Richiesta inserimento farmaci in P.T.A.

A.S.L. NO
Azienda Sanitaria Locale
di Novara
P.IVA 01522670031
Sede Legale: viale Roma, 7 – 28100 Novara
Tel. 0321 374111 – fax 0321 374519
www.asl.novara.it
________________________________________________________________________________________________
PROPOSTA DI INSERIMENTO DI NUOVI PRINCIPI ATTIVI NEL
PRONTUARIO TERAPEUTICO AZIENDALE
Alla COMMISSIONE TERAPEUTICA per P.T.A. - A.S.L. NO – c/o S.C. Farmacia Ospedaliera – P.O. Borgomanero
Il sottoscritto Prof./Dr.
S.C.
Qualifica:
Data:
chiede di inserire nel Prontuario il Principio Attivo:
con le seguenti confezioni (nome commerciale, dose, forma farmaceutica):
per le indicazioni terapeutiche:
Indica se il farmaco andrebbe a:

Sostituire

Affiancarsi rispetto alle alternative esistenti
Per indicazioni cliniche coperte da molecole già presenti in prontuario, indicare esplicitamente quale delle molecole in
uso dovrebbe essere sostituita con la nuova e le ragioni per cui tale sostituzione risulterebbe conveniente (in termini
clinici e di impatto economico sulla nostra ASL).
Vantaggi clinici documentati da letteratura scientifica
Studi di efficacia in particolare a confronto con le alternative terapeutiche disponibili
Report HTA
Vantaggi economici (es.: previsione n° casi da sottoporre a trattamento, ecc…)
www.regione.piemonte.it
_____________________________________________________________________________________________________________________
Azienda Sanitaria Locale ASL NO
S.C. Farmacia Ospedaliera – Direttore – Dott.ssa Loredana Donetti
Viale Zoppis, 10 – 28021 Borgomanero (NO)
______________________________________________________________________________________________
A.S.L. NO
Azienda Sanitaria Locale
di Novara
P.IVA 01522670031
Sede Legale: viale Roma, 7 – 28100 Novara
Tel. 0321 374111 – fax 0321 374519
www.asl.novara.it
________________________________________________________________________________________________
Si allega la seguente letteratura:
Il Richiedente
__________________
Il Direttore della Struttura
______________________
www.regione.piemonte.it
_____________________________________________________________________________________________________________________
Azienda Sanitaria Locale ASL NO
S.C. Farmacia Ospedaliera – Direttore – Dott.ssa Loredana Donetti
Viale Zoppis, 10 – 28021 Borgomanero (NO)
______________________________________________________________________________________________