Schema curriculum - Comune di Castri di Lecce
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ALLEGATO 2 SCHEMA DI CURRICULUM CURRICULUM PROFESSIONALE di iscritto al N° ................ dell'Ordine/Collegio degli/dei ...................... di ............................ residente in ........................ Via ........................... Città ............................................. (.................) con studio in ...................... Via ........................... Città ............................................. (.................) Tel. ........................ Cell. ......................... Fax ..................... E-mail .............................................................. PEC: ............................................................................................................................................................... Il/La sottoscritto/a ...................................................................... nato/a a ................................, il .........................., residente in ........................... alla Via ................................. n. ..............., C.F. ......................................... e P. IVA .................................., con laurea ed esami di stato eseguiti presso l'Università di ............................. in ............................ nell’anno ........................., iscritto all'Ordine/Albo degli ................................. di .......................... dal ............................ con il numero ............................ ovvero con diploma di ........................... conseguito presso ............................... nell’anno ...................., iscritto all’Albo/Ordine dei ....................... di ....................... dal ........................... con il numero ..................... DICHIARA sotto la propria responsabilità • di avere conseguito la laurea in .................................................... • ( Solo per i soggetti non in possesso di laurea ) di aver conseguito nell’anno ............................ il diploma di ............................................ presso ............................... • di avere seguito i seguenti corsi di specializzazione e/o perfezionamento: 1. ....................................................... 2. ........................................................ 3. ................................................ • di avere eseguito i seguenti studi e ricerche: 1. ....................................... presso ...................................... 2. ....................................... presso ...................................... 3. ....................................... presso ...................................... • che nel corso della professione le prestazioni più importanti effettuate nella categoria (es. A, B, C, ….) ........................ sottocategoria (es. A.1, A.2, A.3, …..) ......................... di cui si chiede l’iscrizione nell’Albo dei Professionisti sono le seguenti (NB : indicare una prestazione per l’iscrizione nella 2° fascia di importo lavori a base d’asta maggiore di € 400.000,00): Prestazione n. 1 ◊ Committente: ................................................................................... ◊ oggetto del conferimento di incarico: ....................................................... ◊ Incarico ricoperto (es. capogruppo, coprogettista, progettista della struttura, progettista degli impianti, collaboratore, consulente, direttore dei lavori ,coordinatore progettazione ,ecc.): ................................... ◊ data conferimento incarico: ......................................... prestazione effettuata tra le seguenti: studio di fattibilità progetto preliminare progetto definitivo progetto esecutivo direzione lavori coordinam. sicurezza in fase di progettazione coordinam. sicurezza in fase di esecuzione project management studio geologico coordinamento progettuale verifica di progetti collaudo statico collaudo tecnico – amministrativo servizi di assistenza tecnica ed in particolare: rilievi topografici misurazioni e monitoraggi indagini idrogeologiche indagini geotecniche consulenza idrogeologica consulenza geotecnica analisi di laboratorio supporto al RUP ◊ Opera: realizzata non realizzata in corso di realizzazione ◊ Importo complessivo dei lavori progettati a base d’asta € ........................................... data di approvazione/validazione del progetto .......................................... ◊ Importo complessivo dei lavori, incluso oneri per la sicurezza realizzati, € .......................................... Prestazione n. 2 ◊ Committente: ◊ oggetto del conferimento di incarico: ◊ Incarico ricoperto (es. capogruppo, coprogettista, progettista della struttura, progettista degli impianti, collaboratore, consulente, direttore dei lavori ,coordinatore progettazione ,ecc.): ◊ data conferimento incarico: prestazione effettuata tra le seguenti: studio di fattibilità progetto preliminare progetto definitivo progetto esecutivo direzione lavori coordinam. sicurezza in fase di progettazione coordinam. sicurezza in fase di esecuzione project management studio geologico coordinamento progettuale verifica di progetti collaudo statico collaudo tecnico – amministrativo servizi di assistenza tecnica ed in particolare: rilievi topografici misurazioni e monitoraggi indagini idrogeologiche indagini geotecniche consulenza idrogeologica consulenza geotecnica analisi di laboratorio supporto al RUP ◊ Opera: realizzata non realizzata in corso di realizzazione ◊ Importo complessivo dei lavori progettati a base d’asta € data di approvazione/validazione del progetto .......................................... ◊ Importo complessivo dei lavori, incluso oneri per la sicurezza realizzati, € Prestazione n. 3 ◊ Committente: ◊ oggetto del conferimento di incarico: ◊ Incarico ricoperto (es. capogruppo, coprogettista, progettista della struttura, progettista degli impianti, collaboratore, consulente, direttore dei lavori ,coordinatore progettazione ,ecc.): ◊ data conferimento incarico: prestazione effettuata tra le seguenti: studio di fattibilità progetto preliminare progetto definitivo progetto esecutivo direzione lavori coordinam. sicurezza in fase di progettazione coordinam. sicurezza in fase di esecuzione project management studio geologico coordinamento progettuale verifica di progetti collaudo statico collaudo tecnico – amministrativo servizi di assistenza tecnica ed in particolare: rilievi topografici misurazioni e monitoraggi indagini idrogeologiche indagini geotecniche consulenza idrogeologica consulenza geotecnica analisi di laboratorio supporto al RUP ◊ Opera: realizzata non realizzata in corso di realizzazione ◊ Importo complessivo dei lavori progettati a base d’asta € data di approvazione/validazione del progetto .......................................... ◊ Importo complessivo dei lavori, incluso oneri per la sicurezza realizzati, € • Allega, in copia fotostatica, la seguente documentazione: ( es. attestati, abilitazioni ,corsi etc….. ) : ........................... Luogo ..........................., data .............................. ________________________________ (Firma e timbro) NB: I progetti indicati in ogni singolo curriculum, i corsi e le abilitazioni dovranno essere strettamente inerenti alla categoria per cui viene richiesta l’iscrizione. Non verranno accettati curricula generali non suddivisi per categoria di iscrizione. Per ogni categoria per cui il professionista richiede l’iscrizione deve essere presentato il relativo curriculum. ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO D’IDENTITA’, IN CORSO DI VALIDITA’, DEL SOTTOSCRITTORE (non necessario in caso di sottoscrizione con firma digitale e trasmesso con PEC)
