LA TOSSE

LA TOSSE
• Non e’ un sintomo specifico di
patologia polmonare.
• Occorre prendere in
considerazione una diagnosi
differenziale molto ampia
• Occorre trovare la causa perché la
terapia sintomatica è spesso
inefficace.
LA TOSSE
• E’ il sintomo più frequente che si presenta al
MMG
• E’ il sintomo più comune nelle malattie
respiratorie e cardiovascolari
• La tosse è presente in uno su otto casi di visita
medica in MG
• E uno dei sintomi a maggior rischio di
sottovalutazione
• Una breve anamnesi è spesso sufficiente per
orientarsi.
• E’ richiesto l’esame obiettivo toracico.
LA TOSSE
La causa non è generalmente grave e questo fatto
influisce sulla raccolta dell’anamnesi, sulla visita e
sulla terapia.
D’altra parte l’occasionale presenza di malattie
curabili che mettono in pericolo la vita richiede
che il medico sviluppi la sua tecnica di visita di
routine in modo tale da consentire la massima
sensibilità a queste situazioni critiche.
Come in ogni aspetto della MG possono esserci
problemi psichici e sociali che vanno riconosciuti
e quanto meno tenuti in considerazione
LA TOSSE
• Malattia acuta grave
dispnea, dolore toracico, aspetto del volto, cianosi,
pallore, sibili.
• Malattia grave non acuta
Persistenza della tosse che non risponde ai normali
trattamenti, paziente di mezza età, emottisi/emoftoe,
perdita di peso, astenia, inappetenza
• Malattia acuta autolimitante
cefalea, artralgie, mialgie, malessere generale.
• Malattia persistente o ricorrente
Tosse notturna dei bambini, tosse convulsa durante i
mesi invernali, tosse dei fumatori.
Sedi anatomiche di insorgenza della tosse
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Laringe e faringe
Trachea e bronchi
Parenchima polmonare
Pleura
Mediastino
Sedi extratoraciche
LA TOSSE
• Cause
1. Infettiva
2. Fisica
3. Chimica
4. Cardiovascolare
5. Allergica
6. Neoplastica
7. Psicosociale
8. Autoimmune
9. Da altre cause
Caratteristiche della tosse
• Tosse umida o grassa (produttiva) dovuta allla
presenza di secreto nei bronchi eche si
accompagna ad espettorazione.
• Tosse secca (non produttiva) priva di
espettorato, provocata dalla vibrazione delle
corde vocali.
• Tosse spastica
Tipi particolari di tosse
• Stridore inspiratorio nella Pertosse
• Tosse abbaiante nelle patologie del
mediastino
• Tosse e dolore alla fine di una
inspirazione profonda nelle pleuriti
secche
• Tosse da riso nelle bronchiectasie
• Pseudotosse dell’aerofagia
Possibili complicanze della tosse
• Respiratorie
broncocostrizione, traumi laringe,
pneumotorace,pneumomediastino, enfisema, embolia polmonare
• Cardiovascolari
bradicardie, aritmie, emorragie sottocongiuntivali, nasali, anali,
ipertensione
• SNC
sincope
• Muscolari
rottura retti addominali, diaframma ecc
• Scheletriche
fratture costali e vertebrali
• Genitali
prolasso vaginale, uterino, incontinenza , induzione parto
• Digerente
vomito, reflusso.
LA TOSSE
• Trattamento
1.Rassicurazione
2.Consigli
3.Prescrizioni
4.Osservazione
5.Accertamenti
6.Invio allo specialista
Domande essenziali alla prima
consultazione
• E’ presente una patologia febbrile acuta?
1.
2.
3.
4.
Polmonite
Sinusite
Faringo-laringo-tracheite
Otite
• L’esame obiettivo e’ normale?
1. Otorino
2. Polmonare
3. Cardiaco
• E’ presente dispnea?
• Vi è assunzione di farmaci?
Domande Essenziali alla prima
consultazione
• Vi sono sintomi di gravità?
1. Disfonia persistente
2. Perdita di peso
3. Emottisi /emoftoe persistente
4. Disfagia
5. Precordialgie
6. Dolore toracico
7. Ipossiemia
8. Ipotensione
9. Tachicardia
10.Aritmia di nuova insorgenza
SE LA RISPOSTA A TUTTE LE DOMANDE
PRECEDENTI E’ NEGATIVA
• Si può fare una diagnosi eziologica
utilizzando terapie di prova e criteri
ex iuvantibus
– In mancanza di tabagismo cronico non è
opportuno fare sempre e subito una radiografia
del torace
La tosse e’ iniziata dopo una infezione alle
vie aeree superiori anche se tale episodio
è avvenuto diverse settimane prima?
• E’ una sinusite cronica?
• Si tratta di iperreattività bronchiale?
La tosse non è iniziata dopo una infezione
alle vie aeree superiori.
• E’ asma?
• Vi è reflusso gastroesofageo?
Sinusite cronica
• Dopo un raffreddore od una influenza una
sinusite cronica può durare per mesi con sintomi
modesti:
1. Naso chiuso
2. Voce nasale
3. Scolo nasale posteriore
4. Tosse mattutina anche accompagnata da vomito
5. Febbre e cefalea sono di solito assenti.
Terapia della sinusite cronica
• Antibiotici per almeno dieci giorni.
• Antinfiammatori
• Vasocostrittori per periodi brevi.
Non è utile in questa fase la radiografia standard dei
seni paranasali perché ha una sensibilità molto
bassa.
Una TAC negativa esclude invece la diagnosi di sinusite
Note
La sinusite cronica è spesso dovuta a germi
anaerobi sui quali per esempio non è attivo il
trimetoprim-sulfametoxazolo.
Si trovano spesso anche Gram negativi.
La clindamicina è attiva contro gli anaerobi ma
meno efficace contro i gram negativi.
Per coprire anaerobi e gram-negativi si può
utilizzare la combinazione di un chinolonico
più la clindamicina oppure il metronidazolo.
Iperreattività bronchiale
• Gli indizi a favore sono:
1.Tosse come unico sintomo dopo più di una
settimana dalla guarigione di una infezione
alle vie aeree superiori
2.Tosse secca irritativa
3.Assenza di febbre
4.Nessun sintomo che richiami la sfera ORL
5.Condizioni generali buone.
Iperreattivita’ bronchiale
• Terapia con steroidi per almeno dieci giorni
• Se possibile misurare il picco di flusso espiratorio
• Solo se il paziente guarisce in modo rapido e
deciso e le curve del picco di flusso non mostrano
significative variazioni possiamo confermare il
sospetto diagnostico di iperreattività bronchiale
• Per la diagnosi differenziale con asma non fare il
test alla metacolina
Iperreattivita’ bronchiale
• Si deve spiegare al paziente che ha una
particolare sensibilità ad alcune infezioni e
che la tosse potrebbe ripresentarsi in
situazioni analoghe.
• Che non è asma ma che è possibile una
evoluzione in tal senso.
Ricordare che l’ipereattività bronchiale si riscontra a volte
anche nel Ca bronchiale e nell’insufficienza cardiaca
Asma
• Gli indizi a favore sono:
1.Presenza di atopia nota
2.Famigliarità per asma
3.Tosse da sforzo
4.Rx torace negativo
5.Curve di picco di flusso con significativa
variabilità
6.Buona risposta agli steroidi.
Reflusso gastroesofageo
• La diagnosi si pone, in un paziente non noto,
dopo avere escluso una sinusite cronica,
l’ipereattività bronchiale, l’asma ed in
presenza di un normale Rx torace.
• L’assenza di pirosi e/o di rigurgiti non esclude
la diagnosi perché solo un quarto dei pazienti
con reflusso sono sintomatici.
Reflusso gastroesofageo
• Terapia con inibitori di pompa a dosaggio
pieno per 15 giorni.
• Se la tosse non migliora abbandonare ,
altrimenti proseguire per sei settimane.
• La pHmetria delle 24 ore non ci aiuta a definire la
diagnosi, correla la tosse con il reflusso ma è solo la
risposta positiva al trattamento che ci guida.
Note a termine
• Ricordare che possono coesistere più cause.
• Prima di etichettare come banale una tosse
che non risponde a nessun tentativo
terapeutico prescrivere una broncoscopia
anche se la resa di questo esame è molto
bassa.
• Se la broncoscopia è negativa, sentito un ORL,
può essere indicata una TAC cervicofacciale.
• Solo alla fine considerare la diagnosi di tosse
psicogena (molto frequente,secca, assente di
notte).
E’ presente una patologia febbrile acuta!
• POLMONITE.
• Ricoverare se:
1. Stato confusionale
2. Cianosi
3. Saturazione O2<90% in aria ambiente
4. Frequenza respiratoria >30/min
5. P.A. diastolica < 60 mmHg.
6. Interessamento radiologico multilobare
7. Leucociti <3000 oppure>30.000
8. Una patologia importante sottostante
POLMONITE
• Dopo tre giorni di terapia ci si deve informare
delle condizioni del paziente. Se ha ancora febbre
si deve prescrivere una radiografia del torace.
• Una eventuale radiografia di controllo va
eseguita a distanza di almeno 6 settimane.
• In assenza di tabagismo è discutibile l’utilità di un
controllo della guarigione Rx grafica che è sempre
più lenta di quella clinica.
• La coltura dell’espettorato in ambito
extraospedaliero, al di fuori del sospetto di
tubercolosi, non è utile.
Bronchite Acuta
• Molti studi randomizzati hanno dimostrato un
beneficio modesto o nullo dalla terapia con
antibiotici della bronchite acuta nella
popolazione normale.
• In linea di massima la terapia è sintomatica.
E’ presente dispnea!
• E’ un problema cardiaco?
Cercare con attenzione segni o sintomi di
insufficienza cardiaca che può presentarsi con
un quadro clinico di sindrome ostruttiva
“asma cardiaco” senza segni auscultatori di
stasi polmonare.
Una radiografia del torace permette la diagnosi
differenziale tra asma e scompenso cardiaco
Dispnea
• Non sempre polmonare
• Non sempre cardiogena
• Ricordare anche:
1.
2.
3.
4.
Anemia
Obesità
Patologie della gabbia toracica
Ostruzione alte vie respiratorie
Se associata a dolore: polmonite, pleurite,
pneumotorace
Importanti anche il momento e le modalità dell’esordio.
Dispnea
• Esordio improvviso senza precedenti:
1. Asfissia
2. Croup
3. Bronchiolite
4. Pneumotorace
5. Embolia
6. Edema polmonare acuto
• Esordio improvviso con precedenti
1. Asma
2. Edema polmonare acuto ricorrente
Dispnea
• Inizio insidioso in alcuni giorni
1. Versamento pleurico
2. Scompenso cardiaco cronico
3. Sarcoidosi
4. Alveolite sclerosante idiopatica
5. Alveolite allergica estrinseca
6. Asma
7. Tumori polmonari
8. Microembolie polmonari ricorrenti
9. Anemia
10.Psiconevrosi
L’EGA NORMALE
pH
pCO22
arteriosa
venosa
7.35 – 7.45
7.32 – 7.38
35 – 45
42 – 50
mmHg
mmHg
pO22
75 - 100
35 - 40
mmHg
mmHg
HCO33--
22 – 26
23 – 27
mEq/l
mEq/l
IR ACUTA
• Si instaura in tempi molto brevi, con quadri di
severa entità
• Può essere ipossiemica o ipossiemica ed
ipercapnica: in questo caso si associa sempre il
quadro dell’acidosi respiratoria scompensata
PaO2 < 60mmHg
PaCO2 > 45mmHg, pH < 7.35
IR CRONICA
• A lenta insorgenza, con minore severità del quadro
clinico
• Può essere ipossiemica o ipossiemica ed
ipercapnica: in questo caso si osserva in genere un
aumento dei bicarbonati plasmatici e un pH vicino
alla norma (per il compenso renale)
PaO2
PaO2 << 60
60 mmHg
mmHg
PaCO2
PaCO2 >> 45mmHg,
45mmHg, pH
pH >> 7.35
7.35
Vi e’ assunzione di farmaci
• Inibitori dell’enzima di conversione ACE
La sospensione del farmaco deve fare sparire
completamente la tosse in meno di una settimana
•
•
•
•
•
•
•
FANS
Betabloccanti
Amiodarone
Sulfamidici
Sali d’oro
Bleomicina, ciclofosfamide, metotrexato.
Contraccettivi orali
Possibilità di una malattia tromboembolica
Bechici ad azione centrale
•
1.
2.
3.
•
1.
2.
3.
Oppiodi:
Codeina
Diidrocodeina
Destrometorfano
Non oppiodi
Clobutinolo
Cloperastina
Zipeprolo
Farmaci antitosse ad azione periferica
• Diretta
1. Oxolamina
2. Levodropropizina
• Indiretta
1. Anestetici locali
2. Antistaminici
3. Broncodilatatori
4. Mucolitici
BECHICI
• Umidificare l’ambiente
• Evitare polveri e fumo
• Cloperastina (nome commerciale Nitossil e Seki)
non oppioide, centrale, effetti collaterali: nausea,
vomito, vertigini, disturbi visivi.
• Clobutinolo (Silomat) non oppioide, centrale,
tachicardia, disturbi intestinali,
sedazione/eccitazione.
• Destrometorfano (Bronchenolo), oppioide,
efficacia sovrapponibile alla codeina con meno
secchezza delle mucose, senza azione narcotica,
evitare associazione con inibitori MAO.
Bechici
• Butamirato (Sinecod) azione centrale, disturbi
intestinali, controindicato in depressioni gravi
• Codeina centrale, oppioide, asciuga le
secrezioni.
• Diidrocodeina (Paracodina),oppioide centrale,
nausea, depressione psichica.
• Zipeprolo (Zitoxil) non oppioide ad azione
centrale, a dosi alte ha effetto euforizzante,
rischio abuso ed avvelenamento tossicomani.
Bechici
• Oxolamina (Perebron): periferico ad azione
diretta, nausea, disturbi gastrici.
• Levodropropizina (Levotuss, Rapitux, Danka ecc.),
periferico ad azione diretta.
Biodisponibilità equivalente in gocce e sciroppo,
picco in meno di un’ora, emivita 1-2 ore, eliminato
per via renale, nessuna interferenza con il cibo,
rallenta il transito intestinale, non presenta
interazioni farmacologiche neppure con il warfarin,
non presenta effetti embrio-tossici, teratogeni o
mutageni.
ESPETTORANTI
• Associazione con antitussigeni non sempre
logica.
• Per nessuno è stata dimostrata una reale
efficacia, la cosa più efficace è idratare il
paziente ed umidificare l’ambiente.
• Bromexina (Bisolvon), disturbi
gastrointestinali.
• Ambroxol (Mucosolvan), controindicato se
ulcera peptica, epatopatie, nefropatie.
• Sobrerolo (Sobrepin) ben tollerato
Mucolitici
• Acetilcisteina (Fluimucil) effetti collaterali:
rinite, stomatite, nausea, vomito,
broncospasmo, riduce le difese della mucosa
gastrica. Inattiva numerodi antibiotici tra cui
le penicilline da non associare in aereosol.
• Carbocisteina (Lisomucil)
• Tiopronina (Mucolysin)
• Desossiribonucleasi, efficacia dimostrata nella
mucoviscidosi.
CASO CLINICO
•
•
•
•
•
G.C. imprenditore
45 aa.
Febbre 38,5° C
Tosse produttiva
E.O. polmonare : grossolani rumori umidi
patologici in campo medio al polmone di sx.
• Abbondante espettorato mattutino.
• Numerosi episodi simili negli ultimi anni.
• Rx torace negativo
Rumori Polmonari
• Ronchi
rumori intensi, bassi, grossolani, simili al rumore
prodotto quando si russa, sia inspiratori che
espiratori, la tosse spesso fa scomparire o
modificare questi rumori. Di solito dovuti ad
accumulo di muco in trachea e bronchi principali
• Sibili
suoni musicali simili ad un grido (violino) sia
inspiratori che espiratori ma soprattutto
espiratori. Di solito dovuti a broncospasmo.
Attenzione al polmone silente.
Rumori Polmonari
• Rantoli a grosse bolle
Rumori intensi gorgoglianti udibili in
inspirazione che non scompaiono con la tosse.
• Rantoli a medie bolle
Rumori più bassi ed umidi udibili in
inspirazione che non scompaiono con la tosse
• Rantoli a piccole bolle, fini, crepitanti,
subcrepitanti
rumori di tonalità più alta, discontinui, udibili
alla fine della fase inspiratoria
Rantoli crepitanti
• Si parla ancora di rumori umidi pensando che
essi dipendano da liquido o muco negli alveoli,
in realtà oggi si sa che i crepitii sono
minuscole esplosioni causate dall’improvviso
ripristino della pressione aerea quando le
piccole vie aeree si riaprono in zone
polmonari che erano collabite.
Caso clinico II
• Donna di 56 anni, casalinga, non fumatrice.
• Quando mangia le viene la tosse.
• BPCO con espettorato purulento e molti episodi
di riacutizzazione in passato.
• Tre episodi emoftoici negli ultimi sei mesi.
• No ipertermia ne febbricola.
• Rx torace: infiltrazione alla base di destra e segni
di BPCO, nessun esito apicale.
• E.O. Cardiologico ed ECG negativi.
• No pirosi ne dispepsia ne disturbi dell’alvo.
Caso clinico II
•
•
•
•
•
•
Ves elevata con leucocitosi neutrofila.
Esami immuno-reumatologici negativi
Intradermoreazione al PPD negativa.
Test del sudore negativo.
Esame urine negativo.
Tac spirale ad alta risoluzione del torace:
bronchiectasie bilaterali.
• E.O. ORL negativo.
Caso clinico III°
• Uomo di 20 anni (deve sposarsi tra 15 giorni).
• Di famiglia molto benestante, impiegato, non
fumatore.
• Anamnesi patologica remota: sempre stato malaticcio,
bronchiti fin dall’infanzia, broncopolmoniti ripetute,
vari lievi episodi di emoftoe, un pneumotorace
spontaneo.
• Bronchiectasie acquisite?
• Ripetuti esami escreato: pseudomonas aeruginosa,
stafilococco aureus, flora mista ma mai Bacillo di Koch.
• Prove di funzionalità respiratoria: patologia restrittiva
ed ostruttiva (prevalente).
Caso clinico III°
• Discreto aumento policlonale delle
gammaglobuline.
• Attività protrombinica ai limiti inferiori della
norma.
• Curva glicemica alterata con glicosuria.
• Eco epatica: quadro come da cirrosi.
• Dispepsia, alvo irregolare, episodi di steatorrea
• Cambia spesso l’orologio da polso.
• In estate va in vacanza nei paesi freddi.
• C’è un problema morale per il curante.
Caso clinico IV
• Uomo di 64 anni insegnante in pensione non fumatore.
• Da alcuni anni disturbi della minzione con frequenti
cistiti ed un episodio di pielonefrite.
• Anamnesi patologica prossima: due giorni fa nuovo
episodio di cistite con pollachiuria e disuria.
• E’ stata prescritta terapia con Nitrofurantoina. La quale
aveva risolto i primi episodi di cistite ma non l’ultimo
per il quale si era dovuti passare , su indicazione
urologica, a gentamicina im.
• Viene in ambulatorio per comparsa di febbre elevata
(39,5) con brivido, tosse stizzosa, lieve dispnea e grave
compromissione dello stato generale.
Caso clinico IV°
• Stick urine negativo.
• E.O. polmonare: crepitii sparsi ai campi
inferiori senza segni di stasi ne altri segni di
scompenso cardiaco.
• Rx torace: polmonite a focolai multipli.
• Sospende la nitrofurantoina ed inizia
cefalosporine di terza generazione.
• Laboratorio: VES 50, leucocitosi con spiccata
eosinofilia.
Memento
• Sindrome di Churg-Strauss
detta anche angioite allergica granulomatosa o
vasculite sistemica con asma ed eosinofilia,
patologia polmonare che spesso si verifica come
complicanza di altre condizioni morbose che
precedono di parecchi anni lo sviluppo della
sindrome.
• Sindrome di Goodpasture
rara malattia infiammatoria che colpisce le
membrane basali polmonari e renali con emottisi
ed insufficienza renale, può essere scatenata fa
fenomeni tossici o da episodi infettivi.
Memento
• Mucoviscidosi
o fibrosi cistica è una malattia ereditaria
autosomica recessiva che colpisce le
ghiandole esocrine, soprattutto
mucosecernenti.
• Granulomatosi di Wegener
malattia multisistemica caratterizzata
primariamente da una vasculite necrotizzante
del polmone e dell’albero respiratorio
superiore con glomerulonefrite.