Modello_2 - Regione Autonoma Valle d`Aosta

MODELLO 2
allegato al disciplinare di gara per l’affidamento del Servizio di
accompagnamento, integrazione e assistenza alle persone con disabilità, per il
periodo compreso tra il 1° gennaio 2011, fatto salvo quanto stabilito al comma 9
dell’art. 11 del dlgs. N. 163/2006, come in ultimo modificato dal dlgs. N. 53/2010
e il 31 dicembre 2014.
REGIONE AUTONOMA VALLE D’AOSTA
ASSESSORATO SANITÀ, SALUTE E POLITICHE SOCIALI
DIPARTIMENTO SANITÀ SALUTE E POLITICHE SOCIALI
DIREZIONE POLITICHE SOCIALI
SERVIZIO DISABILI
Località Grande Charrière, 40 – 11020 Saint Christophe (AO)
DICHIARAZIONE sostitutiva di certificazione
ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000 e della L.R. 19/2007
(Ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e successive modifiche ed integrazioni, relativo alla tutela del
trattamento dei dati personali, questa Amministrazione fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato
esclusivamente per lo svolgimento della propria attività e per l’assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai
regolamenti in materia).
OGGETTO:
GARA DI APPALTO PER L’AFFIDAMENTO DEL
SERVIZIO DI
ACCOMPAGNAMENTO, INTEGRAZIONE E ASSISTENZA ALLE PERSONE CON
DISABILITÀ, PER IL PERIODO COMPRESO TRA IL 1° GENNAIO 2011, FATTO
SALVO QUANTO STABILITO AL COMMA 9 DELL’ART. 11 DEL DLGS. N. 163/2006,
COME IN ULTIMO MODIFICATO DAL DLGS. N. 53/2010 E IL 31 DICEMBRE 2014.
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ___________________________________________________________
CODICE FISCALE _________________________________________________________________
TELEFONO_______________FAX ______________ E-MAIL ______________________________
NELLA SUA QUALITÀ DI __________________________________________________________
DATA ASSUNZIONE CARICA _______________________________________________________
AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE L’OPERATORE ECONOMICO:
__________________________________________________________________________________
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DICHIARA
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e della L.R. 19/2007, che i fatti, stati e qualità sotto
riportati corrispondono a verità.
ISCRIZIONE nel Registro/Albo delle Imprese e/o Registro/Albo delle Imprese sociali e/o
all’Albo delle Cooperative Sociali con il relativo codice come di seguito meglio riportato:
ISCRIZIONE REGISTRO/ALBO _______________________________________________________
Camera di Commercio di ______________________________________________________________
Indirizzo __________________________________________________________ fax n° ___________
Data di inizio attività _________________________________________________________________
CODICE ATTIVITA’ ________________________________________________________________
OGGETTO DELL’ATTIVITA’_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
RAGIONE SOCIALE _______________________________________________________________
FORMA GIURIDICA________________________________________________________________
SEDE LEGALE ____________________________________________________CAP. ___________
VIA/P.ZA ___________________________________________________________ N. ___________
SEDE OPERATIVA ___________________________________________________ CAP._________
CODICE FISCALE :
PARTITA IVA:
GENERALITA DEGLI AMMINISTRATORI O DIRETTORI TECNICI IN CARICA O
CESSATI DALLA CARICA NELL’ULTIMO TRIENNIO
LEGALI RAPPRESENTANTI E DIRETTORI TECNICI: (elencare il nominativo di tutti i legali
rappresentanti del soggetto concorrente nell’ultimo triennio anche se non ricoprono più tale carica – si
rammenta che per le s.n.c. si dovranno indicare obbligatoriamente tutti i soci e che per le s.a.s.
obbligatoriamente tutti i soci accomandatari e per le ditte individuali obbligatoriamente il Titolare).
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COGNOME ________________________________ NOME ________________________________
Codice Fiscale ___________________________________
Luogo di nascita ____________________________________ data di nascita ___________________
Residenza (indirizzo completo) ________________________________________________________
QUALIFICA ______________________________________________________________________
IN CARICA
CESSATO DALLA CARICA
Indirizzo ufficio locale del casellario giudiziale Procura della Repubblica per la verifica dei Carichi
Pendenti __________________________________________________________________________
COGNOME ________________________________ NOME ________________________________
Codice Fiscale ___________________________________
Luogo di nascita ____________________________________ data di nascita ___________________
Residenza (indirizzo completo) ________________________________________________________
QUALIFICA ______________________________________________________________________
IN CARICA
CESSATO DALLA CARICA
Indirizzo ufficio locale del casellario giudiziale Procura della Repubblica per la verifica dei Carichi
Pendenti __________________________________________________________________________
COGNOME ________________________________ NOME ________________________________
Codice Fiscale ___________________________________
Luogo di nascita ____________________________________ data di nascita ___________________
Residenza (indirizzo completo) ________________________________________________________
QUALIFICA ______________________________________________________________________
IN CARICA
CESSATO DALLA CARICA
Indirizzo ufficio locale del casellario giudiziale Procura della Repubblica per la verifica dei Carichi
Pendenti __________________________________________________________________________
COGNOME ________________________________ NOME ________________________________
Codice Fiscale ___________________________________
Luogo di nascita ____________________________________ data di nascita ___________________
Residenza (indirizzo completo) ________________________________________________________
QUALIFICA ______________________________________________________________________
IN CARICA
CESSATO DALLA CARICA
Indirizzo ufficio locale del casellario giudiziale Procura della Repubblica per la verifica dei Carichi
Pendenti __________________________________________________________________________
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COGNOME ________________________________ NOME ________________________________
Codice Fiscale ___________________________________
Luogo di nascita ____________________________________ data di nascita ___________________
Residenza (indirizzo completo) ________________________________________________________
QUALIFICA ______________________________________________________________________
IN CARICA
CESSATO DALLA CARICA
Indirizzo ufficio locale del casellario giudiziale Procura della Repubblica per la verifica dei Carichi
Pendenti __________________________________________________________________________
COGNOME ________________________________ NOME ________________________________
Codice Fiscale ___________________________________
Luogo di nascita ____________________________________ data di nascita ___________________
Residenza (indirizzo completo) ________________________________________________________
QUALIFICA ______________________________________________________________________
IN CARICA
CESSATO DALLA CARICA
Indirizzo ufficio locale del casellario giudiziale Procura della Repubblica per la verifica dei Carichi
Pendenti __________________________________________________________________________
COGNOME ________________________________ NOME ________________________________
Codice Fiscale ___________________________________
Luogo di nascita ____________________________________ data di nascita ___________________
Residenza (indirizzo completo) ________________________________________________________
QUALIFICA ______________________________________________________________________
IN CARICA
CESSATO DALLA CARICA
Indirizzo ufficio locale del casellario giudiziale Procura della Repubblica per la verifica dei Carichi
Pendenti __________________________________________________________________________
COGNOME ________________________________ NOME ________________________________
Codice Fiscale ___________________________________
Luogo di nascita ____________________________________ data di nascita ___________________
Residenza (indirizzo completo) ________________________________________________________
QUALIFICA ______________________________________________________________________
IN CARICA
CESSATO DALLA CARICA
Indirizzo ufficio locale del casellario giudiziale Procura della Repubblica per la verifica dei Carichi
Pendenti __________________________________________________________________________
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-
Agenzia delle Entrate di ___________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________
-
Direzione Regionale/Provinciale del lavoro di ______________________________________ con
sede in _____________________________________________________________________
-
Tribunale fallimentare di ________________________________________________________ con
sede in _________________________________________________________________________
-
C.C.N.L.
applicato
________________________________________________________________
Dimensione aziendale _________________________________________________________________
DICHIARA
1) che l’impresa/la società/la cooperativa sociale/il consorzio ha fra le proprie finalità statutarie o
nell’oggetto sociale la tipologia del servizio oggetto di gara;
2) che l’impresa/la società/la cooperativa sociale/il consorzio ha gestito, nel triennio precedente,
servizi con caratteristiche similari a quelli oggetto di gara. Il triennio decorre a ritroso dalla data di
spedizione della pubblicazione del bando di gara, e in particolare:
ANNO
SERVIZIO
ENTE PUBBLICO/PRIVATO
3) che l’impresa/la società/la cooperativa sociale/il consorzio, in caso di affidamento, applicherà, in
modo pieno ed integrale, ai propri lavoratori dipendenti i contenuti economico-normativi dei
contratti collettivi di lavoro e degli eventuali contratti integrativi territoriali del contesto di
riferimento dei servizi oggetto di affidamento;
4) che l’impresa/la società/la cooperativa sociale/il consorzio possiede un valore della produzione,
come da ultimo bilancio di esercizio approvato, pari o superiore all’80 per cento dell’importo
annuale del servizio, IVA esclusa, posto a base di gara pari a € 162.640,00.
5) che l’impresa/la società/la cooperativa sociale/il consorzio autorizza, ai sensi dell’art. 79, comma 5,
del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163, la stazione appaltante ad effettuare ogni comunicazione a mezzo
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fax ed inerente all’aggiudicazione definitiva, alle esclusioni, alla stipula del contratto. Il domicilio
eletto per le comunicazioni, ai sensi dell’art. 79, comma 5 quinques del D.Lgs. 12 aprile 2006, n.
163, è ________________________________.
LUOGO E DATA _______________________________________
TIMBRO E FIRMA
del Legale Rappresentante
ALLA FIRMA DELL’OPERATORE ECONOMICO DOVRÀ ESSERE OBBLIGATORIAMENTE ALLEGATA
FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOGGETTO FIRMATARIO, PENA L’ESCLUSIONE.
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