Domanda autorizzazione impianto pubblicitario

Al Sindaco
del Comune di
Cadelbosco di Sopra
bollo
€. 16.00
Oggetto: Richiesta di istallazione impianto pubblicitario
(art. 11 del Regolamento comunale per l’applicazione dell’imposta comunale sulla pubblicità e
del diritto sulle pubbliche affissioni)
Inerente l’attività di _____________________________________________________________
Posta in via/P.zza _______________________________________________________________
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________
Nato/a a ______________________________________________ il _____________________
Residente in ___________________________________ Provincia di (_______) CAP (________)
Via /P.zza _________________________________________________________ n. _________
Codice Fiscale___________________________________________________________________
In qualità di: Legale Rappresentante / Amministratore unico/ altro _________________________
della Ditta _____________________________________________________________________
con sede in _________________________________ Provincia di (________) CAP (__________)
Via/P.zza__________________________________________________________ n. _________
Partita Iva/ Codice Fiscale_________________________________________________________
CHIEDE
Autorizzazione all’installazione dell’impianto pubblicitario consistente in:
Insegna d’esercizio
Luminosa
Non Luminosa
Illuminata
Targa
Impianto pubblicitario su ponteggio
Scritta su tenda
Scritta su vetro
Altro_______________________________________________________________
Con le seguenti specifiche caratteristiche:
Materiale di cui è composto: _______________________________________________________
Dimensioni: Larghezza ___________________
lunghezza ______________
profondità _____
Dicitura: _______________________________________________________________________
Colori:
Fondo _____________________________
Illuminazione:
Ubicazione:
Bifacciale:
diretta
Lettere
indiretta
____________________________
priva di illuminazione
Via/P.zza ______________________________________________ n. _________
SI
NO
Ai sensi dell’art.47 del DPR 28/12/2000 n.445, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità
negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti come previsto dall’art.76 del citato DPR e comportano
l’immediata decadenza (art.75 DPR 445/2000) dai benefici eventualmente conseguiti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera
DICHIARA
Che l’intervento oggetto della presente istanza verrà realizzato in conformità alla normativa vigente
in materia, in particolare al D. Lgs. 285/92 Nuovo Codice della Strada e s.m.i. e al Regolamento
comunale per l’applicazione dell’imposta comunale sulla pubblicità e del diritto sulle pubbliche
affissioni;
Che l’area su cui ricade l’impianto pubblicitario è:
pubblica
privata
Si allega:
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Planimetria o mappa catastale del luogo di collocazione dell’impianto (in duplice copia);
Bozzetto dettagliato contenente le dimensioni, colori, caratteri e i materiali impiegati (in duplice
copia);
Fotografia particolare dello stato dei luoghi;
Fotografia panoramica dello stato dei luoghi;
Relazione tecnica descrittiva del mezzo pubblicitario e del luogo di inserimento dello stesso,
comprensiva delle caratteristiche;
Autorizzazione all’occupazione di suolo pubblico, se la collocazione avviene su suolo pubblico
comunale;
Il nulla osta dell’ente proprietario della strada, qualora sia diverso dal Comune;
Autodichiarazione del proprietario sulla titolarità del terreno se la collocazione avviene su suolo
privato. Se il proprietario è diverso dal richiedente, con la stessa dichiarazione lo stesso deve
autorizzare l’installazione richiesta;
Autodichiarazione che il mezzo e i lavori relativi alla sua installazione, ancoraggio e fissaggio,
saranno eseguiti nel tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da
garantirne la stabilità.
Il Richiedente
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L’autorizzazione sarà rilasciata entro 60 (sessanta) giorni dalla data di ricevimento della domanda.
Entro tale termine sarà comunicato all’interessato l’eventuale provvedimento di diniego.
Se la domanda risulta incompleta dei dati essenziali al procedimento, la pratica viene sospesa.
In caso di mancato ricevimento dei documenti integrativi entro il termini di 30 giorni dalla data di
ricevimento della richiesta di integrazione, effettuata dall’ufficio competente, la pratica sarà
archiviata.
Per il ritiro dell’autorizzazione è necessario presentarsi presso l’Ufficio Tecnico Comunale – Edilizia
Privata con n. 1 marca da bollo di Euro 16,00.
Il pagamento dell’imposta comunale sulla pubblicità potrà essere effettuato presso la ditta MAZAL
GLOBAL SOLUTIONS:
call center (Fiorenzuola d’Arda): 0523982656
fax: 0523985231
email: [email protected]
--------------------------------------------------------------------------Recapiti per comunicazioni urgenti:
Tel._________________ Fax _____________ Email ______________________________________
Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 31/12/1996 n. 675:
i dati personali contenuti nel presente modulo saranno trattati conformemente a quanto previsto
dalla legge nr. 675/96 per l’attività amministrativa conseguente alla domanda, garantendo
comunque la riservatezza e la sicurezza degli stessi.
RISERVATO ALL’UFFICIO
Parere
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