piede piatto

IL PIEDE PIATTO
Il peso del corpo, nella fase di appoggio statico e dinamico, è trasferito al suolo dall’azione di 26 ossa corte e
piatte disposte secondo due archi di carico, longitudinale e trasverso o anteriore posti a 90° tra loro. Il
mantenimento di questi archi è assicurato da mezzi di unione:
– passivi: legamenti calcaneo-scafoideo, calcaneo-cuboideo-metatarsali e tarso-metatarsali; aponeurosi plantare
– attivi: muscoli brevi (flessori delle dita) e lunghi (tibiale posteriore, flessore lungo dell’alluce e peroneo
lungo), tutti cavizzanti; l’attività del peroneo lungo è importante per l’irriggidimento dell’arco an- teriore.
Con il termine “piede piatto” si indica un appiattimento della volta plantare normalmente formata dalla forma e
dal reciproco incastro delle ossa del piede, dalla maturità del tessuto connettivo costituente capsule e legamenti, e
dal perfetto funzionamento dei muscoli chiamati cavizzanti.
Nella prima fase della deambulazione, dai 10 mesi di vita fino ai 3-4 anni, tale situazione è del tutto normale
facendo parte della fisiologica crescita del piede che spontaneamente va incontro a regressione intorno ai 7 anni. Il
piede può tuttavia restare piatto dopo la prima infanzia, e permanere nell’adolescente e nell’adulto. Si ritiene che
questo avvenga per una predisposizione familiare, anche se il pattern ereditario non è noto; inoltre studi recenti
hanno messo in evidenza che indossare le scarpe troppo precocemente in età infantile provoca un mancato sviluppo dell’arco longitudinale normale.
Dal punto di vista classificativo il piede piatto viene distinto in:
– piede piatto flessibile congenito
– piede piatto rigido congenito
– piede piatto flessibile acquisito
– piede piatto rigido acquisito.
Il piede piatto congenito è una forma francamente patologica riconducibile ad astragalo verticale, brevità del
tendine di Achille, sinostosi astragalo-calcaneare o ipoplasia del sustentaculum tali.
Il piede piatto acquisito o secondario, invece, si può ritrovare nella iperlassità legamentosa, nelle miopatie, nelle
malattie del sistema nervoso centrale (SNC), nella insufficienza del tibiale posteriore, nelle artropatie, nei traumi o
nei tumori del piede.
Per valutare la correggibilità o la rigidità del piattismo si fa ricorso a tre test clinici: l’esame della volta plantare in
scarico, la valutazione in punta di piedi e il test dell’alluce (raising toe test).
Per effettuare il primo test, è sufficiente osservare la volta plantare a riposo. Se la volta plantare, che era assente o
ridotta sotto carico, ricompare in scarico, il piede piatto viene definito correggibile o flessibile e la prognosi è
favorevole. Per la valutazione sulle punte, invece, si fa sollevare il paziente sui talloni; nel piede piatto lasso
correggibile si osserva una ricomparsa della volta plantare ed una correzione completa del valgismo del calcagno,
che tende anzi ad atteggiarsi in varismo; nelle forme non correggibili o rigide il quadro resta sostanzialmente
invariato.
Il test dell’estensione dell’alluce si effettua flettendo dorsalmente l’alluce del paziente in posizione eretta (ma un
risultato simile si osserva anche in scarico): nel piede piatto correggibile si osserverà un innalzamento della volta
plantare ed una varizzazione del calcagno.
La discriminante tra piede piatto asintomatico e sintomatico è la presenza di dolore o di disturbi funzionali. Nel
dettaglio, infatti, la sintomatologia, quando presente, è caratterizzata da dolore al piede che si estende fino al
polpaccio quando il soggetto è in piedi o cammina, che è causa di una facile affaticabilità del soggetto e che
generalmente scompare con il riposo.
Con il passare del tempo aumentano le manifestazioni dolorose a livello del collo del piede e del mesopiede,
progressivamente le anomalie della normale morfologia del piede si accentuano (piede piatto-valgo
contratto) e il soggetto ha sempre più difficoltà a eseguire la flessione e supinazione del piede. L’insorgenza della
sintomatologia dolorosa costringe al ritiro dall’attività ginnicosportiva, e può causare difficoltà nelle attività di
relazione sociale (giochi, feste, gite scolastiche). Va ricercata (e correttamente valutata) anche la alterata usura
delle calzature. Tuttavia, nell’età evolutiva, nella stragrande maggioranza dei casi, il piede piatto non genera
disturbi algici o motori e disabilità, tanto che in questi casi si parla di piede piatto valgo idiopatico (PPVI) o piede
piatto flessibile o piede piatto fisiologico, che si accompagna alla lassità capsulo-legamentosa costituzionale del
bambino.
Pediatria
Dalla semplice radiografia alla baropodometria
Insieme all’anamnesi e ad un esame clinico, in cui il medico valuta il grado e la correggibilità del piattismo, il
valgismo del retropiede, la distanza intermalleolare (cioè la distanza esistente tra il margine interno delle caviglie)
e l’alterata usura delle calzature portate a lungo, ai fini diagnostici vengono utilizzati talvolta esami radiografici
nelle due proiezioni standard sotto carico (stazione eretta appoggiando il peso in modo normale) ed eventualmente
la baropodometria elettronica e la gait analysis.
Esame podoscopico
La presenza e il grado del piattismo possono facilmente essere individuati con il podoscopio, semplice strumento
presente nella maggior parte degli studi medici pediatrici. Esso è costituito da un vetro trasparente in grado di
sopportare pesi di oltre 120 Kg, poggiato su di un box metallico; il paziente sale sul vetro e l’immagine plantare di
appoggio viene riflessa da uno specchio opportunamente illuminato.
In condizioni normali viene offerta un’immagine dove l’istmo è 1/3 dell’avampiede. Nel piede piatto invece, a
seconda dei gradi (I, II, III) l’istmo è notevolmente aumentato, e nei casi più gravi ricopre tutta l’arcata plantare.
Nel piede pronato totale – forma rara e gravissima di piede piatto – solo le formazioni mediali poggiano a terra,
formando cosi una volta plantare a concavità esterna (piede valgo congenito convesso). L’esame podoscopico, che
viene solitamente eseguito dopo il quarto anno di vita, richiede una buona compliance da parte del bambino, in
quanto il risultato varia a seconda della qualità e della stabilità dell’appoggio del suo piede.
Diagnostica proiezioni per immagini
Talvolta, ad esempio nelle forme accentuate o in soggetti sintomatici, per completare la diagnosi e decidere per un
eventuale trattamento chirurgico è necessario un attento studio radiografico. La radiografia del piede è molto importante sia per la misurazione del piattismo sia per la ricerca di eventuali malformazioni ossee. Essa va sempre
eseguita in comparativa dei due piedi e in carico bipodalico (non quindi in scarico né in carico monopodalico o
“da seduti” come purtroppo ancora accade) nelle proiezioni dorso-plantare e laterale.
La proiezione dorso-plantare permette di misurare l’angolo di divergenza tra astragalo e calcagno, che nel piede
piatto presenta valori superiori a 25°. La proiezione laterale invece permette la valutazione dell’angolo di CostaBertani che nel piede piatto presenta valori superiori a 125°. Tutti questi parametri contribuiranno alla decisione
finale di procedere con un trattamento conservativo oppure chirurgico. La TC e la RM sono esami speciali che
trovano indicazione nel sospetto di anomalie interossee profonde, come le sinostosi, e di patologie scheletriche ed
extrascheletriche, come quella tumorale e similtumorale, che possono essere inquadrate in fase iniziale come
piede piatto doloroso.
Esame baropodometrico
Con l’esame baropodometrico si verifica il dato morfologico dell’appoggio plantare con i dati derivati dalla
progressione del passo, rilevati da sensori del carico posti su di una pedana o su apposite solette plantari ed inviati
al computer. Questi dati, opportunamente elaborati, sono di grande ausilio nella diagnosi clinica e nel confezionamento dei plantari. L’apparecchiatura è solitamente composta da:
– piattaforma barosensibile, costituita da un tappetino fisso (3 metri per 1 metro di larghezza) o portatile (di
dimensioni pari a 1 metro quadro), al cui interno sono stati applicati sensori di pressione
– computer (fisso o portatile), cui afferiscono i dati percepiti dai sensori del tappetino e che provvederà poi alla
loro analisi
– stampante, grazie alla quale stampare appunto i dati elaborati da consegnare al paziente.
Gait analysis
La gait analysis o analisi computerizzata del movimento consente di definire, attraverso l’uso di sofisticate
apparecchiature integrate tra loro, l’analisi del movimento del soggetto da analizzare. Dal punto di vista clinico
l’analisi del movimento riveste una considerevole importanza in quanto permette di:
– definire il livello di limitazione funzionale e di disabilità conseguente alla patologia e il suo evolversi con la
crescita e/o l’invecchiamento dell’individuo
– valutare e quantificare gli effetti dei diversi trattamenti e monitorare tali effetti nel tempo
– contribuire alla pianificazione del trattamento permettendo la stesura di un programma riabilitativo
personalizzato che consente di verificare oggettivamente, con indici di misurabilità certi, lo stato clinico del
paziente prima, durante e alla fine del trattamento.
Evoluzione del piede piatto infantile
L’attenta osservazione clinica della evoluzione del piede piatto pronato dell’infanzia è importantissima ai fini del
precoce riconoscimento della gravità del caso. I pazienti che vengono trascurati possono sviluppare seri disturbi
durante l’adolescenza e la vita adulta. Le più importanti conseguenze cliniche della sfavorevole evoluzione del
piede piatto infantile che si osservano nell’età adulta sono:
-alluce valgo
-insufficienza del 1° raggio
-metatarsalgia con cheratosi plantare
-dita a martello
-neuromi
-fascite plantare
-tallodinia
-tendinite del tibiale posteriore
-rottura del tendine Tibiale Posteriore
-sublussazione della sottoastragalica
A livello prossimale si può riscontrare ginocchio valgo con deviazio-ne della femoro rotulea (rotule deviate
internamente) Anche l’articolazione dell’anca può essere coivolta nel generale squilibrio dell’arto inferiore.
Camminare a piedi nudi
Può essere conservativo o chirurgico. Il trattamento conservativo consiste in piccole regole di vita quotidiana
suggerite dal medico ai genitori, nella ginnastica correttiva e propriocettiva e nella eventuale prescrizione del
plantare.
Recenti studi hanno messo a confronto bambini occidentali a quelli indiani o africani. Il risultato della ricerca è
che i bambini che camminavano scalzi su superfici non lisce (sabbia, erba, terra) sviluppavano piedi più sani di
quelli che usavano scarpe correttive e plantari. Questo perchè camminare a piedi nudi permette un lavoro di
elaborazione, informazione e attivazione dei muscoli dei piedi che viene quasi annullato con la scarpa. È tuttavia
necessario evitare che i bambini camminino scalzi dovunque. A differenza di quanto si credeva, è salutare
camminare scalzi solo su superfici morbide, che si arrendono facilmente all’impronta del piedino. Infatti, superfici
troppo rigide, come il pavimento di casa, ad esempio, non fanno altro che accentuare il piattismo. Un altro punto
fermo deve re- stare il corretto uso delle scarpe. Le scarpe non devono essere né troppo larghe, né troppo strette;
in particolare sono da evitare, almeno per un uso quotidiano e, soprattutto, dopo i primi anni di vita, le scarpe del
tutto prive di tacco e/o di sostegni al calcagno, come quelle da ginnastica. Assolutamente da proibire inoltre è la
scarpa slacciata, poiché questa accresce lo sforzo per rimanere in equilibrio. Anche l’eccessivo peso corporeo
favorendo il cedi- mento della volta plantare è una concausa del piede piatto. Per favorire lo sviluppo del piede in
modo corretto bisogna puntare anche sull’attività fisica consigliando la pratica di sports che richiedono una grande
sollecitazione percettiva e propriocettiva del piede come le arti marziali, la danza, la ginnastica artistica e
l’atletica.
Risulta, invece, ancora controverso il ricorso ai plantari ed alle calzature ortopediche “correttive” anche se è stato
dimostrato che queste non sono in grado di modificare la storia naturale della deformità e che, anzi, se utilizzati
prima dei cinque anni, sono fattori predisponenti allo sviluppo di un piede piatto alterando l'equilibrio muscolare
indispensabile alla formazione dell'arco plantare.
Il plantare, qualora venisse prescritto, deve:
-correggere il valgismo del retropiede
-avere il sostegno a livello della astragalo-scafoidea
-essere poco ingombrante
-permettere la motilità delle metatarso falangee
-poter seguire i movimenti del piede nelle calzature.
I plantari più comuni sono il plantare ad elica con sostegno longitudinale interno, di Viladot, a conchiglia, sottoastragalico con cuneo devalgizzante del tallone.
Tra i 4 e i 5 anni di vita si può comunque puntare sulla rieducazione dinamica, ovvero su alcuni semplici esercizi
da far compiere al bambino con l’obiettivo di promuoverne lo sviluppo muscolare (muscolatura cavizzante e
peronieri interni) e la propriocezione (tabella 1).
TABELLA 1. ESERCIZI
➊
RIABILITATIVI PER IL PIEDE PIATTO
Seduti, su panca non troppo alta, flettere ed estendere ripetutamente le dita del piede, successivamente associare questo movimento a
quello di supinazione del piede
➋
Da seduti, ginocchia flesse a 70°, gambe leggermente distanziate, piedi a terra, avvicinare le ginocchia fino a toccarsi, sollevando il
bordo esterno dei piedi mentre il bordo interno appoggia al suolo. Mantenere la posizione per qualche secondo e dopo un breve riposo e
rilassamento ripetere l'esercizio per 5 volte
➌ Gambe nella stessa posizione dell'esercizio precedente, divaricare le ginocchia, sollevando il bordo interno dei piedi mentre il bordo
esterno appoggia al suolo. Mantenere la posizione per qualche secondo e dopo un breve riposo e rilassamento ripetere l'esercizio per 5 volte
➍ Camminare sulle punte e sui talloni
➎ Camminare sul bordo esterno del piede
➏ Su una linea posta al suolo, camminare mettendo un piede davanti all'altro a contatto tra loro, con il centro della pianta dei piedi sulla
linea
➐ Su una linea posta al suolo, camminare incrociando le gambe a cavallo della linea evitando di toccarla
➑ Seduti a terra afferrare giocattoli o piccoli oggetti con le dita dei piedi o stropicciare un panno.Ripetere l’esercizio per 10 volte
➒
Sollevarsi ripetutamente sulle punte dei piedi
➓ Sollevare la gamba con ginocchio flesso a 90° mantenendo la posizione mentre ci si solleva sull'avampiede dell'altra. Ripetere
invertendo le gambe, almeno 3 volte per parte.
La correzione chirurgica è indicata soltanto a fine crescita, nei piedi piatti di 2°-3° grado, siano essi rigidi o
flessibili, con persistente disas-etto del retropiede (oltre i 7-8 anni) e in presenza di sintomi (per esempio dolenzia
dopo una camminata, facile affaticabilità). L’intervento proposto è in genere il calcagno- stop che consiste
solitamente nel correggere in via percutanea i rapporti anatomici fra calcagno ed astragalo mediante l'infissione di
una vite nel calcagno o nell'astragalo o nel seno del tarso. La funzione della vite inserita è proprio quella di
mantenere la giusta angolazione tra le ossa appena menzionate, specie in persone molto giovani. La vite non deve
essere rimossa, in quanto è realizzata con un particolare acido in grado di essere riassorbito quando, dopo alcuni
anni, ha assolto alla sua funzione.
Nella fase di convalescenza postoperatoria il paziente dovrà calzare uno stivaletto gessato, che verrà tolto dopo
circa una quindicina di giorni. Da questo momento sarà di fondamentale importanza eseguire correttamente un
breve ciclo di fisioterapia riabilitativa che mira non solo al recupero della articolarità e al ripristino dell’efficienza
dell’apparato muscolo-legamentoso del piede (muscoli cavizzanti), ma anche a un migliore assetto ed equilibrio
dell’intera struttura muscolo-scheletrica del soggetto.
P
CONCLUSIONI
Il piattismo del piede è nella stragrande maggioranza dei casi in età pediatrica un falso problema poiché tutti i bambini
nascono con il piede piatto e l’arco plantare si sviluppa nella prima decade di vita.
In alcuni casi può essere spia di problemi muscoloscheletrici del piede stesso o secondari a patologie sistemiche. Questi casi
devono essere attentamente discriminati attraverso una corretta diagnosi differenziale.
Quando un piede piatto valgo non va incontro a risoluzione spontanea oppure si manifesta attraverso un’impronta plantare
particolarmente grave può essere preso in considerazione un trattamento ortesico o, in età adolescenziale, chirurgico.
In tale scenario scopo del pediatra di famiglia, che è solitamente il primo medico cui si rivolgono i genitori preoccupati della
forma del piede dei loro bambini, è quello di saper valutare, informare, rassicurare i genitori sulle variabili dello sviluppo
normale del bambino, saper motivare l’opportunità di una scelta di sorveglianza clinica e proporre l’intervento del medico
fisiatra o del medico ortopedico nel sospetto dei casi veramente patologici.