PROBLEMIETICIINEMERGENZA
L’anestesistarianimatoredeveaffrontaresemprepiùfrequentementesituazionicomplessein
cuialprocessodecisionaleclinicodevenecessariamenteintrecciarsilariflessionemorale,che
implicalanecessitàdiunbagagliodiconoscenzeecompetenzesuiprincipichedevono
orientareledecisionisull’attuazioneomenoditrattamentirianimatori.
E’doverosocheognidecisioneclinicasiasemprecoerenteconi4principieticifondamentali:
1)Autonomia:rispettarel’autodeterminazionedelpaziente
2)Beneficialità:promuovereilbeneperilpaziente
3)Nonmaleficialità:nonfareilmaledelpaziente(“primumnonnocere”)
4)Giustiziadistributiva:realizzareun’equaallocazionedellerisorsedisponibili
Larelazionedicuratradizionale,centrataprioritariamentesullamalattiaesulprincipiodi
beneficialità,presupponechesiailmedicoaprenderelamiglioredecisionepossibile
nell’interessedelpaziente(paternalismo).Nellasocietàoccidentale,tuttavia,cisistadatempo
orientandoversounmodellocentratosulpazientedandosemprepiùpesoalrispettodel
principiodiautonomia,arrivandoquindiapercorsidicuracoerenticonisuoiorientamenti,le
sueconvinzionielesuepreferenze.Ilprincipiodiautonomiasitraducenelconsensochedeve
essereliberoeinformatoechericonosceallapersonaildirittodicambiarelesuedecisioniin
qualsiasimomento.Pertrasformareilpazientedamerodestinatariodellesceltedelmedicoa
protagonistanelprocessodecisionale,ènecessariochecomprendaadeguatamentegliaspetti
rilevantidelleopzioniditrattamento.
L’applicazionediquestoprincipioinemergenzaèmoltofrequentementeirrealizzabilesiaper
l’incapacitàdelpazientediesprimersi(estremagravitàclinica,incoscienza,intubazione
tracheale,arrestocardiaco,etc)siaperchélesuevolontàprecedentementemanifestate
potrebberononessereimmediatamentedisponibili.
Lasoluzioneottimalepergarantireilrispettodelledecisioniedellepreferenzedelpazienteè
costituitadallapianificazioneanticipatadellecure,checonsentediindividuareinanticipole
opportunestrategiedaadottare,condivisedamedicoepaziente,incasodiaccidente
improvviso.
Iprincipidibeneficialitàenonmaleficialità,basandosisullaprognosiesulconcettodifutilità,
introduconounanettadistinzione,peresempio,traunarrestocardiacoimprovviso(equindi
potenzialmentereversibile)elacessazioneprevistadellefunzionicardio-circolatoriae
respiratorianellemalattieinfaseterminale.Ilprincipiodibeneficialitàimplicachegli
interventiterapeuticisianomiratialbenedelpazienteinconsiderazionedelrapporto
rischio/beneficio.Negliultimianniperaiutareglioperatorisanitarinellasceltadegliapprocci
terapeuticipiùopportuni,sisonodiffuselineeguidaclinichebasatesull’evidenza,cioèsulle
provediefficacia.Ilprincipiodinon-maleficialitàcomprendeleindicazionianonrianimare(Do
NotAttemptResuscitation–DNAR)eledecisionidisospendereononiniziarelaRCP.E’
consideratofutileuntrattamentomedicochenonoffrealcunaragionevolesperanzadi
recuperoodimiglioramentoodalqualeilpazientenonèassolutamenteingradoditrarre
beneficio.
Lagiustiziadistributivaèilprincipioeticocheponeiproblemidipiùdifficilesoluzioneagli
addettiailavorinellesituazionidiemergenza.Spessovienerichiestodidecidereinbrevissimo
tempoachiriservarele(scarse)risorsedisponibili(piùpersonedaoperaremaunasolaequipe
chirurgicadisponibile,unsolopostodiTIperpiùpretendenti,unsoloorganodatrapiantare
perpiùcandidati,etc).Ilprincipiodigiustiziaimplicachelerisorsedisponibilisianodistribuite
inmodoequo,indipendentementedallacondizionesocialedelpaziente,chehaildirittodi
riceverecureinlineaconglistandardattuali.Mentreèeticamenteinaccettabilenongarantire
untrattamentoperragionieconomiche,puòesserecorrettovalutarecomplessivamenteicosti
eipotenzialibeneficiperilsingolopaziente,lafamigliaelasocietà.Unesempiotipicodi
situazioneincuilariflessioneeticasugliinterventiterapeuticipiùavanzatielecrescenti
aspettativedellasocietàdiventafondamentaleperlesceltestrategicheeorganizzativeèla
centralizzazione(daspokeversohub)delpazientecontraumacranico.Solodalbilanciotra
l’esigenzadioffrirelamiglioreprestazionespecialisticapossibileseindicataequelladinon
sovraccaricareilsistemacontrasferimenticentripetipereccesso(criteriodifutilità),è
possibilerispettareidirittidelsingoloecontemporaneamentequellidellasocietà.
Uncampodiapplicazioneancorapiùeclatantedelprincipiodigiustiziadistributivaè
rappresentatodalBIGBANG,uneventocatastroficoimprovvisodienormidimensioniche
coinvolgeunelevatonumerodipersone,determinandounarichiestadiprestazioniclinicheche
superarapidamentelerisorsedelterritorio(peraltrospessodanneggiate).
Perdefinireleprioritàditrattamentoinunsimilecontestoèstatointrodottoiltriage,un
sistemafinalizzatoarisparmiarelerisorsedisponibili,dedicandolealtrattamentodegli
individuiconpiùaltepossibilitàdisopravvivenza.Inunsimilecontesto,infatti,èessenziale
l’identificazionedeipazienticonlesionipotenzialmentetrattabilichehannobisognodiurgente
interventomedicoperprevenirelamorteocomunquegravimenomazioni.
IlmetodopiùusatoèilprotocolloSTART(SimpleTriageandRapidTreatment)cheprevede4
codicidicolore:
-Verde=urgenzaminima
-Giallo=urgenzarelativa
-Rosso=estremaurgenza
-Nero=decedutoononsalvabile
