Infezioni ospedaliere e gestione del rischio clinico La diagnostica clinica Florio Ghinelli Unità Operativa Malattie Infettive Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara Comacchio, 28 settembre 2007 Metodologia di miglioramento della qualità • • • • • • Assegnazione delle responsabilità Individuazione dello scopo dell’intervento Identificazione degli aspetti critici Raccolta ed analisi dei dati Valutazione degli stessi Diffusione delle informazioni La maggior parte delle diagnosi di infezione nosocomiale richiede uno specifico giudizio clinico, difficile è l’impiego di procedure standardizzate. Il giudizio clinico si avvale dell’apporto dei dati forniti da: • Laboratorio di microbiologia • Laboratorio di sierologia • Diagnostica per immagini Principali infezioni nosocomiali • SSI (Surgical Site Infection) • Infezione dell’apparato respiratorio • Sepsi e batteriemie da dispositivi intravascolari • Infezioni virali • Infezioni nel paziente trapiantato di organo solido • Infezioni delle vie urinarie Surgical Site Infection (SSI) • Superficial incisional SSI • Deep incisional SSI • Organ/space SSI Sorveglianza delle infezioni chirurgiche • Attenersi ad una classificazione comune • Assegnare il paziente operato ad una delle quattro classi di contaminazione batterica • Definire per ogni paziente i fattori di rischio Percentili della distribuzione dell’incidenza delle SSI per la chirurgia del colon Index Media 10% score 1 5,7 1,9 25% 50% 75% 90% (mediana) 3,4 5,1 7,0 9,0 Superficial incisional SSI Infezione comparsa entro 30 giorni dall’intervento, limitata alla cute e ai tessuti sottocutanei, con presenza di almeno uno dei seguenti segni: • Drenaggio di materiale purulento, anche in assenza di conferma microbiologica • Isolamento di microrganismi da essudato o tessuto proveniente dalla ferita • Dolore spontaneo o dolorabilità, edema localizzato, arrossamento o sensazione di calore Deep incisional SSI Infezione comparsa entro 30 giorni dall’intervento, estesa ai tessuti profondi (fascia, muscolo) con presenza di almeno uno dei seguenti segni: • Drenaggio di materiale purulento dalla ferita, non proveniente da spazi o organi del sito chirurgico • Deiescenza spontanea o incisione da parte del chirurgo con almeno uno dei seguenti segni o sintomi: temperatura >38°C, dolore o dolorabilità; a meno che la coltura sia negativa • Raccolta o altra infezione dei tessuti profondi riscontrata all’ispezione, alla radiologia, al reintervento o all’esame istologico Organ /space SSI • Infezione comparsa entro 30 gg (un anno se è presente una protesi) dall’intervento, coinvolgente una qualsiasi delle regioni anatomiche interessate dall’intervento, con presenza di almeno uno dei seguenti segni: • Fuoriuscita di materiale purulento da un drenaggio posto nella regione anatomica dell’intervento • Isolamento di un microrganismo da essudato o tessuto proveniente dalla regione anatomica dell’intervento Infezioni delle vie urinarie • Il 15-25% dei pazienti ricoverati in ospedale è sottoposto a cateterismo vescicale • 30 gg dopo l’inserimento del catetere con sistema di raccolta chiuso il 100% dei pazienti presenta batteriuria (3-10% al giorno) • In circa il 30% dei casi si può presentare febbre Infezione delle vie urinarie Batteriuria asintomatica Il trattamento della batteriuria asintomatica non è raccomandata ad eccezione di: • Presenza di ceppi batterici che più facilmente possono dare batteriemia (es.serratia marcescens) • Necessità di controllare un’infezione nosocomiale ad andamento epidemico • Paziente ad alto rischio di complicanze gravi • Pazienti che devono essere sottoposti a chirurgia urologica o ad impianti di protesi • Pazienti con frequenti ostruzioni del catetere vescicale e persistente infezione urinaria da Proteus spp. Infezione delle vie urinarie • Infezione comunitaria: Escherichia coli • Infezione nosocomiale: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Serratia spp., Enterobacter spp., Providentia stuartii, Morganella morganii, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Candida spp., Torulopsis spp. Infezione delle vie urinarie Batteriuria persistente • Batteriuria persistente dopo la rimozione del catetere vescicale: beneficio del trattamento con trimetoprimsulfametossazolo nei pazienti con età > 65 aa • Obiettivo della terapia antibiotica è la prevenzione della insorgenza di una infezione conclamata. Infezione delle vie urinarie Infezione conclamata • Vie urinarie inferiori • Pieolonefrite • Shock settico 3-5 gg terapia antibiotica 10-14 gg terapia antibiotica multidisciplinare Infezione delle vie urinarie Problemi aperti della terapia antibiotica • Via di somministrazione • Dosaggio • Durata della terapia C.R.B.S.I. Catheter Related Blood Stream Infection • • • • Tasso medio di infezione: 5,3/1000 giorni catetere Criticità Inserimento Liquidi di infusione Rampe e rubinetti Gestione C.R.B.S.I. • E’ stato valutato che l’85% dei cateteri in pazienti febbrili viene rimosso inutilmente • La diagnosi di C.R.B.S.I. è complessa C.R.B.S.I. • Tecniche di diagnostica microbiologica rapida: colorazione di gram • Colture di campioni di CVC: il loro impiego deve essere limitato alla esclusione di una diagnosi di C.R.B.S.I.Valore predittivo positivo 28%, negativo 90% • Colture di segmenti di catetere: Positivo > 15 CFU metodo semiquantitativo > 100 CFU metodo quantitativo sensibilità: sonicazione 80% rotolamento 60% lavaggio 40-50% C.R.B.S.I. • Emocoltura quantitativa da CVC e da sangue periferico CFU da CVC > 5-10 volte rispetto a vena periferica • Emocoltura da cateteri tunnelizzati > 100 CFU/ml • Differenza temporale di positività tra CVC e vena periferica (comporta un monitoraggio continuo) C.R.B.S.I. Brusching endoluminale: Alta sensibilità e specificità (95% e 84%), ma grave rischio di embolizzazione di frammenti di biofilm e di espulsione di germi dal catetere C.R.B.S.I. • AOLC (Acridine Orange Leucocyte Cytospin) Metodo poco sensibile: è in grado di diagnosticare solo il 50% delle potenziali infezioni catetere correlate C.R.B.S.I. Complicanze • • • • Trombosi settica Endocardite Setticemia persistente Foci metastatici C.R.B.S.I. Raccomandazioni • Catetere periferico: nel sospetto di un’infezione il catetere deve essere rimosso • Catetere centrale non tunnellizzato: in presenza di febbre e quadro clinico lieve o moderato il catetere non deve essere rimosso di routine C.R.B.S.I. Catetere centrale tunnellizzato e sistema impiantabile • infezioni complicate: il catetere deve essere rimosso • infezioni non complicate: in assenza di infezione del tunnel e della tasca può essere impiegato l’antibiotico lock per 2 settimane • L’infezione di tasca e tunnel richiede la rimozione del catetere. Infezioni del paziente trapiantato di organo solido La clinica delle infezioni post-trapianto è estremamente variabile. Dipende dalle condizioni generali del ricevente prima del trapianto, dalla compatibilità donatore-ricevente, dai microrganismi e dall’entità della terapia immunosoppressiva Infezioni virali nel paziente immunocompromesso e patologie correlate Patologia • • • • • • Infezione sistemica S.linfoprolif.-linfomi S.Kaposi Aplasia midollare Aplasia mid.(rossi) Polmonite Agente eziologico • • • • • • CMV EBV HHV-8 HHV-6-7, EBV,HBV,HCV Parvovirus B19 CMV,HSV,VZV,EBV,adeno virus,v.influenza,morbillo Infezioni virali nel paziente immunocompromesso e patologie correlate Patologia • • • • LMP retinite cistite emorragica Epatite • Inf.gastroenteriche • Inf.SNC Agente eziologico • JVC • CMV • BK,adenovirus, CMV • Adenovirus,CMV,HSV,HBV, HZV,HCV • CMV,HSV • HSV,VZV,HHV6,CMV,EBV, morbillo Infezioni nel paziente trapiantato di organo solido Infezione primaria, riattivazione e reinfezione • Primo mese dopo il trapianto • Secondo-sesto mese • Dopo il sesto mese Andamento temporale dell’infezione nel paziente sottoposto a trapianto di organo solido Entro 1 mese dal trapianto: infezioni acquisite in ospedale • • • • HSV Epatite (HCV, HBV) Infezione ferita chirurgica Polmonite Andamento temporale dell’infezione nel paziente sottoposto a trapianto di organo solido Entro 6 mesi dal trapianto: infezioni opportunistiche • • • • • • • CMV, HSV, EBV,VZV,RSV,adenovirus Epatite (HCV, HBV) Infezione ferita chirurgica Polmonite Infezioni vie urinarie Listeria (CNS) Funghi, TB,Pneumocystis, Toxoplasma Andamento temporale dell’infezione nel paziente sottoposto a trapianto di organo solido Oltre 6 mesi dal trapianto: infezioni acquisite in comunità • • • • • CMV (retinite), EBV (PTLD),VZV,RSV,adenovirus Epatite (HCV, HBV) Criptococco (CNS) Listeria (CNS) Funghi, TB,Pneumocystis, Toxoplasma Le infezioni nel paziente trapiantato di organo solido • • • • Tecniche di laboratorio Ricerca e titolazione anticorpi – antigene Biologia molecolare Isolamento Le infezioni nel paziente trapiantato di organo solido Infezioni da Polyomavirus L’uomo è l’ospite naturale di due Polyomavirus che interessano la patologia umana: • virus BK • virus JC Infezione da Polyomavirus Il virus BK • Tropismo per l’urotelio dei dotti collettori, per l’epitelio di transizione dei calici renali, per quello parietale della capsula di Bowmann e per quello di transizione della pelvi renale e del tratto urinario • Nefrite: nel trapianto di rene • Cistite emorragica: nel trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche e in minore misura in altri trapianti Infezione da Polyomavirus virus JC • Cellule bersaglio gli oligodendrociti della glia, deputati alla produzione di mielina, a cui il virus arriva per via ematica trasportato dai linfociti B • Leucoencefalite multifocale progressiva (PML) • Esistono altre infezioni molto importanti come la polmonite associata alla ventilazione, la sepsi e lo shock settico, di cui vi parleranno i prossimi relatori