PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO NELLA
GESTIONE DEGLI STRABISMI PIU' FREQUENTI
TECNICHE CHIRURGICHE
M. PEDROTTI
Studio associato Pedrotti - Malattie degli occhi (Vicenza)
www.studiopedrotti.it
CONCETTI GENERALI
N.B.
È prassi diffusa dire che gli effetti della chirurgia dipendono essenzialmente dalla
“mano” del chirurgo e che quindi non si possono fare tabelle che mettano in
relazione l’entità della chirurgia con l’entità dell’angolo da correggere.
Secondo noi tale concetto è solo in parte condivisibile.
I dosaggi riportati sono il frutto di un percorso di oltre 40 anni di chirurgia e con una
casistica di migliaia di casi operati con soddisfazione dei pazienti e nostra.
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Nella chirurgia dello strabismo si distinguono due tipi di interventi:
quelli che indeboliscono l’azione del muscolo
quelli che invece rafforzano l’azione del muscolo.
Indebolimento muscolare
Le tecniche a nostra disposizione sono varie :
- recessione
- recessione con anse
- faden
- tenotomia
- miectomia
La recessione rappresenta nella nostra chirurgia quasi sempre la prima opzione
quando operiamo uno strabismo. Preferiamo distribuire la recessione sui due occhi
(chirurgia simmetrica), riservando l’intervento monolaterale solo in quei casi con
grave ambliopia monolaterale (chirurgia asimmetrica).
La faden è anch’esso un intervento molto utilizzato nella nostra chirurgia.
Ha la caratteristica di indebolire il muscolo solo quando si contrae. Corregge la
componente innervazionale dello strabismo, cioè la sola quota variabile dell’angolo
di deviazione, mentre non corregge la componente anatomica dell’angolo di
deviazione.
Rafforzamento muscolare
Le tecniche a nostra disposizione sono varie :
- plicatura
- plicatura con avanzamento
- resezione
- avanzamento
- supplenza muscolare (Jensen, Knapp)
La tecnica di rinforzo muscolare più diffusa è la resezione.
Nella nostra chirurgia preferiamo invece utilizzare soprattutto la plicatura (negli
adulti dove è associata all’anestesia topica) e l’avanzamento (nei bambini) in
quanto le riteniamo procedure meno cruenti rispetto alla resezione.
EFFETTI DELLA CHIRURGIA
A parità di mm di chirurgia (sia recessione che resezione ) l’effetto è
maggiore quando interveniamo sul m. retto mediale rispetto al m. retto
laterale.
A parità di mm di chirurgia (sia recessione che resezione) l’effetto è maggiore
sui m. retti verticali rispetto ai m. retti orizzontali.
A parità di mm di chirurgia l’effetto è maggiore sul m. retto inferiore rispetto al
m. retto superiore.
A parità di mm di chirurgia l’effetto è maggiore quando operiamo un bimbo
rispetto ad un adulto.
L’ESPERIENZA INSEGNA
-
Indebolire sempre prima il muscolo iperfunzionante e solo secondariamente
se necessario, rinforzare il muscolo ipofunzionante.
-
Gli strabismi orizzontali possono nel tempo evolvere più facilmente verso una
divergenza che verso una convergenza..
-
Certi quadri di strabismo convergente sostenuti principalmente da una forma
innervazionale tendono a decrescere con l’età.
-
Nei bambini effettuare interventi più modesti, negli adulti interventi più
generosi.
-
Nelle iperfunzioni primitive nel m. obliquo inferiore (per es. nelle eso
congenite) il muscolo va indebolito sempre bilateralmente pena la comparsa
di una iperfunzione secondaria di tale muscolo nell’altro occhio.
-
Il m. piccolo obliquo va indebolito monolateralmente solo in caso di paralisi
monolaterale del m. grande obliquo.
-
Per correggere una eso secondaria effettuare sempre intervento modesto,
per correggere una exo secondaria effettuare sempre intervento generoso.
NOSTRA CONDOTTA
- Prima della chirurgia correggere sempre ogni vizio di refrazione
- Rieducare eventuale ambliopia
- Chirurgia solo al microscopio
- Distribuire l’intervento sui due occhi (migliore simmetria movimenti e
minori restrizioni)
- Operare un solo occhio in caso di deficit visivo monolaterale
- Privilegiare sempre gli interventi di indebolimento muscolare
(recessione)
- In caso di rinforzo muscolare preferire la plicatura o l’avanzamento
muscolare, no la resezione.
Esotropia
1 mm di recessione del m. retto mediale corregge un angolo di 3DP
2 mm di plicatura (1 mm + 1 mm) del m. retto laterale correggono un angolo
di 4DP
Chirurgia simmetrica (su entrambo gli occhi con alternanza di fissazione)
Angolo di strabismo
Angolo < 15DP
Angolo tra 20 e 25 DP
Angolo tra 30 e 35 DP
Angolo tra 40 e 50 DP
Angolo tra 60 e 70 DP
Millimetri di recessione su entrambi i muscoli
retti mediali
Non si opera se bambini
4 mm in OO
5 mm in OO
6 mm in OO
7 mm in OO
Chirurgia asimmetrica (sul solo occhio ambliope)
Angolo di strabismo
Angolo tra 20 e 25 DP
Angolo tra 30 e 35 DP
Angolo tra 40 e 50 DP
Angolo tra 60 e 70 DP
Angolo tra 80 e 90 DP
Recessione muscolo retto
mediale
4 mm
5 mm
6 mm
6 mm
7 mm
Plicatura muscolo retto laterale
4 mm (2 + 2)
6 mm (3 + 3)
8 mm (4 + 4)
10 mm (5 + 5)
10 mm (5 + 5)
Faden (esotropia con eccesso di convergenza non accomodativa)
Angolo di strabismo
Entità della chirurgia
Fino a 10 DP
Faden monolaterale sull’occhio non fissante
Da 15 a 18 DP
Faden bilaterale
Da 18 a 25 DP
Faden bilaterale + recessione bilaterale di 2 mm del retto mediale
Exotropia
1 mm di recessione del m. retto laterale corregge un angolo di 2DP
2 mm di plicatura del m retto mediale correggono un angolo di 6DP
Chirurgia simmetrica (su entrambo gli occhi)
Angolo di strabismo
Recessione bilaterale dei muscoli retti laterali
Angolo tra 15 e 20 DP
5 mm in OO
Angolo tra 20 e 25 DP
6 mm in OO
Angolo tra 25 e 30 DP
7 mm in OO
Angolo tra 30 e 35 DP
8 mm in OO
Angolo tra 35 e 40 DP
9 mm in OO
Angolo tra 40 e 50 DP
10 mm in OO
Chirurgia asimmetrica (sul solo occhio deviato)
Angolo di strabismo
Recessione muscolo retto
laterale
Plicatura muscolo retto
mediale
Angolo tra 15 e 20 DP
4 mm
4 mm (2 + 2)
DP
5 mm
4 mm (2 + 2)
Angolo tra 25 e 30 DP
7 mm
4 mm (2 + 2)
Angolo tra 30 e 35 DP
7 mm
5 mm (2,5 + 2,5)
Angolo tra 35 e 40 DP
8 mm
5 mm (2,5 + 2,5)
Angolo tra 40 e 50 DP
10 mm
6 mm (3 + 3)
Angolo tra 20 e 25
Strabismo Verticale
Spesso all’origine di uno strabismo verticale (ipetropia) vi sono gli esiti di una paralisi
(congenita o acquisita) del m. grande obliquo datante da tempo con iperfunzione
secondaria del m. piccolo obliquo omolaterale.
L’intervento di prima scelta è sempre l’indebolimento monolaterale del m. piccolo obliquo.
Se non sufficiente recediamo in ordine cronologico prima il m. retto inferiore controlaterale
e poi il m. retto superiore omolaterale.
In quei rari casi dove il quadro non è caratterizzato da spiccata iperfunzione del m. piccolo
obliquo, ma da spiccata ipofunzione del m. grande obliquo associamo all’indebolimento
del m. piccolo obliquo la plicatura del m. grande obliquo.
La recessione di 1 mm del m. piccolo obliquo corregge 1DP di ipertropia in posizione
primaria e 2DP di ipertropia in adduzione.
La recessione del m. piccolo obliquo può variare da 6 a 10 mm. La plicatura del m. grande
obliquo può variare da 6 mm (3+3) a 10 mm (5+5).
Con 2 mm (1+1) di plicatura del m. grande obliquo si correggono 3 diottrie di ipertropia in
posizione primaria e 6 diottrie di ipertropia in adduzione.
Sulla componente orizzontale la recessione bilaterale di 8 mm dei due m. piccoli obliqui
induce una eso di 8 diottrie in posizione primaria e 20 diottrie in alto.
Angolo di ipertropia in posizione primaria
Chirurgia muscolare
Angolo di 8 DP
Lieve indebolimento del PO omolaterale (reinserito a
meta strada tra muscolo retto laterale e muscolo
retto inferiore)
Angolo di 15 DP
Marcato indebolimento del PO (reinserito a fianco
del muscolo retto inferiore)
Angolo tra 15 e 25 DP
con marcata iperfunzione del PO
Marcato indebolimento del PO omolaterale
(corregge 12DP) + recessione del muscolo retto
inferiore controlaterale (corregge 4 DP per ogni
millimetro di chirurgia ma non effettuare più di 4
mm di recessione)
Angolo tra 15 e 25 DP
con marcata ipofunzione del GO
Marcato indebolimento del PO omolaterale +
plicatura del GO omolaterale
Angolo > di 25 DP
con deviazione massima nello sguardo in alto
Marcato indebolimento del PO omolaterale
(correggere 12DP) + recessione muscolo retto
inferiore controlaterale + recessione muscolo retto
superiore omolaterale (corregge 3 DP per ogni
millimetro di chirurgia)
Angolo > di 25DP
con deviazione massima nello sguardo in basso
Marcato indebolimento PO omolaterale + plicatura
GO omolaterale + recessione muscolo retto inferiore
controlaterale
Se lo strabismo verticale non è sostenuto da una paralisi del m. grande obliquo si
interviene sui m. retti verticali.
- La recessione o la resezione di 1 mm del m. retto superiore corregge 3DP
- La recessione o la resezione di 1 mm del m. retto inferiore corregge 3.5 -4DP
CONDOTTA CHIRURGICA DI PRIMA SCELTA DA
NOI ADOTTATA NEI VARI QUADRI DI STRABISMO
ESOTROPIE
bambini
-
recessione bilaterale retti mediali
-
recessione bilaterale RRMM+Faden
angolo variabile)
-
se alternante: recessione bilaterale retti
mediali
-
se non alternante: recessione retto mediale +
plicatura retto esterno monolaterale
Esotropia congenita
adulti
Esotropia da ny
bambini
bloccato
Esotropia paralisi cerebrali infantili
Esotropia accomodativa rifrattiva
Esotropia accomodativa non
rifrattiva (AC/A) elevato
Esotropia per vicino non
accomodativa
Esotropia parziale accomodativa
(se
faden bilaterale retti mediali
faden bilaterale retti mediali (non prima dei 6 anni di
età)
non operare
faden retti mediali dopo i 10 anni di età
faden bilaterale retti mediali
angolo residuo dopo correzione ottica
variabile: faden sui retti mediali
costante: recessione bilaterale retti mediali
Esotropia ciclica
recessione bilaterale retti mediali
Esotropia acuta
recessione mono o bilaterale retti mediali
Esotropia secondaria o sensoriale
recessione retto mediale + plicatura retto laterale
monolaterale
avanzamento mono o bilaterale retti laterali
Esotropia consecutiva
EXOTROPIE
bambini
recessione bilaterale retti laterali
adulti
recessione retto laterale+ plicatura retto mediale
monolaterale
recessione bilaterale retti laterali (mai prima dei 4
anni di età)
Exotropia precoce
Exotropia intermittente
Exotropia secondaria o sensoriale
recessione retto laterale + plicatura retto mediale
-
a breve distanza dal primo intervento:
avanzamento bilaterale retti mediali
-
a lunga distanza dall’intervento:
recessione bilaterale retti laterali
Exotropia consecutiva
STRABISMI VERTICALI
Iperfunzione piccoli obliqui
Paralisi grande obliquo
DVD
recessione bilaterale piccoli obliqui
1 step: recessione monolaterale piccolo obliquo
2 step (se necessario): recessione retto inferiore
controlaterale (no torsione) o plicatura grande
obliquo omolaterale (se torsione)
recessione retto superiore
MED deficit di elevazione monoculare Intervento di Knapp
SINDROMI ALFABETICHE
sindrome a V: recessione bilaterale obliqui inferiori
sindromi in A: tenotomia bilaterale grandi obliqui (80% posteriore)
SINDROMI RESTRITTIVE
Sindrome di Brown
Miopia distiroidea
Blow-out
se torcicollo importante:
tenotomia GO (dopo i 4 anni)
recessione retto inferiore e/o retto mediale
sbrigliamento tessuto incarcerato nel pavimento+
recessione retto inferiore omolaterale, se
ipotropia
recessione retto superiore omolaterale, se
ipetropia
Strabismo post-chirurgico distacco
recessione antagonista omolaterale
Strabismo miopico
recessione retto mediale + unione muscolare tra
retto superiore e retto laterale
Stilling Turk Duane
tipo I: recessione retti mediali
tipo II: recessione retto laterale
tipo III recessione retto mediale e retto laterale
recessione bilaterale retti mediali
S. di Moebius
STRABISMO PARALITICO
VI
-
recessione retto mediale + plicatura retto laterale (se l’occhio
riesce a raggiungere la posizione primaria)
-
recessione retto mediale + supplenza secondo Jensen (se
l’occhio non riesce a raggiungere la posizione primaria)
-
paresi parcellare retto mediale: recessione retto laterale +
plicatura retto mediale
-
paresi parcellare retto superiore: recessione retto inferiore +
avanzamento retto superiore
-
paralisi retto superiore: supplenza secondo Knapp
-
paralisi completa III: recessione massimale retto laterale +
plicatura con avanzamento retto mediale
III
Paralisi
sopranucleari
Correggere il torcicollo secondo il principio di Kestembaum
NISTAGMO
-
con PAC di 15° - 20°: Kestembaum
bilaterale
-
con PAC di 25° e oltre: intervento di
divergenza artificiale
senza strabismo
con strabismo
in caso di PAC: su occhio fissante intervento per
torcicollo ( Kestembaum monolaterale), su
occhio deviato intervento per strabismo.
