R.6 Esempi di comportamento a rischio da parte del
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REGIONE LAZIO AZIENDA SANITARIA LOCALE VITERBO c UNITA’ OPERATIVA PER IL RISK MANAGEMENT RACCOMANDAZIONE N° 6 ESEMPI DI COMPORTAMENTO A RISCHIO DA PARTE DEL PERSONALE SANITARIO Categoria Informazioni sui pazienti Informazioni sui farmaci Comportamento a rischio Non controllare l’identità del paziente con almeno due parametri significativi Es. nome , n° cartella clinica ,data di nascita Usare un peso stimato del paziente Prescrivere /fornire/somministrare un farmaco al paziente senza avere guardato i suoi esami di laboratorio e i segni vitali Non valutare una allergia del paziente prima di prescrivere /fornire/somministrare un farmaco Non svegliare i pazienti quando necessario per dargli un farmaco o valutarne alcune funzioni Preparare più di un farmaco per paziente /più di un farmaco per volta Prescrivere/fornire/somministrare un farmaco senza conoscerlo bene Non portare al letto del paziente la cartella per la registrazione della somministrazione dei farmaci al momento della somministrazione stessa Non mettere in dubbio un dosaggio farmacologico inusualmente eccessivo Fornire istruzioni incomplete alla dimissione Rischi principali /eventi avversi possibili Scambio di paziente in procedure pericolose Violazione privacy Sovradosaggio/sottodosaggio farmacologico Evento avverso da farmaco non correttamente gestito Shock anafilattico Terapia inefficace o ritardata Eventi avversi possibili da mancata osservazione del paziente in fasi critiche (es. periodo del postoperatorio) Scambio di terapia su pazienti con possibili effetti gravi Evento avverso da farmaco malgestito Errori nella trascrizione successiva Errore indotto nell’operatore sanitario che interviene successivamente su dati inesatti Possibili eventi avversi da farmaci Errore di distrazione (spesso dovuto a routine)che può causare effetti gravi Induzione di comportamenti non corretti nel paziente e/o nel medico di famiglia Comunicazio_ ne Non valutare o riconsiderare i farmaci e/o le dosi che il paziente afferma di prendere a casa Comunicazione troppo frettolosa con i colleghi al cambio turno Timidezza/intimidazioni/silenzio quando c’è un dubbio o una preoccupazione relativamente ad un farmaco Utilizzo di abbreviazioni/nomi farmacologici/connotazioni pericolose delle dosi che possono condurre ad errori Uso non necessario di prescrizioni verbali Non rileggere gli ordini verbali al prescrittore Formulare prescrizioni incomplete(es. nome incompleto del farmaco ,via di somministrazione ,dosaggio , frequenza etc.) Non mettere in discussione le prescrizioni incomplete Non valutare nella prescrizione farmaci importanti elementi come : allergie,peso,malattie acute o croniche in atto Documentare la somministrazione dei farmaci o i parametri vitali alla fine del turno Etichette , confezioni , nomi Scrittura a mano illeggibile Scrivere prescrizioni multiple su un’unica ricetta Rimuovere i farmaci dalle proprie confezioni prima di andare a letto del paziente Etichettatura inesistente o molto scadente delle siringhe , delle soluzioni o degli altri farmaci estratti dalle loro confezioni Guardare senza attenzione ed agire senza fermarsi a leggere attentamente l’etichetta del farmaco prima di fornirlo/somministrarlo/riporlo Riporre farmaci diversi con etichette e confezioni simili in luoghi contigui Incomprensioni su aspetti rischiosi della terapia o della diagnostica in singoli pazienti Ritardo o impossibilità nell’approntamento di barriere di sicurezza ( non ci si ferma in tempo!)alimentazione della catena dell’errore Scambio di farmaci pericolosi o di dosaggio /eventi avversi gravi Incomprensioni rischiose nella terapia Incomprensioni rischiose nella attività terapeutica e/o diagnostica Possibili gravi errori di terapia con effetti gravi Alimentare la catena dell’errore con possibili gravi conseguenze Possibili errori di trascrizione e induzione di errori . Possibili errori di interferenza terapeutica senza riferimenti Induzione errori gravi Scambio terapia/paziente Scambio terapie Possibili , gravi errori di terapia. Scambio farmaci e conseguenti gravi errori di terapia Stoccaggio , conservazione e distribuzione dei farmaci Attaccare etichette fatte in ospedale al di sopra di importanti informazioni scritte dal produttore sulla confezione originale Lasciare i farmaci a letto del paziente Lasciare i farmaci in un’area incustodita o non chiusi a chiave Tenere farmaci utilizzati per altri pazienti dimessi in aree del reparto adibite alla cura di pazienti prevedendo di utilizzarli per altri futuri pazienti Portare i farmaci in una tasca dell’uniforme o del camice Possibili gravi errori nelle attività pericolose Sovradosaggio/sottodosaggio terapeutico
