08 - Ghinelli - La diagnostica clinica

Infezioni ospedaliere e gestione del rischio clinico
La diagnostica clinica
Florio Ghinelli
Unità Operativa Malattie Infettive
Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara
Comacchio, 28 settembre 2007
Metodologia di miglioramento della qualità
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Assegnazione delle responsabilità
Individuazione dello scopo dell’intervento
Identificazione degli aspetti critici
Raccolta ed analisi dei dati
Valutazione degli stessi
Diffusione delle informazioni
La maggior parte delle diagnosi di infezione
nosocomiale richiede uno specifico giudizio
clinico, difficile è l’impiego di procedure
standardizzate.
Il giudizio clinico si avvale dell’apporto dei
dati forniti da:
• Laboratorio di microbiologia
• Laboratorio di sierologia
• Diagnostica per immagini
Principali infezioni nosocomiali
• SSI (Surgical Site Infection)
• Infezione dell’apparato respiratorio
• Sepsi e batteriemie da dispositivi
intravascolari
• Infezioni virali
• Infezioni nel paziente trapiantato di organo
solido
• Infezioni delle vie urinarie
Surgical Site Infection (SSI)
• Superficial incisional SSI
• Deep incisional SSI
• Organ/space SSI
Sorveglianza delle infezioni chirurgiche
• Attenersi ad una classificazione comune
• Assegnare il paziente operato ad una delle
quattro classi di contaminazione batterica
• Definire per ogni paziente i fattori di rischio
Percentili della distribuzione dell’incidenza delle SSI per
la chirurgia del colon
Index Media 10%
score
1
5,7
1,9
25% 50%
75% 90%
(mediana)
3,4
5,1
7,0
9,0
Superficial incisional SSI
Infezione comparsa entro 30 giorni dall’intervento,
limitata alla cute e ai tessuti sottocutanei, con
presenza di almeno uno dei seguenti segni:
• Drenaggio di materiale purulento, anche in
assenza di conferma microbiologica
• Isolamento di microrganismi da essudato o
tessuto proveniente dalla ferita
• Dolore spontaneo o dolorabilità, edema
localizzato, arrossamento o sensazione di calore
Deep incisional SSI
Infezione comparsa entro 30 giorni dall’intervento, estesa
ai tessuti profondi (fascia, muscolo) con presenza di
almeno uno dei seguenti segni:
• Drenaggio di materiale purulento dalla ferita, non
proveniente da spazi o organi del sito chirurgico
• Deiescenza spontanea o incisione da parte del chirurgo
con almeno uno dei seguenti segni o sintomi:
temperatura >38°C, dolore o dolorabilità; a meno che la
coltura sia negativa
• Raccolta o altra infezione dei tessuti profondi riscontrata
all’ispezione, alla radiologia, al reintervento o all’esame
istologico
Organ /space SSI
• Infezione comparsa entro 30 gg (un anno se è presente
una protesi) dall’intervento, coinvolgente una qualsiasi
delle regioni anatomiche interessate dall’intervento, con
presenza di almeno uno dei seguenti segni:
• Fuoriuscita di materiale purulento da un drenaggio posto
nella regione anatomica dell’intervento
• Isolamento di un microrganismo da essudato o tessuto
proveniente dalla regione anatomica dell’intervento
Infezioni delle vie urinarie
• Il 15-25% dei pazienti ricoverati in ospedale è
sottoposto a cateterismo vescicale
• 30 gg dopo l’inserimento del catetere con
sistema di raccolta chiuso il 100% dei pazienti
presenta batteriuria (3-10% al giorno)
• In circa il 30% dei casi si può presentare febbre
Infezione delle vie urinarie
Batteriuria asintomatica
Il trattamento della batteriuria asintomatica non è
raccomandata ad eccezione di:
• Presenza di ceppi batterici che più facilmente possono
dare batteriemia (es.serratia marcescens)
• Necessità di controllare un’infezione nosocomiale ad
andamento epidemico
• Paziente ad alto rischio di complicanze gravi
• Pazienti che devono essere sottoposti a chirurgia
urologica o ad impianti di protesi
• Pazienti con frequenti ostruzioni del catetere vescicale
e persistente infezione urinaria da Proteus spp.
Infezione delle vie urinarie
• Infezione comunitaria:
Escherichia coli
• Infezione nosocomiale:
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
Serratia spp., Enterobacter spp., Providentia
stuartii, Morganella morganii, Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus aureus, Candida
spp., Torulopsis spp.
Infezione delle vie urinarie
Batteriuria persistente
• Batteriuria persistente dopo la rimozione del
catetere vescicale:
beneficio del trattamento con trimetoprimsulfametossazolo nei pazienti con età > 65 aa
• Obiettivo della terapia antibiotica è la
prevenzione della insorgenza di una infezione
conclamata.
Infezione delle vie urinarie
Infezione conclamata
• Vie urinarie inferiori
• Pieolonefrite
• Shock settico
3-5 gg terapia
antibiotica
10-14 gg terapia
antibiotica
multidisciplinare
Infezione delle vie urinarie
Problemi aperti della terapia antibiotica
• Via di somministrazione
• Dosaggio
• Durata della terapia
C.R.B.S.I.
Catheter Related Blood Stream Infection
•
•
•
•
Tasso medio di infezione: 5,3/1000 giorni
catetere
Criticità
Inserimento
Liquidi di infusione
Rampe e rubinetti
Gestione
C.R.B.S.I.
• E’ stato valutato che l’85% dei cateteri in
pazienti febbrili viene rimosso inutilmente
• La diagnosi di C.R.B.S.I. è complessa
C.R.B.S.I.
• Tecniche di diagnostica microbiologica rapida:
colorazione di gram
• Colture di campioni di CVC: il loro impiego deve
essere limitato alla esclusione di una diagnosi di
C.R.B.S.I.Valore predittivo positivo 28%, negativo 90%
• Colture di segmenti di catetere:
Positivo > 15 CFU metodo semiquantitativo
> 100 CFU metodo quantitativo
sensibilità: sonicazione 80%
rotolamento 60%
lavaggio 40-50%
C.R.B.S.I.
• Emocoltura quantitativa da CVC e da sangue
periferico
CFU da CVC > 5-10 volte rispetto a vena periferica
• Emocoltura da cateteri tunnelizzati > 100 CFU/ml
• Differenza temporale di positività tra CVC e vena
periferica (comporta un monitoraggio continuo)
C.R.B.S.I.
Brusching endoluminale:
Alta sensibilità e specificità (95% e 84%), ma
grave rischio di embolizzazione di frammenti
di biofilm e di espulsione di germi dal catetere
C.R.B.S.I.
• AOLC (Acridine Orange Leucocyte Cytospin)
Metodo poco sensibile: è in grado di
diagnosticare solo il 50% delle potenziali
infezioni catetere correlate
C.R.B.S.I.
Complicanze
•
•
•
•
Trombosi settica
Endocardite
Setticemia persistente
Foci metastatici
C.R.B.S.I.
Raccomandazioni
• Catetere periferico: nel sospetto di
un’infezione il catetere deve essere rimosso
• Catetere centrale non tunnellizzato: in
presenza di febbre e quadro clinico lieve o
moderato il catetere non deve essere rimosso
di routine
C.R.B.S.I.
Catetere centrale tunnellizzato e sistema
impiantabile
• infezioni complicate: il catetere deve essere
rimosso
• infezioni non complicate: in assenza di infezione
del tunnel e della tasca può essere impiegato
l’antibiotico lock per 2 settimane
• L’infezione di tasca e tunnel richiede la rimozione
del catetere.
Infezioni del paziente trapiantato di
organo solido
La clinica delle infezioni post-trapianto è
estremamente variabile.
Dipende dalle condizioni generali del ricevente
prima del trapianto, dalla compatibilità
donatore-ricevente, dai microrganismi e
dall’entità della terapia immunosoppressiva
Infezioni virali nel paziente immunocompromesso e
patologie correlate
Patologia
•
•
•
•
•
•
Infezione sistemica
S.linfoprolif.-linfomi
S.Kaposi
Aplasia midollare
Aplasia mid.(rossi)
Polmonite
Agente eziologico
•
•
•
•
•
•
CMV
EBV
HHV-8
HHV-6-7, EBV,HBV,HCV
Parvovirus B19
CMV,HSV,VZV,EBV,adeno
virus,v.influenza,morbillo
Infezioni virali nel paziente immunocompromesso e
patologie correlate
Patologia
•
•
•
•
LMP
retinite
cistite emorragica
Epatite
• Inf.gastroenteriche
• Inf.SNC
Agente eziologico
• JVC
• CMV
• BK,adenovirus, CMV
• Adenovirus,CMV,HSV,HBV,
HZV,HCV
• CMV,HSV
• HSV,VZV,HHV6,CMV,EBV,
morbillo
Infezioni nel paziente trapiantato di organo
solido
Infezione primaria, riattivazione e reinfezione
• Primo mese dopo il trapianto
• Secondo-sesto mese
• Dopo il sesto mese
Andamento temporale dell’infezione nel paziente
sottoposto a trapianto di organo solido
Entro 1 mese dal trapianto:
infezioni acquisite in ospedale
•
•
•
•
HSV
Epatite (HCV, HBV)
Infezione ferita chirurgica
Polmonite
Andamento temporale dell’infezione nel paziente
sottoposto a trapianto di organo solido
Entro 6 mesi dal trapianto:
infezioni opportunistiche
•
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•
•
•
•
•
CMV, HSV, EBV,VZV,RSV,adenovirus
Epatite (HCV, HBV)
Infezione ferita chirurgica
Polmonite
Infezioni vie urinarie
Listeria (CNS)
Funghi, TB,Pneumocystis, Toxoplasma
Andamento temporale dell’infezione nel paziente
sottoposto a trapianto di organo solido
Oltre 6 mesi dal trapianto:
infezioni acquisite in comunità
•
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•
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CMV (retinite), EBV (PTLD),VZV,RSV,adenovirus
Epatite (HCV, HBV)
Criptococco (CNS)
Listeria (CNS)
Funghi, TB,Pneumocystis, Toxoplasma
Le infezioni nel paziente trapiantato di organo solido
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Tecniche di laboratorio
Ricerca e titolazione anticorpi – antigene
Biologia molecolare
Isolamento
Le infezioni nel paziente trapiantato di organo solido
Infezioni da Polyomavirus
L’uomo è l’ospite naturale di due
Polyomavirus che interessano la patologia
umana:
• virus BK
• virus JC
Infezione da Polyomavirus
Il virus BK
• Tropismo per l’urotelio dei dotti collettori, per
l’epitelio di transizione dei calici renali, per
quello parietale della capsula di Bowmann e
per quello di transizione della pelvi renale e
del tratto urinario
• Nefrite: nel trapianto di rene
• Cistite emorragica: nel trapianto allogenico di
cellule staminali emopoietiche e in minore
misura in altri trapianti
Infezione da Polyomavirus
virus JC
• Cellule bersaglio gli oligodendrociti della
glia, deputati alla produzione di mielina, a
cui il virus arriva per via ematica trasportato
dai linfociti B
• Leucoencefalite multifocale progressiva
(PML)
• Esistono altre infezioni molto importanti
come la polmonite associata alla
ventilazione, la sepsi e lo shock settico, di
cui vi parleranno i prossimi relatori