A.S.L. NO Azienda Sanitaria Locale di Novara P.IVA 01522670031 Sede Legale: viale Roma, 7 – 28100 Novara Tel. 0321 374111 – fax 0321 374519 www.asl.novara.it ________________________________________________________________________________________________ PROPOSTA DI INSERIMENTO DI NUOVI PRINCIPI ATTIVI NEL PRONTUARIO TERAPEUTICO AZIENDALE Alla COMMISSIONE TERAPEUTICA per P.T.A. - A.S.L. NO – c/o S.C. Farmacia Ospedaliera – P.O. Borgomanero Il sottoscritto Prof./Dr. S.C. Qualifica: Data: chiede di inserire nel Prontuario il Principio Attivo: con le seguenti confezioni (nome commerciale, dose, forma farmaceutica): per le indicazioni terapeutiche: Indica se il farmaco andrebbe a: Sostituire Affiancarsi rispetto alle alternative esistenti Per indicazioni cliniche coperte da molecole già presenti in prontuario, indicare esplicitamente quale delle molecole in uso dovrebbe essere sostituita con la nuova e le ragioni per cui tale sostituzione risulterebbe conveniente (in termini clinici e di impatto economico sulla nostra ASL). Vantaggi clinici documentati da letteratura scientifica Studi di efficacia in particolare a confronto con le alternative terapeutiche disponibili Report HTA Vantaggi economici (es.: previsione n° casi da sottoporre a trattamento, ecc…) www.regione.piemonte.it _____________________________________________________________________________________________________________________ Azienda Sanitaria Locale ASL NO S.C. Farmacia Ospedaliera – Direttore – Dott.ssa Loredana Donetti Viale Zoppis, 10 – 28021 Borgomanero (NO) ______________________________________________________________________________________________ A.S.L. NO Azienda Sanitaria Locale di Novara P.IVA 01522670031 Sede Legale: viale Roma, 7 – 28100 Novara Tel. 0321 374111 – fax 0321 374519 www.asl.novara.it ________________________________________________________________________________________________ Si allega la seguente letteratura: Il Richiedente __________________ Il Direttore della Struttura ______________________ www.regione.piemonte.it _____________________________________________________________________________________________________________________ Azienda Sanitaria Locale ASL NO S.C. Farmacia Ospedaliera – Direttore – Dott.ssa Loredana Donetti Viale Zoppis, 10 – 28021 Borgomanero (NO) ______________________________________________________________________________________________