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Medicina Felina, Anno 3, n. 2, Dicembre 2003
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Impiego dei farmaci inalatori
nelle malattie respiratorie del gatto*
PHILIP PADRID
DVM, Midwest Regional Medical Director VCA Animal Hospitals Inc.
Associate Professor, Department of Medicine, University of Chicago
Riassunto
L’asma felina è stata riconosciuta in letteratura veterinaria almeno dal 1911, quando J. W. Hill descrisse dei gatti che presentavano un aumento della quantità di muco nelle vie aeree, con infiammazione delle stesse e segni clinici di respirazione difficoltosa e sibili. Le osservazioni del Dr. Hill costituiscono la base dei criteri attualmente utilizzati per la formulazione della diagnosi dell’asma felina.
DIAGNOSI DI ASMA
• Riferimento anamnestico di un’insorgenza acuta di respirazione difficoltosa. Questo problema di solito
viene rapidamente alleviato da associazioni di ossigeno, broncodilatatori e steroidi. In alcuni casi, tuttavia, l’unico problema clinico è la
tosse cronica.
• Riscontro radiografico di ispessimento della parete bronchiale ed
intrappolamento di aria. Queste
modificazioni vengono di solito descritte come “ciambelle” e “binari
di tram”.
• Riscontro attraverso gli esami di laboratorio di un’infiammazione delle
vie aeree, con quadri di eosinofilia.
Ciononostante, a distanza di quasi
90 anni dalla descrizione dell’asma felina da parte del Dr. Hill, stiamo appena iniziando ad aumentare le nostre
conoscenze sui quadri clinici della
malattia e la nostra comprensione dei
meccanismi coinvolti nella sua patogenesi.
FISIOPATOLOGIA
Anche se esistono molte potenziali
cause di asma, le vie aeree possono rispondere a qualsiasi agente irritante
(reale o immaginario) soltanto in tre
* Da “Feline Health Topics for veterinarians”,
Vol. 17, n. 1, 2002.
modi fondamentali, che costituiscono i
riflessi deputati a proteggere i polmoni:
• la muscolatura liscia delle vie aeree
si contrae, per impedire che l’agente irritante proceda in profondità
verso i polmoni.
• Le cellule caliciformi delle vie aeree
e le ghiandole della sottomucosa
secernono muco per intrappolare
l’agente irritante all’interno delle
vie aeree prima che possa migrare
verso i polmoni.
• Inizia la tosse, per espellere l’agente irritante intrappolato.
Questi riflessi sono tutte conseguenze della risposta infiammatoria e
conducono direttamente ai segni clinici, rappresentati da tosse, sibili ed aumento della frequenza respiratoria determinato dal restringimento delle vie
aeree. È importante notare che gli effetti di una piccola riduzione del calibro di queste ultime sui segni clinici
possono essere impressionanti. Ad
esempio, una riduzione del 50% del
diametro di una via aerea esita in un
calo di 16 volte della quantità di aria
che fluisce attraverso la stessa. Il messaggio importante da non dimenticare
è che le piccole modificazioni delle dimensioni delle vie aeree esitano in
cambiamenti impressionanti del flusso dell’aria attraverso le stesse. Questo
riscontro ha due implicazioni cliniche.
In primo luogo, quantità estremamente ridotte di muco, broncocostrizione
ecc. possono parzialmente occludere
le vie aeree e causare una caduta
drammatica del flusso dell’aria al loro
interno. D’altra parte, la terapia che
determina un aumento relativamente
ridotto delle dimensioni delle vie aeree può indurre un miglioramento
enorme dei segni clinici.
Un progresso molto importante
nella nostra comprensione di questa
relazione fra struttura e funzione
delle vie aeree è la recente scoperta
che nei pazienti umani con asma,
queste ultime presentano un’infiammazione cronica indipendentemente
che il soggetto sia o meno sintomatico. È probabile che ciò valga anche
per il gatto, ma non è ancora stato
dimostrato. Di conseguenza, anche
in medicina veterinaria, esattamente
come nell’uomo, il trattamento primario è rappresentato dagli agenti
antinfiammatori.
TRATTAMENTO
Farmaci inalatori
Oggi è possibile somministrare efficacemente, mediante inalazione, ai
gatti con asma corticosteroidi e broncodilatatori. Entrambe le classi di farmaci si trovano in commercio sotto
forma di inalatori a dose fissa (MDI,
metered dose inhalers) destinati ai pazienti umani con asma. L’uso corretto
di un MDI richiede che il paziente
coordini l’inalazione con l’attivazione
dell’erogatore, il che si è dimostrato
sorprendentemente difficile per la
maggior parte dei pazienti. Questa so-
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Impiego dei farmaci inalatori nelle malattie respiratorie del gatto
luzione risulta anche irrealistica nei
neonati e nei bambini molto giovani.
Per consentire a questi soggetti l’impiego di un MDI senza la necessità di
coordinare la respirazione è stata sviluppata un’alternativa. Per questo,
l’MDI viene utilizzato in associazione
con uno “spaziatore” (spacer) studiato
per l’impiego nei neonati e nei bambini piccoli ed una maschera facciale
specificamente realizzata per il gatto.
Lo spaziatore è una camera di plastica
delle dimensioni dei supporti cilindrici di cartone utilizzati per i rotoli di
carta igienica. L’MDI viene raccordato ad un’estremità dello spaziatore;
l’altra viene unita alla maschera facciale. L’estremità dello spaziatore connessa a quest’ultima possiede una
guarnizione interna in gomma che agisce come una valvola monodirezionale per cui il farmaco all’interno dello
spaziatore può uscirne soltanto durante un’inalazione.
Il cliente deve in primo luogo raccordare l’MDI e la maschera facciale
allo spaziatore e poi attivare (premere) l’MDI due volte in modo da riempire quest’ultimo con il farmaco.
Quindi, applica delicatamente la maschera sulla bocca ed il naso del gatto.
Quest’ultimo viene lasciato respirare
(con movimenti di inspirazione ed
espirazione) 7-10 volte con la maschera in posizione, dopo di che il trattamento è completato.
Perché utilizzare uno
spaziatore?
Lo spaziatore agisce da area di stoccaggio temporaneo del farmaco, destinata ad accoglierlo fino a che l’animale non inspira.
Fluticasone proprionato
Lo steroide inalatorio utilizzato dall’autore è il fluticasone. Si trova in commercio in tre dosi (44, 110 e 220 µg per
“puff”). L’autore utilizza soltanto la dose di 220 µg. Il farmaco è praticamente
esente da effetti collaterali! I problemi
descritti nei pazienti umani sono rappresentati da ritardo della crescita e candidosi orale, ma per quanto è a conoscenza dell’autore, ciò non si è verificato in più di 60 gatti trattati con questo
agente nell’arco degli ultimi due anni.
L’effetto clinico è quello della somministrazione di prednisone per os alla dose
di 1 mg/kg BID.
I potenziali problemi/limiti sono
scarsi. In primo luogo, il farmaco richiede circa 7-10 giorni per raggiungere l’effetto completo. In secondo
luogo, perché il principio attivo venga inalato è necessario che la maschera facciale sia applicata correttamente all’animale, in modo che si disponga ermeticamente intorno al muso includendo anche gli angoli della bocca. Negli Stati Uniti, si tratta di una
terapia costosa: la dose più elevata
(220 µg) arriva a comportare una
spesa di circa 120 $ al mese. Infine,
può darsi che il proprietario non si
renda conto di quando il contenitore
è vuoto.
Modalità di impiego:
1. Prescrivere la dose da 220 µg da
somministrare mediante 2 puff nello spaziatore ogni 12 ore.
2. I gatti devono respirare attraverso
la maschera e lo spaziatore per 7-10
secondi.
3. Se l’animale è attualmente sintomatico e può tollerare una terapia
a breve termine con prednisone, si
può iniziare con una somministrazione di 1 mg/kg BID per os per 5
giorni, in concomitanza con il fluticasone, per poi sospendere il prednisone.
4. Illustrare al proprietario, con il suo
animale, come utilizzare il sistema
maschera/spaziatore/farmaco.
5. Chiedete loro di farvi vedere in ambulatorio, con il loro animale, di
persona, l’applicazione pratica della tecnica che avete spiegato.
6. Si tratta di un lavoro che può svolgere una persona sola.
7. Se dopo due mesi di terapia con la
dose da 220 µg l’animale sta bene,
si può passare a 110 µg per un altro
mese.
8. Se si rispetta la prescrizione di 2
puff due volte al giorno, un erogatore contiene farmaco sufficiente
per un mese.
Albuterolo
Il broncodilatatore utilizzato dall’autore è l’albuterolo, che si trova in
commercio in un’unica dose. L’autore
si serve di questo agente perché agisce
più rapidamente della somministrazione per via orale, sottocutanea o intramuscolare di terbutalina. È anche
più efficace dei composti teofillinici.
Può essere utilizzato quotidianamente oppure a seconda delle necessità
per il trattamento di un gatto asmatico già sottoposto alla somministrazione giornaliera di steroidi – in caso di
aumento della tosse, dei sibili o della
frequenza respiratoria e dello sforzo a
riposo. Di solito, l’autore prescrive
l’impiego di questo farmaco secondo
necessità nei gatti con segni clinici intermittenti di asma (non in quelli con
manifestazioni giornaliere). I potenziali effetti collaterali sono rappresentati da spasmi muscoloscheletrici,
eccitabilità, insonnia ed anoressia.
QUESTI EFFETTI COLLATERALI
NEL GATTO SONO MOLTO RARI!
In realtà, il farmaco è molto sicuro! È
stato riferito che un enorme sovradosaggio (masticazione della confezione
da parte del gatto) può causare problemi con la regolazione del potassio,
ma l’autore non ha mai osservato questo problema.
Modalità di impiego:
1. Prescrivere il farmaco come generico (albuterolo MID) – due puff
nello spaziatore ogni 12 ore.
2. I gatti devono respirare il farmaco
attraverso la maschera e lo spaziatore per 7-10 secondi.
3. Gli effetti clinici positivi devono
manifestarsi entro 5-10 minuti.
4. In caso di crisi, il farmaco può essere utilizzato ogni ora per 2-4 ore
a seconda delle necessità.
CONCLUSIONI
Gli steroidi ed i broncodilatatori da
inalazione rappresentano la terapia
standard nei pazienti umani con asma.
Nell’arco degli ultimi 2,5 anni abbiamo trattato più di 70 gatti asmatici
steroidodipendenti con due somministrazioni giornaliere di fluticasone ed
albuterolo in caso di necessità. L’80%
circa di questi pazienti non necessita
più della somministrazione di prednisone per via orale. I metodi sopradescritti risultano efficaci, pratici e molto sicuri e consentono di evitare le
complicazioni associate all’impiego
cronico di steroidi per os.
NOTA: È in fase finale di sviluppo e
dovrebbe essere disponibile in commercio per la fine dell’estate 2002 uno spaziatore appositamente progettato per
l’impiego nel gatto.