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PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO NELLA GESTIONE DEGLI STRABISMI PIU' FREQUENTI TECNICHE CHIRURGICHE M. PEDROTTI Studio associato Pedrotti - Malattie degli occhi (Vicenza) www.studiopedrotti.it CONCETTI GENERALI N.B. È prassi diffusa dire che gli effetti della chirurgia dipendono essenzialmente dalla “mano” del chirurgo e che quindi non si possono fare tabelle che mettano in relazione l’entità della chirurgia con l’entità dell’angolo da correggere. Secondo noi tale concetto è solo in parte condivisibile. I dosaggi riportati sono il frutto di un percorso di oltre 40 anni di chirurgia e con una casistica di migliaia di casi operati con soddisfazione dei pazienti e nostra. _____________________________________________________________ Nella chirurgia dello strabismo si distinguono due tipi di interventi: quelli che indeboliscono l’azione del muscolo quelli che invece rafforzano l’azione del muscolo. Indebolimento muscolare Le tecniche a nostra disposizione sono varie : - recessione - recessione con anse - faden - tenotomia - miectomia La recessione rappresenta nella nostra chirurgia quasi sempre la prima opzione quando operiamo uno strabismo. Preferiamo distribuire la recessione sui due occhi (chirurgia simmetrica), riservando l’intervento monolaterale solo in quei casi con grave ambliopia monolaterale (chirurgia asimmetrica). La faden è anch’esso un intervento molto utilizzato nella nostra chirurgia. Ha la caratteristica di indebolire il muscolo solo quando si contrae. Corregge la componente innervazionale dello strabismo, cioè la sola quota variabile dell’angolo di deviazione, mentre non corregge la componente anatomica dell’angolo di deviazione. Rafforzamento muscolare Le tecniche a nostra disposizione sono varie : - plicatura - plicatura con avanzamento - resezione - avanzamento - supplenza muscolare (Jensen, Knapp) La tecnica di rinforzo muscolare più diffusa è la resezione. Nella nostra chirurgia preferiamo invece utilizzare soprattutto la plicatura (negli adulti dove è associata all’anestesia topica) e l’avanzamento (nei bambini) in quanto le riteniamo procedure meno cruenti rispetto alla resezione. EFFETTI DELLA CHIRURGIA A parità di mm di chirurgia (sia recessione che resezione ) l’effetto è maggiore quando interveniamo sul m. retto mediale rispetto al m. retto laterale. A parità di mm di chirurgia (sia recessione che resezione) l’effetto è maggiore sui m. retti verticali rispetto ai m. retti orizzontali. A parità di mm di chirurgia l’effetto è maggiore sul m. retto inferiore rispetto al m. retto superiore. A parità di mm di chirurgia l’effetto è maggiore quando operiamo un bimbo rispetto ad un adulto. L’ESPERIENZA INSEGNA - Indebolire sempre prima il muscolo iperfunzionante e solo secondariamente se necessario, rinforzare il muscolo ipofunzionante. - Gli strabismi orizzontali possono nel tempo evolvere più facilmente verso una divergenza che verso una convergenza.. - Certi quadri di strabismo convergente sostenuti principalmente da una forma innervazionale tendono a decrescere con l’età. - Nei bambini effettuare interventi più modesti, negli adulti interventi più generosi. - Nelle iperfunzioni primitive nel m. obliquo inferiore (per es. nelle eso congenite) il muscolo va indebolito sempre bilateralmente pena la comparsa di una iperfunzione secondaria di tale muscolo nell’altro occhio. - Il m. piccolo obliquo va indebolito monolateralmente solo in caso di paralisi monolaterale del m. grande obliquo. - Per correggere una eso secondaria effettuare sempre intervento modesto, per correggere una exo secondaria effettuare sempre intervento generoso. NOSTRA CONDOTTA - Prima della chirurgia correggere sempre ogni vizio di refrazione - Rieducare eventuale ambliopia - Chirurgia solo al microscopio - Distribuire l’intervento sui due occhi (migliore simmetria movimenti e minori restrizioni) - Operare un solo occhio in caso di deficit visivo monolaterale - Privilegiare sempre gli interventi di indebolimento muscolare (recessione) - In caso di rinforzo muscolare preferire la plicatura o l’avanzamento muscolare, no la resezione. Esotropia 1 mm di recessione del m. retto mediale corregge un angolo di 3DP 2 mm di plicatura (1 mm + 1 mm) del m. retto laterale correggono un angolo di 4DP Chirurgia simmetrica (su entrambo gli occhi con alternanza di fissazione) Angolo di strabismo Angolo < 15DP Angolo tra 20 e 25 DP Angolo tra 30 e 35 DP Angolo tra 40 e 50 DP Angolo tra 60 e 70 DP Millimetri di recessione su entrambi i muscoli retti mediali Non si opera se bambini 4 mm in OO 5 mm in OO 6 mm in OO 7 mm in OO Chirurgia asimmetrica (sul solo occhio ambliope) Angolo di strabismo Angolo tra 20 e 25 DP Angolo tra 30 e 35 DP Angolo tra 40 e 50 DP Angolo tra 60 e 70 DP Angolo tra 80 e 90 DP Recessione muscolo retto mediale 4 mm 5 mm 6 mm 6 mm 7 mm Plicatura muscolo retto laterale 4 mm (2 + 2) 6 mm (3 + 3) 8 mm (4 + 4) 10 mm (5 + 5) 10 mm (5 + 5) Faden (esotropia con eccesso di convergenza non accomodativa) Angolo di strabismo Entità della chirurgia Fino a 10 DP Faden monolaterale sull’occhio non fissante Da 15 a 18 DP Faden bilaterale Da 18 a 25 DP Faden bilaterale + recessione bilaterale di 2 mm del retto mediale Exotropia 1 mm di recessione del m. retto laterale corregge un angolo di 2DP 2 mm di plicatura del m retto mediale correggono un angolo di 6DP Chirurgia simmetrica (su entrambo gli occhi) Angolo di strabismo Recessione bilaterale dei muscoli retti laterali Angolo tra 15 e 20 DP 5 mm in OO Angolo tra 20 e 25 DP 6 mm in OO Angolo tra 25 e 30 DP 7 mm in OO Angolo tra 30 e 35 DP 8 mm in OO Angolo tra 35 e 40 DP 9 mm in OO Angolo tra 40 e 50 DP 10 mm in OO Chirurgia asimmetrica (sul solo occhio deviato) Angolo di strabismo Recessione muscolo retto laterale Plicatura muscolo retto mediale Angolo tra 15 e 20 DP 4 mm 4 mm (2 + 2) DP 5 mm 4 mm (2 + 2) Angolo tra 25 e 30 DP 7 mm 4 mm (2 + 2) Angolo tra 30 e 35 DP 7 mm 5 mm (2,5 + 2,5) Angolo tra 35 e 40 DP 8 mm 5 mm (2,5 + 2,5) Angolo tra 40 e 50 DP 10 mm 6 mm (3 + 3) Angolo tra 20 e 25 Strabismo Verticale Spesso all’origine di uno strabismo verticale (ipetropia) vi sono gli esiti di una paralisi (congenita o acquisita) del m. grande obliquo datante da tempo con iperfunzione secondaria del m. piccolo obliquo omolaterale. L’intervento di prima scelta è sempre l’indebolimento monolaterale del m. piccolo obliquo. Se non sufficiente recediamo in ordine cronologico prima il m. retto inferiore controlaterale e poi il m. retto superiore omolaterale. In quei rari casi dove il quadro non è caratterizzato da spiccata iperfunzione del m. piccolo obliquo, ma da spiccata ipofunzione del m. grande obliquo associamo all’indebolimento del m. piccolo obliquo la plicatura del m. grande obliquo. La recessione di 1 mm del m. piccolo obliquo corregge 1DP di ipertropia in posizione primaria e 2DP di ipertropia in adduzione. La recessione del m. piccolo obliquo può variare da 6 a 10 mm. La plicatura del m. grande obliquo può variare da 6 mm (3+3) a 10 mm (5+5). Con 2 mm (1+1) di plicatura del m. grande obliquo si correggono 3 diottrie di ipertropia in posizione primaria e 6 diottrie di ipertropia in adduzione. Sulla componente orizzontale la recessione bilaterale di 8 mm dei due m. piccoli obliqui induce una eso di 8 diottrie in posizione primaria e 20 diottrie in alto. Angolo di ipertropia in posizione primaria Chirurgia muscolare Angolo di 8 DP Lieve indebolimento del PO omolaterale (reinserito a meta strada tra muscolo retto laterale e muscolo retto inferiore) Angolo di 15 DP Marcato indebolimento del PO (reinserito a fianco del muscolo retto inferiore) Angolo tra 15 e 25 DP con marcata iperfunzione del PO Marcato indebolimento del PO omolaterale (corregge 12DP) + recessione del muscolo retto inferiore controlaterale (corregge 4 DP per ogni millimetro di chirurgia ma non effettuare più di 4 mm di recessione) Angolo tra 15 e 25 DP con marcata ipofunzione del GO Marcato indebolimento del PO omolaterale + plicatura del GO omolaterale Angolo > di 25 DP con deviazione massima nello sguardo in alto Marcato indebolimento del PO omolaterale (correggere 12DP) + recessione muscolo retto inferiore controlaterale + recessione muscolo retto superiore omolaterale (corregge 3 DP per ogni millimetro di chirurgia) Angolo > di 25DP con deviazione massima nello sguardo in basso Marcato indebolimento PO omolaterale + plicatura GO omolaterale + recessione muscolo retto inferiore controlaterale Se lo strabismo verticale non è sostenuto da una paralisi del m. grande obliquo si interviene sui m. retti verticali. - La recessione o la resezione di 1 mm del m. retto superiore corregge 3DP - La recessione o la resezione di 1 mm del m. retto inferiore corregge 3.5 -4DP CONDOTTA CHIRURGICA DI PRIMA SCELTA DA NOI ADOTTATA NEI VARI QUADRI DI STRABISMO ESOTROPIE bambini - recessione bilaterale retti mediali - recessione bilaterale RRMM+Faden angolo variabile) - se alternante: recessione bilaterale retti mediali - se non alternante: recessione retto mediale + plicatura retto esterno monolaterale Esotropia congenita adulti Esotropia da ny bambini bloccato Esotropia paralisi cerebrali infantili Esotropia accomodativa rifrattiva Esotropia accomodativa non rifrattiva (AC/A) elevato Esotropia per vicino non accomodativa Esotropia parziale accomodativa (se faden bilaterale retti mediali faden bilaterale retti mediali (non prima dei 6 anni di età) non operare faden retti mediali dopo i 10 anni di età faden bilaterale retti mediali angolo residuo dopo correzione ottica variabile: faden sui retti mediali costante: recessione bilaterale retti mediali Esotropia ciclica recessione bilaterale retti mediali Esotropia acuta recessione mono o bilaterale retti mediali Esotropia secondaria o sensoriale recessione retto mediale + plicatura retto laterale monolaterale avanzamento mono o bilaterale retti laterali Esotropia consecutiva EXOTROPIE bambini recessione bilaterale retti laterali adulti recessione retto laterale+ plicatura retto mediale monolaterale recessione bilaterale retti laterali (mai prima dei 4 anni di età) Exotropia precoce Exotropia intermittente Exotropia secondaria o sensoriale recessione retto laterale + plicatura retto mediale - a breve distanza dal primo intervento: avanzamento bilaterale retti mediali - a lunga distanza dall’intervento: recessione bilaterale retti laterali Exotropia consecutiva STRABISMI VERTICALI Iperfunzione piccoli obliqui Paralisi grande obliquo DVD recessione bilaterale piccoli obliqui 1 step: recessione monolaterale piccolo obliquo 2 step (se necessario): recessione retto inferiore controlaterale (no torsione) o plicatura grande obliquo omolaterale (se torsione) recessione retto superiore MED deficit di elevazione monoculare Intervento di Knapp SINDROMI ALFABETICHE sindrome a V: recessione bilaterale obliqui inferiori sindromi in A: tenotomia bilaterale grandi obliqui (80% posteriore) SINDROMI RESTRITTIVE Sindrome di Brown Miopia distiroidea Blow-out se torcicollo importante: tenotomia GO (dopo i 4 anni) recessione retto inferiore e/o retto mediale sbrigliamento tessuto incarcerato nel pavimento+ recessione retto inferiore omolaterale, se ipotropia recessione retto superiore omolaterale, se ipetropia Strabismo post-chirurgico distacco recessione antagonista omolaterale Strabismo miopico recessione retto mediale + unione muscolare tra retto superiore e retto laterale Stilling Turk Duane tipo I: recessione retti mediali tipo II: recessione retto laterale tipo III recessione retto mediale e retto laterale recessione bilaterale retti mediali S. di Moebius STRABISMO PARALITICO VI - recessione retto mediale + plicatura retto laterale (se l’occhio riesce a raggiungere la posizione primaria) - recessione retto mediale + supplenza secondo Jensen (se l’occhio non riesce a raggiungere la posizione primaria) - paresi parcellare retto mediale: recessione retto laterale + plicatura retto mediale - paresi parcellare retto superiore: recessione retto inferiore + avanzamento retto superiore - paralisi retto superiore: supplenza secondo Knapp - paralisi completa III: recessione massimale retto laterale + plicatura con avanzamento retto mediale III Paralisi sopranucleari Correggere il torcicollo secondo il principio di Kestembaum NISTAGMO - con PAC di 15° - 20°: Kestembaum bilaterale - con PAC di 25° e oltre: intervento di divergenza artificiale senza strabismo con strabismo in caso di PAC: su occhio fissante intervento per torcicollo ( Kestembaum monolaterale), su occhio deviato intervento per strabismo.
