al letto del paziente
la cartella per la registrazione
della somministrazione dei
farmaci al momento della
somministrazione stessa
Non mettere in dubbio un
dosaggio farmacologico
inusualmente eccessivo
Fornire istruzioni incomplete alla
dimissione
Rischi principali /eventi
avversi possibili
Scambio di paziente in procedure
pericolose
Violazione privacy
Sovradosaggio/sottodosaggio
farmacologico
Evento avverso da farmaco non
correttamente gestito
Shock anafilattico
Terapia inefficace o ritardata
Eventi avversi possibili da mancata
osservazione del paziente in fasi
critiche (es. periodo del postoperatorio)
Scambio di terapia su pazienti con
possibili effetti gravi
Evento avverso da farmaco
malgestito
Errori nella trascrizione successiva
Errore indotto nell’operatore
sanitario che interviene
successivamente su dati inesatti
Possibili eventi avversi da farmaci
Errore di distrazione (spesso
dovuto a routine)che può causare
effetti gravi
Induzione di comportamenti non
corretti nel paziente e/o nel medico
di famiglia
Comunicazio_
ne
Non valutare o riconsiderare i
farmaci e/o le dosi che il paziente
afferma di prendere a casa
Comunicazione troppo frettolosa
con i colleghi al cambio turno
Timidezza/intimidazioni/silenzio
quando c’è un dubbio o una
preoccupazione relativamente ad
un farmaco
Utilizzo di abbreviazioni/nomi
farmacologici/connotazioni
pericolose delle dosi che
possono condurre ad errori
Uso non necessario di
prescrizioni verbali
Non rileggere gli ordini verbali al
prescrittore
Formulare prescrizioni
incomplete(es. nome incompleto
del farmaco ,via di
somministrazione ,dosaggio ,
frequenza etc.)
Non mettere in discussione le
prescrizioni incomplete
Non valutare nella prescrizione
farmaci importanti elementi come
: allergie,peso,malattie acute o
croniche in atto
Documentare la
somministrazione dei farmaci o i
parametri vitali alla fine del turno
Etichette ,
confezioni ,
nomi
Scrittura a mano illeggibile
Scrivere prescrizioni multiple su
un’unica ricetta
Rimuovere i farmaci dalle proprie
confezioni prima di andare a letto
del paziente
Etichettatura inesistente o molto
scadente delle siringhe , delle
soluzioni o degli altri farmaci
estratti dalle loro confezioni
Guardare senza attenzione ed
agire senza fermarsi a leggere
attentamente l’etichetta del
farmaco prima di
fornirlo/somministrarlo/riporlo
Riporre farmaci diversi con
etichette e confezioni simili in
luoghi contigui
Incomprensioni su aspetti rischiosi
della terapia o della diagnostica in
singoli pazienti
Ritardo o impossibilità
nell’approntamento di barriere di
sicurezza ( non ci si ferma in
tempo!)alimentazione della catena
dell’errore
Scambio di farmaci pericolosi o di
dosaggio /eventi avversi gravi
Incomprensioni rischiose nella
terapia
Incomprensioni rischiose nella
attività terapeutica e/o diagnostica
Possibili gravi errori di terapia con
effetti gravi
Alimentare la catena dell’errore
con possibili gravi conseguenze
Possibili errori di trascrizione e
induzione di errori . Possibili errori
di interferenza terapeutica senza
riferimenti
Induzione errori gravi
Scambio terapia/paziente
Scambio terapie
Possibili , gravi errori di terapia.
Scambio farmaci e conseguenti
gravi errori di terapia
Stoccaggio ,
conservazione
e distribuzione
dei farmaci
Attaccare etichette fatte in
ospedale al di sopra di importanti
informazioni scritte dal produttore
sulla confezione originale
Lasciare i farmaci a letto del
paziente
Lasciare i farmaci in un’area
incustodita o non chiusi a chiave
Tenere farmaci utilizzati per altri
pazienti dimessi in aree del
reparto adibite alla cura di
pazienti prevedendo di utilizzarli
per altri futuri pazienti
Portare i farmaci in una tasca
dell’uniforme o del camice
Possibili gravi errori nelle attività
pericolose
Sovradosaggio/sottodosaggio
terapeutico
