AUTORIZZAZIONE/NULLA OSTA PER PUBBLICITA’
Marca da Bollo
€ 16,00
PROVINCIA DI PISA
UFFICIO ENTRATE E CONCESSIONI
OGGETTO: Richiesta di Autorizzazione – Nulla Osta per Pubblicità.
Il/la sottoscritto ____________________________________________________________________
nat_ a ________________________________________________________ il _________________
e residente in _______________________________________________ provincia di ____________
via_______________________________________________________________ n°civico________
Codice fiscale __________________________________
in qualità di ___________________________ della ditta___________________________________
con sede a _______________________________ via ____________________________________
partita IVA_____________________________________
indirizzo mail: ___________________________________________________________
a norma dell’articolo 5 del vigente Regolamento C.O.S.A.P. approvato con delibera C.P. n. 37 del 29/06/2013,
esecutiva e dell’art. 21 del “Nuovo Codice della Strada” approvato con il D.L.vo 30.04.92 n. 285
chiede il rilascio dell’autorizzazione/nulla osta al posizionamento di:
( ) Insegna di esercizio
( ) Preinsegna
( ) Sorgente luminosa
( ) Cartello
( ) Striscione, locandina e stendardo
( ) Segno orizzontale reclamistico
( ) Impianto pubblicità di servizio
( ) Impianto di pubblicità o propaganda
( ) Cartello servizi utili (articolo 39 CdS)
con le seguenti caratteristiche
misura in cm. ____________X __________ ( ) BIFACCIALE_
( ) MONOFACCIALE
Messaggio Pubblicitario: ____________________________________________________________
sulla S.P./S.R.T. ___________denominata_______________________________________________
dal Km__________+ metri __________lato__________, su proprietà privata (SI) (NO) (barrare)
data_________________
Firma del richiedente
___________________________
IMPORTANTE: Nel caso di richieste non contenenti l’indicazione dell’esatta chilometrica stradale,
l’Amministrazione si riserva di non procedere con l’istruttoria tecnica
ELENCO DEGLI ALLEGATI:
- planimetria con indicata la posizione dell’installazione specificando la chilometrica, il lato strada
- bozzetto del messaggio pubblicitario con l’indicazione dei colori usati
- dichiarazione redatta ai sensi del D.P.R. 495/92, Art. 53, comma 3 (allegato 1) sulla stabilità del
manufatto
- sezione schematica, in copia unica, della strada in corrispondenza della installazione comprensiva
di: almeno metà carreggiata, banchina, eventuale fossa stradale, eventuale scarpata, marciapiede e
quanto altro esistente sulla pertinenza. Su detta sezione dovrà essere riportata l’installazione richiesta
comprensiva del sistema di collocazione, il tutto debitamente quotato. Dovrà infine essere quotata la
distanza della parte più aggettante della installazione dalla linea di carreggiata e della parte inferiore
del cartello dal piano della banchina stradale.
- scheda tecnica con le caratteristiche principali dell’impianto (misure, illuminazione, caratteristiche
telaio, descrizione del supporto, ecc.)
- eventuale documentazione fotografica
- versamento di € 60,00 su c/c postale 31468572 intestato a “Provincia di Pisa” o bonifico bancario BCC
Fornacette IBAN IT65V0856270910000010250009. Nella causale devono essere indicati con
precisione il numero di pratica e l’anno a cui si riferisce il pagamento e la dicitura “Spese di
sopralluogo”
- copia del documento di identità del richiedente in corso di validità
La
domanda
deve
essere
inviata
alla
Provincia
di
Pisa
tramite
PEC
a
[email protected]”, o lettera raccomandata o consegnata a mano all'ufficio protocollo
della Provincia con sede in Via Pietro Nenni, 30 - piano 2° - dall’intestatario o soggetto da lui del egato.
ALLEGATO 1
Il/la sottoscritt__ _________________________________________________________
nato/a a_______________________ il______________
cod. Fisc./P.IVA_________________________________
residente in _______________________________________ provincia di____________
via___________________________________________________________n° civ.______
Ai sensi del D.P.R. 495/92, Art. 53, comma 3 del Regolamento di esecuzione ed attuazione del
Nuovo Codice della Strada
DICHIARA
Che il manufatto di cui all'unita domanda è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera
tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantire la stabilità.
IL DICHIARANTE
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