IZS Umbria e Marche
SCHEDA ANAMNESTICA PER CONFERIMENTI DI ANIMALI SELVATICI
Numero di protocollo:…………………………………………
Anamnesi e segnalamento
Riserva………………
Animale:
abbattuto []
causa traumatica []
rinvenuto morto []
trovato moribondo []
altro………………..
Data ritrovamento o abbattimento………………………. Data consegna……………………..
Località………………..
Altitudine………………
Comune…………………
[] BOSCO
[] ZONA APERTA
[] VICINANZA STRADA [] VICINANZA CENTRO ABITATO
[] VICINANZA STALLA
[] ALTRO………………………………
Coordinate in GPS:
Dati conferente/cacciatore/referente
Cognome e nome………………………………………………………………………………………………..
Qualifica………………………………………………………………………………………………………...
Recapito telefonico……………………………………………………………………………………………...
Comprensorio di caccia…………………………………………………………………………………
Servizio veterinario ASL distretto di…………………………………………………………………………...
Veterinario………………………………………………………………………………………………………
Specie:
Sesso:
[M]
[F]
[] CAPRIOLO
Età:……………
[] CAMOSCIO
Peso: pieno
[] STAMBECCO
eviscerato: 1) completamente
[] TASSO
2) parzialmente (carcassa con polmoni e cuore)
[] FAINA
N° fascetta:………………………..
[] VOLPE
[] LEPRE
[] CINGHIALE
[] ALTRO……………………………
Campioni prelevati:
[] CARCASSA [] SANGUE [] MUSCOLO [] POLMONE [] RENI [] FEGATO [] TESTA
[] UTERO [] AMIGDALE [] LINFONODI [] INTESTINO [] ABOMASO [] FECI [] ALTRO
Stato conservazione materiale:
[] fresco
[] congelato
Osservazioni
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DATA………………………………………..FIRMA…………………………………
