M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
Dott. Prof. Massimo Menegozzo
specialista in immunologia clinica ed allergologia
specialista in medicina del lavoro
già
docente di medicina del lavoro della SUN
responsabile del Registro Mesoteliomi della Regione Campania
e mail: [email protected]
SSM
Scuola Superiore della Magistratura
Corso
L’amianto: benefici previdenziali e azioni risarcitorie
Napoli 16-17 aprile 2015
LA CONSULENZA MEDICO LEGALE:
LE PRINCIPALI PATOLOGIE DA ASBESTO
E LA VERIFICA DEL NESSO CAUSALE
Sommario
1
MALATTIE CORRELATE CON LA ESPOSIZIONE AD AMIANTO ...................................................................................2
1.1
1.2
Generalità ..........................................................................................................................................................................2
Cronologia delle conoscenze sul rischio amianto per la salute umana .............................................................................4
CLASSFICAZIONE DELLE MALATTIE ASBESTO CORRELATE ....................................................................................6
2.1
2.2
ASBESTOSI POLMONARE...............................................................................................................................................7
PLEUROPATIE BENIGNE DA AMIANTO : PLACCHE ED ISPESSIMENTI PLEURICI .................................................12
Considerazioni sulle pleuropatie benigne da amianto ..................................................................................................13
Pleuriti Benigne da Asbesto (Versamenti pleurici) ...........................................................................................................17
Atelettasie Rotonde .........................................................................................................................................................17
CARCINOMA POLMONARE ...........................................................................................................................................18
Valore soglia per la cancerogenesi da amianto per il cancro del polmone ...................................................................19
Interazione tra esposizione al rischio amianto ed abitudine al fumo nella cancerogenesi del cancro polmonare. .......20
MESOTELIOMA MALIGNO .............................................................................................................................................29
Mesotelioma Pleurico ...................................................................................................................................................31
Mesotelioma Maligno extra pleurico (peritoneale, pericardico, vaginale testis) ............................................................33
Quadri microscopici e criteri di diagnosi istopatologica ................................................................................................35
CANCRO DELLA LARINGE ............................................................................................................................................39
CANCRO DELL’OVAIO ...................................................................................................................................................41
VERIFICA DEL NESSO CAUSALE .................................................................................................................................42
2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.2.1
2.5.1
2.5.2
2.6.1
2.6.2
2.6.3
2.7
2.8
3
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.2
Meccanismo di azione dell’amianto come agente cancerogeno......................................................................................42
Eziologia: fibre di amianto aerodisperse respirabili ......................................................................................................42
Meccanismi patogenetici nella cancerogenesi da amianto ...........................................................................................43
Latenza .........................................................................................................................................................................51
Conclusioni in tema di verifica del nesso causale............................................................................................................52
Napoli 17.04.2015
1
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
1
MALATTIE CORRELATE CON LA ESPOSIZIONE AD AMIANTO
1.1
Generalità
L'amianto (o asbesto) è uno delle più importanti cancerogeni professionali, causando
circa la metà dei decessi per tumori professionali
1 2
. Nel 2003, la tredicesima sessione
congiunta dell'Organizzazione internazionale del Lavoro (ILO) / Organizzazione Mondiale
della Sanità (OMS) Commissione per la Salute, ha raccomandato la massima attenzione
per l'eliminazione delle malattie legate all'amianto 3.
Il termine "amianto" indica un gruppo di minerali di natura fibrosa (anfiboli o serpentini)
caratterizzati dalla loro straordinaria resistenza alla trazione, da una scarsa conduzione
del calore e dalla marcata resistenza rispetto agli attacchi chimici.
I principali tipi di amianto sono:
il crisotilo, un materiale del gruppo dei serpentini;
la crocidolite, l'amosite, l'antofillite, la tremolite e actinolite, che appartengono al
gruppo degli anfiboli 4.
1
2
3
4
Concha-Barrientos M, Nelson D, Driscoll T, Steenland N, Punnett L, Fingerhut M et al. Chapter 21.
Selected occupational risk factors. In: Ezzati M, Lopez A, Rodgers A, Murray C, editors. Comparative
quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk
factors. Geneva: World Health Organization; 2004:1651–801 (http://www.who.int/healthinfo/global_
burden_disease/cra/en/, accessed 11 March 2014).
Driscoll T, Nelson DI, Steenland K, Leigh J, Concha-Barrientos M, Fingerhut M et al. The global
burden of disease due to occupational carcinogens. Am J Ind Med. 2005;48(6):419–31.
ILO, WHO. Summary report of the Thirteenth Session of the Joint ILO/WHO Committee on Occupational
Health, 9–12 December 2003, Geneva. JCOH/2003/D.4. Geneva: International Labour Organization;
2003
(http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_protect/---protrav/---safework/documents/
publication/wcms_110478.pdf, accessed 13 March 2014).
World Health Organization Regional Office for Europe; 2000 6.2 Asbestos. In: Air quality guidelines
for Europe, second edition. WHO Regional Publications, European Series, No. 91. Copenhagen
(http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/74732/E71922.pdf, accessed 11 March 2014).
2
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
I rischi per la salute dovuti all’uso dell’amianto derivano dal possibile rilascio di fibre
microscopiche dai materiali che lo contengono all’ambiente.
Tali fibre si trovano in generale conglomerate in matrici di varia natura all’interno di
Materiali Contenenti Amianto (MCA) caratterizzati da differenti gradi di friabilità.
La erosione delle matrici determina la liberazione delle fibre di amianto che si disperdono
nell’aria circostante.
A parità di tutte le altre condizioni ambientali, i materiali contenenti amianto con matrici
friabili rappresentano la maggiore fonte di rischio di rilascio delle fibre, mentre molto più
difficilmente le fibre sono cedute dai materiali compatti.
È da tenere presente che anche i Materiali Contenenti Amianto in matrice compatta (ad
esempio l’Eternit costituito da una miscela di cemento amianto) con il passare del tempo,
per la progressiva destabilizzazione della matrice compatta a causa degli agenti
atmosferici, tendono progressivamente a rilasciare fibre di amianto nell’ambiente
circostante.
Queste fibre disperse in aria possono essere inalate dall’uomo e le malattie che ne
conseguono sono pertanto associate in prevalenza, ma non esclusivamente ad organi
bersaglio dell’apparato respiratorio (laringe, tessuto polmonare, pleura).
L’amianto in tutte le sue varietà mineralogiche (actinolite, amosite, anthophillite, crisotilo,
crocidolite e tremolite) è stato riconosciuto dalla Agenzia Internazionale per la Ricerca sul
Cancro (IARC) come un cancerogeno certo per l’essere umano 5.
Non vi è alcuna evidenza che esista una soglia minima di fibre di asbesto al di sotto della
quale si possa escludere l’attività cancerogena, ed incrementi di incidenza di tumori sono
stati dimostrati in popolazioni esposte a livelli molto bassi di fibre 6.
Si calcola che
ad oggi circa 125 milioni di persone nel mondo siano esposte
professionalmente al rischio amianto nei luoghi di lavoro 7. Ogni anno è stato calcolato che
5
6
7
International Agency for Research on Cancer. Asbestos (chrysotile, amosite, crocidolite, tremolite,
actinolite, and anthophyllite). IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 2012;100C:219–309 (http://
monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100C/index.php, accessed 11 March 2014).
Environmental Health Criteria 203: Chrysotile asbestos. Geneva: World Health Organization,
International Programme on Chemical Safety; 1998 (http://www.inchem.org/documents/ehc/ehc/
ehc203.htm, accessed 11 March 2014).
Concha-Barrientos M, Nelson D, Driscoll T, Steenland N, Punnett L, Fingerhut M et al. Chapter 21.
Selected occupational risk factors. In: Ezzati M, Lopez A, Rodgers A, Murray C, editors. Comparative
quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk
factors. Geneva: World Health Organization; 2004:1651–801 (http://www.who.int/healthinfo/global_
burden_disease/cra/en/, accessed 11 March 2014).
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M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
almeno 107.000 persone muoiono a causa del cancro del polmone, del mesotelioma e
della asbestosi polmonare causati dalla esposizione professionale a fibre di amianto 8.
In Italia si calcola che nelle attuali condizioni di esposizione complessiva al rischio
amianto, circa 4.000 decessi all’anno siano attribuibili a tale esposizione, dei quali
circa 1.000 per il solo mesotelioma maligno.
Il culmine della incidenza di malattie correlate con la esposizione ad amianto, secondo le
previsioni dovrebbe realizzarsi intorno all’anno 2020.
1.2
Cronologia delle conoscenze sul rischio amianto per la salute umana
La vicenda dell’amianto in Italia così come in molti altri paesi nel mondo, ha rappresentato
nel secolo scorso, e rappresenta ancora oggi, una complessa problematica di salute
pubblica con importanti implicazioni sia di carattere scientifico-sanitario che
socio-
economico.
Ma già dopo alcuni anni dall’inizio della lavorazione estensiva di tale minerale, in
particolare nella industria tessile, incominciarono le segnalazioni di possibili effetti negativi
sulla salute umana.
Come indicato nel libro “Late lessons from early warnings” 9, la prima osservazione sul
danno per la salute dell’esposizione ad amianto può essere attribuita a Lucy Deane, una
delle prime donne Ispettore nelle Fabbriche del Regno Unito. In un suo scritto del 1898,
Deane includeva i lavori in presenza di asbesto come una delle quattro occupazioni
polverose sotto osservazione in quell’anno. Ella osservava che: “I disastrosi effetti della
polvere di asbesto hanno anche sollecitato una analisi microscopica della polvere minerale
da parte dell’Ispettore Medico HM. Risultò chiaro la natura delle particelle simili ad aghi di
vetro, e che laddove si era permesso una loro disseminazione e permanenza
nell’ambiente a qualsiasi concentrazione, gli effetti che si erano prodotti erano così lesivi
come ci si sarebbe potuto aspettare.“ 10
8
9
10
Driscoll T, Nelson DI, Steenland K, Leigh J, Concha-Barrientos M, Fingerhut M et al. The global
burden of non-malignant respiratory disease due to occupational airborne exposures. Am J Ind Med.
2005;48(6):432–45.
Gee D, Greenberg M. Asbestos: from ‘magic’ to malevolent mineral. In European Environmental Agency. Late lessons from
early warnings: the precautionary principle 1896-2000. (Eds. P. Harremoës, D. Gee, M. MacGarvin, A. Stirling, J. Keys, B.
Wynne, S. Guedes Vaz) Environmental issue report n. 22. Office for official publications of the european communities. EEA,
Copenhagen 2001. pag 52-63
Deane, Lucy, 1898. ‘Report on the health of workers in asbestos and other dusty trades’, in HM Chief
Inspector of Factories and Workshops, 1899, Annual Report for 1898, pp.171–172, HMSO. “ the evil
effects of asbestos dust have also instigated a microscopic examination of the mineral dust by HM
Medical Inspector. Clearly revealed was the sharp glass-like jagged nature of the particles, and where
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Le conseguenze patologiche della esposizione professionale ad amianto sono state
successivamente ampiamente riconosciute dalla letteratura medica internazionale ( i primi
lavori sono tutti della letteratura medica inglese ) e sono così databili:
Murray data al 1906 la prima segnalazione ufficiale di un caso di fibrosi polmonare in un
lavoratore esposto all’amianto ma ricorda come il primo studio sistematico sul carcinoma
polmonare in soggetti asbestosici sia contenuto nel rapporto dell’Ispettorato del Lavoro
Inglese per l’anno 1947 11.
Il termine asbestosi fu coniato da Cooke nel 1927
12
e le prime norme per la prevenzione
di questa patologia furono emanate in Gran Bretagna nel 1931.
Selikoff sottolinea come a metà degli anni Trenta l’asbestosi fosse una patologia
pienamente definita sul piano medico, e già nel 1935 venissero pubblicati i primi casi di
carcinoma polmonare in soggetti asbestosici 13 .
Secondo la ricostruzione di McDonald & McDonald, la prima segnalazione di un caso di
mesotelioma in un soggetto asbestosico avvenne nel 1935 in Gran Bretagna, seguita da
altre segnalazioni in Germania nel periodo bellico e post-bellico e successivamente da una
segnalazione canadese del 1952 14.
I due studi epidemiologici storici che stabilirono con certezza il ruolo causale
dell’amianto nell’insorgenza del carcinoma polmonare e del mesotelioma pleurico
furono, rispettivamente, quello di Doll del 1955
15
e quello di Wagner e collaboratori
del 1960 16.
Nel 1964 si svolse la conferenza mondiale sugli effetti biologici dell’amianto
organizzata dalla New York Academy of Sciences i cui atti furono pubblicati nel 1965,
anno in cui la comunità scientifica raggiunse unanime consenso sull’azione cancerogena
di questo materiale 17.
11
12
13
14
15
16
17
they are allowed to rise and to remain suspended in the air of the room in any quantity, the effects have
been found to be injurious as might have been expected.”
Murray R. Asbestos: a chronology of its origins and health effects. Br J Ind Med 1990;47:361-5
Cooke WE. Pulmonary asbestosis. Br Med J 1927;2(3491):1024-5
Selikoff IJ. Historical developments and perspectives in inorganic fiber toxicity in man. Environ Health
Perspect 1990;88:269-76
McDonald JC & McDonald AD. The epidemiology of mesothelioma in historical context. Eur Respir Dis
1996;9:1932-42
Doll, Mortality from lung cancer in asbestos workers. Br J Ind Med 1955; 12:81-6
Wagner et alii; Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape
Province. Br J Ind Med 1960;17:260-71
Enterline PE. Changing attitudes and opinions regarding asbestos and cancer 1934-1965. Am J Ind Med
1991;20(5):685-700
5
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
Successivamente sarebbe stato chiarito dagli storici che già all’inizio degli anni Quaranta
dati sperimentali sulla cancerogenicità per gli animali erano in possesso dell’industria
dell’amianto negli Stati Uniti e in Canada, ma che tali dati vennero occultati per differire
l’adozione di misure preventive 18.
Nel 1973 la International Agency for Research on Cancer (IARC) ha classificato l’amianto
(tutti i tipi): actinolite, amosite, antofillite, crocidolite, tremolite e crisotilo, tra gli agenti
cancerogeni certi per l’uomo. 19
Ulteriori valutazioni sono state pubblicate nel 1977 (IARC 1977. Asbestos. IARC Monogr
Evaluation Carcinog Risk Chem Man, Vol. 14), nel 1987 (IARC 1987. Asbestos. Actinolite,
amosite, anthophyllite, chrysotile, crocidolite, tremolite. Group 1. IARC Monogr Evaluation
Carcinog Risk Chem Man,Suppl. 7).
L’ultima valutazione in ordine di tempo da parte della IARC è stata effettuata nel 2012
(IARC 2012. Asbestos. Actinolite, amosite, anthophyllite, chrysotile, crocidolite,
tremolite. IARC Monogr Evaluation Carcinog Risk Chem Man, Vol. 100C).
Quest’ultima monografia IARC del 2012 conferma l’amianto come unico fattore di
rischio certo per il mesotelioma in una serie di organi bersaglio comprendenti la
pleura, il peritoneo, il pericardio e la tunica vaginale del testicolo; conferma
l’amianto come agente cancerogeno certo per il cancro del polmone, e per la prima
volta definisce l’amianto come cancerogeno certo per il cancro della laringe e dell’
ovaio.
2 CLASSFICAZIONE DELLE MALATTIE ASBESTO CORRELATE
Le malattie derivanti da tale esposizione sono raggruppabili in due sottoinsiemi:
a) malattie flogistico degenerative
Asbestosi polmonare ( definita la eziologia nel 1927 )
Placche pleuriche (definita la eziologia nel 1966)
b) malattie neoplastiche
18
19
carcinomi bronchiali ( definita la eziologia asbestosica nel 1955 )
mesoteliomi pleurici ( definita l’eziologia asbestosica nel 1960 )
cancro della laringe (definita la eziologia asbestosica nel 2009)
Lilienfeld DE. The silence: the asbestos industry and early occupational cancer research. A case study.
Am J Public Health 1991 Jun;81(6):791-800
IARC 1973. Some inorganic and organometallic compounds. IARC Monogr Eval Carcinog Risk Chem
Man, Vol. 2)
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M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
cancro dell’ovaio (definita la eziologia asbestosica nel 2009)
La IARC, Agenzia dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per la Ricerca sul Cancro,
nella sua ultima valutazione del 2012 classifica l’amianto come agente cancerogeno
certo nell’uomo per quattro tipi di tumore maligno: il mesotelioma, il tumore polmonare,
quello alla laringe ed all’ovaio. 20
Inoltre, allo stato attuale degli studi, la IARC classifica l’amianto come agente
cancerogeno probabile per i tumori del tratto digerente (faringe, stomaco ed colon).
È’ di fondamentale importanza rilevare che i meccanismi patogenetici, con i quali l’amianto
determina le diverse forme di patologia negli individui esposti alla inalazione delle fibre
aerodisperse 21, sono significativamente differenti per le patologie flogistico degenerative e
per le patologie neoplastiche.
Come sarà successivamente discusso sia le patologie neoplastiche asbesto correlate che
la asbestosi polmonare sono patologie dose correlate, nel senso che la loro incidenza
nelle persone esposte al rischio amianto aumenta in funzione della dose di fibre di amianto
inalata durante il periodo di esposizione.
Ma mentre per le patologie neoplastiche amianto correlate non esiste una dose minima al
disotto della quale possa escludersi la probabilità di una manifestazione neoplastica, tale
soglia invece è stata identificata per quanto riguarda l’asbestosi polmonare, per la quale la
conferenza di Helsinki del 1997
22
ha identificato una soglia minima di dose cumulativa
pari a 25ff/cc/anno al di sotto della quale si esclude la possibilità della insorgenza di un
quadro di asbestosi polmonare.
2.1
ASBESTOSI POLMONARE
L’asbestosi è una grave malattia respiratoria ed è stata, in ordine di tempo, la prima
malattia correlata all’inalazione di fibre d’amianto, caratterizzata da fibrosi polmonare a
progressivo aggravamento che conduce ad insufficienza respiratoria con complicanze
cardiocircolatorie.
20
21
22
International Agency for Research on Cancer - World Health Organization IARC monographs on the evaluation of
carcinogenic risks to humans - Vol. 100C “arsenic, metals, fibres, and dusts volume 100 C - A review of human
carcinogens” ASBESTOS - Lyon, France - 2012
È’ infatti accertato che la ingestione anche di rilevanti quantità di amianto non determina alcuna patologia.
Consensus Report “Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution” Scand J
Work Environ Health 1997;23:311-6.
7
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
Nel 1907 è datato il primo riconoscimento di casi fibrosi polmonare in operai di stabilimenti
tessili che utilizzavano amianto in Gran Bretagna;23
Nel 1927 Cooke conia il termine asbestosi per le fibrosi polmonare indotta dalla inalazioni
di fibre di amianto.24
Nel 1930 avviene il primo riconoscimento della asbestosi come malattia professionale
causata da esposizione professionale ad amianto;25
L’asbestosi Polmonare consiste in una fibrosi maligna del polmone, conseguente
all’inalazione prolungata della fibre di amianto, con ispessimento ed indurimento del
tessuto polmonare con conseguente difficile scambio di ossigeno tra aria inspirata e
sangue. Il progressivo aggravamento che, nelle forme più gravi si produce anche in
assenza di ulteriori esposizione a fibre di amianto, conduce ad insufficienza respiratoria di
tipo prevalentemente restrittivo con complicanze cardiocircolatorie.
Essa è solitamente correlata alla durata della esposizione, a livelli notevoli di esposizione
e a mansioni tipiche (coibentatori e/o scoibentatori); si tratta di una fibrosi interstiziale
conseguente all’accumulo di fibre di asbesto nel polmone e alla conseguente reazione
fibroblastica.
L’asbestosi compromette la funzionalità dell’organo, è irreversibile ed ha la tendenza, in
particolare per rilevanti esposizioni, a manifestarsi e ad evolvere anche dopo la
cessazione dell’esposizione.
Tale capacità di progressione è verosimilmente dovuta al persistere dell’attività biologica
delle fibre ritenute nel polmone e dei correlati fenomeni immunitari.
È una malattia polmonare diffusa che induce la formazione di tessuto fibroso nell’interstizio
polmonare cioè nella zona deputata agli scambi gassosi e di conseguenza può ridurre la
capacità di diffusione dell’ossigeno dall’aria respirata al sangue.
L’esordio clinico della malattia avviene in genere 10-15 anni dopo la prima esposizione,
sebbene
la
sintomatologia
possa
manifestarsi
prima
in
caso
di
esposizione
particolarmente intensa. Il sintomo più precoce e frequente è la dispnea da sforzo che
aumenta con l’aggravarsi e l’estendersi della fibrosi parenchimale.
La tosse (secca o produttiva) è altrettanto frequente ed è talora accompagnata da
broncospasmo; se sono presenti placche pleuriche può insorgere dolore toracico.
23
24
25
Murray HM: Report of the Departmental Committee, London, HM Stationery Office,1907
Cooke WE: Pulmonary asbestosis. B.M.J. 2: 1024-1025, 1927
Vigliani EC: Asbestosi Polmonare, Rassegna di medicina Industriale, (6), 1939
8
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
Successivamente compaiono segni di insufficienza respiratoria più marcati, come la
cianosi e l’ippocratismo digitale.
Si manifesta per esposizioni medio-alte ed è, quindi, tipicamente una malattia
professionale; la sua incidenza è drasticamente diminuita a seguito dell’emanazione della
legge che proibisce l’utilizzo dell’amianto (legge 257 del 1992).
Nonostante ciò, ancora nel 2008 l’INAIL ha registrato 600 casi di asbestosi in Italia.
Oggi questo pericolo per la salute è praticamente inesistente, eccezion fatta per i
lavoratori addetti alla rimozione dei composti di amianto in occasione di bonifiche
ambientali: l’attuale legislazione impone un valore limite alla concentrazione di fibre libere
in ambiente lavoro pari a 100 fibre/litro d’aria.
Il Consensus Report di Helsinki del 1997
26
prevedeva la esistenza di una soglia di dose
cumulativa pari a 25fibre/cc/anno al di sotto della quale la esposizione a fibre di amianto
non darebbe luogo alla incidenza di casi di asbestosi polmonare nella popolazione
esposta.
Benché protettivo nei confronti dell’asbestosi, questo limite è solo parzialmente efficace
per evitare l’insorgenza dei diversi tipi di tumori maligni causati dall’inalazione di fibre.
Criteri aggiornati per la diagnosi della asbestosi polmonare sono stati descritti nel 2010 dal
Roggli e Collaboratori 27.
26
27
Consensus Report “Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and
attribution” Scand J Work Environ Health 1997;23:311-6.
Roggli VL, Gibbs AR, Attanoos R, Churg A,Popper H, Cagle P, et al. Pathology of asbestosis- An update of the
diagnostic criteria: Report of the asbestosis committee of the college of American pathologists and pulmonary
pathology society. Arch Pathol Lab Med. 2010;134(3):462-80.
9
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
TRADUZIONE
La maggior parte dei casi di asbestosi polmonare è diagnosticabile secondo un criterio di
probabilità sulla base di dati clinici e radiologici senza dover fare ricorso ad accertamenti di
tipo istologico, a partire dai seguenti criteri:
1. Una anamnesi di esposizione moderata o marcata alle fibre di amianto, tipica, ma non
esclusiva, degli ambienti di lavoro, e protratta per molti anni. Comunque l’asbestosi
polmonare non rappresenta un esito invariabile di una esposizione anche marcata alle
fibre di asbesto.
In generale, quando una esposizione cumulativa è stata
sostanzialmente elevata, la probabilità di insorgenza di una asbestosi polmonare e la
sua gravità sono tendenzialmente più elevate, con un più breve tempo di latenza tra
l’inizio della esposizione e l’insorgere della malattia.
2. Segni clinici di fibrosi interstiziali costituiti dalla presenza di rantoli tele espiratori alla
auscultazione dei campi polmonari, specie alle basi.
3. Il reperto nell’esame della radiografia del torace di tipiche opacità reticolo-lineari alle
basi dei campi polmonari.
4. Una classica insufficienza respiratoria di tipo restrittivo.
5. Reperto comune, ma non obbligatorio, di placche pleuriche fibrose parietali e/o una
diffusa fibrosi pleurica.
I criteri 1 e 2 sono obbligatori per la formulazione della diagnosi clinica, che è
ulteriormente supportata dalla positività del criterio 5. Quando uno o più criteri 5, 2, o 4 (in
un ordine decrescente di importanza) non sono verificati, il tasso di credibilità della
diagnosi viene progressivamente inficiato.
10
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
Nella specie umana studi condotti sul carico di fibre nel tessuto polmonare hanno
dimostrato che la asbestosi polmonare si manifesta con un carico di fibre più basso in
soggetti esposti ad amosite rispetto a soggetti esposti a crisotilo 28 29.
Si ritiene che la maggiore biopersistenza delle fibre anfiboliche nel polmone rispetto al
crisotilo sia la ragione per cui i lavoratori con una esposizione agli anfiboli e un quadro
radiologico di asbestosi polmonare sono più soggetti ad una progressione della malattia
rispetto ai pazienti esposti a crisotilo con un quadro di asbestosi. 30
28
29
30
Churg A, Wright JL, Vedal S, Fiber burden and pattern of disease in chrysotile miners and millers. Am
Rev Resp Dis. 1993;148(1):25-31.
Churg A, Vedal S. Fiber burden and patterns of asbestos related disease in workers with heavy mixed
amosite and chrysotile exposure. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150(03):663-669.
rd
Browne K. Asbestos related disorders. In Parker WR, Ed. Occupational Lung Disorders, 3 Ed. Oxford,
England: Butterworth-Heinemann; 1994:411-504.
11
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
2.2 PLEUROPATIE BENIGNE DA AMIANTO : PLACCHE ED ISPESSIMENTI
PLEURICI
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M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
Le placche pleuriche, insieme agli ispessimenti pleurici diffusi rappresentano le cosiddette
pleuropatie benigne da amianto, per lo più asintomatiche, a condizione che rispettino i
parametri sotto indicati.
Le placche pleuriche (pleural plaques) sono aree circoscritte di ispessimento fibroso
della pleura, localizzate spesso nella parte inferiore della gabbia toracica, in regione
postero-laterale e sulla cupola diaframmatica.
Interessano esclusivamente la pleura parietale (diaframmatica compresa), sono di
norma multiple, bilaterali, talvolta simmetriche, hanno estensione e spessore variabili,
risparmiano apici e seni costofrenici e possono calcificare.
La diagnosi differenziale va fatta nei confronti dei depositi di grasso negli obesi, degli
esiti di traumi e degli altri esiti di flogosi pleuriche.
Le placche pleuriche sono nettamente demarcate e hanno superficie liscia o irregolare
e di colorito bianco-perlaceo.
Microscopicamente, le placche sono ialine, avascolari e quasi acellulari. I fasci di
collagene ialino hanno una caratteristica struttura che è spesso a tessuto intrecciato.
La calcificazione è comune. Il mesotelio che le ricopre è, di regola, intatto.
La loro bilateralità e la tendenza alla simmetria sono fattori importanti in favore della
origine asbestosica.
Rappresentano un segno tardivo di esposizione ad amianto, in quanto compaiono
circa 20 anni dalla prima esposizione.
Sono generalmente asintomatiche, non danno luogo, se non sono molto estese o
incarceranti, a modificazioni della funzionalità respiratoria e possono calcificare.
L’origine asbestosica della placca, oltre che in base ai dati anamnestici, deve essere
sospettata nei casi di lesioni bilaterali e simmetriche.
Gli ispessimenti pleurici interessano invece, a differenza delle placche pleuriche, la
pleura viscerale e rappresentano di norma l’esito di pregressi versamenti non febbrili a
risoluzione spontanea. Sono di norma monolaterali e obliterano il seno costo-frenico.
L’ispessimento delle sole scissure interlobari è stato descritto come manifestazione
isolata di pleuropatia viscerale da amianto.
2.2.1 Considerazioni sulle pleuropatie benigne da amianto
In corso delle presenti attività di CT mi è stato richiesto un parere generale sulle cosiddette
pleuropatie benigne da asbesto (placche pleuriche ed ispessimenti pleurici) anche in
13
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
considerazione che il quesito proposto a questo CT faceva riferimento alla individuazione
di malattie correlabili alla inalazione di fibre di amianto.
A) Definizione di patologia e malattia.
Per patologia penso sia corretto considerare qualsiasi alterazione significativa dello stato
di normalità morfo funzionale dei vari distretti o apparati che costituiscono l’organismo
umano.
Per malattia si deve intendere un complesso coordinato di sintomi (quelli riferiti
soggettivamente dal paziente), segni (quelli osservati nell’esame obiettivo condotto dal
medico su l malato), e dati (quelli osservati e registrati mediante supporti strumentali –
Radiografia del Torace, TAC, Spirometria etc.. ) che si manifestano con costanza
nell’organismo umano quando questo è esposto ad uno o più fattori di rischio (agenti
causali) causalmente correlati.
Fatte queste considerazioni preliminari, personalmente ritengo che placche pleuriche ed
ispessimenti pleurici ( la prime localizzate nella pleura parietale, i secondi localizzati
nella pleura viscerale – ma su questo esiste una grande confusione da parte di molti
colleghi .. ) di norma costituiscano una patologia che ben raramente definisce una
malattia.
Infatti solo raramente le placche pleuriche presentano dimensioni talmente
rilevanti da determinare una alterazione della obiettività clinica (alla auscultazione del
torace si apprezzano sfregamenti localizzati), della funzionalità respiratoria (sotto forma di
una sindrome disventilatoria di tipo restrittivo) ed una sintomatologia attiva riferita dal
paziente (dolenzia agli atti respiratori estremi) che in tali rari circostanze definiscono una
condizione di “malattia” in quanto il quadro complessivo comprende sintomi, segni e dati
tali da configurare una alterazione identificabile dello stato di salute.
Fatta questa premessa va anche ricordato che l’INAIL riconosce le placche pleuriche
come malattia professionale determinata da esposizione professionale all’azione delle
fibre di asbesto, anche solo sulla base del rilievo strumentale attraverso in genere una
TAC del torace con la tecnica ad alta risoluzione.
Vedi tabella sottostante alla voce 57 a):
14
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
Considerando pertanto le Placche Pleuriche come Malattia Professionale riconosciuta
dall’INAIL, il grado di menomazione alla integrità psicofisica conseguente (danno
biologico) stabilito dal D.Lgs. 38/2000 Tabella delle menomazioni,
alla voce 331
prevede una valutazione massima del 05% .
15
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
In conclusione, personalmente ritengo che normalmente le placche pleuriche ed
ispessimenti pleurici non configurino – se non eccezionalmente – un malattia
propriamente detta, dal momento che non configurano un quadro di malattia ma solo
una alterazione morfologica minimale delle pleure senza riscontro obiettivabile di
alterazioni funzionali.
Va però tenuto conto che la normativa vigente INAIL ritiene tali “patologie” assimilabili
a malattie professionali, sempre che sussitano le peculiarità sopra rappresentate.
16
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
2.3 Pleuriti Benigne da Asbesto (Versamenti pleurici)
Si tratta di pleuriti essudative apparentemente idiopatiche, spesso con versamento
ematico, che coinvolgono i foglietti, viscerale e parietale, della pleura.
La manifestazione clinica varia da quadri modesti e autolimitantesi fino a quadri più gravi
con febbre, dolore toracico e leucocitosi, che possono esitare in ispessimenti pleurici
diffusi, in genere monolaterali, e anche obliterazione del seno costo-frenico.
Il versamento pleurico benigno è un evento patologico relativamente poco frequente nella
pratica clinica, anche se viene considerato come la più precoce delle manifestazioni
pleuriche dovute all’asbesto, in quanto può presentarsi anche dopo pochi anni dall’inizio
dell’esposizione.
Si tenga comunque presente che in taluni casi versamenti pleurici recidivanti hanno
rappresentato l’esordio clinico di mesoteliomi pleurici, e che pertanto tali manifestazioni
cliniche vanno rigorosamente monitorate nel tempo.
2.4 Atelettasie Rotonde
L’atelettasia rotonda è una lesione benigna, a localizzazione polmonare sottopleurica, con
aspetto radiologico in genere nodulare. Può essere associata all’esposizione ad amianto,
a seguito di versamenti pleurici benigni ricorrenti a cui segue l’invaginazione della pleura
viscerale con il collasso del parenchima circostante; oppure può esitare da una zona di
fibrosi pleurica viscerale che esercita trazione sul parenchima polmonare vicino.
17
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
2.5 CARCINOMA POLMONARE
Il carcinoma polmonare, il tumore maligno più frequente determinato da esposizione a
fibre di amianto, si verifica anche per esposizioni a basse dosi.
Il fumo di sigarette amplifica notevolmente, con un meccanismo di sinergia moltiplicativa,
l’effetto cancerogeno dell’amianto aumentando sensibilmente la probabilità di contrarre
tale malattia.
Il Cancro del polmone si presenta sotto diverse forme anatomopatologiche che si
caratterizzano all’esame istologico in differenti istotipi:
30-35% Carcinoma squamoso (o epidermoidale o a cellule pavimentose)
30-50% Adenocarcinoma
Acinoso
Papillare
Solido-Mucosecernente
Bronchioloalveolare
5-15% Carcinoma Anaplastico a Grandi Cellule
15-35% Carcinoma Anaplastico a Piccole Cellule
18
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I criteri di Helsinki del 1997
31
citano quattro principali tipi di tumore del polmone associati
all'esposizione ad amianto (carcinoma squamoso, adenocarcinoma, carcinoma a grandi
cellule e carcinoma a piccole cellule). La classificazione attualmente in uso
32
(19)
menziona altri due tipi: carcinoma sarcomatoide e carcinoma adenosquamoso.
Ciascuna di queste sei grandi categorie istologiche va considerato possa insorgere come
conseguenza dell’esposizione all’amianto 33(20).
L’inalazione delle fibre di amianto induce un aumento della incidenza di carcinomi
polmonari, senza sostanziali differenze fra i vari istotipi sopra menzionati.
Si ritiene vi sia un periodo di latenza minimo di 10 anni. Il rischio di insorgenza della
neoplasia (11 su 100.000 persone l’anno nella popolazione generale) aumenta in modo
sostanziale, addirittura oltre le 50 volte, nei soggetti fumatori contemporaneamente esposti
ad amianto.
I dati raccolti fino ad ora permettono soltanto una stima approssimativa del numero di casi
di carcinoma polmonare: 1,5-2 casi di neoplasia polmonare causato o concausato
dall’amianto, per ogni caso di mesotelioma registrato.
I casi di tumore polmonare da esposizione professionale ad amianto ammonterebbero in
Italia a 1.500 – 2.000 l’anno;
2.5.1 Valore soglia per la cancerogenesi da amianto per il cancro del polmone
Da taluni Autori, tra questi
il Prof. Pira dell’Università di Torino, si sostiene che il
Consensus Report di Helsinki del 1997
34
prevedeva la esistenza di una soglia di dose
cumulativa pari a 25fibre/cc/anno al di sotto della quale la esposizione a fibre di amianto
non darebbe luogo alla incidenza di casi di cancro del polmone
nella popolazione
esposta. Il Prof. Pira con questa affermazione tenta di demolire un punto fermo della
cancerogenesi da amianto, per la quale non esiste un soglia di concentrazione di fibre di
amianto disperse nell’aria al di sotto della quale il rischio di cancerogenesi è nullo.
Ma la lettura del testo originale del citato Consensus Report chiarisce questo equivoco:
Questo è il testo originale:
31
32
33
34
Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution. Scand J Work
Environ Health. 1997;23(4):311-6.
Travis W, Colby TV, Corrin B, Shimosato Y, Brambilla E The World Health Organization Histological
rd
Typing of Lung and Pleural Tumours 3 Ed Berlin: Springer Verlag; 1999
Roggli VL, Anttila S, Kane A, Inai K, Wolff H Pathology and Biomarkers. Helsinki: Finnish Institute of
Occupational Health; 2014. Avaiable from: www.ttl.fi/hcuasbestos.
Consensus Report “Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and
attribution” Scand J Work Environ Health 1997;23:311-6.
19
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
Traduzione:
Consensus Report:
Si stima che il rischio relativo di cancro del polmone aumenti dal 0.5 al 4% per ogni fibra
per centimetro cubo per anno (fibre-anno). di esposizione cumulativa. Usando il limite
superiore di questo range, si stima che una esposizione cumulativa di 25 fibre/anno
incrementi il rischio di cancro del polmone di 2 volte. Casi clinici di asbestosi possono
manifestarsi per esposizioni cumulative paragonabili.
Pertanto nel Consensus Report di Helsinki è ribadito il fatto che non esiste una soglia di
esposizione cumulativa per le fibre di amianto al di sotto della quale è esclusa la
insorgenza di casi di cancro del polmone; viene invece segnalata una dose cumulativa
pari a 25 fibre/anno che determina la insorgenza di un numero di casi di cancro del
polmone due volte superiore al dato atteso di una popolazione non esposta.
2.5.2 Interazione tra esposizione al rischio amianto ed abitudine al fumo nella
cancerogenesi del cancro polmonare.
Esporremo in questo titolo una sintesi aggiornata della ampia letteratura internazionale
relativa alle valutazioni circa le interazioni che si determinano nella esposizione congiunta
a due fattori di rischio ambedue considerati cancerogeni certi, quali il fumo di sigaretta
20
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
(smoking) e le fibre di amianto (asbestos fibres), con particolare rilievo all’azione sinergica
che tale doppia esposizione determina nella eziopatogenesi del cancro del polmone (lung
cancer).
L’effetto combinato della esposizione contemporanea al fumo di sigaretta e della
esposizione a fibre di asbesto costituisce uno degli esempi meglio studiati dell’azione
sinergica di fattori di rischio occupazionali e fattori di rischio ambientali legati ad abitudini
voluttuarie.
I primi studi esaurienti su tale azione di sinergia furono condotti nel 1972 da:
2.5.2.1 Berry G, Newhouse ML, Turok M.
Combined effect of asbestos exposure and smoking on mortality from lung cancer in
factory workers
Lancet,2,476-8,1972
2.5.2.2 Selikoff IJ, Hammond ED
Multiple risk factors in environmental cancer
In Fraumeni J ed. “ Persons at risk of cancer - Acad. Press. N.Y. 467, 1975
2.5.2.3 Hammond EC, Selikoff IJ, Seidman H.
Asbestos Exposure, Cigarette smoking and Death Rates.
Ann N Y Acad Sci. 1979;330:473-90.
2.5.2.4 Saracci R
Asbestos and lung cancer: an analysis of the epidemiological evidence on the asbestossmoking interaction
Int. J. Cancer,20,323,1977
2.5.2.5 Saracci R
Personal environmental interactions in occupational epidemiology
In Mc Donald JC ed. “Recent Advances in Occupational Health. Churchill - Livingstone.
N.Y. 119,1981
21
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
Questo studio verifica la compatibilità dei dati emersi da una vasta letteratura
epidemiologica con uno dei seguenti modelli teorici di sinergia dei fattori di rischio proposti
per la esposizione contemporanea al rischio fumo di sigaretta / fibre di asbesto:
1) Modello additivo: implicava che il fumo e le fibre di asbesto inalate potessero
individualmente essere causa di tumore polmonare e che il risultato combinato della
esposizione ai due fattori di rischio fosse la somma degli effetti individuali determinati
dal fumo e dall’asbesto. In questo caso il Rischio Relativo (RR) corrisponderebbe
approssimativamente alla somma dei RR dovuti a ciascun fattore.
2) Modello moltiplicativo: implicava che in presenza dei due fattori di rischio citati (fumo
ed asbesto) si verificasse un eccesso di mortalità rispetto alla popolazione non
esposta approssimativamente uguale al prodotto dell’effetto dei singoli fattori di
rischio, vale a dire che il RR in caso di esposizione combinata, sarebbe dovuto
risultare uguale al prodotto dei RR dovuti ai singoli fattori di rischio.
3) Modello additivo con assenza di effetto della sola esposizione ad asbesto: in questo
modello la esposizione esclusiva alle polveri di asbesto non avrebbe dovuto produrre
un aumento della incidenza del cancro del polmone, ma tale evento si sarebbe dovuto
produrre solo in presenza della esposizione combinata ai due fattori di rischio.
I risultati degli studi condotti da Saracci dimostrarono in maniera esemplare la plausibilità
del modello moltiplicativo come era stato a suo tempo proposto nel lavoro di Hammond
EC e collaboratori del 1979, del quale si riporta di seguito il frontespizio:
22
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
Il modello della sinergia moltiplicativa determinata dalla esposizione contemporanea al
rischio amianto ed al rischio fumo di sigaretta ( smoking ) ha ricevuto ulteriori costanti
conferme nel tempo come dimostrano a titolo di esempio i più recenti Reports in
letteratura:
2.5.2.6 Vainio H, Boffetta P.
Mechanisms of the combined effect of asbestos and smoking in the etiology of lung
cancer.
Scand J Work Environ Health. 1994 Aug;20(4):235-42.
23
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
2.5.2.7 Case BW.
Asbestos, smoking, and lung cancer: interaction and attribution
Occup Environ Med. 2006 August; 63(8): 507–508.
2.5.2.8 Wraith D, Mengersen K.
A Bayesian approach to assess interaction between known risk factors: the risk of lung
cancer from exposure to asbestos and smoking.
Stat Methods Med Res. 2008 Apr;17(2):171-89.
Di questo ultimo recente lavoro si riporta per ricchezza di valutazioni l’abstract tradotto:
Abstract:
The joint effects of exposure to two known lung carcinogens, tobacco smoking and
asbestos, are reviewed. The variable pattern of interaction ranging from supramultiplicative
to less than additive may reflect the fact that both asbestos and smoking are complex
carcinogens which can affect more than one stage of lung carcinogenesis. The joint effect
of two such agents will depend on the relative magnitude of the effects at each stage. The
epidemiologic evidence from studies of insulation workers with high exposures suggests
an interaction that approximates the multiplicative model, indicating that each of the
two factors has an independent action on the multistage process of carcinogenesis.
Sintesi:
Gli effetti congiunti della esposizione a due noti cancerogeni, il fumo di sigaretta e
l’asbesto, sono analizzati.
Lo schema variabile di interazione che va da un modello sopramoltiplicativo ad un modello
additivo può riflettere il fatto che sia l'amianto che il fumo sono cancerogeni complessi che
possono interessare più di una fase della carcinogenesi del polmone.
L’effetto congiunto di questi due agenti dipende dalla relativa potenza degli effetti a
ciascuno stadio della carcinogenesi.
L’evidenza epidemiologica derivata da studi su lavoratori del settore della coibentazione
con elevata esposizione ad amianto suggerisce una interazione che si approssima al
modello moltiplicativo, indicando che ciascuno dei due fattori di rischio esercita una
attività indipendente nel processo a molti stadi della cancerogenesi.
24
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
2.5.2.9 Frost G, Darnton A, Harding AH.
The effect of smoking on the risk of lung cancer mortality for asbestos workers in Great
Britain (1971-2005).
Ann Occup Hyg. 2011 Apr;55(3):239-47. Epub 2011 Jan 20.
OBJECTIVES:
Workers in the asbestos industry tend to have high smoking rates compared to the general
population. Both asbestos exposure and cigarette smoking are recognized risk factors for
lung cancer mortality, but the exact nature of the interaction between the two remains
uncertain. The aim of this study was to examine the effect of smoking and smoking
cessation among asbestos workers in Great Britain (GB) and investigate the interaction
between asbestos exposure and smoking.
METHODS:
The study population consisted of 98 912 asbestos workers recruited into the GB Asbestos
Survey from 1971, followed-up to December 2005. Poisson regression was used to
estimate relative risks of lung cancer mortality associated with smoking habits of the
asbestos workers and to assess whether these effects differed within various categories of
asbestos exposure. The interaction between asbestos exposure and smoking was
examined using the Synergy (S) and Multiplicativity (V) indices, which test the hypotheses
of additive and multiplicative interaction, respectively. The proportion of lung cancers
among smokers attributable to the interaction of asbestos and smoking was also
estimated.
RESULTS:
During 1 780 233 person-years of follow-up, there were 1878 deaths from lung cancer
(12% of all deaths). Risk of lung cancer mortality increased with packs smoked per day,
smoking duration, and total smoke exposure (pack-years). Asbestos workers who stopped
smoking remained at increased risk of lung cancer mortality up to 40 years after smoking
cessation compared to asbestos workers who never smoked. The effects of smoking and
stopping smoking did not differ by duration of asbestos exposure, main occupation, age at
first asbestos exposure, year of first exposure, or latency period. The interaction between
asbestos exposure and smoking for asbestos workers was greater than additive [S 1.4,
95% confidence interval (CI) 1.2-1.6], and the multiplicative hypothesis could not be
rejected (V 0.9, 95% CI 0.3-2.4). For those asbestos workers who smoked, an estimated
25
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
26% (95% CI 14-38%) of lung cancer deaths were attributable to the interaction of
asbestos and smoking.
CONCLUSIONS:
This study emphasizes the importance of smoking prevention and cessation among those
who work in the asbestos industry.
TRADUZIONE
RISULTATI:
Nel corso del follow-up relativo a 1.780.233 anni-persona , ci sono stati 1.878 morti per
cancro ai polmoni (12% di tutte le morti). Il rischio di mortalità per tumore polmonare è
aumentato in funzione dei pacchetti/giorno fumati, della durata dell’abitudine al fumo, e
dell'esposizione totale al fumo (pacchetti-anno).
I Lavoratori dell'amianto che hanno smesso di fumare sono rimasti con un incremento del
rischio di mortalità per tumore polmonare fino a 40 anni dopo la cessazione dal fumo
rispetto ai lavoratori dell’amianto che non hanno mai fumato. Gli effetti del fumo e la
interruzione del fumo non differivano per durata di esposizione ad amianto, attività
principale, età al momento della prima esposizione all'amianto, anno della prima
esposizione, o periodo di latenza. L'interazione tra l'esposizione all'amianto e il fumo per i
lavoratori dell'amianto era più grande di un modello additivo [S 1.4, intervallo di confidenza
95% (CI) 1,2-1,6], e l'ipotesi moltiplicativa non poteva essere respinta (V 0.9, 95% CI 0,32,4). Per i lavoratori dell'amianto che fumavano, si stima che il 26% (95% CI 14-38%) delle
morti per cancro al polmone sono attribuibili all'interazione di amianto e il fumo.
CONCLUSIONI:
Questo studio pone l’accento sull'importanza della prevenzione del fumo e della
interruzione del fumo tra coloro che lavorano nel settore dell'amianto.
26
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
2.5.2.10
IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans Volume 100 - A Review of Human Carcinogens - Part C: Arsenic, Metals,
Fibres, and Dusts (ASBESTOS) - Lyon - France 2012.
27
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
TRADUZIONE
4.4.1 Altri fattori di rischio per il cancro del polmone e della laringe, e del mesotelioma
maligno diffuso.
(a) fumo di tabacco
La co-esposizione al fumo di tabacco ed alle fibre di amianto fibre è quantomeno di
tipo additivo e possibilmente moltiplicativo nello sviluppo del cancro del polmone
(Vainio & Boffetta, 1994).
La inalazione del fumo di tabacco (Walser et al., 2008) così come delle fibre minerali
è associata alla generazione di un eccesso di metaboliti reattivi dell’ossigeno e dell’azoto,
a danno cellulare e apoptosi, ed a infiammazione polmonare cronica (Shukla et al, 2003;.
IARC, 2004).
L’eccesso di generazione di specie ossidanti ha dimostrato di aumentare la penetrazione
delle fibre di amianto nelle cellule epiteliali delle vie respiratorie, e di compromettere la
clearance delle fibre (McFadden et al, 1986;. Churg et al, 1989.), nonché di alterare il
metabolismo e la disintossicazione dal fumo di tabacco cancerogeni (Nymark et al., 2008).
Le fibre di amianto possono anche assorbire gli agenti cancerogeni del fumo di tabacco ed
i metalli e facilitare il loro trasporto nei polmoni (IOM, 2006).
Le fibre di amianto hanno anche dimostrato di attivare i recettori del fattore di crescita
e le vie metaboliche cellulari che stimolano la proliferazione cellulare e di promuovere la
sopravvivenza delle cellule (Albrecht et al., 2004).
In sintesi, co-esposizioni al fumo di tabacco e fibre minerali possono amplificare le
mutazioni genetiche acquisite indotte dai cancerogeni del fumo di tabacco, ed
amplificare la proliferazione cellulare in risposta al danno tissutale che porta ad un
aumentato rischio per lo sviluppo del cancro della laringe e del polmone (Nymark et
al., 2008).
°°°°°°°°°°°°°°°°°°
Appare evidente, dai dati della letteratura più recente, la conferma della esistenza di una
sinergia di tipo moltiplicativo dovuta alla esposizione combinata ai due fattori di rischio
fumo di sigaretta ed inalazione di fibre di amianto, per quanto riguarda la eziopatogenesi
28
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
del cancro del polmone nei lavoratori esposti al rischio professionale di inalazione di fibre
di amianto.
Pertanto la esposizione combinata ai due agenti cancerogeni non sminuisce l’attività
cancerogena dell’amianto, che anzi viene esaltata dalla esposizione combinata ai due
agenti cancerogeni.
15
2.6 MESOTELIOMA MALIGNO
Il mesotelioma è un tumore altamente maligno delle membrane di rivestimento presenti nel
corpo umano derivanti dal primitivo foglietto embrionale mesotelio.
Il mesotelioma maligno è un tumore che si origina dalle cellule di derivazione dal
mesoderma - il primitivo foglietto embrionale - che rivestono la superficie delle cavità
sierose, toracica e addominale: può interessare la pleura, il peritoneo, il pericardio e la
tunica vaginalis testis.
Il mesotelioma risultava già noto nel secolo scorso, grazie ai casi di linfadenoma
similtubercolare riportati da Wagner nel 1870, mentre nel 1943 Saccone e Coblenz
definivano il tumore come endotelioma.
Il mesotelioma pleurico maligno pleurico (MPM) tende ad occupare estesamente il cavo
pleurico, e ad invadere il polmone e altre strutture toraciche. Le sue caratteristiche
istologiche esprimono il duplice potenziale evolutivo delle cellule del rivestimento
mesoteliale, essendo riconoscibili aree di cellule fusate, di tipo sarcoma, e aree tubulari e
papillari, di tipo carcinoma.
La incidenza di questa grave forma di tumore maligni è fortemente associata alla
esposizione a fibre di amianto che si riscontrano negli ambienti di lavoro, in particolare
nelle attività di estrazione del minerale e nelle attività di manipolazione di materiali
contenenti amianto.
In genere, le esposizioni negli ambienti di vita sono di molto inferiori a quelle
professionali, considerando che il valore massimo riscontrabile negli ambienti di vita si
attesta di norma entro la concentrazione di 1fibra/litro di aria.
Ciò nonostante non sono da sottovalutare perché l’effetto neoplastico non ha teoricamente
valori di soglia al di sotto dei quali escludere la presenza di rischio di incidenza di
mesoteliomi maligni.
Infatti, nel corso degli anni sono stati accertati casi riferibili sia ad esposizioni professionali
limitate nell’entità e durata, sia ad esposizioni al di fuori dell’ambito professionale (come
29
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
per esempio per gli abitanti in zone prossime ad insediamenti produttivi dove erano
presenti nel ciclo lavorativo materiali contenenti amianto, per i conviventi o per i
frequentatori di lavoratori esposti al rischio amianto).
Secondo il Registro Italiano del Mesotelioma Maligno (ReNaM), nel 2008 l'incidenza del
Mesotelioma Pleurico Maligno era di 3.6 casi ogni 100000 persone-anno negli uomini e
di 1.3 casi ogni 100000 persone-anno nelle donne; i tassi corrispondenti di Mesotelioma
Maligno Peritoneale erano rispettivamente di 0.24 e 0.12 ed erano stati osservati 1422
casi incidentali di Mesotelioma Maligno in tutte le sedi.
Nella serie ReNaM, l'esposizione ad asbesto è risultata causa dell'80.5% dei casi
(93% nei maschi, negli ultimi anni).
Il rischio di MM aumenta con la dose cumulativa (misura che integra sia il tempo di
esposizione, sia la concentrazione media delle fibre) e il carico di fibre riscontrato nel
tessuto polmonare.
L'incidenza di MM dopo esposizione di asbesto aumenta proporzionalmente con il tempo
di latenza dalla prima esposizione.
Il mesotelioma rappresenta la neoplasia più specifica susseguente all’esposizione ad
amianto; rappresenta infatti un segnalatore tipico della presenza di amianto. Si ritiene
infatti che ogni caso di mesotelioma deve essere considerato alla stregua di un indicatore
molto probabile di esposizione ad amianto.
L’insorgenza della neoplasia non è influenzata dal fumo di tabacco.
Anche in Italia, come nelle altre nazioni interessate dal fenomeno, la curva che descrive
l’andamento delle morti per mesotelioma è parallela a quella che descrive il consumo di
amianto pro-capite, la segue però con circa quaranta anni di ritardo a conferma del lungo
tempo di latenza della patologia.
Tenendo conto dell’andamento temporale del consumo pro-capite di amianto in Italia, è
possibile prevedere che solo intorno agli anni 2020 - 2025 vi sarà un’inversione di
tendenza nell’andamento del numero annuo di decessi per mesotelioma pleurico,
attualmente in crescita.
30
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
2.6.1 Mesotelioma Pleurico
La localizzazione pleurica è più frequente rispetto a quella peritoneale con un rapporto di
circa 6:1.
La manifestazione iniziale del tumore è subdola: la più comune modalità di presentazione
del mesotelioma maligno diffuso della pleura è quella di una pleurite cronica con
versamento emorragico e recidivante.
I sintomi più frequentemente associati alla neoplasia sono rappresentati da: dolore
toracico (nel 45% circa dei casi) e dispnea progressiva (nel 60% dei casi), che
generalmente si sviluppa insidiosamente nel corso di mesi. Il dolore è localizzato nella
parte superiore dell’emitorace colpito, e può irradiarsi al braccio, al collo o alla spalla;
tende ad essere costante e talvolta, a causa dell’infiltrazione dei nervi intercostali, può
assumere carattere nevralgico. Mentre alcuni lamentano solo un lieve disagio, in altri il
dolore può limitare le attività quotidiane, diventando uno tra i più invalidanti nella patologia
toracica.
31
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
Altri sintomi meno frequenti sono rappresentati da: tosse, astenia, calo ponderale, febbre,
sudorazione, emottisi. Sporadici casi sono diagnosticati in pazienti asintomatici (5%) o che
presentano un esordio acuto di dispnea e dolore da emotorace o pneumotorace.
A
causa
della
presenza
del
versamento
pleurico
e
della
massa
tumorale
intrapleurica, all’esame obiettivo si riscontra, nell’emitorace coinvolto, una riduzione del
fremito vocale tattile e del murmure vescicolare. Una grossa massa tumorale può
comprimere fegato o milza portando a un’errata constatazione di epato o splenomegalia.
In fase avanzata si può osservare riduzione della motilità dell’emitorace interessato,
paralisi delle corde vocali, sindrome di Bernard-Horner, crescita tumorale a livello della
sede di toracentesi o di toracotomia.
Il mesotelioma maligno della pleura rimane per un certo tempo localizzato ed ha la
tendenza a diffondersi per contiguità. Può metastatizzare soprattutto il polmone, il fegato, il
rene, il surrene, la tiroide, lo scheletro ed l’encefalo.
Il mesotelioma maligno diffuso della pleura è un tumore con evoluzione verso l’invasione
di tutte le superfici pleuriche e l’incarceramento del polmone, che inevitabilmente porta a
morte in media entro 1 anno circa dalla diagnosi, quasi sempre per l’insufficienza
cardiopolmonare.
Eziologia
Il mesotelioma è stato descritto prevalentemente in soggetti professionalmente esposti alla
inalazione di fibre di amianto, ma sono stati descritti anche casi in persone residenti
intorno a miniere di amianto o nelle città sede di insediamenti industriali con lavorazioni
dell’amianto e in familiari venuti a contatto con le polveri accumulatesi sulle tute di
lavoratori direttamente esposti. Questo conferma la pericolosità di esposizioni anche a
basse concentrazioni di asbesto.
Tutti i tipi di amianto:
Anfiboli ( amosite, crocidolite .... )
Serpentino (crisotilo)
sono considerati agenti cancerogeni in grado di sviluppare un mesotelioma maligno; la
crocidolite (amianto blù) è considerata la varietà di amianto più frequentemente
associato al mesotelioma.
Generalmente la neoplasia si sviluppa dopo vari decenni dall’l’inizio dell’esposizione ad
amianto. Il tempo intercorrente tra l’inizio dell’esposizione e comparsa del tumore (tempo
di latenza) è molto lungo, orientativamente 20-40 anni, ma in alcuni casi si sono raggiunti
anche i 50 e oltre.
32
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
Sono stati descritti casi anche con latenze minori: si ritiene che un periodo minimo di 10
anni di latenza dalla prima esposizione sia comunque indispensabile per
determinare la incidenza di un caso di mesotelioma in un soggetto esposto a fibre
di amianto.
La manifestazione iniziale del tumore è subdola, solitamente i sintomi iniziali sono una
dolenza riferita ad un emitorace e la dispnea; la tosse è il terzo segno che indirizza
l’indagine. Il dolore è modesto, può essere descritto come una sensazione di irrigidimento
di una parte di emitorace; è persistente e progressivo, non viene influenzato dal respiro ed
è
solitamente
resistente
ai
comuni
antidolorifici.
Allorché
il
paziente
giunge
all’osservazione presenta già un versamento pleurico di tipo sieroso o sieroematico, che
nel tempo diventa persistente o ricorrente. Il mesotelioma rimane per un certo tempo
localizzato ed ha la tendenza a diffondersi per contiguità. Può metastatizzare soprattutto il
polmone, il fegato, il rene, il surrene, la tiroide, lo scheletro ed l’encefalo.
2.6.2 Mesotelioma Maligno extra pleurico (peritoneale, pericardico, vaginale testis)
Oltre a costituire la sierosa pleurica, il mesotelio riveste la cavità addominale (peritoneo), il
cuore (pericardio) e, nel genere maschile, i testicoli (tunica vaginale del testicolo).
Da tutte queste sedi extra pleuriche possono insorgere tumori maligni primitivi ai quali si
assegna la specificazione della sede (mesotelioma peritoneale, pericardico, della tunica
vaginale); il peritoneo ed il pericardio possono venire coinvolti sia per contiguità che per
metastatizzazione di tumori primitivi pleurici. Viceversa l’origine primitiva peritoneale può
portare ad una diffusione del mesotelioma maligno alla sede pleurica.
Questa affermazione consegue alla valutazione che le fibre di amianto, una volta
penetrate nell’organismo per via respiratoria, possono diffondersi per via linfatica o
ematica in diversi organi ed apparati (Miserocchi et al., 2008)
35
.
Dal punto di vista istologico i mesoteliomi extra-pleurici, possono assumere, come quelli
pleurici, morfologia epitelioide, sarcomatoide e mista, con una maggiore frequenza del
tipo epitelioide.
Come per la sede pleurica, l’insorgere della neoplasia determina diversi sintomi e segni, in
parte aspecifici e comuni alle diverse sedi (febbre, astenia), o caratterizzati dalla
35
Miserocchi, G., Sancini, G., Mantegazza, F., et al., 2008. Translocation pathways for inhaled asbestos
fibers. Environ. Health 24 (7), 4.
33
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
conseguenza di compressioni (ad es. dolore) e dalla formazione di liquido nelle cavità che
i mesoteli racchiudono (liquido ascitico, pericardico, idrocele).
In relazione allo sviluppo embrionale comune del rivestimento mesoteliale e del tessuto
ovarico, il mesotelioma peritoneale nella donna può presentare aspetti morfologici di
difficile diagnosi differenziale (soprattutto per mesoteliomi epitelioidi a pattern tubulopapillare.
Alla
difficoltà
di
diagnosi
differenziale
consegue
la
possibilità
di
misclassificazione diagnostica e la possibile sottostima dell’incidenza dei mesoteliomi in
questa sede a vantaggio di tumori più frequenti.
La sintomatologia e la sede comportano che le persone affette da un mesotelioma extrapleurico vengano diagnosticate e trattate attraverso percorsi di ospedalizzazione in genere
diversi da quelli pleurici (reparti di medicina interna, di chirurgia generale, di ostetricia e
ginecologia) e alla loro rarità consegue una minore specializzazione diagnostica e
terapeutica.
In Italia l’incidenza standardizzata al 2008 per le sedi extra pleuriche, calcolata per le sole
Regioni nelle quali l’attività di identificazione dei casi di mesotelioma è ritenuta adeguata, è
risultata per il peritoneo di 0,22 x 100.000 nel genere maschile e di 0,10 nel genere
femminile; di 0,01 x 100.000 per la tunica vaginale del testicolo; non calcolabile per i
mesoteliomi pericardici (nel genere maschile l’incidenza per i mesoteliomi pericardici “certi,
probabili e possibili” risultava di 0,003 x 100.000).
I dati italiani e quelli di altri paesi indicano che il mesotelioma peritoneale rappresenta,
per sede, il secondo tipo più comune di mesotelioma.
L’incidenza dei mesoteliomi peritoneali è circa 10-15 volte minore a quella dei pleurici nei
due generi, quella dei mesoteliomi della tunica vaginale del testicolo di circa 300 volte
minore a quella dei mesoteliomi pleurici.
In numeri assoluti su 12.329 casi di mesotelioma “certi”, secondo la classificazione
ReNaM, (sul totale di 15.845) segnalati dai Centri Operativi Regionali per il periodo 19932008, 834 risultavano mesoteliomi peritoneali, 30 mesoteliomi pericardici, 47 mesoteliomi
della tunica vaginale del testicolo (IV Rapporto, Registro Nazionale dei Mesoteliomi,
2012)36.
Gli studi epidemiologici sull’associazione tra esposizione ad amianto e mesoteliomi
peritoneali sono costituiti da studi di coorti in esposti per lavoro, e studi caso-controllo di
popolazione e ospedalieri.
36
INAIL - Settore Ricerca - Dipartimento Medicina del Lavoro - Laboratorio di Epidemiologia e Statistica
Sanitaria Occupazionale - Registro Nazionale dei Mesoteliomi : QUARTO RAPPORTO 2012
34
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
Gli studi su esposti per lavoro confermano l’associazione per crocidolite, amosite, crisotilo
e fibre miste (Boffetta, 2007) 37.
E’ stato spesso notato che l’insorgenza di mesotelioma peritoneale è presente nelle più
elevate condizioni di esposizione: questa affermazione trova conferma nei valori elevati di
concentrazione di fibre di amianto nel tessuto polmonare di soggetti affetti da mesotelioma
peritoneale 38
Per quanto riguarda il mesotelioma peritoneale, esso originerebbe dalle fibre di amianto
che raggiungono il peritoneo con i vasi linfatici, attraverso il diaframma; la neoplasia è più
frequente nelle attività lavorative con un importante esposizione ad asbesto.
Il mesotelioma del pericardio e della vaginale del testicolo si osservano
eccezionalmente.
2.6.3 Quadri microscopici e criteri di diagnosi istopatologica
Il quadro microscopico del mesotelioma maligno è caratterizzato da una marcata varietà
fenotipica, in contrapposizione al relativo monomorfismo del comportamento clinico e del
quadro macroscopico.
Il mesotelio, costituito da un singolo strato di cellule piatte, ha la capacità di seguire
almeno due separate linee di differenziazione cellulare: una di tipo epiteliale e una di tipo
connettivale. Questa multipotenzialità differenziativa dipende dal fatto che il mesotelio è
in realtà mesoderma embrionale che persiste nella vita extrauterina, immodificato
rispetto alla situazione fetale, quale rivestimento delle cavità sierose dell'organismo.
Pertanto il mesotelio possiede tutte le capacità evolutive del mesoderma e le ricapitola,
soprattutto quando subisce la trasformazione neoplastica.
Sulla base delle quantità relative di cellule epiteliali e cellule fusate si distinguono tre tipi
istologici principali di mesotelioma maligno: epiteliale, sarcomatoso (o fibroso) e
misto (o bifasico).
La varietà epiteliale del mesotelioma maligno ha di solito un pattern architetturale
prevalentemente tubulare o papillare o tubulo-papillare, ma può anche presentarsi in
37
38
Boffetta P. Epidemiology of peritoneal mesothelioma: a review. Ann Oncol 18: 985-990, 2007
Barbieri PG, Somigliana A, Tironi A Lung asbestos fibre burden in textile workers with malignant
mesothelioma. Med Lav. 101: 199-206, 2010
35
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
forma solida (non-ghiandolare). Le cellule epiteliomorfe hanno un citoplasma acidofilo e
nuclei rotondi e vescicolari con nucleoli prominenti.
La varietà sarcomatosa del mesotelioma maligno mostra fasci intrecciati di cellule fusate
(simil-fibroblastiche) in uno stroma collageno, spesso più o meno estesamente jalinizzato.
Questa componente di tipo connettivale può ulteriormente differenziarsi in tessuti più
specializzati con aspetti di tipo fibrosarcomatoso, condrosarcomatoso, osteosarcomatoso,
miosarcomatoso e liposarcomatoso.
L’aspetto istologico classico e patognomonico del mesotelioma maligno è quello misto (o
bifasico) in cui le due componenti, epiteliale e a cellule fusate, coesistono, anche se è
raro trovare un mesotelioma maligno con un uguale rapporto quantitativo dei due quadri in
una distribuzione uniforme. Più spesso una componente prevale in un’area e l’altra in
un’altra parte dello stesso tumore.
Il 50% circa dei mesoteliomi maligni della pleura sono di tipo epiteliale; il 25% sono di tipo
bifasico e sarcomatoso, mentre i rimanenti casi sono scarsamente differenziati o non
classificabili. La diagnosi di mesotelioma maligno misto dipende dalla quantità di tessuto
disponibile per l’esame istologico e dall’estensione del campionamento.
Il fenotipo istologico influenza in parte il decorso clinico del mesotelioma maligno.
I pazienti con mesotelioma maligno epiteliale hanno infatti una sopravvivenza
significativamente più lunga dei pazienti con forme sarcomatoidi, mentre la durata della
malattia nei soggetti con mesotelioma maligno misto si colloca in una posizione
intermedia.
Sulla base degli aspetti microscopici occorre distinguere il mesotelioma maligno da
Processi reattivi delle membrane sierose
Tumori maligni secondari delle membrane sierose
Tumori primitivi del polmone
I processi reattivi comprendono l’iperplasia mesoteliale, la fibrosi e le placche jaline, che
rappresentano comuni risposte delle membrane sierose a stimoli infiammatori od irritativi e
che sono frequentemente causa di problemi di diagnosi differenziale nella valutazione
microscopica sia di preparati citologici di versamenti sierosi che da agobiopsie della pleura
o del peritoneo. Infatti, può essere difficile distinguere un’iperplasia reattiva mesoteliale da
un mesotelioma maligno epiteliale ben differenziato od una fibrosi da un mesotelioma
maligno fibroso o desmoplastico.
In ambito neoplastico può essere invece arduo, disponendo di limitato materiale bioptico,
distinguere:
36
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
il tipo epiteliale di mesotelioma maligno o la componente epiteliale di un
mesotelioma maligno misto rispetto a un adenocarcinoma metastatico, in
particolare
un
macroscopicamente
adenocarcinoma
può
simulare
periferico
un
polmonare,
mesotelioma
maligno
che
anche
(carcinoma
pseudomesoteliomatoso);
Il tipo sarcomatoso di mesotelioma maligno può essere distinto con difficoltà da un
sarcoma, in particolare un fibrosarcoma, un leiomiosarcoma od un tumore
vascolare, oppure da un carcinoma metaplastico a cellule fusate, soprattutto se a
primitività renale.
Il tipo misto (bifasico) di mesotelioma maligno raramente presenta problemi di
diagnosi differenziale con una metastasi di sinovial-sarcoma, di carcinosarcoma o
di emangioendotelioma epitelioide.
ADENOCARCINOMA
MESOTELIOMA EPITELIODE
MESOTELIOMA SARCOMATOIDE
Allo scopo di raggiungere una diagnosi di mesotelioma maligno con un sufficiente livello
di sicurezza, considerando non solo le ovvie implicazioni clinico-terapeutiche, ma spesso
anche quelle medico-legali e/o epidemiologiche, si può ricorrere a metodi diagnostici
accessori che integrano il tradizionale esame al microscopio delle sezioni istologiche
colorate di routine con EE.
L' istochimica per i glicosaminoglicani (acido jaluronico) e per le mucine, la microscopia
elettronica e più recentemente l’immunoistochimica sono state utilizzate e valutate per
il contributo che possono dare ai fini di un riconoscimento più accurato ed obiettivo del
mesotelioma maligno.
Nessuna di queste tecniche supplementari è di per sé assolutamente attendibile per una
diagnosi inequivocabile di mesotelioma maligno, ma l’immunoistochimica è oggi
37
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
largamente accettata come capace di fornire il contributo più importante, soprattutto
quando la morfologia microscopica è equivoca per la limitata differenziazione mesoteliale
della neoplasia in esame oppure quando la quantità di tessuto a disposizione è scarsa.
La ancora limitata standardizzazione delle procedure di fissazione dei tessuti e di
immunocolorazione impone cautela nell’utilizzo ai fini diagnostici dei risultati forniti dalle
indagini immunoistochimiche. Anche se è ormai riconosciuto che la diagnosi di
mesotelioma maligno può essere fatta in vivo su materiale cito-istologico con un grado
sufficiente di accuratezza e sicurezza senza dover attendere i risultati dell’autopsia per
escludere una primitività neoplastica in sede extrasierosa, è però vero che la morfologia
microscopica, perché soggetta ad una variabilità di interpretazione tra patologi tuttora
consistente, può contribuire a questa diagnosi solo integrandosi con le informazioni che in
una logica sequenza cronologica provengono da
Dall’anamnesi e dal quadro clinico
Esame citologico dell’eventuale versamento (con citochimica, immunocitochimica
ed indagini biochimiche sul liquido)
Indagini radiologiche ed endoscopiche per escludere altre sedi di neoplasia
Quadro
macroscopico
della
neoplasia
documentato
mediante
indagini
radiografiche, endoscopiche ed eventualmente di chirurgia esplorativa.
38
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
2.7 CANCRO DELLA LARINGE
La Laringe è un organo posto nella regione centrale ed anteriore del collo in continuità con
la faringe, in alto, e con la trachea, in basso. Essa determina, con la sua prominenza, il
cosiddetto “pomo d’Adamo”, presente in entrambi i sessi ma più evidente nell'uomo.
39
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
Schematicamente si suddivide in tre porzioni:
porzione sopraglottica corrispondente al tratto iniziale (superiore) in diretto rapporto
con la faringe; comprende l’epiglottide, una piccola cartilagine che ha la funzione di
coprire il tratto respiratorio dalla inalazione di cibo durante l’alimentazione;
porzione glottica corrispondente alle corde vocali è la parte da cui ha origine la
voce;
porzione sottoglottica corrispondente alla parte che si continua con la trachea.
La laringe svolge le seguenti funzioni:
funzione protettiva: consiste nell’impedire l’ingresso degli alimenti nella trachea e
viene svolta dall’epiglottide che funge da coperchio della laringe nel momento della
deglutizione;
funzione fonatoria: consiste nella produzione della voce attraverso le vibrazioni
delle corde vocali messe in movimento dall’aria in uscita dai polmoni;
funzione respiratoria assicura il passaggio dell’aria proveniente dal naso e diretta ai
polmoni.
Sin dai primi anni ’70 si è sviluppato un intenso dibattito scientifico a livello internazionale
circa la attribuibilità del cancro della laringe alla esposizione professionale a fibre di
amianto.
Tale discussione si presentava complessa dal momento che vari sono gli agenti
cancerogeni in grado di determinare il cancro della laringe in una popolazione esposta.
In particolare la discussione scientifica riguardava il ruolo non solo delle fibre di amianto
ma di altri due diffusi cancerogeni quali il fumo di sigaretta e l’abitudine ad assumere
bevande alcooliche.
Analisi epidemiologiche sempre più sofisticate hanno consentito alla Agenzia
Internazionale per la Ricerca sul Cancro, la più importante struttura scientifica a
livello mondiale, di pervenire nel 2009 alla determinazione certa che l’amianto debba
essere considerato “cancerogeno certo - Gruppo 1 della classificazione IARC anche per il cancro della laringe, risultati che sono stati pubblicati nel Volume 100/C
delle Monografie IARC. 39
39
International Agency for Research on Cancer - World Health Organization IARC monographs on the evaluation of
carcinogenic risks to humans - Vol. 100C “arsenic, metals, fibres, and dusts volume 100 C - A review of human
carcinogens” ASBESTOS - Lyon, France - 2012
40
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2.8 CANCRO DELL’OVAIO
La identificazione dell’amianto come agente cancerogeno certo per il cancro dell’ovaio è di
recente acquisizione da parte della IARC.
Infatti tutti i precedenti studi sulla cancerogenesi da esposizione a fibre di amianto era
sempre stata condotta su coorti di genere maschile, dal momento che la quota parte di
popolazione di genere femminile esposta a fibre di amianto era sempre una minima
percentuale delle coorti dei lavoratori esposti al rischio professionale amianto.
Di fatto la ridotta dimensione delle sottocoorti femminili non consentiva di pervenire a
valutazioni di significatività statistica vista la dimensione assai ridotta.
Solo recentemente, con studi di meta analisi che hanno raggruppato varie coorti di ex
esposti ad amianto in coorti di più vaste dimensioni è stato possibile valutare la
incidenza di tumori maligni correlati alla esposizione a fibre di amianto per le sottocoorti di
genere femminile.
Questi studi hanno portato la IARC a concludere, nella citata pubblicazione del 2012
40
, in
maniera certa che “ L'amianto provoca il mesotelioma e il cancro del polmone, della
laringe e dell'ovaio. “
Un mesotelioma peritoneale deve essere considerato tra le diagnosi differenziali in un
sospetto tumore ovarico in donne che siano state esposte ad amianto, dato che le due
condizioni possono presentare similitudini ed essere misclassificate. Sono necessarie
ulteriori ricerche per valutare gli specifici tipi
istopatologici di tumore ovarico causati
dall’esposizione all'amianto.
40
IARC A review of human Carcinogens. Arsenic, Metals, Fibres and Dust. IARC Monographs on the
Evaluation of the Carcinogenic Risks to Humans. 100 part C. Lyon: IARC; 2012.
41
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
3 VERIFICA DEL NESSO CAUSALE
Una discussione aggiornata sulla verifica del nesso causale tra esposizione a fibre di
amianto ed insorgenza di casi di tumori maligni, richiede prioritariamente una messa a
punto sui meccanismi eziopatogenetici mediante i quali l’amianto esplica la sua attività di
agente cancerogeno.
3.1
Meccanismo di azione dell’amianto come agente cancerogeno
3.1.1 Eziologia: fibre di amianto aerodisperse respirabili
L’intera letteratura scientifica internazionale inerente le patologie eziologicamente
correlate con la esposizione a fibre di amianto fa riferimento sin dal 1983 ad un rischio
derivante dalla inalazione di fibre aereodisperse di amianto respirabili caratterizzate
dalle seguenti dimensioni:41
42
•
Lunghezza superiore o uguale a 5 micron;
•
Diametro inferiore o uguale a 3 micron;
•
Rapporto lunghezza/diametro superiore o uguale a 3.
Non ultima tale teoria è stata sostenuta dal Prof. Vito Foà in una recente pubblicazione
43
affermava che “ La patogenicità delle fibre di asbesto per l’uomo è anzitutto dipendente
dalle dimensioni, che devono essere tali da permetterne non solo l’inalazione, ma anche la
penetrazione all’interno degli alveoli polmonari. È stato stabilito che le fibre di amianto con
41
Decreto Ministeriale 06.09.1994 “ ALLEGATO 2. - Determinazione quantitativa delle concentrazioni di
fibre di amianto aerodisperse in ambienti indoor.
h) Criteri di conteggio per la microscopia ottica in contrasto di fase: criteri descritti nella Dir. CEE 83/477 .
(Nota: Questi criteri impongono di considerare qualunque particella di forma allungata avente lunghezza >
5µm, diametro < 3µm e rapporto lunghezza/diametro > 3:1;
42
Direttiva 83/477/CEE del Consiglio del 19 settembre 1983 sulla” protezione dei lavoratori contro i rischi
connessi con un'esposizione all'amianto durante il lavoro (seconda direttiva particolare ai sensi dell'articolo
8 della direttiva 80/1107/CEE) “
Articolo 7
Fatto salvo l'articolo 3, paragrafo 3, sono prese le seguenti misure:
1) per garantire il rispetto dei valori limite fissati all'articolo 8, la misurazione del tenore dell'amianto nell'aria
del luogo di lavoro è effettuata conformemente al metodo di riferimento descritto nell'allegato I o a qualsiasi
altro metodo che dia risultati equivalenti. Tale misurazione deve essere programmata ed effettuata
regolarmente e i campioni devono essere rappresentativi dell'esposizione personale del lavoratore alla
polvere proveniente dall'amianto o dai materiali contenenti amianto.
Ai fini della misurazione di cui al primo comma si prendono in considerazione unicamente le fibre
che abbiano una lunghezza superiore a 5 micron e una larghezza inferiore a 3 micron ed il cui
rapporto lunghezza/larghezza sia superiore a 3:1.
43
Cattaneo A, Maria Cavallo D & Foà V “Patologia umana conseguente all’inalazione di fibre di asbesto”
Rend. Soc. Geol. It., 3 (2006), Nuova Serie, 37-40
42
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queste caratteristiche di patogenicità devono essere di lunghezza superiore a 5 μm, di
diametro inferiore a 3 μm (COMMINS, 1985; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1986;
NATIONAL RESEARCH COUNCIL, 1984) ed avere un rapporto lunghezza/diametro
maggiore di 3.”
Nel 2005 il Prof. Chiappino ha proposto una teoria alternativa secondo la quale il solo
mesotelioma sarebbe causato dalla inalazione delle sole fibre ultrafini e ultracorte,
perché, secondo questa teoria, solo queste ultime potrebbero raggiungere la pleura
parietale con sviluppo del mesotelioma maligno. La conclusione di una simile tesi era che
anche «la più scrupolosa applicazione delle tecniche di prevenzione disponibili nel periodo
1960-1980 non avrebbe avuto alcuna influenza sul vero fattore causale ultramicroscopico,
anzi avrebbe potuto addirittura peggiorare la situazione con aspirazioni potenziate»
(Chiappino 2005)44.
Tale teoria che non ha trovato ulteriore seguito nella letteratura internazionale ed è stata
rigorosamente ed analiticamente contestata in un lavoro pubblicato sulla rivista
internazionale ( International Journal of Occupational Environmental Health, 2007,13:6469 ) da parte dei massimi autori esperti in tematiche relative all’amianto operanti in Italia
(Tomatis L, Cantoni S, Carnevale F, Merler e, Mollo F, Ricci P, Silvestri S, Vineis P,
Terracini B.)
45
. In questo lavoro gli autori, confermando quanto già noto dalla pregressa
letteratura internazionale, affermano che
tutte le fibre di amianto di lunghezza sia
superiore che inferiore alla soglia dei 5 micron sono responsabili del meccanismo
patogenetico del mesotelioma pleurico, contestando la pretesa esclusività - sostenuta da
Chiappino - delle sole fibre cosiddette ultracorte.
3.1.2 Meccanismi patogenetici nella cancerogenesi da amianto
Per quanto riguarda le malattie neoplastiche causate dalla esposizione a fibre di amianto
esiste una sola teoria accreditata a livello di consenso internazionale ed è la teoria
della cancerogenesi multistadio valida sia per il cancro del polmone che per il
mesotelioma pleurico, ed in generale per tutti i tumori causati da esposizione ad agenti
chimici.
44
45
Chiappino G “Mesotelioma: il ruolo delle fibre ultrafini e conseguenti riflessi in campo preventivo e
medico legale” Med Lav 2005; 96, 1: 3-23
Tomatis L, Cantoni S, Carnevale F, Merler E, Mollo F, Ricci P, Silvestri S, Vineis P, Terracini B.
“The Role of Asbestos Fiber Dimensions in the Prevention of Mesothelioma.” Int J Occup Environ Health
2007;13:64–69.
43
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
La teoria universalmente accettata per la cancerogenesi da agenti chimici virali e radiogeni
stabilisce che tale processo avvenga mediante un modello di progressione temporale
multistadio come rappresentato schematicamente nella successiva figura:
Come si può apprezzare dallo schema su riportato il primo stadio di un processo di
cancerogenesi è rappresentato dalla iniziazione.
Vale la pena di sottolineare che la iniziazione non rappresenta un “singolo evento” nel
processo generale di cancerogenesi, ma la stessa iniziazione è una fase processuale che
richiede
un lasso di tempo necessario
a che tutte le sottofasi - schematicamente
44
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riassunte nella figura soprastante ( trasformazione dell’agente pro cancerogeno in
cancerogeno attivo, contatto con il genoma della cellula umana bersaglio, variazione
dell’assetto genomico primitivo della cellula bersaglio compatibile con la sopravvivenza
della cellula ) - trovino modo per realizzarsi.
Pertanto riassumendo le fasi del processo multistadio della cancerogenesi da amianto
sono così riassumibili
• Iniziazione è l'alterazione genetica trasmissibile a cellule figlie determinata dall'azione
delle fibre di amianto sulle cellule bersaglio.
– L’alterazione permane nella memoria genetica delle cellule
– È un passaggio necessario alla trasformazione maligna, ma non
sufficiente a causare il tumore se non interviene il successivo processo
di promozione.
• Promozione : stimolazione della proliferazione delle cellule bersaglio “iniziate”, ad
opera di vari fattori (anche di natura infiammatoria).
– richiede tempi lunghi,
– si svolge progressivamente nel tempo,
– non è irreversibile,
– deve essere continuativa o comunque essere ripresa dopo brevi
intervalli.
• Progressione : acquisizione di
– caratteristiche di crescita accelerata
– capacità di invasione
– capacità di metastatizzare
sembra legata ad ulteriori mutazioni con comparsa di nuovi cloni cellulari anomali,
favoriti dall'instabilità genetica degli elementi in trasformazione neoplastica e
determinati dalla eterogeneità delle popolazioni cellulari del tumore.
• Induzione : è il periodo di tempo comprensivo delle tre fasi ( iniziazione, promozione,
progressione ).
La teoria della cancerogenesi multistadio comprovata sia da studi di cancerogenesi
sperimentale, che da studi epidemiologici in coorti di lavoratori esposti al rischio di
45
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inalazione di fibre di amianto, stabilisce che il tumore sia il risultato di un processo di
accumulo e trasmissione di mutazioni del genoma cellulare di singole cellule per
cambiamenti nella sequenza del DNA (mutazioni genetiche) e/o per modifiche delle
funzioni e della espressione del genoma cellulare (alterazioni epigenetiche).
Armitage e Doll sin dal 1954 proposero un modello matematico che spiegava la natura
causale delle mutazioni e l’andamento crescente della incidenza dei tumori maligni in
funzione dell’età degli individui esposti al rischio. 46
Tale teoria venne successivamente elaborata in dettaglio per da Berry e Wagner che in
seguito a studi sperimentali di laboratorio, comparati con studi di incidenza in lavoratori
esposti ad amianto elaborarono tra il 1969 ed il 1976 il seguente modello matematico:47
48
I(t) = c x (t-w)k
dove:
I(t) rappresenta l’incidenza del mesotelioma misurata al tempo t dall’inizio della
esposizione;
c è un coefficiente empirico che esprime la forza con cui l’esposizione si correla
linearmente con l’incidenza;
w è il tempo minimo che si assume debba trascorrere dall’inizio della esposizione
prima che un mesotelioma possa insorgere (cosiddetta latenza minima);
k è l’esponente da assegnare al tempo dall’inizio della esposizione (dedotta la
latenza 49 minima).
La latenza minima era di circa 10 anni, e l’esponente k da assegnare al tempo trascorso
dall’inizio della esposizione era di circa 2.
Successivi studi di Peto e Collaboratori
50 51
portarono ad un ulteriore e più dettagliato
modello matematico da applicare specificamente allo studio della incidenza dei
46
Armitage P, Doll R. The age distribution of cancer and a multi-stage theory of carcinogenesis. Br J Cancer,8:1-12,
1954
47
Berry G, Wagner JC. The application of a mathematical model describing the times and occurrence of
mesotheliomas in rats following inoculation of asbestos. Br J Cancer, 23:582.586, 1969;
48
Newhouse ML, Berry G. Prediction of mortality from mesothelial tumours in asbestos factory workers. Br J Ind Med,
33:147-151, 1976
49
Per latenza si intende in questa formulazione il period di tempo che intercorre tra l’inizio della Esposizione e la
manifestazione clinica del tumore.
46
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mesoteliomi pleurici in esposizioni ad amianto prolungate che rappresentano la specifica
condizione della esposizione lavorativa.
Il modello così formulato da Peto e Collaboratori nel 1985 è il seguente:
I(t) = kxLx[(t-t1)4 - (t-t2)4]
Dove :
I(t) rappresenta l’incidenza del mesotelioma misurata al tempo t;
t1 rappresenta il tempo di inizio della esposizione
t2 rappresenta il tempo della fine dell’esposizione
L rappresenta l’intensità della esposizione (che si presume costante)
k rappresenta una costante che dipende dal tipo di fibra di amianto
L’equazione suindicata
implica che l’incidenza del mesotelioma è funzione del
livello di esposizione alle fibre di amianto ma anche della durata della esposizione
(t-t1) !
Nel 1997 Chiappino e Nicoli 52 proposero proposto un modello di cancerogenesi specifico
ed unico per il mesotelioma pleurico, per il quale aveva rilevanza patogenetica, nel nesso
di causalità tra esposizione professionale ad amianto ed insorgenza del mesotelioma,
unicamente la esposizione iniziale (cosiddetta trigger dose) mentre le esposizioni
successive non erano più rilevanti nel determinismo del mesotelioma, come di seguito
riportato “Ancora una volta, pertanto, si deve concludere che, quando una quantità di
amianto, anche assai modesta è stata inalata (dose innescante: trigger dose*) qualche
altro fattore o insieme di fattori agisce nel corso dei successivi due-tre decenni per far
comparire in alcuni soggetti il mesotelioma, e ciò indipendentemente da altre successive
esposizioni.
La autosufficienza della prima “dose innescante” nel sostenere il meccanismo
cancerogeno per tutta la sua durata e, di conseguenza, la scarsa o nulla rilevanza
50
51
52
Peto J, Seidmann H, Selikoff IJ. mesothelioma mortality in asbestos workers: implications for models of
carcinogenesis and risk assessment. Br J Cancer, 45:124-135; 1982.
Peto J, Doll R, Hermon C, Binns W, Clayton R, Goffe T. Relationship of mortality to measures of environmental
asbestos pollution in an asbestos textile factory. Ann Occup Hyg, 29:305-55; 1985
G Chiappino, E Nicoli “Mesotelioma: aspetti medico-legali” in “L’Amianto dall’ambiente di lavoro all’ambiente di
vita. Nuovi indicatori per futuri effetti” a cura di C Minoia, G Scansetti, G Piolatto, A Massola. Fondazione
Maugeri, IRCCS, Pavia 1997 - I Documenti 12; pgg 261-268.
47
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
eziopatogenetica di eventuali altre successive “dosi” trova convincente spiegazione
nella caratteristica peculiare di durabilità delle fibre di amianto ove per durabilità si intende
la capacità di permanere nei tessuti senza subire alterazioni. La durabilità è massima per
gli amianti anfibolici (crocidolite o amianto blu e amosite o amianto bruno) che persistono
indefinitamente nei tessuti. L’amianto bianco (o crisotilo) invece possiede una durabilità
inferiore e le fibre nel corso degli anni vengono alterate dai liquidi organici con
meccanismo chimico di lisciviazione. Proprio gli amianti anfibolici, i più persistenti, sono
quelli dotati di maggiore cancerogenicità per il mesotelioma.........
Per tutti i tumori, quindi, persistono nei tessuti gli effetti mentre per il mesotelioma continua
a persistere nel tessuto la causa: è agevole comprendere che se, come sopra ricordato,
non esiste una correlazione tra dose e risposta e se le fibre persistono indefinitamente
nei tessuti, ulteriori “dosi” oltre alla prima necessaria e sufficiente ad avviare il
meccanismo patogeno (iniziazione) ed a condizionarne le successive tappe fino alla
manifestazione clinica (promozione) non sono necessarie.”
Tale teoria di Chiappino sulla dose indipendenza del mesotelioma pleurico si basava
sull’assunto teorico che solo per il mesotelioma pleurico non fosse valida la teoria
multistadio elaborata per la prima volta da Armitage, pur ammettendo che tale teoria era
assolutamente valida per tutti gli altri tumori causati da agenti chimici, ivi compreso il
cancro del polmone causato da esposizione a fibre di amianto.
Tale teoria di Chiappino rimasta confinata in una ristretta cerchia di consulenti per le
Aziende, è stata recentemente smentita da due importanti documenti:
a) CONSENSUS
DOCUMENT
DELLA
II
CONFERENZA
ITALIANA
SUL
MESOTELIOMA PLEURICO TENUTASI A TORINO 15-16 NOVEMBRE 2011: 53
Asbestos fibers (AF) act through different mechanisms. The main factors modeling MM
risk include fiber type, size, exposure level and time. Our systematic review of the
literature showed that risk of MM increased with cumulative dose and lung fiber burden,
in agreement with previous reviews. The group acknowledged difficulties and possible
errors in the estimation of cumulative dose, the importance of evaluating separately
53
Pinto C et al. Second Italian Consensus Conference on Malignant Pleural Mesothelioma: State of the art and
recommendations. Cancer Treat Rev (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.ctrv.2012.11.004
48
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
intensity and its time variation when possible, and that fiber burden at the sampling time
may not represent accurately the lifelong burden relevant for the carcinogenic process.
Incidence of MM after asbestos exposure increases proportionally to exposure multiplied
by a power (3 or 4) of time since exposure (usually called latency). Time gives more
weight to exposures that occurred early.
Traduzione:
Le fibre di amianto (AF) agiscono attraverso meccanismi diversi. I principali fattori che
condizionano il rischio per il Mesotelioma Maligno comprendono il tipo di fibra, le
dimensioni, il livello di esposizione ed il tempo. La nostra revisione sistematica della
letteratura ha mostrato che il rischio di MM aumentava con la dose cumulativa e con
il carico polmonare di fibre, in accordo con le recensioni precedenti.
b) IARC ( INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER ) Volume 100/C
Il capitolo dedicato alla carcinogenesi da ASBESTO pubblicato nel Volume 100/C delle
Monografie della IARC nel 2012
54
, cioè dalla più importante Agenzia Mondiale sul Cancro
della Organizzazione Mondiale della Sanità, che così riassume nel seguente schema i
meccanismi patogenetici indotti dalla esposizione a fibre di amianto nel quale si osserva
che in entrambi i casi i meccanismi patogenetici corrispondono al meccanismo generale di
tipo multistadio, escludendo qualsiasi ipotesi alternativa quale quella prospettata dal
Chiappino e Nicoli 55 sulla dose indipendenza del mesotelioma pleurico:
54
55
WORLD HEALTH ORGANIZATION: INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER - IARC
Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Human. Volume 100/C: A Review of Human Carcinogens
- Part C: Arsenic, Metals, Fibres, and dusts - ASBESTOS; 219-310 , 2012
G Chiappino, E Nicoli “Mesotelioma: aspetti medico-legali” in “L’Amianto dall’ambiente di lavoro all’ambiente di
vita. Nuovi indicatori per futuri effetti” a cura di C Minoia, G Scansetti, G Piolatto, A Massola. Fondazione
Maugeri, IRCCS, Pavia 1997 - I Documenti 12; pgg 261-268.
49
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
Come si può constatare dallo schema sopra rappresentato sia per il cancro del polmone
indotto da fibre di amianto e sia per il mesotelioma indotto da esposizione a fibre di
amianto è previsto un complesso meccanismo patogenetico multistadio, che confuta
la proposta alternativa ipotizzata da Chiappino.
Pertanto, da un punto di vista rigorosamente scientifico, per misurare il rischio di contrarre
una patologia correlata alla inalazione di fibre di amianto, non è corretto fare riferimento
50
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
né alla sola concentrazione di fibre rilevata nell’ambiente di lavoro, né singolarmente al
periodo di esposizione; deve invece essere determinata la dose cumulativa cioè il
prodotto tra il tempo di esposizione e la concentrazione media di fibre di amianto relativa
al periodo di esposizione.
3.1.3 Latenza
Nel corso della discussione sui meccanismi patogenetici che sottendono la cancerogenesi
da amianto si è introdotto il termine della latenza.
Come si può osservare nello schema proposto da Zocchetti rappresentato nella figura
sottostante, si parla di una latenza vera e di una latenza convenzionale:
La latenza vera oggi rimane una entità teorica che gli attuali sistemi di monitoraggio
attraverso biomarcatori non consentono di definire, dal momento che non abbiamo alcun
strumento in grado di definire cronologicamente con precisione accettabile né il tempo T1
nel quale prende avvio il processo di iniziazione né il tempo T2 nel quale si completa la
induzione ed inizia la fase preclinica della malattia tumorale.
Per questa ragione si fa riferimento alla latenza convenzionale, periodo di tempo
misurabile che a secondo della tipologia degli studi condotti viene così rappresentato:
tempo di latenza negli studi epidemiologici di incidenza ( studi di morbilità ) come il
tempo che intercorre tra l’inizio della esposizione all’agente cancerogeno e la prima
manifestazione clinica accertabile della malattia tumorale ( tempo T3 );
tempo di latenza negli studi epidemiologici di mortalità (studi di mortalità ) come il
tempo che intercorre tra l’inizio della esposizione all’agente cancerogeno e la data
di decesso causato dal tumore ( tempo T4 );
51
M. Menegozzo: La consulenza medico legale: le principali patologie asbesto correlate e la verifica del nesso causale - 17.04.2015
3.2
Conclusioni in tema di verifica del nesso causale
Fatte le precedenti considerazioni, risulta con evidenza che per l’accertamento del
nesso di causalità tra esposizione professionale a fibre di amianto e manifestazione
clinica di una patologia neoplastica amianto correlata devono essere verificate le seguenti
condizioni:
a) presenza documentata nell’ambiente di lavoro frequentato di una condizione di rischio
amianto senza che vi sia necessità di porre limiti di soglia alle concentrazioni di fibre
riscontrate;
b) in questa ottica non è necessario pervenire ad una documentazione del rischio
mediante attività di monitoraggio ambientale delle fibre, ma baste che siano soddisfatti
i criteri della
presenza di materiali contenenti amianto nell’ambiente di lavoro;
identificazione in particolare dei materiali contenenti amianto in matrice friabile;
assenza di adeguate e specifiche misure di prevenzione ambientale per
l’abbattimento delle polveri di amianto aerodisperse quali:
o assenza di aspiratori localizzati in prossimità delle sorgenti di emissione
delle fibre di amianto;
o assenza di una netta separazione tra ambienti in cui si realizzano attività
con esposizione diretta alle fibre di amianto da ambienti nei quali tali
lavorazioni sono assenti;
assenza di fornitura di adeguati Dispositivi di Protezione Individuale costituiti in
particolare da:
o maschere dotate di adeguati filtri P3 in grado di abbattere in maniera
significativa la inalazione di fibre di amianto;
o cuffie per i capelli, per impedire l’azione di filtro dei capelli, che trattengono
le fibre di amianto;
o tute adeguate da sottoporre a lavaggio industriale e non portate a lavare al
domicilio del lavoratore con conseguente contaminazione dell’ambiente di
vita familiare;
assenza di adeguate misure di sorveglianza sanitaria attraverso visite mediche
periodiche obbligatorie già previste dal DPR 1124 del 1965,
assenza di attività mirate di informazione e di formazione ai lavoratori sul rischio
amianto.
52
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c) Una volta determinata la presenza del rischio amianto nell’ambiente di lavoro per una
valutazione esaustiva del nesso di causalità sarà necessario determinare con
sufficiente certezza il tempo di esposizione del singolo lavoratore. I criteri da seguire
per tale determinazione sono vari e si possono così riassumere:
l’inizio della esposizione in linea di massima coincide con l’inizio della attività
lavorativa in una azienda nella quale è stata dimostrata la presenza di rischio
amianto.
il riferimento principale per dichiarare cessata una esposizione professionale alle
fibre di amianto è costituito dalla avvenuto e certificato completamento delle attività
di bonifica dei materiali contenenti amianto presenti nell’ambiente di lavoro.
Per questa ragione il tempo di esposizione in generale si calcola nel periodo
intercorrente tra la data di inizio della attività lavorativa in una condizione di
documentata esposizione al rischio amianto e, alternativamente, o la data di
cessazione della attività lavorativa a rischio, o la avvenuta bonifica totale dei
materiali contenenti amianto.
Dal momento che gli studi più recenti a livello internazionale hanno ribadito come teoria
generale condivisa, in tema di cancerogenesi da amianto, la teoria della dose dipendenza,
con particolare riferimento alla esposizione cumulativa (metrica che integra sia il tempo di
esposizione che la intensità della concentrazione media delle fibre di amianto presenti),
ogni dose di esposizione contribuisce alla patogenesi dei cancri correlati con la
esposizione alle fibre di amianto, compreso il mesotelioma pleurico per il quale si
era sostenuto ma senza consenso della letteratura internazionale, una sorte di dose
indipendenza, privilegiando soltanto la prime esposizioni (teoria della trigger dose).
Va comunque rilevato che, gli studi sulla latenza che intercorre tra l’inizio della esposizione
a fibre di amianto e la manifestazione clinica delle patologie oncologiche amianto correlate
(con particolare riferimento al cancro del polmone ed al mesotelioma Maligno) hanno
dimostrato un periodo minimo di latenza di 10 anni.
Questo dato fa ritenere che risultano inefficaci nella patogenesi dei tumori maligni
amianto correlati esposizioni professionali avvenute a meno di dieci anni
dall’esordio clinico della malattia.
Massimo Menegozzo
Napoli 17.04.2015
53
