ALLEGATO 2
SCHEMA DI CURRICULUM
CURRICULUM PROFESSIONALE
di
iscritto al N° ................ dell'Ordine/Collegio degli/dei ...................... di ............................
residente in ........................ Via ........................... Città ............................................. (.................)
con studio in ...................... Via ........................... Città ............................................. (.................)
Tel. ........................ Cell. ......................... Fax ..................... E-mail ..............................................................
PEC: ...............................................................................................................................................................
Il/La sottoscritto/a ......................................................................
nato/a a ................................, il .........................., residente in ........................... alla Via ................................. n.
..............., C.F. ......................................... e P. IVA .................................., con laurea ed esami di stato eseguiti
presso l'Università di ............................. in ............................ nell’anno ........................., iscritto all'Ordine/Albo
degli ................................. di .......................... dal ............................ con il numero ............................
ovvero
con diploma di ........................... conseguito presso ............................... nell’anno ...................., iscritto
all’Albo/Ordine dei ....................... di ....................... dal ........................... con il numero .....................
DICHIARA
sotto la propria responsabilità
• di avere conseguito la laurea in ....................................................
• ( Solo per i soggetti non in possesso di laurea ) di aver conseguito nell’anno ............................ il diploma di
............................................ presso ...............................
• di avere seguito i seguenti corsi di specializzazione e/o perfezionamento:
1. .......................................................
2. ........................................................
3. ................................................
• di avere eseguito i seguenti studi e ricerche:
1. ....................................... presso ......................................
2. ....................................... presso ......................................
3. ....................................... presso ......................................
• che nel corso della professione le prestazioni più importanti effettuate nella categoria (es. A, B, C, ….)
........................ sottocategoria (es. A.1, A.2, A.3, …..) ......................... di cui si chiede l’iscrizione nell’Albo dei
Professionisti sono le seguenti (NB : indicare una prestazione per l’iscrizione nella 2° fascia di importo
lavori a base d’asta maggiore di € 400.000,00):
Prestazione n. 1
◊ Committente: ...................................................................................
◊ oggetto del conferimento di incarico: .......................................................
◊ Incarico ricoperto (es. capogruppo, coprogettista, progettista della struttura, progettista degli impianti,
collaboratore, consulente, direttore dei lavori ,coordinatore progettazione ,ecc.): ...................................
◊ data conferimento incarico: ......................................... prestazione effettuata tra le seguenti:
studio di fattibilità
progetto preliminare
progetto definitivo
progetto esecutivo
direzione lavori
coordinam. sicurezza in fase di progettazione
coordinam. sicurezza in fase di esecuzione
project management
studio geologico
coordinamento progettuale
verifica di progetti
collaudo statico
collaudo tecnico – amministrativo
servizi di assistenza tecnica ed in particolare:
rilievi topografici
misurazioni e monitoraggi
indagini idrogeologiche
indagini geotecniche
consulenza idrogeologica
consulenza geotecnica
analisi di laboratorio
supporto al RUP
◊ Opera:
realizzata
non realizzata
in corso di realizzazione
◊ Importo complessivo dei lavori progettati a base d’asta € ........................................... data di
approvazione/validazione del progetto ..........................................
◊ Importo complessivo dei lavori, incluso oneri per la sicurezza realizzati, € ..........................................
Prestazione n. 2
◊ Committente:
◊ oggetto del conferimento di incarico:
◊ Incarico ricoperto (es. capogruppo, coprogettista, progettista della struttura, progettista degli impianti,
collaboratore, consulente, direttore dei lavori ,coordinatore progettazione ,ecc.):
◊ data conferimento incarico:
prestazione effettuata tra le seguenti:
studio di fattibilità
progetto preliminare
progetto definitivo
progetto esecutivo
direzione lavori
coordinam. sicurezza in fase di progettazione
coordinam. sicurezza in fase di esecuzione
project management
studio geologico
coordinamento progettuale
verifica di progetti
collaudo statico
collaudo tecnico – amministrativo
servizi di assistenza tecnica ed in particolare:
rilievi topografici
misurazioni e monitoraggi
indagini idrogeologiche
indagini geotecniche
consulenza idrogeologica
consulenza geotecnica
analisi di laboratorio
supporto al RUP
◊ Opera:
realizzata
non realizzata
in corso di realizzazione
◊ Importo complessivo dei lavori progettati a base d’asta €
data di approvazione/validazione del
progetto ..........................................
◊ Importo complessivo dei lavori, incluso oneri per la sicurezza realizzati, €
Prestazione n. 3
◊ Committente:
◊ oggetto del conferimento di incarico:
◊ Incarico ricoperto (es. capogruppo, coprogettista, progettista della struttura, progettista degli impianti,
collaboratore, consulente, direttore dei lavori ,coordinatore progettazione ,ecc.):
◊ data conferimento incarico:
prestazione effettuata tra le seguenti:
studio di fattibilità
progetto preliminare
progetto definitivo
progetto esecutivo
direzione lavori
coordinam. sicurezza in fase di progettazione
coordinam. sicurezza in fase di esecuzione
project management
studio geologico
coordinamento progettuale
verifica di progetti
collaudo statico
collaudo tecnico – amministrativo
servizi di assistenza tecnica ed in particolare:
rilievi topografici
misurazioni e monitoraggi
indagini idrogeologiche
indagini geotecniche
consulenza idrogeologica
consulenza geotecnica
analisi di laboratorio
supporto al RUP
◊ Opera:
realizzata
non realizzata
in corso di realizzazione
◊ Importo complessivo dei lavori progettati a base d’asta €
data di approvazione/validazione del
progetto ..........................................
◊ Importo complessivo dei lavori, incluso oneri per la sicurezza realizzati, €
• Allega, in copia fotostatica, la seguente documentazione: ( es. attestati, abilitazioni ,corsi etc….. ) :
...........................
Luogo ..........................., data ..............................
________________________________
(Firma e timbro)
NB: I progetti indicati in ogni singolo curriculum, i corsi e le abilitazioni dovranno essere strettamente
inerenti alla categoria per cui viene richiesta l’iscrizione.
Non verranno accettati curricula generali non suddivisi per categoria di iscrizione. Per ogni categoria per cui
il professionista richiede l’iscrizione deve essere presentato il relativo curriculum.
ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO D’IDENTITA’, IN CORSO DI VALIDITA’, DEL SOTTOSCRITTORE
(non necessario in caso di sottoscrizione con firma digitale e trasmesso con PEC)
