CURE SIMULTANEE IN ONCOLOGIA E
INTEGRAZIONE OSPEDALETERRITORIO :la realizzazione di un
progetto
Dott.ssa SILVIA E. NEGRETTI
U.O. Oncologia Magenta
24 Gennaio 2017
EVIDENZE
L’introduzione precoce delle cure palliative per
pazienti con tumore metastatico e/o sintomatico,
permette di ottenere:
• Miglioramento su indicatori fondamentali della
qualità di vita attraverso il controllo dei sintomi.
• La riduzione dei costi migliore utilizzo delle risorse
• La riduzione dei ricoveri impropri e delle morti in
reparti per acuti.
• La riduzione della depressione nei caregivers .
• Un miglioramento della sopravvivenza.
Criticità
• Anche se preponderanti nella fase metastatica , sintomi invalidanti,
spesso poco controllati, sono presenti in tutte le fasi della malattia
oncologica e possono essere legati anche agli effetti collaterali dei
trattamenti specifici ( es. mucosite da Ct, dolore osseo da fattore di
crescita midollare)
• Il passaggio dalle terapie attive alle cure palliative viene vissuta come
una drammatica frattura tra un “prima” e un “dopo”, che corrisponde
al cambio improvviso delle figure sanitarie di riferimento e dei luoghi
della cura
• La segnalazione del paziente alla equipe delle cure palliativa è tardiva
( Bruera 2010: 30-60 giorni prima della morte :Ottimista?)
• Pazienti e famiglie giungono alla fase terminale senza aver compiuto
un percorso fatto di scelte concrete e consapevoli, sia private sia tra
modelli organizzativi diversi
• Maggior difficoltà per gli oncologi nell’assumere la decisione, non
potendola condividere , di interrompere i trattamenti attivi ( utilizzo
dei D.H. per terapie di supporto come idratazione e terapia del
dolore), spesso protratti anche quando palesemente inefficaci.
Necessità di personalizzare il piano di cura e
assistenza
Elementi da considerare :
Dipendenti dal paziente
Dipendenti dalla storia naturale della malattia
Dipendenti dalla risposta alla terapia
Dipendenti dal contesto socio-familiare
Gruppo 1
Gruppo I: pazienti con neoplasia metastatica, ben responsiva ai
trattamenti antitumorali, con assenza di sintomi o paucisintomatici con
PS 0-1, con mediana di sopravvivenza stimata maggiore di 1 anno e con
adeguato supporto di caregivers ( tumore della mammella esclusi triple
negative, colon retto, rene, prostata, tumori neuroendocrini, GIST,
adenocarcinoma polmonare con mutazione EGFR, i linfomi).
Per questa tipologia di pazienti il percorso di cura può essere gestito
dall’oncologo sia per il trattamento oncologico che per quello
sintomatico, richiedendo la consulenza di cure palliative al bisogno.
Gruppo 2
Gruppo II: pazienti con neoplasia metastatica in cui la mediana di
sopravvivenza stimata è inferiore all’anno, poco, o solo
inizialmente responsive ai trattamenti antitumorali, con PS ≥ 2.
(tumore dello stomaco, pancreas, fegato e vie biliari, polmone
EGFR WT, melanoma, mesotelioma, esofago, gliomi, testa collo,
vescica, utero, mammella triple negative).
Integrazione precoce delle cure palliative con le cure oncologiche,
per permettere la conoscenza precoce del malato con l’equipe di
cure multidisciplinare palliative e la precoce presa in carico, con
tutti gli effetti favorevoli già descritti in termini di miglioramento
della qualità di vita del malato e di riduzione della depressione nel
caregivers , evitando fratture traumatiche e la sensazione di
“abbandono” da parte degli oncologi nel passaggio dalle terapie
attive specifiche ai soli trattamenti sintomatici
Gruppo 3
Gruppo III: pazienti fragili, con neoplasia anche ben controllata delle
terapie specifiche, ma con scarso, o assente supporto socio-familiare. A
questo gruppo appartengono i pazienti con neoplasia metastatica in cui
oltre al tumore si aggiunge una componente socio-assistenziale fragile
o assente per mancanza di caregivers, e di parenti, oppure pazienti
stranieri, o con difficoltà socioeconomiche.
Il modello integrato offre un’adeguata presa in carico interfacciandosi
con le infrastrutture dei servizi sociali operanti nella realtà in cui vi è la
presa in carico del paziente.
Gestione da parte dell’Hospice di Abbiategrasso di un
ambulatorio di cure palliative presso gli Ospedali del territorio
(Presidio Ospedaliero di Magenta e Abbiategrasso della A.O.
Ospedale Civile di Legnano) e consulenze di cure palliative per
i pazienti ricoverati, per garantire la presa in carico globale
precoce e continuativa dei pazienti oncologici e non oncologici
affetti da patologie croniche in fase avanzata .
AREE DI ATTIVITA’
AMBULATORIO DI CURE PALLIATIVE
CONSULENZA DI CURE PALLIATIVE PRESSO I REPARTI
STRUMENTI
BRIEFING/FAMILY CONFERENCE/CASE MANAGEMENT
OBIETTIVI
CONTROLLO SINTOMI
COMUNICAZIONE/PIANIFICAZIONE
AVVIO CP TERRITORIALI
CONTAMINAZIONE CULTURALE
Strumenti
• Briefing: incontro bi-settimanale fra èquipe ospedaliera ( medico
specialista, infermieri, operatore dell’assistenza, equipe ospedaliera della
continuità assistenziale territoriale, psicologo) e medico palliativista. Il
briefing garantisce l’appropriatezza dei trattamenti, e la corretta
identificazione dei bisogni medici e assistenziali.
• Family conference: colloquio strutturato fra specialista e palliativista con il
malato e i suoi familiari per promuovere la chiarezza comunicativa e
supportare paziente e famiglia nell’accettazione graduale dell’inguaribilità;
• Case manegement: il palliativista avvia il percorso più appropriato alla
dimissione del paziente misurando la complessità clinico/assistenziale del
malato, valutando il grado di resilienza della famiglia, verificando ed
organizzando la disponibilità dei servizi territoriali residenziali e domiciliari
alla presa in carico in cure palliative. Concorda, quando possibile, con il
medico di famiglia la costruzione del Piano Assistenziale Individuale.
14/11/2014
Pazienti
Consulenze
698
609
354
297
350
220
2013
313
176
2014
2015
fine luglio 2016
14%
1 visita
2 o 3 visite
26%
60%
oltre 3 visite
17
supporto famiglia
104
non specificato
528
follow up
241
controllo sintomi
538
avvio cp/definizione setting
0
100
200
300
400
500
600
altro
2%
ambulatorio
hospice
2%
ancora in carico
21%
CP domiciliari
19%
hospice
26%
non noto
27%
decesso H
3%
Avrebbe voluto che le CP le fossero
proposte prima?
5%
48%
47%
si
no
non risposto
Consiglierebbe le cp?
5% 5%
si
no
90%
non
risposto
La problematica ha trovato risposta?
0%
16%
si
no
84%
parzialmente
Quali difficoltà incontri
nel proporre le CP?
0
non utili le cp
2
insufficiente presenza del palliativista
3
mia difficoltà
7
nessuna difficoltà
10
resistenza famiglia ad accettare
14
resistenza famiglia a comprendere
0
2
4
6
8
10
12
14
Quando proponi la consulenza,
utilizzi il termine:
7%
cure palliative
24%
69%
cure di
supporto
entrambi
Criticità
Oncologo
• Sopravvalutazione
della prognosi
• Evitare il confronto col
paziente sul suo futuro
• Timore di “togliere la
speranza”
• Pressioni dei familiari
Paziente
• Non conoscenza della
prognosi
• Le modalità di
comunicazione della
scelta terapeutica
influenzano la scelta
La collaborazione con il palliativista ha
modificato il tuo approccio al pz
inguaribile in fase avanzata?
14%
si, in modo rilevante
si, in parte
no
86%
In quale area?
22
pianificazione delle cure
comunicazione al pz e alla
famiglia
19
16
gestione dei sintomi
0
in nessuna in particolare
0
10
20
30
• Obiettivi monitorati
• Gestionali
•Decessi in ospedale di pazienti ricoverati per patologia neoplastica
in fase terminale ( in riduzione)
• Dimissioni con modalità 5 – 8 - 9 ( Trasferiti in Hospice o dimessi in
ADI-CP) ( in aumento ; complesso ricavare dati sui percorsi dei singoli
pazienti)
• Ricoveri ripetuti e ricoveri di pazienti già in ADI-CP
• Durata della assistenza in ADI e degenza in Hospice.
•Ricorso al PS di pazienti in ADI-CP
• Clinici
• Numero ci Ct nelle ultime tre settimane di vita
• Consumo di farmaci analgesici ( dal report sui consumi annuali :
riduzione consumo paracetamolo, utilizzo di principi attivi diversi in
diverse formulazioni, utilizzo si farmaci per il breakthrough pain =
14/11/2014
personalizzazione della terapia )
