1 Concepimento e sviluppo prenatale

LEZIONE:
"CONCEPIMENTO E SVILUPPO PRENATALE"
DOTT.SSA SONIA COGO
Concepimento e sviluppo prenatale
Indice
1
CONCEPIMENTO E SVILUPPO PRENATALE ----------------------------------------------------------------------- 3
2
GRAVIDANZA FISIOLOGICA -------------------------------------------------------------------------------------------- 7
3
ACCERTAMENTI ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 13
4
FARMACI IN GRAVIDANZA --------------------------------------------------------------------------------------------- 16
5
GESTIONE DEL TRAVAGLIO FISIOLOGICO ---------------------------------------------------------------------- 18
6
ANESTESIA -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 30
7
PREECLAMPSIA ED ECLAMPSIA ------------------------------------------------------------------------------------- 32
8
DISTACCO PREMATURO DELLA PLACENTA -------------------------------------------------------------------- 35
9
GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO ------------------------------------------------------------------------------------ 36
10
COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA ------------------------------------------------------------------------------ 45
11
ANOMALIE E COMPLICANZE DEL TRAVAGLIO E DEL PARTO ------------------------------------------- 46
12
PRESENTAZIONI ANOMALE -------------------------------------------------------------------------------------------- 51
BIBLIOGRAFIA --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 56
SITOGRAFIA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 56
Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente
vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore
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Concepimento e sviluppo prenatale
1
Concepimento e sviluppo prenatale
Il concepimento (fecondazione) avviene circa 14 giorni prima delle mestruazioni e subito
dopo l'ovulazione.
Se i cicli sono irregolari, la data del concepimento e quindi la durata della gravidanza e
l'epoca del parto possono essere difficili da determinare. Al momento dell'ovulazione il muco
cervicale diventa meno viscoso, facilitando il rapido transito degli spermatozoi dalla vagina nella
cavità uterina. Lo sperma può sopravvivere nella vagina fino a 3 giorni prima dell'ovulazione. In
condizioni sperimentali, si è visto che gli spermatozoi transitano dalla vagina all'estremità fimbriata
della tuba in 5 minuti. Il concepimento avviene nella tuba, in genere proprio in prossimità
dell'estremità fimbriata. L'epitelio tubarico deve funzionare in maniera appropriata per consentire
che lo spermatozoo e l'ovulo si uniscano e che lo zigote che ne risulta continui a dividersi e a
svilupparsi durante il suo transito lungo la tuba fino alla cavità endometriale.
Lo zigote impiega, per questo spostamento, 3-5 giorni e raggiunge la zona di impianto in
altri 1 o 2 giorni. Durante questo periodo il prodotto del concepimento si divide; al momento
dell'impianto ha formato una blastocisti (un singolo strato di cellule che circondano una cavità
centrale).
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Una parte della parete della blastocisti è più spessa, formata da 3-4 strati di cellule.
Quest'area rappresenta il polo embrionale, che diventerà presto riconoscibile come un embrione.
1.1 Impianto La zona dell'impianto, che vede il polo embrionale penetrare per primo, è, in
genere, sulla parete anteriore o su quella posteriore della cavità endometriale, in prossimità del
fondo. Le cellule trofoblastiche proliferano dalla superficie della blastocisti invadendo e penetrando
nell'endometrio, cosicché la blastocisti si annida nel suo strato centrale. Questo processo inizia tra il
5o e l'8o giorno e si completa entro il 9o o il 10o .
Dal 10o giorno la parete della blastocisti si trasforma nel corion (lo strato esterno delle
membrane che racchiudono il feto e il liquido amniotico). Uno strato più interno (amnios) si
sviluppa intorno al 10o-12o giorno come una fessura nel foglietto ectodermico embrionale e forma
il sacco amniotico; il sacco si riempie di liquido e si espande fino ad avvolgere l'embrione e ad
aderire alla superficie più interna del corion (parete blastocistica). La cavità della blastocisti
scompare. L'embrione continua a svilupparsi, ma è confinato nell'ambito di una parete della cavità
endometriale fino alla 12a sett. A questo punto, l'endometrio (decidua) che ricopre l'embrione entra
in stretto contatto con la decidua della parete opposta, in modo da fondersi e obliterare la cavità.
L'unica cavità che rimane nell'utero è ora la cavità amniotica che contiene il liquido amniotico e il
feto
1.2 Placentazione La formazione della placenta inizia con lo sviluppo delle cellule
trofoblastiche al 10o giorno. L'invasione di queste cellule all'interno dei vasi materni fa sì che il
sangue penetri negli spazi fra le cellule, formando delle lacune (laghi) che diventeranno gli spazi
intervillosi. Il feto trae il suo nutrimento dalle lacune. Inizialmente, la placenta circonda la
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blastocisti, trasferendo le sostanze nutritive ed eliminando quelle di scarto direttamente attraverso le
membrane cellulari. I villi si cominciano a formare sulla superficie del corion precocemente, all'11o
o 12o giorni; essi si suddividono più volte dando luogo a una complicata struttura ramificata su tutta
la superficie corionica.
Il trasferimento delle sostanze dal sangue materno a quello fetale, ad opera dei villi, inizia
quando i vasi fetali compaiono nella placenta, al 19o giorno. A partire dalla 12a sett. circa,
influenzata, apparentemente dalla posizione della principale sorgente di sangue materno, la placenta
vera (discoide) inizia a demarcarsi in corrispondenza del vecchio polo embrionale; la placenta è
attaccata, tramite i villi, alla decidua, che ricopre direttamente le arteriole spirali materne Gli altri
villi si atrofizzano e scompaiono del tutto tra la 16a e la 18a sett. Le arteriole spirali drenano nello
spazio intervilloso, cosicché il sangue materno circola intorno e attraverso l'intreccio dei villi. Una
placenta a termine contiene da 10 a 20 cotiledoni. Le sostanze nutritive sono trasferite dal sangue
materno allo spazio intervilloso, attraverso le cellule trofoblastiche, il nucleo fibroso del villo e le
cellule endoteliali dei capillari fetali, fino al sangue fetale. Le scorie metaboliche compiono il
cammino inverso. Questa struttura viene detta una placenta emocoriale, perché il sangue materno è
in contatto con il tessuto corionico o trofoblastico fetale. La placenta discoide raggiunge la sua
struttura definitiva tra la 18a e la 20a sett. di gestazione. Continua a crescere durante tutta la
gravidanza, fino a raggiungere il peso di circa 500 g al momento del parto.
1.3 Embriologia Il prodotto del concepimento diventa riconoscibile come un embrione circa
10 giorni dopo la fecondazione, quando l'ectoderma si divide per formare il sacco amniotico. I tre
foglietti embrionali (ectoderma, mesoderma, endoderma) sono presenti e, di solito, possono essere
distinti. Allora inizia a svilupparsi la stria primitiva, che diventa poi il tubo neurale. Intorno al 16 o17o giorno il mesoderma si ispessisce in prossimità dell'estremità cefalica, formando un canale
centrale che darà luogo, alla fine, al cuore e ai grossi vasi. Il cuore inizia a pompare plasma
attraverso i vasi, a partire dal 20o giorno e al 21o compaiono i GR fetali. Questi GR nucleati e molto
immaturi sono presto sostituiti dalle forme mature. I GR nucleati compaiono di nuovo solo nei casi
di eritroblastosi fetale e nell'ipossia fetale progressiva. Poco tempo dopo, i vasi fetali si sviluppano
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in tutto il corpo. Alcuni originano nel mesoderma extraembrionario; questo connette il sacco
allantoideo all'addome fetale a livello dell'ombelico e contiene i vasi sanguigni e il prolungamento
dell'uraco che drena le urine dalla vescica nel sacco allantoideo. Questa struttura si atrofizza
rapidamente e il mesoderma extraembrionario diventa il cordone ombelicale connesso ai vasi
placentari. I vasi ombelicali trasportano il sangue da e verso la placenta. L'organogenesi è completa
alla 12a sett. di gestazione (70 giorni dopo il concepimento), tranne che per il SNC che continua a
svilupparsi durante tutta la gravidanza. La maggior parte delle malformazioni si verifica durante le
prime 12 sett., quando le influenze teratogene esterne, come il virus della rosolia, sono
massimamente nocive. Tutti i farmaci e le vaccinazioni devono essere evitati fino a dopo la 12 a sett.
di gestazione a meno che non siano essenziali per proteggere la salute della madre; i farmaci
teratogeni devono essere evitati del tutto
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2 Gravidanza fisiologica
Il primo segno della gravidanza è l'assenza di un ciclo mestruale. In una paziente che ha dei
cicli in genere regolari ed è sessualmente attiva, l'assenza delle mestruazioni, protratta per 1 sett., è
un segno presuntivo di gravidanza. Si possono, inoltre, notare ingorgo mammario e nausea,
accompagnati occasionalmente dal vomito. Il turgore mammario è dovuto all'aumento dei livelli
degli estrogeni (principalmente) e del progesterone ed è una continuazione della congestione
mammaria premestruale. La nausea e il vomito possono essere causati dalle gonadotropine
corioniche umane (hCG) e dagli estrogeni, che le cellule sinciziali della placenta iniziano a produrre
in quantità crescenti già 10 giorni dopo il concepimento. Il corpo luteo dell'ovaio è stimolato dalle
hCG a continuare a secernere alti livelli di estrogeni e di progesterone, per sostenere la gravidanza.
Molte donne, in questo periodo, si sentono affaticate e qualche paziente nota un aumento di volume
dell'addome (distensione). L'epoca gestazionale è, in genere, calcolata in sett. a partire dal 1o giorno
dell'ultima mestruazione. In genere, 2 settimane dopo la mancata mestruazione, la paziente è
considerata gravida di 6 sett. e l'utero è ingrandito in misura corrispondente. La visita ginecologica
rivela un aumento di volume dell'utero compatibile con la gravidanza. La cervice uterina è più
soffice e l'utero è irregolarmente diminuito di consistenza e aumentato di volume. La cervice
diventa, di solito, di colorito bluastro o rosso porpora, a causa dell'aumento del flusso ematico
uterino. Il test del sangue o delle urine risulta generalmente positivo. Il dosaggio immunoenzimatico
delle hCG (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, ELISA) può permettere delle determinazioni
rapide e precise della presenza, anche di piccole quantità, di questo ormone nelle urine.;Con i
metodi radioimmunologici, che fanno uso di anticorpi specifici per la subunità), possono essere
rilevati livelli di hCG ancora più bassi). In tal modo, la gravidanza può esser diagnosticata diversi
giorni dopo il concepimento. Nel corso dei primi 60 giorni di una normale gravidanza singola, i
livelli di hCG raddoppiano all'incirca ogni 2-3 giorni, aumentando in modo esponenziale. Nella
gravidanza patologica (p. es., l'aborto spontaneo, il "blighted ovum", cioè l'assenza dell'embrione
con sacco gestazionale vuoto, la gravidanza ectopica), i livelli di hCG sono inferiori a quelli
normali e non raddoppiano ogni 2-3 giorni.
Alla 6a sett. di gestazione l'utero può, a volte, essere facilmente flesso sull'istmo che risulta
notevolmente ammorbidito.
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Alla 12a sett. l'utero è più grande della cavità pelvica e risale dalla pelvi nell'addome,
diventando palpabile al di sopra della sinfisi pubica. Alla 20a sett. di gestazione, il fondo dell'utero
ha raggiunto la linea ombelicale trasversa (dal fondo dell'utero alla sinfisi pubica misura circa
20 cm); alla 36a sett. il fondo si trova in prossimità dell'apofisi xifoide dello sterno. La prova di
certezza della gravidanza è, ovviamente, la nascita di un feto.
Tradizionalmente, altri 3 segni sono considerati di certezza: il battito cardiaco fetale
ascoltato dal medico, direttamente o attraverso uno strumento Doppler a ultrasuoni (in genere, i toni
cardiaci fetali possono essere rilevati con uno stetoscopio alla 18a-20a sett. di gestazione e
addirittura alla 10a-12a sett. con un Doppler, se l'utero è raggiungibile per via addominale); i
movimenti fetali percepiti o uditi dal medico che esegue la visita; l'identificazione radiologica dello
scheletro fetale, in genere dopo la 16a sett. Anche l'evidenziazione ecografica di una camera
gestazionale intrauterina e dell'attività cardiaca fetale rappresentano delle prove di certezza. La
presenza di una cavità all'interno dell'utero, compatibile con la gravidanza, può essere evidenziata
all'incirca alla 5a-6a sett. (4 sett. dopo l'ovulazione) con un'ecografia. Il movimento del cuore fetale
può essere visualizzato con l'ecografia "in tempo reale" al più presto alla 5a-6a sett. e alla 7a-8a sett.
in > 95% dei casi. La donna gravida, in genere, comincia a sentire i movimenti fetali tra la 16a e la
20a sett. di gestazione.
2.1 Classificazione
Una donna in gravidanza viene definita come una gravida. Ogni gravidanza (quella multipla
viene considerata una sola gravidanza), aumenta il numero da affiancare al termine "gravida",
cosicché una paziente che abbia avuto due gravidanze confermate è una II gravida. La parità
descrive l'esito della gravidanza. Il termine para si riferisce ai parti avvenuti dopo la 20a sett., che
sono numerati successivamente, cosicché la paziente sarà definita come para 1, 2, 3 e così via (il
parto gemellare, il parto trigemellare o il parto multiplo vengono considerati 1 para). L'aborto si
riferisce a una nascita che avviene prima della 20a sett. ed è numerato progressivamente come
aborto 1, 2, 3 e così via. La somma dei para (parità) e degli aborti dà il numero totale delle
gravidanze. Più spesso, la parità è indicata da 4 numeri: il primo indica il numero delle nascite a
termine (dopo la 37a sett.); il 2o il numero delle nascite premature (> 20 e < 37 sett.); il 3o indica il
numero degli aborti e il 4o il numero dei figli vivi. Pertanto, una donna che è gravida e ha avuto una
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gravidanza a termine, una coppia di gemelli nati alla 32a sett. e due aborti, si deve definire come
gravida 5, para 1-1-2-3
2.2. Variazioni in gravidanza
La gravidanza comporta in tutti gli organi e i sistemi materni una serie di variazioni
fisiologiche, di cui la maggior parte regredisce dopo il parto.
2.2.1 Sistema cardiovascolare: la gittata cardiaca (CO) aumenta dal 30 al 50% a partire dalla
6a sett. di gestazione e raggiunge il massimo tra la 16a e la 28a sett. (in genere alla 24a circa). La
CO resta elevata sino a dopo la 30a sett., quindi può leggermente diminuire perché l'utero,
aumentato di volume, comprime la vena cava. Durante il travaglio la CO aumenta di un altro 30%.
Dopo il parto l'utero si contrae e la CO scende drasticamente a un valore che è del 15-25%
superiore alla norma, poi diminuisce lentamente nel corso della 3a-4a sett. post-partum fino a
quando, alla 6a sett., raggiunge i livelli di prima della gravidanza. L'aumento della CO è dovuto,
verosimilmente, ai cambiamenti che si verificano nella circolazione utero-placentare. Mano a mano
che la placenta e il feto si sviluppano, l'utero necessita di un flusso di sangue sempre maggiore. Al
termine della gravidanza il flusso ematico che giunge all'utero è pari a circa 1 l/min, ovvero al 20%
della normale CO. Poiché c'è un marcato aumento del volume della circolazione utero-placentare, si
ha bisogno di una maggiore quantità di sangue. Inoltre, la circolazione nell'ambito dello spazio
intervilloso agisce in parte come uno shunt arterovenoso, aumentando ulteriormente la necessità di
un maggiore volume ematico e di un'aumentata CO. L'aumento della CO si accompagna a un
aumento della frequenza cardiaca, dai normali 70 battiti/min a 80-90 battiti/min, e a un
proporzionale aumento della gittata sistolica. La PA diminuisce, in genere (con un aumento della
differenziale) non appena si espande la circolazione utero-placentare nel corso del 2o trimestre, ma
può ritornare a valori normali nel corso del 3o trimestre. L'attività fisica provoca un aumento della
CO, della frequenza cardiaca, del consumo di O2 e del volume respiratorio/minuto più durante la
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gravidanza che nel post-partum. La circolazione iperdinamica della gravidanza, aumenta la
frequenza dei soffi funzionali e accentua i suoni cardiaci. Una rx o un ECG possono mostrare che il
cuore è dislocato in una posizione orizzontale, ruotato verso sinistra e con un diametro trasverso
aumentato. I battiti prematuri di origine atriale o ventricolare sono di comune riscontro durante la
gravidanza. Tutte queste modificazioni sono fisiologiche e non devono indurre a una diagnosi errata
di cardiopatia; si possono, in genere, gestire semplicemente rassicurando la paziente. Tuttavia, la
tachicardia atriale parossistica si verifica con maggior frequenza nelle donne gravide e può
richiedere una digitalizzazione profilattica.
2.2.2 Sangue: la volemia aumenta proporzionatamente alla CO, ma l'aumento del volume
plasmatico è maggiore (vicino al 50%) di quello della massa dei GR (25% circa) e la
concentrazione di Hb può essere diminuita, per diluizione, da 13,3a 12,1 g
2.2.3 La conta dei GB (da 5000 a 7000
-12000
. La
massa totale dei GB deve aumentare anche per compensare l'aumento della volemia. La causa
dell'aumento dei GB è sconosciuto. Una marcata leucocitosi ( 20000
travaglio e nei primi giorni del post-partum
2.2.4 La necessità di ferro aumenta fino a un totale di circa 1 g durante l'intera gravidanza ed
è più elevata durante la seconda metà della gestazione (6-7 mg/die). Il feto e la placenta usano circa
300 mg di ferro e l'aumentata concentrazione materna di GR richiede un ulteriore apporto di
500 mg. L'escrezione incide in ragione di 200 mg. È necessario un apporto supplementare di ferro
(v. oltre), perché la quantità assorbita con la dieta più quella prelevata dalle riserve (in media, 300500 mg) risulta, in genere, insufficiente a soddisfare il fabbisogno della gravidanza.
2.2.5 Sistema urinario: le modificazioni della funzione renale si affiancano a quelle della
funzione cardiaca. La VFG aumenta dal 30 al 50%, raggiunge il massimo tra la 16a e la 24a sett. di
gestazione e permane a tali livelli fino quasi al termine quando può leggermente diminuire a causa
della stasi da posizione dovuta alla compressione sulla vena cava. Il flusso plasmatico renale
aumenta in maniera corrispondente. Questo aumento della funzione renale provoca una caduta
dell'azotemia a valori, di solito, minori di 10 mg/dl (< 3,6 mmol urea/l), mentre i valori della
creatinina scendono contestualmente a 0,7 mg/dl (62
delle influenze ormonali (soprattutto del progesterone) e per l'ostacolo esercitato dalla pressione
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esercitata dall'utero aumentato di volume sugli ureteri.La funzionalità renale, come quella cardiaca,
è molto influenzata dalla postura in corso di gravidanza. Normalmente, la funzione renale è
maggiore nella posizione supina e diminuisce in quella eretta; queste modificazioni sono accentuate
durante la gravidanza. Le funzioni renale e cardiaca sono marcatamente aumentate anche nella
posizione laterale, perché questa posizione elimina la compressione dell'utero gravido sui grossi
vasi che si verifica quando la donna è in posizione supina, provocando una stasi negli arti inferiori.
Questo incremento posturale della funzione renale è una delle ragioni per cui la donna gravida ha
bisogno di urinare spesso quando sta cercando di addormentarsi.
2.2.6 Sistema respiratorio: le variazioni della funzione respiratoria in corso di gravidanza
sono dovute in parte al progesterone e in parte ai problemi posturali provocati dall'aumento di
volume dell'utero. Il volume corrente e il volume minuto, la frequenza respiratoria, il pH plasmatico
e il consumo di O2 aumentano; le riserve inspiratoria ed espiratoria, il volume e la capacità residue
e la Pco2 plasmatica diminuiscono. La capacità vitale e la Po2 plasmatica non subiscono variazioni.
La circonferenza toracica aumenta di circa 10 cm. Si verificano una considerevole iperemia e un
considerevole edema delle vie respiratorie. A volte, si determinano un'ostruzione nasofaringea
asintomatica e una rinite, le trombe di Eustachio sono temporaneamente bloccate e il tono e la
qualità della voce si modificano. Si nota compatibilmente una modesta dispnea da sforzo e gli atti
respiratori profondi diventano più frequenti.
2.2.7 Sistemi gastrointestinale ed epatobiliare: mano a mano che la gravidanza procede, la
compressione esercitata dall'utero sul retto e sull'ultimo tratto del colon può causare stipsi. Inoltre,
si ha una diminuzione della motilità GI perché gli elevati livelli di progesterone determinano il
rilassamento della muscolatura liscia. La pirosi gastrica e le eruttazioni sono di riscontro comune,
dovute, verosimilmente, al ritardato svuotamento gastrico e al reflusso gastroesofageo a sua volta
causato dal rilassamento dello sfintere esofageo inferiore e dello iato diaframmatico. L'ulcera
peptica è poco frequente in gravidanza e le ulcere preesistenti spesso migliorano; la produzione di
HCl diminuisce. L'incidenza di affezioni a carico della colecisti è in qualche modo aumentata; le
donne che hanno avuto gravidanze, hanno più frequentemente problemi a carico di questo organo
rispetto alle nullipare. La gravidanza ha un indefinibile effetto nocivo sulla funzione epatica,
specialmente sul trasporto di bile. I valori degli esami della funzionalità epatica eseguiti di routine
sono normali, ma il livello della fosfatasi alcalina aumenta progressivamente durante il 3o trimestre
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e può essere 2 o 3 volte quello normale al termine della gravidanza; l'aumento è dovuto alla
produzione placentare di questo enzima piuttosto che a una disfunzione epatica.
2.2.7 Sistema endocrino: la gravidanza altera la funzione della maggior parte delle ghiandole
endocrine, in parte perché la placenta produce degli ormoni e in parte perché la maggior parte degli
ormoni circola in una forma legata alle proteine e tale legame aumenta in gravidanza. La placenta
produce un ormone (simile all'ormone stimolante la tiroide) che aumenta la funzione tiroidea.
L'importante aumento della funzione tiroidea può simulare un ipertiroidismo, spesso producendo
dei sintomi e segni simili, come la tachicardia, le palpitazioni, l'eccessiva traspirazione, l'instabilità
emotiva e l'aumento di volume della tiroide. Comunque, un ipertiroidismo vero si verifica solo
nello 0,08% delle gravidanze. La placenta può produrre una forma di ACTH che aumenta la
funzione del surrene. I livelli degli ormoni surrenalici aumentano ed è questa, probabilmente, la
causa delle strie cutanee rosate conosciute come smagliature, e uno dei fattori che contribuiscono
dell'edema. Gli aumentati livelli di glicocorticoidi, di estrogeni e di progesterone alterano il
metabolismo del glucoso e aumentano il fabbisogno di insulina sommandosi allo stress derivante
dalla gravidanza e, verosimilmente, all'aumentata increzione di lattogeno placentare umano.
L'insulinasi prodotta dalla placenta può anche aumentare il fabbisogno di insulina, cosicché le
pazienti affette da una condizione prediabetica sviluppano spesso forme manifeste di malattia
diabetica . La placenta produce un ormone stimolante i melanociti che aumenta la pigmentazione
cutanea e l'hCG, un ormone trofico che agisce praticamente come gli ormoni follicolo-stimolante e
luteinizzante nel sostenere il corpo luteo e, quindi, nel prevenire l'ovulazione.
2.2.9 Cute: il cloasma (maschera della gravidanza), una pigmentazione a macchie di colorito
brunastro, si manifesta sulla fronte e sugli zigomi. Comunemente, aumenta la pigmentazione delle
areole mammarie e compare una linea scura longitudinale al centro dell'addome. Aumenta anche
l'incidenza di teleangectasie (in genere soltanto al di sopra della vita) e di capillari dilatati con pareti
sottili (specialmente a livello degli arti inferiori).
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3 Accertamenti
Le metodiche per la diagnosi intrauterina delle anomalie fetali strutturali (p. es., anencefalia,
idrocefalia, spina bifida, mielomenigocele, difetti cardiaci congeniti, ostruzioni intestinali e
dell'apparato urinario, policistosi renale) stanno rapidamente migliorando . L'ecografia in tempo
reale permette l'osservazione diretta dei movimenti fetali e cardiaci. La combinazione di una visita
ginecologica adeguata per la determinazione della grandezza e della configurazione dell'utero, di un
esame ecografico per la determinazione della posizione e di eventuali anomalie fetali e un travaglio
di prova per valutare la dilatazione e la progressione è, in genere, sufficiente per garantire la buona
riuscita in caso di presentazioni di vertice o podalica.
3.1 Le visite di controllo devono essere eseguite a intervalli di 4 sett. fino alla 32a, ogni
2 sett. fino alla 36a e quindi ogni settimana fino al momento del parto. Ad ogni visita sono misurati
il peso e la PA della paziente e la grandezza e il profilo dell'utero, per vedere se l'accrescimento
corrisponde all'epoca gestazionale. Il battito cardiaco fetale può essere ascoltato già dalla 10a-12a
sett. con il Doppler. A partire dalla 18a sett. lo si può ascoltare con uno stetoscopio appositamente
progettato (DeLee-Hillis) e registrarlo nel corso di ogni controllo. Le caviglie della paziente devono
essere esaminate per rilevare eventuali edemi. Le urine sono esaminate per la presenza di albumina
e di glucoso ad ogni visita e l'Htc è misurato ogni trimestre. Le gestanti ad alto rischio di gonorrea o
di infezioni da chlamydia devono ripetere uno striscio per esame colturale alla 36a sett.I controlli
possono essere eseguiti dal medico generico o da un'infermiera e non richiedono uno specialista, a
meno che non si rilevino anormalità. Ad ogni visita si deve dedicare del tempo a rispondere alle
eventuali domande e a preparare la donna ad affrontare il travaglio e il parto; deve essere
incoraggiata a frequentare i corsi per la psicoprofilassi al parto insieme al marito o a un'altra
persona di sostegno. Un'accurata datazione del parto deve essere stabilita il prima possibile nel
corso della gravidanza. Nelle gravidanze normali, la datazione può essere accuratamente
determinata dalla combinazione dell'esame pelvico eseguito precocemente nel 1o trimestre,
l'ecografia eseguita nel 1o o all'inizio del 2o trimestre e l'auscultazione settimanale del battito
cardiaco fino alla 18a sett.; questi esami devono essere eseguiti in tutte le gravidanze. Nelle fasi
finali della gravidanza, tutte le decisioni riguardanti la ripetizione di un taglio cesareo, la rottura
prematura delle membrane o il travaglio pre-termine, possono essere prese con sicurezza sulla base
di questi dati. Se la paziente è Rh negativa, il titolo degli anticorpi Rh deve essere misurato
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nuovamente alla 26a-27a sett., e se il padre del bambino è sicuramente Rh positivo, alla paziente
devono essere somministrati 300
0(D)
alla 28a sett. Un'analoga dose va
somministrata anche se si esegue un'amniocentesi o un prelievo di villi coriali, o qualora si verifichi
un sanguinamento significativo. Successivamente non vanno eseguite ulteriori titolazioni degli
anticorpi. Il sangue prelevato dal cordone ombelicale può risultare debolmente positivo a un test di
Coombs diretto, ma un tale risultato non è significativo. Se il neonato è Rh 0(D) positivo, alla madre
si deve somministrare un'altra dose di immunoglobuline Rh0(D).
3.2 L'aumento del peso nel corso della gravidanza deve essere, per una donna di taglia
media, di circa 11,2-13,5 kg o di 0,9-1,4 kg per mese di gravidanza. Un aumento > 13,5-15,8 kg è
eccessivo e indica un accumulo di grasso nella madre e nel feto. La paziente deve essere messa in
guardia circa il fatto che controllare il peso nelle fasi più avanzate della gravidanza è più difficile e
che non si deve aumentare della maggior parte del peso consentito durante i primi mesi. Comunque,
il mancato accrescimento ponderale costituisce un segno negativo, specialmente se è < 4,5 kg.
Infatti, un certo aumento ponderale è essenziale per un corretto sviluppo fetale e il mantenimento di
un regime dietetico durante la gravidanza non è raccomandato, neanche per le pazienti molto obese,
perché riduce l'apporto nutrizionale al feto. La ritenzione di liquidi, dovuta alla stasi a livello degli
arti inferiori causa, occasionalmente, un aumento ponderale, ma può venire eliminata facendo
giacere la paziente su di un fianco (preferibilmente quello sinistro) per 30-45 minuti favorendo la
diuresi.
3.3 L'uso dei farmaci, incluse le vitamine e l'aspirina, deve essere scoraggiato. Nessun
farmaco deve essere prescritto senza una specifica indicazione
3.4 I problemi frequenti includono l'edema (specialmente delle gambe), le varicosità degli
arti inferiori e della vulva, le emorroidi, il dolore alla schiena di varia entità, l'affaticamento
(specialmente nel 1o trimestre e nelle fasi tardive della gravidanza) e la pirosi. L'edema in genere
diminuisce se la paziente indossa delle calze elastiche o riposa spesso con le gambe sollevate o
preferibilmente giacendo su di un fianco. Le varicosità possono causare disturbi; può essere di aiuto
indossare degli abiti che non stringano a livello della vita e delle gambe. Le emorroidi sintomatiche
devono essere trattate con lassativi, anestetici locali e impacchi tiepidi. Per eliminare il mal di
schiena può essere d'aiuto evitare gli sforzi eccessivi e indossare una panciera leggera per gestanti.
Il trattamento della pirosi include l'assunzione di piccoli pasti, evitare di inchinarsi o stare distesa
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per diverse ore dopo aver mangiato e usare delle preparazioni antiacide (eccetto il bicarbonato di
sodio).
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4 Farmaci in gravidanza
In uno studio, il 90% delle donne gravide assumeva preparazioni, prescritte o da banco,
appartenenti a 48 classi di farmaci. Quelli più frequentemente assunti includono gli antiemetici, gli
antiacidi, gli antiistaminici, gli analgesici, gli antimicrobici, i tranquillanti, gli ipnotici, i diuretici, i
farmaci sociali e le sostanze illecite.
I farmaci sono responsabili solo del 2-3% di tutte le malformazioni congenite; la maggior
parte è dovuta a cause genetiche, ambientali o sconosciute. L'uso di farmaci durante la gravidanza è
complicato dalla dinamica delle variazioni biochimiche della madre e del feto. I farmaci passano
dalla madre al feto seguendo la stessa strada che assicura al feto le sostanze per il nutrimento e lo
sviluppo e che permette la rimozione dei prodotti catabolici del feto. Lo scambio si verifica
principalmente a livello della placenta, dove i villi che contengono i capillari fetali protrudono nei
seni (spazi intervillosi). Il sangue arterioso materno giunge in questi spazi e poi drena nelle vene
uterine per ritornare nella circolazione sistemica materna. Il sangue materno e quello fetale non si
mescolano. I soluti del sangue materno devono attraversare le cellule epiteliali e il tessuto
connettivo dei villi e l'endotelio dei capillari fetali; da qui vengono poi trasportati al feto attraverso
le vene placentari, che, a loro volta, convergono nella vena ombelicale. I farmaci somministrati in
gravidanza possono nuocere al feto producendo un effetto letale, tossico o teratogeno sull'embrione
o sul feto; causando una vasocostrizione dei vasi placentari e influenzando così lo scambio di gas e
di elementi nutritivi tra il feto e la madre; causando un grave ipertono uterino che provoca danni
fetali da anossia o, indirettamente, alterando l'equilibrio biochimico della madre.
L'effetto di un farmaco sul feto è determinato in gran parte dall'età del feto, dalla potenza e
dal dosaggio del farmaco. Le sostanze somministrate prima del 20 o giorno dal concepimento
possono agire secondo la legge del tutto o nulla, cioè o provocando la morte dell'embrione o non
danneggiandolo affatto. La teratogenesi è improbabile durante questa fase. Il periodo
dell'organogenesi (tra la 3a e l'8a sett.) è critico per gli effetti teratogeni. In questa fase, i farmaci che
raggiungono l'embrione possono non determinare effetti rilevabili, possono provocare l'aborto, un
importante difetto anatomico subletale (vero effetto teratogenico) o un difetto permanente di natura
metabolica o funzionale che si può evidenziare in un'epoca successiva (embriopatia latente). I
farmaci somministrati dopo la fase dell'organogenesi (cioè nel secondo e terzo trimestre)
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difficilmente hanno un effetto teratogeno, ma possono alterare lo sviluppo e le funzioni degli organi
e dei tessuti fetali normalmente formati.
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5 Gestione del travaglio fisiologico
5.1 I segni dell'inizio del travaglio devono essere passati in rassegna con la paziente. Il
segno principale è l'insorgenza di dolori lombari o di contrazioni ai quadranti inferiori dell'addome,
che si ripetono a intervalli regolari. Una multipara con una storia di travagli rapidi deve avvertire il
medico appena pensa che stia iniziando il travaglio. Dopo la 36a sett. di gravidanza, molti medici
preferiscono visitare la paziente per via vaginale per cercare di fare previsioni sull'inizio del
travaglio. Tuttavia, la visita vaginale eseguita alla fine della gravidanza è stata associata alle
infezioni intrauterine e alla rottura prematura delle membrane.
Il travaglio consiste in una serie di contrazioni uterine ritmiche e progressive che producono
l'appianamento e la dilatazione del collo dell'utero. Lo stimolo che produce il travaglio è
sconosciuto. L'ossitocina circolante, prodotta dall'ipofisi posteriore, provoca l'inizio del travaglio. Il
travaglio inizia, in genere, entro 2 sett., prima o dopo la data presunta del parto. Nel caso della
prima gravidanza, il travaglio dura al massimo 12 o 14 h; i travagli successivi sono spesso più brevi,
durando da 6 a 8 h.
Una perdita ematica (una piccola quantità di sangue mista a una perdita mucosa dalla
cervice) può precedere l'insorgenza del travaglio di circa 72 h. La fase attiva del travaglio è sempre
preceduta da una fase latente durante la quale delle contrazioni irregolari di intensità variabile
sembrano provocare la maturazione e l'ammorbidimento della cervice. Mano a mano che il
travaglio progredisce, le contrazioni aumentano di durata, intensità e frequenza. Occasionalmente,
le membrane (il sacco amniotico e corionico) si rompono prima dell'inizio del travaglio e il liquido
amniotico defluisce attraverso la cervice e la vagina. Quando le membrane della donna si rompono,
la paziente deve immediatamente contattare il proprio medico. Circa l'80-90% delle donne con
rottura delle membrane entra in travaglio spontaneamente entro 24 h. Se ciò non avviene e la
gravidanza è a termine, il travaglio viene indotto per il rischio di infezioni.
5.2 Preparazione ambientale
Alcune donne preferiscono partorire a casa, ma la maggior parte degli ostetrici non lo
raccomanda perché si possono verificare delle complicanze inattese durante il travaglio e il parto.
Le complicanze includono il distacco prematuro della placenta, la sofferenza fetale durante il
travaglio e le inattese complicanze del post-partum (p. es., la depressione o le anomalie neonatali,
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l'emorragia materna). Alcuni ospedali hanno risposto ai desideri delle pazienti offrendo sale da
parto che si avvicinano all'ambiente domestico, con minori formalità e regole rigide, ma con la
disponibilità di attrezzature e personale per le situazioni di emergenza. I centri per le nascite
possono essere autonomi o collocati all'interno dell'ospedale, con simili o identiche facilitazioni di
cura in entrambe le sedi. Tutte le opzioni per il parto devono essere chiarite. Per molte donne, la
presenza del padre o di altre persone durante il travaglio può essere d'aiuto e deve essere
incoraggiata. Il sostegno morale, l'incoraggiamento e le dimostrazioni d'affetto diminuiscono l'ansia
e rendono il travaglio meno preoccupante e spiacevole. I corsi di psicoprofilassi al parto possono
preparare i genitori ad affrontare un travaglio e un parto normali o complicati. La condivisione dello
stress del travaglio, la vista del proprio bambino e ascoltare il suo pianto tendono a creare un forte
legame tra i genitori e tra i genitori e il bambino.
5.3 Valutazione
Al momento del ricovero si devono annotare la PA della paziente, la sua frequenza cardiaca
e respiratoria, la temperatura corporea e il peso e la presenza o l'assenza di edemi. Si deve
raccogliere un campione di urine per la ricerca della proteinuria e della glicosuria e uno di sangue
per un esame emocitometrico completo e per la tipizzazione sanguigna. Si deve eseguire un esame
obiettivo. Mentre si esamina l'addome, il medico valuta la grandezza, la posizione e la
presentazione del feto (manovra di Leopold) e annota la presenza o l'assenza dei suoni cardiaci
fetali. Sono anche annotate le valutazioni preliminari della qualità delle contrazioni e della loro
durata e frequenza.
Se il travaglio è attivo e la gravidanza è a termine, un'ostetrica o un medico esegue una visita
vaginale con guanto sterile per valutare la progressione del travaglio. Se è presente un importante
sanguinamento, questa visita viene ritardata fino a quando non è confermata la sede della placenta.
Se le membrane sono rotte, viene eseguita una visita con lo speculum per documentare la
dilatazione e la scomparsa del collo e per valutare la posizione; tuttavia, la visita manuale è ritardata
fino a quando non si verificano la fase attiva del travaglio o dei problemi (p. es., riduzione della
frequenza cardiaca fetale). Si deve ricercare anche l'eventuale presenza di meconio (che produce
una colorazione verdastra), perché può essere un segno di sofferenza fetale. Se il travaglio è
prematuro (< 37 sett.) o non è iniziato, devono essere eseguiti solo un esame con lo speculum sterile
e un prelievo per l'esame colturale e per la ricerca dei gonococchi, della chlamydia e degli
streptococchi di gruppo B. Si devono annotare il grado di dilatazione e di appianamento del collo e
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la posizione del feto (la discesa della parte presentante) nello scavo pelvico. La dilatazione è
indicata in centimetri, come il diametro di un cerchio. L'appianamento del collo è calcolato in
percentuale dallo 0 (assenza di appianamento) al 100% (appianamento completo della cervice). Il
livello è espresso in centimetri, al di sopra o al di sotto del piano delle spine ischiatiche. Sono
annotate anche la presentazione, che descrive la parte del feto all'orifizio cervicale (p. es., podalica,
di vertice, di spalla) e la posizione, che descrive il rapporto esistente tra la parte presentata e la pelvi
(p. es., occipito-sinistra anteriore [OSA]o sacro destro posteriore [SDP]). Durante questo esame il
medico può accertare se le membrane sono integre o meno. Va annotata, nella relazione del
travaglio, una breve descrizione delle forze (qualità del travaglio, frequenza e durata delle
contrazioni), del canale (pelvimetria) e del feto (p. es., dimensioni, posizione, frequenza cardiaca).
La paziente deve essere portata in sala travaglio per essere frequentemente controllata fino al
momento del parto. Deve, inoltre, alimentarsi in quantità molta ridotta, per prevenire il vomito e
l'inalazione durante il parto. Non è necessario eseguire un clistere; non vi è alcuna prova che esso
stimoli il travaglio mentre di certo contamina la vulva e il perineo per l'intera durata del travaglio e
del parto. Radere (o tagliare) i peli vulvari non è indicato perché la rasatura è irritante e può causare
un'infezione. Si può infondere EV una soluzione di Ringer, inserendo un'ago-cannula di grosso
calibro ,nel corso di un normale travaglio di 6-10 h, la paziente deve ricevere da 500 a 1000 ml di
soluzione. Questa infusione previene la disidratazione e la conseguente emoconcentrazione durante
il travaglio, assicurando al contempo una volemia adeguata. La cannula venosa permette anche un
accesso immediato per la somministrazione di farmaci o di sangue in caso di emergenza o, se
necessario, di farmaci per stimolare le contrazioni uterine. Un'adeguata idratazione è utile anche nel
caso si debba effettuare un'anestesia epidurale o spinale
5.4 Analgesia
Gli analgesici possono essere dati durante il travaglio, secondo le necessità, ma devono
essere somministrati in quantità minime perché possono deprimere la respirazione del neonato. La
preparazione e le spiegazioni circa la nascita del bambino diminuiscono l'ansia, riducendo
marcatamente la necessità di un analgesico. La meperidina (fino a 25 mg) o la morfina solfato (fino
a 5 mg) somministrate EV ogni 60-90 min sono usati frequentemente e forniscono una buona
analgesia con una piccola dose totale. Anche se entrambi i narcotici attraversano la placenta e hanno
un effetto deleterio sul feto, il naloxone 0,01 mg/kg può essere somministrato IM, EV o SC al
neonato come antagonista specifico, se necessario. I farmaci "sinergici" (p. es., la prometazina), che
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sono più suppletivi che sinergici, sono popolari perché riducono la nausea provocata dai narcotici;
devono essere usate piccole dosi perché non esiste un antidoto disponibile se viene somministrata
una dose eccessiva o se insorgono dei problemi. Quindi, se è necessaria un'ulteriore analgesia, si
preferisce aggiungere meperidina o morfina, oppure usare un'anestesia epidurale
5.5 Monitoraggio del feto
Il monitoraggio elettronico esterno della frequenza cardiaca fetale è usato di routine nel
corso di tutti i travagli da molti ostetrici, perché il 30-50% dei feti che presentano un distress fetale
o che muoiono durante il parto non presenta alcun segno premonitore che induca a un'osservazione
più stretta e il monitoraggio elettronico può salvare la vita a tali bambini. Tuttavia, il valore di
questa pratica è controverso.
Sempre più dati dimostrano che l'incidenza dei parti cesarei è maggiore tra le pazienti
monitorate con il cardiotocografo rispetto a quella delle donne monitorate con l'auscultazione.
L'impiego della determinazione del pH del cuoio capelluto fetale per confermare la necessità di un
parto cesareo può contribuire a ridurne la percentuale, ma questa procedura richiede
apparecchiature sofisticate. Per monitorare le pazienti a basso rischio durante un parto normale, è
affidabile l'auscultazione con un Doppler ogni 15 min nel 1o stadio e ogni 3 min o dopo ogni
contrazione nel 2o stadio. L'auscultazione intermittente è associata con una più bassa percentuale di
falsi positivi e una più bassa incidenza di intervento cesareo rispetto al monitoraggio continuo con
cardiotocografo e rappresenta un'opportunità per un più intenso contatto personale con la
partoriente. La cardiotocografia può essere riservata alle pazienti ad alto rischio o a quelle nelle
quali l'auscultazione risulta difficoltosa o identifica una frequenza potenzialmente anormale.
Per la cardiotocografia si applicano alcuni sensori sull'addome materno, per rilevare e
registrare il battito cardiaco fetale e le contrazioni uterine. Per il monitoraggio interno le derivazioni
sono posizionate attraverso la cervice, con un elettrodo applicato sul cuoio capelluto del feto e un
catetere inserito nell'utero per misurare la pressione del liquido amniotico. Di solito, i dispositivi
esterni sono usati nelle gravidanze normali e i metodi interni sono usati quando quelli esterni non
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forniscono sufficienti informazioni circa lo stato di benessere del feto o sull'intensità delle
contrazioni uterine.
Il monitoraggio fetale esterno può essere impiegato come parte di un "Non-Stress Test"
(NST) o di un "contraction stress test" (chiamato, a volte, "test di stimolazione con l'ossitocina"
[Oxytocin Challenge Test, OCT]). Il battito cardiaco fetale è continuamente registrato e confrontato
con i movimenti fetali (NST) o con le contrazioni indotte dall'ossitocina (OCT) o con la
stimolazione della mammella o con le contrazioni spontanee. Questi test sono spesso usati per
monitorare le gravidanze che presentano qualche problema. Se è stato identificato un problema
prima del travaglio o se esso viene evidenziato con l'auscultazione o con il monitoraggio esterno, si
ricorre al monitoraggio interno allo scopo di ottenere informazioni più dettagliate circa le modalità
del battito cardiaco fetale e della contrattilità uterina. Quando si identifica o si conferma un
problema con il monitoraggio elettronico interno, la necessità di intervento può essere confermata
determinando il pH ematico fetale da campioni prelevati dallo scalpo dopo un'amniotomia. Un
valore 7,25 è rassicurante, valori tra 7,0 e 7,24 sono preoccupanti e indicano che la determinazione
deve essere ripetuta dopo aver somministrato O2 e liquidi EV e aver fatto cambiare posizione alla
mamma; valori < 7,0 indicano la necessità di un parto urgente.
5.6 Il primo stadio del travaglio, dall'inizio del travaglio stesso alla dilatazione completa
del collo (circa 10 cm), ha due fasi. Durante la fase latente, le contrazioni diventano
progressivamente più coordinate, il fastidio è meno intenso e il collo si appiana e si dilata sino a
4 cm. La durata della fase latente è difficile da definire esattamente, oscillando dalle 8 h e 1/2 nelle
nullipare alle 5 h nelle pluripare. Questa fase è considerata patologica se dura > 20 h in una
primigravidao > 12 h in una multigravida. Durante la fase attiva, il collo dell'utero si dilata
completamente e la parte presentata discende nella pelvi. In media, questa fase dura 5 h nelle
nullipare e 2 h nelle pluripare. La cervice si deve dilatare 1,2 cm/h nelle nullipare e 1,5 cm/h nelle
pluripare. La paziente può cominciare a sentire il bisogno di spingere verso il basso appena la parte
presentata discende nella pelvi. Comunque, la paziente deve essere dissuasa dallo spingere fino a
che il collo non è completamente dilatato per prevenire la lacerazione della cervice ed evitare di
sprecare energie.
5.7 Il secondo stadio del travaglio è il periodo che va dal momento della dilatazione
completa del collo fino all'espulsione del feto. In media, dura 2 h nelle nullipare e l h nelle
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pluripare. Può durare un'altra ora se è stata fatta un'analgesia epidurale. Per il parto spontaneo, la
paziente deve aiutare le contrazioni uterine spingendo con forza in maniera espulsiva.
La frequenza cardiaca e la PA materne, così come la frequenza cardiaca fetale, devono
essere controllate continuamente con il monitor o almeno ogni 15 min con l'auscultazione durante
il primo stadio del travaglio. Nel corso del secondo stadio, la paziente deve essere seguita
costantemente e il battito cardiaco fetale deve essere rilevato continuamente o dopo ogni
contrazione ogni 3 minuti, a seconda di quello che si verifica prima. Le contrazioni uterine possono
essere monitorate anche mediante l'auscultazione o elettronicamente Molte unità ostetriche usano
una sola sala per il travaglio, per il parto, per il trattamento intensivo successivo e per il post-partum
(LDRP), così che la madre, le persone di supporto e il bambino rimangono nella stessa stanza per
tutto il ricovero. Altri centri usano la tradizionale sala del travaglio e la sala del parto, in cui la
paziente viene trasferita per il parto. In condizioni ideali, quando il parto è imminente, la paziente
viene portata in sala parto con l'infusione EV di Ringer ancora in corso. Al padre o alle altre
persone che le sono vicine deve essere offerta l'opportunità di accompagnarla. Nella sala parto, il
perineo viene lavato e coperto con telini sterili e il parto viene espletato.
5.8 Procedure del parto: si esegue un'esplorazione vaginale per determinare la posizione e
il livello della testa. Successivamente, la paziente viene invitata a spingere verso il basso ad ogni
contrazione, in modo da spingere la testa attraverso la pelvi e dilatare progressivamente l'ostio
vaginale così che la testa sia progressivamente visualizzata. Quando circa 3-4 cm della testa fetale
sono ben visibili, durante una contrazione, in una primipara (poco prima in una pluripara), le
manovre successive possono facilitare il parto e ridurre il pericolo di una lacerazione perineale.
L’operatore (se destrorso) pone il palmo della mano sinistra sulla testa del bambino, durante la
contrazione, per controllare e, se necessario, ritardare leggermente la sua progressione, mentre
poggia le dita della mano destra contro il perineo dilatandosi e attraverso il quale si avvertono la
fronte o il mento del bambino. Applicando una pressione sulla fronte o sul mento con le dita ricurve
si aiuta la testa a progredire. Si deve
controllare la progressione della testa per eseguire un parto
lento e sicuro.
5.8.1 Il forcipe è spesso usato per il parto quando la madre è esausta e non riesce a spingere
in modo adeguato. Il forcipe è sicuro e può essere necessario quando l'anestesia epidurale preclude
le vigorose spinte verso il basso della madre.
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L'anestesia locale non interferisce con le spinte verso il basso, limitando l'insorgenza delle
complicanze e l'uso del forcipe. Se si prevede che il secondo stadio del travaglio si prolunghi perché
la paziente ha difficoltà a spingere, può essere usato il forcipe o una ventosa ostetrica.
5.8.2 L'episiotomia (incisione chirurgica del perineo) deve essere eseguita solo se il perineo
non si dilata appropriatamente e ostacola il parto. L'episiotomia è di solito necessaria solo per il
primo parto a termine. Questa procedura previene l'eccessivo stiramento e la possibile lacerazione
dei tessuti perineali. Infatti, l'incisione è più facilmente riparabile rispetto alla lacerazione e può
diminuire l'incidenza delle lacerazioni anteriori. Il tipo più comune di episiotomia consiste in
un'incisione mediana eseguita con le forbici, dal punto di mezzo della forchetta posteriore
direttamente verso il retto.
Con questo tipo di incisione, c'è il rischio di prolungare il taglio nello sfintere del retto o nel
retto stesso, ma se diagnosticato subito può essere riparato con successo e guarisce bene.
L'episioproctotomia (che consiste in un'incisione prolungata intenzionalmente all'interno del retto),
non è raccomandabile per il rischio di fistole retto-vaginali. Le lacerazioni o l'interessamento del
retto si possono evitare, in genere, mantenendo la testa del nascituro ben flessa fino a che l'occipite
non abbia oltrepassato l'arcata sottopubica. Un altro tipo di episiotomia consiste in un'incisione
medio-laterale, eseguita con le forbici, a partire dal punto di mezzo della forchetta con un angolo di
45°, lateralmente verso uno dei due lati. Anche se con questo tipo di incisione, di solito, non si corre
il rischio di interessare lo sfintere o il retto, il dolore nel postoperatorio e il tempo di cicatrizzazione
sono maggiori rispetto all'episiotomia mediana. Quindi, è raccomandata l'episiotomia mediana.
Subito dopo l'espulsione della testa, il corpo del feto ruota, cosicché le spalle si portano in
una posizione antero-posteriore; una delicata pressione verso il basso, esercitata sulla testa del feto,
fa disimpegnare la spalla anteriore al di sotto della sinfisi pubica.
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Se il cordone è avvolto intorno al collo, il cordone stesso può essere clampato e sezionato.
A questo punto, la testa viene delicatamente sollevata affinché la spalla posteriore scivoli al di sopra
del perineo, seguita senza difficoltà dal resto del corpo del bambino. Il naso, la bocca e la faringe
del neonato devono essere aspirati con un siringa apposita per rimuovere il muco e i liquidi e aiutare
la respirazione. Il cordone ombelicale deve essere clampato con due pinze e tagliato tra di esse,
dopo di che si applica una clip di plastica. Il neonato è, quindi, posto in una culla termostatica o
sull'addome della madre.
5.9 Gestione del neonato. Alla nascita, il neonato normale respira spontaneamente, le sue vie
aeree vengono delicatamente liberate dalle secrezioni e dai detriti mediante un aspiratore di muco. Il
cordone ombelicale viene legato e reciso subito dopo il primo respiro; sulla superficie tagliata di
fresco devono essere visibili la vena ombelicale e le due arterie ombelicali. Il bambino viene
asciugato delicatamente e posto su una coperta asciutta e sterile o sul ventre materno; è
indispensabile il mantenimento della temperatura corporea. Tutto il personale deve adottare
adeguate tecniche di lavaggio delle mani, poiché i meccanismi di difesa dei neonati nei confronti
delle infezioni non sono pienamente sviluppati.Vengono adottate delle precauzioni universali e il
neonato viene toccato con guanti isolanti finché non ha eseguito il primo bagnetto. Deve essere
identificata qualunque malformazione pericolosa per la vita o malformazione maggiore, come
grosse deformità (p. es., onfalocele, mielomeningocele, labio e palatoschisi) e anomalie ortopediche
(p. es., piede equino, anomalie del numero delle dita delle mani e dei piedi). Altre possibili
anomalie sono l'addome a barca, come si verifica nell'ernia diaframmatica e asimmetrie o aumento
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del diametro antero-posteriore del torace, come si verifica in caso di ernia diaframmatica e di
pneumotorace spontaneo.
Le condizioni generali del neonato vengono valutate usando il punteggio di Apgar
. PUNTEGGIO DI APGAR
Criteri
Colorito
0
Cianosi
diffusa,
pallore
Frequenza cardiaca
Assente
Respiro
Assente
Risposta al
cateterismo nasale e
alla stimolazione
tattile
Tono muscolare
Nessuna
Punteggio*
1
Corpo roseo,
estremità
cianotiche
2
Roseo su
tutto il
corpo,
estremità
comprese
< 100 batt/min > 100
batt/min
Irregolare, lento Buono,
pianto valido
Smorfia
Starnutisce,
tossisce
Ipotonico
Flessione delle Attivo
estremità
*Si considera normale un punteggio totale compreso tra 7 e 10 a
5min; intermedio tra 4 e 6 e basso tra 0 e 3 .
Molti neonati normali presentano una cianosi transitoria che scompare entro il 5o min,
quando viene valutato nuovamente l'indice di Apgar. Una cianosi generalizzata indica una
importante patologia cardiaca o polmonare o una più grave depressione del SNC; una cianosi
differenziale suggerisce alterazioni cardiache specifiche. Vengono effettuate l'auscultazione
cardiaca e polmonare e la palpazione dell'addome. Ogni neonato con età gestazionale < 37 sett. o >
42 sett. o con peso inadeguato per l'età gestazionale stimata necessita di cure particolari .Tranne che
nelle manovre rianimatorie, non devono essere usati sondini per valutare la pervietà delle vie
digestive fino a che il bambino non si è adattato (un minimo di 5-10 min dopo la nascita), poiché
ciò può determinare, in un neonato peraltro normale, una grave apnea da riflesso vaso-vagale. Dopo
10 min di vita può essere introdotto un sondino per verificare la pervietà delle narici e dell'esofago
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in bambini nati da madre con polidramnios o diabete, in quelli nati in presentazione podalica o con
taglio cesareo e in ogni neonato con secrezioni aumentate, per escludere una fistola tracheoesofagea
e altre anomalie dell'esofago e dello stomaco. Se viene raggiunto lo stomaco, esso viene aspirato e
ne viene misurato il suo contenuto. Nei neonati in presentazione cefalica può essere rimasto poco
liquido nello stomaco, ma ciò non esclude un'ostruzione. Il normale volume gastrico nei neonati
pretermine varia da 5 ml in un bambino di 1,0 kg a 12-15 ml in un bambino di 2,5 kg di peso.
Vengono instillate in ciascun occhio due gocce di nitrato di argento all'1% o,
preferibilmente, un collirio antibiotico contenente p. es., eritromicina. Il più presto possibile o
almeno nella prima 1/2 h di vita, il neonato deve essere dato alla madre per tenerlo e attaccarlo al
seno, facendo attenzione al mantenimento della temperatura corporea sia nella madre che nel
neonato (v. Allattamento al seno, più avanti). Quando è pronto per essere messo nel lettino, il
neonato viene fasciato per mantenere un'adeguata temperatura corporea, avendo cura di coprire la
testa, ampia area della superficie corporea capace di disperdere considerevoli quantità di calore.
Se la temperatura corporea del neonato è < 35,5°C, si richiede l'uso di una incubatrice.
Normalmente il lettino viene lasciato in posizione orizzontale e il bambino viene posto sul fianco
per facilitare il drenaggio del muco. Si somministra IM 1 mg di Fitonadione (vitamina K1) per
prevenire l'ipoprotrombinemia che determina la malattia emorragica del neonato Il cordone viene
clampato con una molletta monouso e si può applicare un po' di mercurocromo con uno zaffo di
cotone sul cordone reciso di fresco e sull'area periombelicale per prevenire infezioni; è sufficiente
una sola applicazione.
In un punto nascita, il neonato rimane nella stanza della madre. Se non si tratta di un punto
nascita e se la madre è sveglia e vigile, il neonato può rimanere con la madre oppure può essere
trasferito al nido nel tradizionale reparto del post-partum.Il bagno non viene fatto nelle prime 6 h o
comunque finché la temperatura del neonato non sia stabile a 37°C per 2 h. Il bagno non deve
rimuovere tutta la vernice caseosa (materiale biancastro grasso che copre alla nascita la maggior
parte del corpo), poiché essa fornisce una certo grado di protezione antibatterica. Si può usare un
sapone neutro, come a esempio il Dove, risciacquando a fondo. Non devono essere usati
sistematicamente olii, polveri e unguenti.Poiché normalmente madri e neonati vengono dimessi
entro 48 ore, è necessario, nei primi giorni dopo il rientro a casa, un adeguato follow-up o per via
telefonica o mediante visita domiciliare organizzata dalla clinica pediatrica o dall'ambulatorio.
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L'American Academy of Pediatrics raccomanda che tutti i neonati siano visitati in ambulatorio entro
7 giorni.
L’iniziale interazione genitore-figlio: sebbene durante la gravidanza la donna possa
prepararsi psicologicamente al nuovo nato e condividere con il marito tale stato d'animo, durante e
dopo la nascita avvengono importanti eventi che rafforzano il legame genitore-figlio. La
partecipazione al parto di una donna e del suo compagno, preparati e consapevoli, permette di
adattarsi in modo più tranquillo al nuovo ruolo di genitori. Un ambiente esterno ottimale, che renda
la coppia più sicura e fiduciosa, aiuta anche la madre a rilassarsi e a partecipare con il proprio corpo
al travaglio e al parto. Ciò che provano i genitori subito dopo la nascita del loro bambino va da una
sensazione di estasi a una di delusione; per alcune coppie questi momenti vengono completamente
dimenticati per il sopraggiungere di eventi, come complicanze ostetriche nella madre o complicanze
nel bambino che richiedono la rianimazione. Si è ipotizzato che un precoce contatto fisico con il
bambino, compreso il guardarsi negli occhi, fa sì che si stabilisca una precoce intesa, essenziale per
un duraturo e intimo rapporto. Tuttavia, nell'uomo, tale periodo critico potrebbe non esistere.
Indiscutibilmente, le madri possono instaurare un buon legame con il proprio bambino anche
quando le prime ore non vengono trascorse insieme. Subito dopo un parto normale, si deve aiutare
la madre a prendere e a stringere al seno il proprio bambino. Il padre deve avere l'opportunità di
condividere questi momenti, che richiedono, da parte sua, una certa preparazione e un qualche
supporto da parte del personale, specialmente se egli appare insicuro e a disagio.I primi giorni dopo
la nascita rappresentano il momento ideale per istruire i genitori riguardo all'alimentazione, il
bagnetto e l'abbigliamento del neonato. Il ritorno a casa è meno traumatico quando il neonato
trascorre tutto il giorno accanto al letto della madre e i genitori possono familiarizzare con le sue
attività e i suoni che emette.
5.10 Terzo stadio del travaglio inizia dopo la nascita del bambino e finisce con la fuoriuscita
della placenta. Dopo l'espulsione del bambino, si appoggia delicatamente la mano sul fondo
dell'utero per percepirne le contrazioni; il distacco della placenta si verifica, in genere, durante la
prima o la seconda contrazione, spesso con la fuoriuscita del sangue che si raccoglie dietro la
placenta in via di distacco. La paziente stessa è, in genere, in grado di aiutare l'espulsione della
placenta, spingendo. Se non è in grado e se si ha una perdita ematica abbondante, la placenta può
essere espulsa esercitando una decisa pressione verso il basso sul fondo dell'utero; questa procedura
viene eseguita solo se l'utero è duro di consistenza, perché la pressione esercitata su di un utero
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flaccido ne può provocare l'inversione. Se questa manovra non dovesse essere sufficiente, si deve
tenere il cordone teso verso il basso, mentre si sospinge l'utero verso l'alto, allontanandolo dalla
placenta. Se la placenta non è stata espulsa entro 45-60 min dal parto, può essere necessario il
secondamento manuale; l'intera mano è inserita nella cavità uterina, per distaccare la placenta dalla
sua inserzione e quindi estrarla. La placenta deve essere esaminata per vedere se è completa, dato
che eventuali frammenti lasciati all'interno dell'utero possono provocare emorragie o infezioni
tardive. Se la placenta non è stata rimossa completamente, la cavità uterina deve essere esplorata
manualmente. Alcuni ostetrici preferiscono esplorare sistematicamente l'utero dopo ogni parto
Tuttavia, l'esplorazione è fastidiosa e non è raccomandata di routine. Immediatamente dopo
l'espulsione della placenta, si somministra un farmaco ossitocico (10 UI di ossitocina IM o, se è in
corso un'infusione EV, 10-20 mU/l) per agevolare una valida contrazione dell'utero. L'ossitocina
non deve, però, essere somministrata sotto forma di un bolo EV, perché potrebbe causare un'aritmia
cardiaca. Dopo un'accurata ispezione per escludere o riparare eventuali lacerazioni della cervice o
della vagina e assicurarsi che l'utero sia ben contratto e dopo aver eseguito l'episiorrafia, la paziente,
se tutto è a posto, può essere portata nella stanza di degenza con il bambino. Molte madri
desiderano iniziare ad allattare al seno a breve distanza dal parto e questo desiderio deve essere
incoraggiato. La madre, il neonato e il padre devono stare insieme in un ambiente caldo e
La madre deve essere tenuta sotto controllo per circa un'ora, per rilevare la presenza di
sanguinamenti o alterazioni della PA e per vegliare sul suo stato generale. Il periodo di tempo che
va dalla espulsione della placenta a 4 ore dopo il parto è stato definito il quarto stadio del travaglio;
la maggior parte delle complicanze, specialmente l'emorragia, si verifica in questa fase e il
frequente controllo è obbligatorio.
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6 Anestesia
Possono essere usati il blocco pudendo, l'anestesia regionale o quella generale.
Indipendentemente dal metodo utilizzato, per un'anestesia sicura ed efficace sono necessarie
esperienza e abilità di esecuzione.
6.1 Il blocco pudendo consiste nell'iniettare un anestetico locale attraverso la parete della
vagina, in modo da raggiungere il nervo con l'anestetico, nel punto in cui incrocia la spina
ischiatica. La distribuzione del nervo è tale che la parte inferiore della vagina, il perineo e la parte
posteriore della vulva risultano anestetizzati; la porzione anteriore della vulva è innervata dai
dermatomeri lombari e non viene anestetizzata. Il blocco pudendo è utile nei parti non complicati,
durante i quali la paziente desideri cooperare spingendo e non vi siano controindicazioni. Il blocco
dei gangli paracervicali è raramente indicato perché associato a un'elevata incidenza (> 15%) di
bradicardia fetale.
6.2 L'infiltrazione del perineo è frequentemente usata, anche se l'anestesia che si ottiene
con questo metodo non è efficace come quella di un blocco pudendo ben fatto.
6.3 Il metodo dell'anestesia regionale più frequentemente usato per il travaglio e il parto, è
rappresentato dall'iniezione lombare epidurale di un anestetico locale. Possono essere somministrati
narcotici (p. es., fentanile, sufentanile) per infusione continua nello spazio epidurale. L'iniezione
nella cauda (nel canale sacrale) è raramente utilizzata. L'anestesia spinale (iniezione nello spazio
subaracnoideo paraspinale) può essere usata per il taglio cesareo, ma, a causa della sua breve durata
(che ne previene l'uso durante il travaglio) e un modesto rischio di cefalea spinale successiva, viene
eseguita meno di frequente. In ogni caso, bisogna attuare un controllo continuo, con il rilevamento
dei parametri vitali q 5 minuti, per evidenziare e trattare una possibile ipotensione.
6.4 L'anestesia generale con potenti farmaci inalatori (p. es., l'isoflurano) può deprimere
notevolmente sia la madre che il feto e, quindi, non è raccomandata per i parti di routine. Tuttavia, è
spesso la metodica di scelta in caso di un parto cesareo di emergenza perché il tempo che intercorre
tra l'inizio dell'anestesia e il parto è molto breve. Il protossido d'azoto al 40% può essere utilizzato
per l'analgesia purché si mantenga un contatto verbale con la paziente. Una maggiore diffusione
della psicoprofilassi al parto ha diminuito l'impiego di questi farmaci, tranne che nei casi di parti
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con il forcipe, parti podalici, gemellari o con taglio cesareo. L’intubazione della gravida risulta
essere difficile a causa della ritenzione di liquidi, del maggior rischio di inalazione.
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7 Preeclampsia ed eclampsia
7.1 Preeclampsia: sviluppo di ipertensione con albuminuria o edema tra la 20a sett. di
gestazione e la fine della prima settimana post-partum.
7.2 Eclampsia: crisi epilettiche o coma senza altre eziologie che si verificano nello stesso
periodo di tempo.L'eziologia della preeclampsia e dell'eclampsia è sconosciuta. La preeclampsia si
sviluppa nel 5% delle donne gravide, generalmente nelle primigravide e nelle donne con
ipertensione o affezioni vascolari preesistenti .Se non trattata, la preeclampsia rimane generalmente
stazionaria per un tempo variabile e poi improvvisamente procede fino all'eclampsia. L'eclampsia si
sviluppa in 1 ogni 200 pazienti preeclamptiche e ha, in genere, un esito fatale se non trattata. Una
complicanza maggiore della preeclampsia è il distacco placentare , che è apparentemente provocato
dall'interessamento vascolare.
7.3 Sintomi, segni e diagnosi
Ogni donna gravida che presenta una PA di 140/90 mm Hg, edema del volto e delle mani,
un'albuminuria 1+ o la cui pressione aumenti in ragione di 30 mm Hg per la sistolica o di
15 mm Hg per la diastolica (anche se non raggiunge livelli superiori a 140/90 mm Hg), deve essere
considerata preeclamptica. La preeclampsia moderata si presenta con un'ipertensione ai limiti
superiori della norma, edema refrattario o albuminuria. Le pazienti con una PA di 150/ 110 mm Hg,
un edema marcato, un'albuminuria 3+, disturbi visivi o dolore addominale sono considerate
preeclamptiche gravi. Si devono eseguire tutti i test di laboratorio (emocromo, analisi delle urine,
elettroliti, tempo di protrombina, test di funzionalità epatica e PTT) e devono essere corrette le
eventuali alterazioni. Si devono valutare l'azotemia e la creatininemia per escludere che vi siano
alterazioni renali insospettate
7.4 Profilassi e trattamento il trattamento è teso a preservare la vita e la salute della madre;
anche il feto, in genere, sopravvive. Una paziente con i primi segni di una preeclampsia moderata
può essere trattata ambulatorialmente prescrivendo un rigoroso riposo a letto, ma deve essere
visitata dal suo medico ogni due giorni. Se le sue condizioni non migliorano rapidamente, deve
essere ricoverata. Una volta che è stata presa la decisione di trattare la preeclampsia con misure più
complesse del solo riposo a letto, il parto deve rappresentare l'obiettivo della terapia. Non ci sono
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prove che il ritardare la data del parto aumenti le possibilità di sopravvivenza del feto, eccetto
quando le pazienti presentano una preeclampsia insolitamente lieve e rapidamente correggibile con
la terapia e il parto sarebbe prematuro. Pertanto, ogni paziente affetta da preeclampsia che non
risponde alla terapia, indipendentemente dalla durata della gravidanza, deve essere stabilizzata e
quindi fatta partorire.La paziente affetta da una preeclampsia lieve ha bisogno di un apporto
normale di sale e aumentato di acqua. Mantenere la paziente a letto e incoraggiarla a giacere sul
fianco sinistro aumenta prontamente la diuresi e diminuisce la disidratazione intravascolare e
l'emoconcentrazione. Dal momento che l'eziologia è sconosciuta, il trattamento prima del parto è
mirato a ridurre i sintomi e il farmaco principale che viene utilizzato è il solfato di magnesio. Nella
preeclampsia grave è indicata una terapia più energica. Al ricovero si somministrano 4 g di solfato
di magnesio, lentamente EV, in 15 min, fino all'attenuazione dell'iperreflessia che, in genere, si
accompagna a questa malattia, diminuendo, in tal modo, il rischio di insorgenza delle convulsioni.
La PA, di solito, si riduce contestualmente. Con l'infusione di 3 o 4 l di soluzione salina bilanciata
nell'arco di 24 h, si ha anche un aumento della diuresi e la riduzione degli edemi. Vengono
somministrati 1-3 g/h di solfato di magnesio EV, in continua, mediante una pompa da infusione,
con dosi supplementari, se necessario. La terapia è monitorata con la misurazione sequenziale dei
livelli sierici di magnesio (valori terapeutici, 4-7 mEq/l). In genere, entro 4-6 h la PA si stabilizza su
livelli più bassi e l'iperreflessia è controllata. Il parto deve essere portato a termine appena la
paziente si è stabilizzata. Se la PA non risponde alla terapia con il magnesio solfato, si deve iniziare
un'infusione EV di idralazina (40 mg/l), modificando la velocità di infusione sulla base dei valori
della PA. Questa non deve mai scendere al di sotto di 130/80 mm Hg in caso di preeclampsia grave
o di eclampsia, perché in questo caso la perfusione uterina diminuirebbe così marcatamente da
mettere a repentaglio la vita del feto. L'antidoto specifico per il sovradosaggio di magnesio solfato è
il calcio gluconato, 1 g EV. Se la diuresi non aumenta, si può associare furosemide, 10-20 mg EV;
altrimenti i diuretici non vengono adoperati. Non vanno usati i sedativi a causa degli effetti nocivi
sul feto. La preeclampsia lieve può essere stabilizzata in 6-8 h; successivamente, è indicato il
parto.La paziente che viene ricoverata con una diagnosi di eclampsia conclamata deve essere
trattata nella stessa maniera. La somministrazione precoce di magnesio solfato è in grado, di solito,
di controllare le convulsioni. Se ciò non avviene, si dovrà somministrare benzodiazepine. È
necessario attuare un monitoraggio e un'assistenza costanti; la PA, il polso, la respirazione e i
riflessi devono essere valutati ogni 15 minuti e la diuresi e il volume di infusione ogni ora. Tutte le
pazienti, indipendentemente dalla gravità della condizione, devono essere tenute sotto controllo per
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il possibile sviluppo di complicanze quali la cefalea, i disturbi della vista, la confusione, i dolori
addominali, il sanguinamento vaginale e la scomparsa del battito cardiaco fetale; il controllo deve
essere registrato ogni 15 min. Molti medici preferiscono ricoverare la paziente in terapia intensiva,
dove è possibile il monitoraggio continuo della madre e del feto. È obbligatoria una continua
assistenza ostetrica. La preeclampsia deve cominciare a risolversi in 4-6 h dal parto. La sindrome
HELLP (Hemolysis [emolisi], Elevated [elevati] Liver enzymes [enzimi epatici] and Low [bassa]
Platelet count [conta piastrinica]) è una delle complicanze più importanti che si può verificare nelle
pazienti affette da una preeclampsia lieve. Il trattamento è lo stesso della preeclampsia. Il parto va
portato a termine secondo il metodo più efficace. Se il collo è preparato e sembra probabile il parto
per via vaginale, si deve iniziare un'infusione diluita di ossitocina EV per indurre il travaglio e
quando il travaglio è attivo eseguire l'amniotomia. Se il collo non è preparato e il parto per via
vaginale è improbabile, si deve eseguire un parto cesareo. Dopo il parto, la paziente deve essere
seguita attentamente e di frequente come durante il travaglio; infatti il 25% delle eclampsie si
verifica nel periodo del post-partum, in genere nei primi 2-4 giorni. La deambulazione è permessa
non appena migliorano le condizioni della paziente. Sebbene l'ospedalizzazione possa essere
prolungata e possa essere necessaria una terapia antiipertensiva dopo la dimissione, la guarigione
dopo il parto può essere sorprendentemente rapida. La paziente deve essere controllata almeno q 1 o
2 sett. dopo il parto. La PA può rimanere elevata per 6-8 sett.; se rimane elevata dopo 8 sett., deve
essere presa in considerazione una diagnosi di ipertensione. In tutto questo periodo, si devono
controllare con regolarità l'emocromo, l'analisi delle urine, l'azotemia e la creatininemia.
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8 Distacco prematuro della placenta
Distacco prematuro dalla parete dell'utero di una placenta normalmente impiantata Si
possono verificare tutti i gradi del distacco, da pochi millimetri al distacco completo. La causa è
sconosciuta. L'abruptio placentae si verifica nello 0,4-3,5% di tutti i parti. È associata alle varie
malattie ipertensiva, cardiovascolare o reumatoide e, in particolar modo, all'uso di cocaina in
qualsiasi forma.
8.1 Sintomi, segni e diagnosi Si verifica un sanguinamento retroplacentare e il sangue può
passare dietro le membrane e attraverso il canale cervicale (emorragia esterna) o può essere ritenuto
dietro la placenta (emorragia nascosta). I sintomi e i segni dipendono dal grado di distacco e dalla
perdita di sangue. Nei casi gravi sono presenti il sanguinamento vaginale, un utero dolente e
fortemente contratto, i segni evidenti di una sofferenza cardiaca o della morte del feto e lo shock
materno. Le gravi complicanze, particolarmente se la paziente ha una preeclampsia preesistente,
includono l'ipofibrinogenemia con la coagulazione intravasale disseminata, l'insufficienza renale
acuta e l'apoplessia utero-placentare (utero di Couvelaire). L'abruptio placentae può essere confusa
con la placenta previa . La diagnosi può essere in genere stabilita con l'ausilio dell'ecografia
addominale.
8.2 Terapia Se il sanguinamento non è pericoloso per la vita della madre o del feto, se il
battito cardiaco fetale è normale e se la gravidanza non è vicina al termine, è indicato il riposo a
letto che può ridurre l'entità del sanguinamento. Se le condizioni migliorano, si può consentire alla
paziente di alzarsi dal letto e camminare e la si può dimettere se non si verificano ulteriori
sanguinamenti e se può tornare rapidamente in ospedale. Se invece il sanguinamento continua o
peggiora, è indicato il pronto espletamento del parto. Deve essere eseguita una visita vaginale e se il
collo è dilatato si devono rompere le membrane, poiché questa procedura sembra diminuire
l'incidenza della coagulazione intravascolare disseminata. Il parto cesareo è eseguito con le
consuete indicazioni. Un trattamento deciso e attivo riduce drasticamente la morbilità e la mortalità
materna, fetale e neonatale.
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9 Gravidanza ad alto rischio
Gravidanza in cui la madre, il feto o il neonato sono o saranno ad aumentato rischio di
morbilità o mortalità, prima o dopo la nascita. Tutte le gravidanze devono essere valutate per
determinare se vi sono o vi saranno dei fattori di rischio. Sono coinvolti molti fattori di rischio;
poter quantificare per ogni fattore, il possibile incremento del rischio richiede un'analisi sistematica
e l'uso di un sistema di punteggio (vedi sotto). Considerare una gravidanza ad alto rischio aiuta a
fare in modo che la paziente riceva maggiori attenzioni.
VALUTAZIONE DEL RISCHIO IN GRAVIDANZA
Fattori di rischio
Preesistenti
Disordini cardiovascolari e renali
Preeclampsia moderata o grave
(tossiemia)
Ipertensione cronica
Punteg
gio*
Fattori di rischio
Punteg
gio*
Fattori di rischio
Punteg
Gio*
Epilessia o paralisi cerebrale
5
Solfato di
magnesio>25g
c
10
Anomalie del feto
1
Travaglio>20h
5
10
Altri disordini
5
Nefropatia moderata o grave
10
Citologia cervicale anormale
10
Seconda fase>2,5h
Pelvi piccola
(valutazione clinica)
Cardiopatia grave
(classi II-IV, sec. la classificazione della
New York Heart Association)
10
Anemia falciforme
10
Storia di eclampsia
5
Risultati sierologici positivi per le STD
5
Storia di pielite
Cardiopatia lieve
(classe I, sec. la classificazione della
New York Heart Association)
5
Anemia grave (Hb<9g/dl)
5
Travaglio precipitoso
(<3h)
Primo taglio cesareo
5
Storia di TBC o indurimento 10mm dopo
iniezione di PPD
5
Taglio cesareo ripetuto
Preeclampsia lieve
5
Pneumopatia
5
Pielonefrite acuta
Storia di cistite
5
1
Anemia lieve (hb 9,010,9g/dl)
Anonalie anatomiche
1
Cistite acuta
1
Malformazione uterina
10
Storia di preeclampsia
Disordini metabolici
Diabete insulino-dipendente
Precedente asportazione di ghandole
endocrine
Malattia tiroidea
Prediabete (diabete gestazionale
controllato con la dieta)
Storia familiare di diabete
Antecedenti ostetrici
Exsanguinotrasfusione per
incompatibilità Rh
Morte intrauterina
Postmaturità (>42sett.)
Neonato prematuro
Neonato piccolo per l’epoca gestazionale
Posizione fetale anomala
1
10
5
10
Incompetenza cervicale
Pelvi piccola
Caratteristiche materne
10
Età 35 o 15anni
5
5
Peso<45,5 o>91kg (<100 o >200lb)
5
5
Problemi emozionali
1
1
Antepartum Esposizione a teratogeni
Malattia virale
5
Placentari
10
Grave sindrome influenzale
5
Placenta previa
10
10
10
10
10
10
Uso eccessivo di farmaci
5
1
1
10
1
Polidramnios
10
Perdite vaginali
Gravidanza multipla
10
Intrapartum Materni
Morte neonatale
10
Preeclampsia moderata o grave
Abruptio placentae
Distacco marginale
Fetali
Presentazione anomala
Gravidanza multipla
Bradicardia
fetale>30min
Presentazione podalica,
estrazione totale
Prolasso del cordone
Consumo di alcol (moderato)
Complicanze della gravidanza
Sola sensibilizzazione da Rh
5
5
10
Induzione medica del
travaglio
Induzione elettiva del
travaglio
Fase latente prolungata
Tetania uterina
Somministrazione
aggiuntiva di ossitocina
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vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore
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Concepimento e sviluppo prenatale
Parto cesareo
5
Polidramnios o oligoidramnios
10
Aborto abituale
5
Amnionite
10
Neonato>4,5kg (>10lb)
5
Rottura d’utero
10
Multiparità>5
5
Postmaturità (>42sett.)
5
Preeclampsia lieve
5
Rottura prematura delle
membrane>12h
5
Travaglio prematuro
5
Anomalia primaria del travaglio
Arresto secondario della dilatazione
Meperidina>300mg
5
5
*Un punteggio di 10 o più indica un elevato rischio.
STD=(Sexually Transmitted Disease) malattia
trasmessa sessualmente.
ombelicale
Peso del feto<2,5kg
(<5,5lb)
Acidosi fetale con pH
Tachicardia fetale>30
min
Liquido amniotico tinto
di meconio (molto)
Liquido amniotico tinto
di meconio (poco)
Parto con forcipe o con
ventosa ostetrica
Parto podalico
spontaneo o assistito
Anestesia generale
Disimpegno con forcipe
Distocia di spalla
La valutazione del rischio permette di trasferire prima del parto le pazienti con un rischio
elevato a un centro di medicina perinatale, diminuendo in tal modo, significativamente, la morbilità
e la mortalità neonatale, in confronto a quelle di neonati di pari età gestazionale e peso che vengono
trasportati in questi centri dopo il parto. Le pazienti possono essere identificate come ad alto rischio
prima del parto o durante il travaglio, quando degli eventi acuti modificano lo stato del rischio
stesso. La ragione più frequente per il trasferimento è il rischio di parto pre-termine,
9.1 La mortalità materna ha un'incidenza di 6/ 100000 nascite negli USA. La causa
principale è costituita dagli incidenti stradali, seguiti dalla malattia tromboembolica, dalle
complicanze dell'anestesia, dall'emorragia, dalle infezioni e dalle complicanze dell'ipertensione.
9.2 La mortalità perinatale negli USA è di 17/ 1000 parti. Poco più del 50% di queste
morti è costituito da morti intrauterine; le altre si verificano nei primi 28 giorni di vita. La maggior
parte dei decessi perinatali, che non è direttamente correlabile ad anomalie congenite, è associata a
prematurità spesso accompagnata da un distacco placentare, gravidanze multiple, preeclampsia ed
eclampsia, placenta previa, polidramnios o da una presentazione anomala.
9.3 GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO FATTORI DI RISCHIO
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9.3.1 Età materna: le madri di 15 anni hanno un rischio maggiore di avere una
preeclampsia e un'eclampsia e di partorire neonati con basso peso alla nascita o con deficit
nutrizionali. Quelle 35 anni hanno un rischio maggiore di sviluppare un'ipertensione cronica o
indotta dalla gravidanza, un diabete gestazionale, miomi uterini e una distocia. Il rischio di
anomalie cromosomiche fetali aumenta dallo 0,9% all'età di 35 anni al 7,8% all'età di 43 anni alle
pazienti con più di 35 anni deve essere proposto il prelievo dei villi coriali o l'amniocentesi per
l'analisi cromosomica
9.3.2 Peso materno: le donne che pesano < 45 kg prima della gravidanza hanno un rischio
più alto di partorire dei neonati piccoli per l'epoca gestazionale (Small for Gestational Age, SGA)
Se a questo iniziale peso inadeguato si aggiunge un insufficiente aumento di peso (< 7 kg), durante
la gravidanza, l'incidenza di neonati SGA raggiunge il 30%. All'opposto, l'obesità materna è un
fattore di rischio per la macrosomia fetale, il diabete gestazionale e l'ipertensione.
9.3.3Altezza materna: per le donne < 150 cm, il rischio di sproporzione feto-pelvica, di
parto pre-termine e di ritardo di crescita intrauterino è aumentato.
9.3.4.Aborto abituale: il rischio di aborto ricorrente dopo tre consecutive interruzioni
spontanee precoci di gravidanza è di circa il 35%. Le donne che hanno aborti ricorrenti hanno
buone probabilità che si verifichi una morte intrauterina durante il 2o trimestre e la parte iniziale del
3o trimestre e un travaglio pre-termine. Le traslocazioni cromosomiche bilanciate nei genitori, le
anomalie uterine e cervicali, le infezioni, le malattie del tessuto connettivo e le anomalie ormonali
devono essere escluse prima di tentare una nuova gravidanza.
9.3.5 Precedente nascita di feti morti o precedenti decessi neonatali: un'anamnesi di
morte perinatale indica la possibilità di anomalie citogenetiche fetali o dei genitori, di diabete
materno, di una patologia cronica nefrovascolare, di ipertensione, di una malattia del connettivo o
dell'abuso di droga. Gli anticorpi anticardiolipina e/o il lupus anticoagulante possono essere
aumentati nelle donne con decessi perinatali ricorrenti. L'uso dell'aspirina per il trattamento di una
patologia simil-lupoide ha dato risultati incerti per quanto riguarda il decesso perinatale.
9.3.6 Precedenti nascite premature o di neonati SGA: più alto è il numero delle
precedenti nascite pre-termine e maggiore è il rischio di un parto pre-termine nella gravidanza in
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Concepimento e sviluppo prenatale
corso. Una donna con un solo precedente ostetrico terminato con la nascita di un neonato < 1500 g,
ha una probabilità del 50% di avere un parto pre-termine nella gravidanza successiva. Una donna
che ha avuto un figlio SGA deve essere studiata per escludere la presenza di ipertensione, di
nefropatie, di un insufficiente incremento ponderale, di infezioni, del fumo di sigaretta o dell'abuso
di alcol o droghe.
9.3.7 Precedenti neonati macrosomi: un parto precedente di un neonato macrosomia
(> 4500 kg) suggerisce un diabete materno. Se questa diagnosi viene sospettata, la paziente deve
essere studiata alla 10a, 20a e 28a sett. di gravidanza con un test da carico eseguito 1 ora dopo
l'assunzione di 50 g di glucoso; livelli anomali di glicemia devono essere verificati con un classico
test da carico eseguito nelle 3 ore successive.
9.3.8 Multiparità: le donne che hanno avuto 5 o più gravidanze, hanno un rischio
aumentato di ipocinesia uterina durante il travaglio e di emorragie nel post-partum, secondarie
all'atonia uterina. Le pluripare possono avere anche un travaglio precipitoso, con un aumentato
rischio di emorragie e di embolie di liquido amniotico. La placenta previa è più frequente nelle
pazienti pluripare.
9.3.9 Precedenti preeclampsia ed eclampsia: un'anamnesi positiva per queste complicanze
aumenta il rischio di ipertensione in una successiva gravidanza, particolarmente se la paziente ha
un'identificabile vasculopatia cronica di base.
9.3.10 Precedenti neonati con disordini genetici o anomalie congenite: devono essere
proposti dei test (p. es., l'ecografia, il prelievo dei villi coriali, l'amniocentesi, l'analisi del DNA) per
determinare la presenza di anomalie congenite che hanno probabilità di recidivare.
9.3.11 Anamnesi familiare di una condizione genetica: un'anamnesi familiare positiva per
un ritardo mentale o per patologie familiari aumenta il rischio dello stesso disordine nel neonato. È
familiare anche la tendenza ad avere una gravidanza gemellare
9.3.12 Precedenti lesioni alla nascita: se la donna ha una storia di un parto difficile o ha
avuto neonati che hanno richiesto un trattamento intensivo, una distocia di spalla o qualora si sia
verificato un travaglio prolungato, può avere un aumentato rischio di un parto operativo nelle
gravidanze successive.
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Concepimento e sviluppo prenatale
9.3.13 Anomalie del tratto genitale: un utero setto o bicorne può causare un aborto o un
parto prematuro. Un'isteroscopia o un'isterosalpingografia possono essere indicate per fare la
diagnosi di queste condizioni e possono essere utili per confermare l'incompetenza cervicale, che
può essere documentata anche da una serie di ecografie della cervice durante il 1o trimestre.
9.3.14 Fibromi uterini (leiomiomi): queste lesioni sono più frequenti nelle donne anziane
e possono essere associate a un aumentato rischio di travaglio pre-termine, di distocia, di
presentazione fetale anomala, di placenta previa e di aborto abituale. Una degenerazione rossa
(infarcimento del leiomioma) si può verificare, causando un addome acuto. L'isteroscopia o
l'isterosalpingografia possono essere indicate per fare la diagnosi dei leiomiomi. La diagnosi
differenziale include la torsione o la rottura di un annesso e l'appendicite. Il trattamento della
degenerazione rossa consiste nella somministrazione di liquidi, nel riposo e nella remissione del
dolore.
9.3.15 Isoimmunizzazione: il più comune tipo di sensibilizzazione è quella all'antigene Rh0
(D) Se una donna ha avuto un neonato con una significativa malattia emolitica, deve essere
accertato il gruppo sanguigno di entrambi i genitori e la donna deve essere esaminata, appena
possibile, per la presenza di anticorpi per i gruppi sanguigni. Ci sono chiari ed efficaci protocolli
per il trattamento della gravidanza nella donne non sensibilizzate che sono Rh negative e nelle
donne con anticorpi atipici.
9.3.16 Ipertensione: l'ipertensione è indiscutibilmente associata a un aumentato rischio di
morbilità e mortalità materna e fetale. Gli effetti comuni sono le complicanze cerebrali, cardiache e
renali nella madre; la morte intrauterina del feto; il distacco placentare; e, nel feto, il ritardo di
crescita intrauterino e l'ipossia dovuta alla sovrapposta ipertensione indotta dalla gravidanza
9.3.17 Infezioni cervicali e vaginali: durante la gravidanza, queste infezioni possono
causare un travaglio pre-termine o una rottura prematura delle membrane. Gli agenti responsabili
includono gli streptococchi di gruppo B, la Chlamydia trachomatis e le specie di Mycoplasma, di
Ureaplasma e gli organismi associati alla vaginosi batterica. L'appropriata terapia antibiotica può
prevenire la rottura prematura delle membrane e può arrestare un travaglio pre-termine.
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9.3.18 Pielonefrite: in tutte le donne gravide deve essere effettuata, precocemente nel corso
della gravidanza, un'urinocoltura su un campione prelevato al mitto intermedio. L'urinocoltura deve
essere ripetuta se si manifestano i sintomi. Le pazienti con una significativa batteriuria devono
essere trattate con antibiotici per ridurre al minimo il rischio di pielonefrite, che è associato al parto
pre-termine e alla rottura prematura delle membrane. Un'urinocoltura di controllo deve essere
eseguita per verificare la risposta alla terapia.
9.3.19 Febbre: una temperatura > 39,5°C nel 1o trimestre è associata all'aborto e a un
aumentato rischio di anomalie del SNC. Una temperatura simile nella gravidanza avanzata è
associata al travaglio pre-termine se la causa della febbre è una pielonefrite o un'infezione del
liquido amniotico.
9.3.20 Problemi chirurgici acuti: un intervento chirurgico eseguito in urgenza, in corso di
gravidanza, è associato al rischio di parto prematuro. Dal momento che è difficile diagnosticare una
patologia specifica (p. es., un'appendicite, una colecistite, un'ostruzione intestinale) per le variazioni
fisiologiche della gravidanza, spesso l'affezione è in fase più avanzata quando viene posta la
diagnosi di certezza, aumentando il rischio di morbilità e di mortalità materna.
9.3.21 Esposizione a teratogeni: le infezioni che possono essere teratogene includono
l'herpes simplex, l'epatite virale, la parotite, la rosolia, la varicella, la sifilide, la toxoplasmosi e le
infezioni causate da virus coxsackie e citomegalovirus. Molti farmaci, inclusi l'alcol, la fenitoina,
gli antagonisti dell'acido folico, il litio, la streptomicina, le tetracicline, la talidomide e il warfarin,
sono teratogeni. Ma di particolare importanza è l'effetto del fumo di sigaretta, dell'assunzione di
alcol e dell'abuso di sostanze stupefacenti. Un'anamnesi dettagliata sull'uso di farmaci e
sull'esposizione a malattie infettive deve essere raccolta il più presto possibile.
9.3.21.1 Il fumo di sigaretta è probabilmente la forma di dipendenza più comune tra le
donne gravide negli USA. Nonostante la sempre maggiore pubblicità sui rischi del fumo per la
salute, la percentuale globale di donne che fumano e delle forti fumatrici è aumentata nel corso
degli ultimi 20 anni. Il numero delle ragazze adolescenti che fumano è sostanzialmente aumentato e
supera quello dei ragazzi adolescenti. Sebbene fumare sia dannoso sia per il feto che per la madre,
solo il 20% circa delle fumatrici che iniziano una gravidanza smette di fumare. L'effetto del fumo
osservato con maggiore frequenza è la riduzione del peso alla nascita. Il peso medio alla nascita dei
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neonati le cui madri fumano durante la gravidanza è di 180 g inferiore a quello dei neonati le cui
madri non fumano. Questo effetto è direttamente correlato all'entità del fumo e sembra essere più
accentuato nelle fumatrici di vecchia data, che hanno una maggiore probabilità di partorire neonati
che hanno un peso e una lunghezza inferiori. Le gestanti che fumano hanno una maggiore incidenza
di distacco placentare, di placenta previa, di aborto spontaneo, di nascite di feti morti, di nascite pretermine, di rottura prematura delle membrane e di amnionite. L'anencefalia, i difetti cardiaci
congeniti e le schisi orofacciali sono più frequenti nei neonati delle fumatrici che in quelli delle non
fumatrici. Vari studi hanno riportato che il fumo materno è associato con la SIDS e vi sono prove
che mostrano come i figli di madri fumatrici presentino deficit lievi, ma misurabili,
nell'accrescimento fisico, nello sviluppo intellettivo e nel comportamento. Si pensa che questi effetti
siano mediati dal monossido di carbonio, che può causare un'ipossia cronica tissutale, e dalla
nicotina, che stimola il rilascio delle catecolamine che causano la vasocostrizione utero-placentare.
L'effetto del fumo passivo sui bambini è aggiuntivo.
9.3.21.2 L'alcol è il principale teratogeno conosciuto. L'alcol assunto durante la gravidanza,
può produrre un ampio spettro di difetti, che vanno dall'aborto spontaneo a gravi effetti sul
comportamento in assenza di anomalie fisiche. Il rischio di aborto spontaneo aumenta quasi del
doppio, particolarmente in caso di un forte consumo (> 3 bicchieri/die). La riduzione del peso alla
nascita è l'indicatore più attendibile dell'esposizione prenatale all'alcol, con un peso medio di questi
neonati alla nascita di circa 2000 g (4,4 lb); il peso medio alla nascita per tutti i neonati a termine è
di circa 3300 g (7,3 lb). L'incidenza della sindrome feto-alcolica, una delle più importanti
conseguenze dell'assunzione di alcol in gravidanza, è di circa 2,2 ogni 1000 nati vivi. Questa
sindrome comprende un ritardo di sviluppo intra- ed extrauterino, delle anomalie facciali (p. es.,
fessure palpebrali più corte) delle contratture articolari; dei difetti cardiovascolari e delle
disfunzioni del SNC comprendenti la microcefalia, il ritardo mentale di vario grado e l'anomalo
sviluppo neurocomportamentale. La sindrome è una riconosciuta causa principale di ritardo
mentale; la sua incidenza è superiore a quella della sindrome di Down e alla paralisi cerebrale. In
generale, l'entità del ritardo mentale è correlata positivamente con la gravità della dismorfogenesi.
La microcefalia, un reperto frequente, è probabilmente il risultato della riduzione globale della
crescita del cervello. Si può verificare una mortalità perinatale o il neonato può non crescere. Il
volume critico dell'alcol ingerito che produce questa sindrome non è conosciuto. In uno studio,
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Concepimento e sviluppo prenatale
l'incidenza delle alterazioni non è aumentata fino all'assunzione di > 45 ml/ die di alcol
(3 bicchierini/die)
9.3.21.3 La dipendenza da farmaci e droghe durante la gravidanza include la dipendenza
cronica dall'eroina e la sperimentazione di una varietà di farmaci stimolanti, sedativi e modificatori
del tono dell'umore, che produce una complessa sindrome di abuso polifarmacologico. L'ultima è
più frequente tra gli adolescenti. L'uso della cocaina e dei suoi derivati (p. es., il crack) è diventato
endemico negli ultimi anni, diffondendosi tra tutte le classi sociali. Si stima che circa il 25% degli
adulti abbia usato marijuana o cocaina almeno una volta ed è stato riportato che > 5 milioni di
persone negli USA sono consumatori abituali di cocaina, molti dei quali sono donne in età fertile.
Le irregolarità mestruali, che rendono difficile stabilire la data dell'ultima mestruazione, si
verificano nel 60-90% delle donne con dipendenza da eroina, ma queste irregolarità non sono
specifiche; piuttosto, sono correlate a fattori associati quali la malnutrizione, l'epatite, le infezioni
pelviche e gli stress dovuti all'ambiente sociale, economico ed emozionale instabile nel quale vive
la donna. L'uso di amfetamine, di diazepam e di cocaina ha uno scarso effetto sul ciclo mestruale e
non interferisce con il concepimento. Numerose gravidanze sono associate con l'uso concomitante
di droghe.La cromatografia a strato sottile è un metodo pratico, economico e sensibile per
individuare nelle urine droghe come l'eroina, la morfina, le amfetamine, i barbiturici, la codeina, la
cocaina, il metadone, il metaqualone e le fenotiazine. Le leggi dello stato circa l'uso consentito delle
droghe sono variabili. Una volta accertata una tossicodipendenza, ne devono essere valutati gli
effetti sulla madre e sul feto. Per esempio, i consumatori di droghe EV hanno un rischio aumentato
di avere un'anemia, una batteriemia, un'endocardite, una cellulite, un'epatite acuta e cronica, una
flebite, una polmonite, il tetano, le malattie veneree e l'AIDS. Circa il 75% dei bambini che hanno
l'AIDS nasce da donne che sviluppano la malattia per l'uso di droghe EV o per la trasmissione
eterosessuale. Questi bambini sono a rischio di sviluppare un'epatite, altre malattie veneree e la
sepsi; inoltre, sono più frequenti il ritardo di crescita intrauterino e la prematurità.Circa il 14% di
-9 tetraidrocannabinolo (il
principale costituente attivo della marijuana) può attraversare la placenta, esiste il rischio potenziale
di un danno del concepito. Tuttavia, pochi studi sull'uomo hanno osservato un aumento del rischio
di anomalie congenite, di ritardo di crescita o di effetti sullo sviluppo neurocomportamentale postnatale derivante dall'uso della marijuana L'abuso di cocaina durante la gravidanza è associato a vari
problemi materni e fetali. La cocaina, uno stimolante del SNC, ha effetti sia anestetici locali che
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vasocostrittori . Nella placenta umana isolata, la cocaina causa un'intensa vasocostrizione,
potenziando la risposta pressoria indotta dalla bradichinina. Questa osservazione indica che la
cocaina riduce significativamente il flusso ematico al feto, con conseguenti periodi di ipossia.
Inoltre, può essere aumentata l'esposizione del feto ad altre sostanze chimiche, normalmente
innocue, ma rese pericolose dalla successiva vasodilatazione di rimbalzo. Molte delle donne che
usano la cocaina usano altri farmaci; quindi il feto può essere esposto a molti farmaci, con un
aggravamento dei problemi. Nelle donne che usano cocaina per tutta la durata della gravidanza, è
stata riportata una frequenza di parto pre-termine del 31%, di ritardo di crescita intrauterino del 19%
e di distacco placentare del 15%. L'incidenza degli aborti spontanei e delle nascite di feti morti è
aumentata. Nelle donne che interrompono l'assunzione di cocaina dopo il primo trimestre,
l'incidenza di parto pre-termine e di distacco placentare è comunque aumentata, ma lo sviluppo
fetale sembra normale. Se una donna gravida è affetta da un'ipertensione acuta non proteinurica e
presenta i segni di un distacco placentare o la nascita inspiegata di un feto morto, le sue urine
devono essere esaminate alla ricerca della cocaina.
Nei casi in cui la cocaina è stata usata regolarmente durante la gravidanza, sono state
riportate numerose anomalie fetali, come le malformazioni del SNC e GU; molte sono state
correlate alla compromissione circolatoria. Particolarmente importanti sono quindi i difetti
scheletrici e le atresie isolate nei neonati. Inoltre, i neonati di queste madri interagiscono meno con
gli altri e hanno dei disturbi neurocomportamentali esemplificati dall'iperreattività, dai tremori e dai
significativi deficit di apprendimento che possono durare fino all'età di 4 o 5 anni
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10 Complicanze della gravidanza
10.1 Sanguinamento del 3o trimestre: le cause più comuni del sanguinamento del 3o
trimestre sono la placenta previa, il distacco placentare e le patologie del tratto genitale inferiore.
Tutte le pazienti che sanguinano nel corso del 3o trimestre devono essere considerate a rischio e
necessitano di una valutazione completa, comprendente un'ecografia, un'esame dell'area cervicale e
un test di Papanicolaou.
10.2 Polidramnios (idramnios) e oligoidramnios: il polidramnios può causare una grave
dispnea nella madre e un parto pre-termine. È associato a un diabete materno non controllato, a
delle anomalie fetali (p. es., l'atresia dell'esofago, l'anencefalia, la spina bifida), alle gravidanze
multiple e all'isoimmunizzazione. In circa la metà dei casi la causa è sconosciuta. L'oligoidramnios
è associato ad anomalie congenite del tratto urinario del feto, a un grave ritardo di crescita
intrauterino e alla morte fetale. La sindrome di Potter, caratterizzata da una marcata ipoplasia dei
polmoni e da anomalie di superficie da compressione, è frequentemente associata.
10.3 Parto pre-termine: le malformazioni uterine, l'incontinenza cervicale, i pregressi
interventi chirurgici sull'utero, lo stress materno, le gravidanze multiple e il sanguinamento prima
del parto sono tutti associati a un travaglio pre-termine. Le infezioni materne (polmonite, batteriuria
asintomatica, appendicite) possono anch'esse causare un travaglio pre-termine. Circa il 30% delle
pazienti che vanno incontro a un parto pre-termine, presenta un'amnionite con membrane intatte; il
ruolo della terapia antibiotica in queste pazienti non è chiaro.
10.4 Gravidanze multiple: l'incidenza del parto pre-termine, delle malformazioni fetali e
delle complicanze del travaglio e del parto aumenta in tutte le forme di gravidanza multipla.
10.5 Gravidanza prolungata: l'incidenza della mortalità neonatale e delle morti
intrauterine nelle gravidanze prolungate (che durano > 42 sett.) triplica. Il nonstress test e un profilo
biofisico ottenuto con l'ecografia possono identificare il feto a rischio.
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11 Anomalie e complicanze del travaglio
e del parto
11.1 Induzione o stimolazione del travaglio
L'induzione elettiva (cioè non necessaria dal punto di vista medico) del travaglio è rara e
si usa, in genere, solo nelle pazienti che abitano molto lontano dall'ospedale o che potrebbero avere
difficoltà ad arrivarvi in tempo per il parto. Alcune di queste pazienti devono essere ricoverate
quando sono prossime al termine della gravidanza. La definizione dell'epoca gestazionale deve
essere accurata e può essere opportuno eseguire un'amniocentesi per valutare il rapporto
lecitine/sfingomieline (L/S). Quando l'induzione del travaglio è indicata a causa di patologie
mediche od ostetriche, queste devono essere sotto controllo; le motivazioni per l'induzione devono
essere precise e vanno annotate. Il metodo più adeguato e sicuro per indurre il travaglio è la
somministrazione di ossitocina diluita in infusione EV, utilizzando una pompa per ottenere un
controllo più accurato. Il travaglio inizia, in genere, a un flusso di 0,5-2 mU/min; se le contrazioni
non sono adeguate, la dose viene aumentata di 0,5-2 mU ogni 20-30 min. Non si deve superare o
mantenere per > 30 min, la velocità di infusione di 40 mU/min, poiché oltre questo limite ci può
essere il rischio di un'importante ritenzione idrica. Raramente é necessario superare le 1012 mU/min. Il monitoraggio fetale esterno è essenziale. Il monitoraggio fetale interno deve essere
istituito non appena sia possibile effettuare l'amniorexi con tranquillità.La stimolazione o il
potenziamento del travaglio con ossitocina è indicato quando le contrazioni sono inadeguate;
prima di procedere alla stimolazione, la diagnosi deve essere ragionevolmente accurata. Se la
paziente si trova nella fase latente del travaglio (cioè ha un minimo appianamento del collo, una
dilatazione minima e contrazioni irregolari) il riposo, la deambulazione o il sostegno psicologico
sono preferibili all'uso dell'ossitocina. Dopo l'inizio del vero e proprio travaglio (una dilatazione di
4 cm con appianamento quasi completo del collo), la cervice deve dilatarsi > 1 cm/h. Se il travaglio
non inizia, si dice che la paziente presenta una disfunzione ipotonica dell'utero. Il trattamento
migliore è rappresentato dalla stimolazione con ossitocina diluita fino al raggiungimento di un
normale quadro di contrazioni.Alcune pazienti presentano un travaglio disfunzionale ipertonico,
in cui le contrazioni sono troppo forti, troppo ravvicinate l'una all'altra o entrambe le cose. Questa
modalità di contrazione è difficilmente controllabile. La somministrazione di qualunque ossitocico
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deve essere immediatamente interrotta. Può essere di aiuto tranquillizzare la paziente e
somministrare analgesici. Un agente tocolitico, come la ritodrina, può essere efficace.
11.2 Travaglio pre-termine
Inizio del travaglio con appianamento e dilatazione del collo prima della 37a sett. di
gestazione.
Nelle pazienti con un travaglio pre-termine devono essere ricercate le cause infettive (p. es.,
la corioamnionite) e le altre cause conosciute di travaglio pre-termine (p. es., l'eccessiva distensione
dell'utero). Il travaglio pre-termine associato a un sanguinamento vaginale o alla rottura delle
membrane è difficile da arrestare. A volte il riposo a letto può essere d'aiuto, ma se inizia la
dilatazione e il collo si appiana, il travaglio procede, in genere, fino al parto. Al contrario, il
travaglio pre-termine non associato a sanguinamento e alla perdita di liquido amniotico può essere
arrestato con il riposo a letto e l'idratazione nel 50% delle pazienti. Non si devono usare alcol etilico
e barbiturici, a causa dei loro effetti avversi sulla madre e sul feto. L'infusione di solfato di
magnesio (analoga a quella che si usa nella preeclampsia, rappresenta la terapia di scelta. La
-adrenergico simpaticomimetico, presenta una
percentuale di successo del 70-80%; tuttavia, a causa degli effetti collaterali (che includono la
tachicardia e l'ipotensione materne e la tachicardia fetale), è relativamente controindicata. La
terbutalina (0,25 mg SC q 30-60 min fino al cessare delle contrazioni; massimo, 1 mg/4 h) ha una
simile percentuale di successo, ma con minori effetti collaterali; la madre deve essere monitorata
per la tachicardia. La terapia di mantenimento con la terbutalina per via orale non è efficace. Se il
travaglio pre-termine viene bloccato, la somministrazione materna di betametasone fosfato sodico e
con il betametasone acetato in sospensione, 12 mg IM q 24 h in 2 dosi/sett. (o desametazone 5 mg
IM q 12 h in 4 dosi/sett.), ripetuto settimanalmente fino alla 34a sett. se la madre è ancora a rischio
di partorire, sembra acceleri la maturazione dei polmoni fetali e riduca l'incidenza della sindrome
neonatale da distress respiratorio.
11.3 Rottura prematura delle membrane
Rottura delle membrane > o uguale a 1 h prima dell'inizio del travaglio.
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Non si esegue più un parto d'urgenza rapido dopo la rottura prematura delle membrane
(PROM), a causa del rischio di infezioni neonatali, a meno che la gravidanza non sia giunta a
termine. Anche l'esame manuale della cervice non viene più eseguito, perché può causare
un'infezione intrauterina (dovuta ai patogeni che risalgono dalla vagina). Piuttosto, viene eseguito
l'esame con uno speculum sterile per verificare l'avvenuta rottura, valutare la dilatazione e
raccogliere il liquido amniotico per eseguire gli studi sulla maturità fetale. La diagnosi di PROM è
confermata quando si vede il liquido amniotico che fuoriesce dal collo dell'utero o quando si
osserva la presenza della vernice caseosa o del meconio; altri test meno attendibili sono la
determinazione del pH con una cartina alla Nitrazina (il liquido amniotico è alcalino e vira la cartina
al blu) e la rilevazione al microscopio della microcristallizzazione a foglia di felce del liquido
essiccato su un vetrino (ferning). Se il rapporto L/S o altri test eseguiti sul liquido amniotico
indicano che i polmoni del feto non sono maturi e se la madre e il feto stanno bene, si deve tentare
di rimandare il parto sino al raggiungimento della maturità. In alcune pazienti è efficace il riposo a
letto; in altre è necessario somministrare il magnesio solfato. Se non si eseguono visite manuali e
non si ripetono quelle con lo speculum, il rischio di infezione è minimo. La paziente deve essere
mantenuta a riposo a letto e se ne devono controllare il polso e la temperatura almeno due volte al
giorno. Il parto deve essere provocato se si sospetta un'infezione o se le osservazioni sul liquido
amniotico indicano l'avvenuto raggiungimento della maturità fetale.
11.4 Prolasso del cordone ombelicale
Questa rara complicanza può essere occulta o manifesta. Il prolasso occulto si ha a
membrane integre, quando il funicolo viene espulso davanti alla parte presentata o è intrappolato
davanti a una spalla. La diagnosi si fa, in genere, sulla base di uno specifico quadro che si ottiene
con il monitoraggio elettronico del feto. Modificare la posizione della paziente o sollevare il feto
allevia la pressione sul funicolo. A volte è necessario ricorrere al taglio cesareo.Il prolasso
manifesto si verifica a membrane rotte, quando il funicolo si dispone davanti alla parte presentata.
Ciò si verifica più frequentemente in maniera spontanea con la presentazione podalica, ma si può
verificare anche nelle presentazioni di vertice, in particolare quando si ha la rottura delle membrane
e la parte presentata non è ancora impegnata. La causa può essere iatrogena ed è questa una delle
ragioni per cui le membrane non vanno rotte fino a che la testa non è ben impegnata a livello della
pelvi. Il trattamento consiste nell'espletare immediatamente il parto, di solito col taglio cesareo, per
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evitare un danno fetale. Un assistente o l'ostetrico deve mantenere la parte presentata lontano dal
funicolo prolassato per prevenire un'ulteriore prolungata compressione del funicolo. Il funicolo
deve essere tenuto nella vagina per prevenirne l'essiccamento.
11.5 Embolia di liquido amniotico
L'embolia di liquido amniotico, un'evenienza estremamente rara, si può verificare in ogni
epoca gestazionale, di solito in occasione di un travaglio laborioso e della rottura delle membrane,
ma si può verificare anche durante un parto cesareo. Il liquido amniotico embolizza nel circolo
polmonare e la paziente presenta un collasso, uno shock, una tachicardia, un'aritmia, un arresto
cardiaco e, in genere, la morte. L'autopsia rivela la presenza di cellule squamose e capelli fetali
nella circolazione polmonare. Se la paziente sopravvive, una frequente complicanza è rappresentata
dall'insorgenza di una coagulazione intravascolare disseminata
11.6 Gravidanza protratta e post-maturità
Gravidanza protratta: gravidanza che continua oltre le 42 sett. Post-maturità: una
sindrome rara di insufficienza placentare e di rischio fetale che si verifica dopo le 42 sett Poiché il
calcolo della data presunta del parto è soggetto a errore, anche la diagnosi di gravidanza protratta è
35 gg, il parto può essere ritardato per definizione
anche se, in realtà, il feto è a termine. I segni della post-maturità sono la riduzione del volume
dell'utero e la riduzione dei movimenti fetali in una gravidanza che dati da > 42 sett. di gestazione.
La post-maturità può essere confermata dal riscontro di un fluido di colore giallastro in corso di
amniocentesi, secondario alla colorazione del liquido amniotico da parte del meconio. Spesso,
comunque, la quantità del liquido amniotico è marcatamente diminuita nelle gravidanze posttermine e può essere difficile eseguire l'amniocentesi.La gravidanza protratta può essere trattata in
maniera conservativa fin tanto che non si presentano i segni della post-maturità. Se la gravidanza
prosegue oltre la 42a sett., si può eseguire uno "non stress test" con la valutazione del liquido
amniotico o uno "stress test" con contrazioni per poter valutare le condizioni fetali. Alcuni medici
raccomandano di iniziare il test alla 41a sett. e di includere un profilo biofisico (p. es., il volume del
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liquido amniotico, i movimenti fetali, lo stato respiratorio, i rumori cardiaci fetali). Se i risultati
sono anormali, si deve indurre il parto. Se il collo non è maturo, si deve eseguire un taglio cesareo
11.7 Primo e secondo stadio del travaglio
La maggior parte dei problemi che si possono avere al momento del parto può e deve essere
anticipata. La mancata diagnosi dei problemi potenziali al momento della prima osservazione mette
in pericolo la madre e il feto. I segni di pericolo durante il 1o stadio del travaglio includono i
sanguinamenti vaginali e una frequenza cardiaca fetale anormale. Gli altri problemi includono le
presentazioni e le posizioni fetali anomale. Tutti questi problemi devono essere accuratamente
diagnosticati all'inizio del 1o stadio del travaglio, affinché si possa iniziare un appropriato
trattamento.
L'evento principale nel 2o stadio del travaglio è la discesa della parte presentata nella pelvi.
In genere, sia la dilatazione che la discesa della testa all'interno della pelvi devono procedere alla
velocità di circa 1 cm/h; se ciò non accade, è verosimile che vi sia una sproporzione feto-pelvica. La
sproporzione feto-pelvica richiede un parto con il forcipe, la ventosa o il taglio cesareo (v. oltre).
Quando il tentativo di applicazione del forcipe dovesse rivelarsi troppo difficoltoso, l'ostetrico deve
optare per il taglio cesareo.
Se non vi è sproporzione tra il feto e la pelvi, ma il travaglio non procede normalmente con
una valida progressione del bambino, si deve tentare con l'infusione di ossitocina EV Se anche
l'ossitocina non ha successo, si deve procedere con il parto cesareo. Il battito cardiaco fetale deve
essere monitorato; ogni alterazione significativa della frequenza cardiaca richiede l'immediato
espletamento del parto con il forcipe o mediante taglio cesareo.
A volte, per varie ragioni, un neonato nasce apnoico anche se non vi erano problemi prima
del parto. In questo caso si devono attuare subito tutte le adeguate misure rianimatorie. Quindi, oltre
all'ostetrico, devono essere presenti durante il parto delle persone esperte in rianimazione, che non
debbano somministrare l'anestesia od occuparsi dei problemi della madre.
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12 Presentazioni anomale
Quando l'occipite fetale è situato posteriormente nella pelvi (la presentazione anormale
più comune) invece che anteriormente, il collo del feto è generalmente alquanto deflesso e un
maggiore diametro della testa si confronta con la pelvi materna. Qualsiasi grado di sproporzione
può prolungare il travaglio e rendere il parto difficoltoso. L'ostetrico deve valutare questo problema
e decidere se eseguire un parto con il forcipe o con il taglio cesareo (v. oltre). Nella presentazione
di faccia, la testa è iperestesa e si presenta di mento. Se il mento è posteriore e tale rimane, è
impossibile espletare il parto per via vaginale. La presentazione di fronte raramente persiste, ma in
questo caso è impossibile espletare il parto per via vaginale a termine.
12.1 Nella presentazione podalica, la seconda anomalia più comune, la parte presentata è
costituita dalle natiche invece che dalla testa. Ci sono diverse varietà di presentazioni podaliche:
nella presentazione podalica "franca", le cosce del feto sono flesse, ma le ginocchia sono estese.
Nella presentazione podalica completa, il feto sembra seduto con le cosce e le ginocchia flesse. Una
presentazione di piede, singola o doppia, si verifica quando una o entrambe le gambe sono
completamente estese e si presentano prima del podice. Il problema principale delle presentazioni
podaliche è che la parte che si presenta non ha un peso che possa causare la dilatazione, rendendo
il passaggio della testa difficile. Pertanto, una sproporzione fetopelvica può non manifestarsi fino a
che il corpo non è stato espulso, mentre la testa non riesce a uscire. Come conseguenza, il bambino
può risultare seriamente traumatizzato o addirittura morire. L'incidenza di morti perinatali dovute
alla presentazione podalica è 4 volte maggiore rispetto a quella delle presentazioni cefaliche; in
questo la prematurità e le anomalie congenite sono i fattori più importanti. L'incidenza dei danni
nervosi, dovuti allo stiramento del plesso brachiale o a carico del midollo spinale e del cervello,
causati dall'anossia, è maggiore nelle presentazioni podaliche. Quando il cordone ombelicale è
visibile all'introitus, viene compresso tra la testa fetale e la parete pelvica per cui si ha un diminuito
scambio di O2 che determina ipossia. Questi problemi sono maggiori nelle primigravide perché i
tessuti pelvici non sono stati dilatati dalle gravidanze precedenti. Le complicanze possono essere
prevenute soltanto diagnosticando e correggendo la presentazione podalica prima del parto (p. es., il
feto può essere ruotato nella presentazione cefalica dall'esterno, prima del travaglio, abitualmente
alla 37a-38a sett., o può essere programmato un parto cesareo). Molti ostetrici raccomandano il parto
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cesareo nella maggior parte delle presentazioni podaliche nelle primigravide e in tutte le
presentazioni podaliche premature.
12.2 Si possono avere anche altre presentazioni anomale. Occasionalmente il feto può
presentare per prima una spalla con una posizione trasversa in cui il maggior asse è obliquo o
perpendicolare piuttosto che parallelo all'asse maggiore materno. Questi feti, a parte i secondi
gemelli, devono essere fatti nascere con un parto cesareo.
12.3 La gravidanza gemellare si verifica in ogni 70-80 parti e può essere diagnosticata
prima del parto con l'ecografia, con una radiografia o con la registrazione di due differenti tracciati
in corso di ECG fetale. I gemelli si possono presentare in molti modi e le presentazioni anomale
possono complicare il parto. La morbilità e la mortalità sono maggiori per il secondo gemello
perché l'utero si può contrarre dopo la nascita del primo gemello, provocando il distacco della
placenta del secondo gemello. I gemelli sono spesso piccoli e prematuri poiché un utero
sovradisteso tende a entrare in travaglio prima del termine. In alcuni casi, l'utero sovradisteso non si
contrae adeguatamente dopo il parto, causando un'emorragia materna. Il parto cesareo viene
eseguito per le usuali indicazioni.
12
ASSISTENZA AL POST PARTUM
12.1
Terzo stadio del travaglio
Nel corso del terzo stadio del travaglio, quando viene espulsa la placenta, l'ostetrico deve
prevenire le emorragie materne. In genere si perdono dai 400 ai 500 ml di sangue durante il parto;
se la perdita è maggiore, se ne devono cercare le cause. Le possibili cause di sanguinamento
comprendono: l'atonia uterina, le lacerazioni vaginali o cervicali o la ritenzione di frammenti di
placenta. Se l'utero non si contrae si ha un'emorragia, dato che il principale meccanismo di emostasi
è dato dalla contrazione del miometrio. L'esplorazione della cavità uterina e del canale del parto, per
evidenziare lacerazioni o frammenti di placenta ritenuti, Durante il terzo stadio del travaglio, la
paziente deve essere controllata da un membro esperto dello staff, preferibilmente un anestesista; la
PA, la frequenza cardiaca, la respirazione e il grado di coscienza devono essere monitorati.Quando
la placenta cade nel segmento uterino inferiore e protrude dalla cervice, il corpo può essere spinto
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verso il basso per aiutare il passaggio della placenta in vagina. Tuttavia, se questa manovra non è
attuata in maniera corretta, si può causare l'inversione uterina, specialmente se viene esercitata una
trazione sul funicolo prima che la placenta sia completamente distaccata
Le manifestazioni cliniche del puerperio (il periodo di 6 sett. dopo il parto), che riflettono,
generalmente, la regressione dei cambiamenti fisiologici avvenuti durante la gravidanza, sono
modeste e temporanee e non devono essere confuse con condizioni più gravi. Nelle prime 24 ore, la
frequenza del polso materno diminuisce sensibilmente e la temperatura corporea può essere
leggermente aumentata. Dal momento che i GB aumentano durante il travaglio, nelle prime 24 h
dopo il parto si ha una marcata leucocitosi (fino a 20000 ml). Dapprima, la perdita vaginale è
francamente ematica (lochia rubra) per 3 o 4 giorni, ma poi cambia nell'arco di 10-12 gg in marrone
chiaro (lochia serosa) e infine bianco-giallastra (lochia alba). Il volume totale è di circa 250 ml; per
assorbirla si possono impiegare tamponi vaginali (cambiati di frequente) o assorbenti esterni. La
diuresi è temporaneamente aumentata e le urine possono contenere proteine e zuccheri. La
riduzione dei liquidi circolanti fa aumentare l'Htc e la VES per alcuni giorni. L'utero va incontro a
una progressiva involuzione: dopo 5-7 gg è di consistenza compatta e non più dolorabile e si
dispone a metà strada tra la sinfisi pubica e l'ombelico. Entro 2 sett. non è più palpabile
dall'addome. Le contrazioni dell'utero in involuzione sono spesso dolorose e possono richiedere
l'uso di analgesici.
14 ASSISTENZA AL PARTO DA PARTE DI NON PERSONALE OSTETRICO
E’fondamentale stabilire lo stato di imminenza del parto:
14.1 anamnesi ostetrica
• Valutazione scenario �ABC
• eta’della donna
• parita’(se ha già avuto altre gravidanze)
• data presunta del parto (data ultima mestruazione)
• patologie in gravidanza –gestosi
• ora d’inizio delle contrazioni
• monitoraggio contrazioni
• dilatazione cervice
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14.2 Se ci troviamo di fronte a una dilatazione contenuta
-contrazioni non ravvicinate
-assenza di premiti
Il parto non sarà imminente per cui monitorare i parametri vitali,eseguire ampia e dettagliata
anamnesi ostetrica se necessario il trasporto questo deve avvenire in decubito laterale sinistro
monitorare costantemente.
14.3 Se ci troviamo di fronte a:

Dilatazione completa

contrazioni ravvicinate

presenza di premiti
il parto sarà imminente per cui va preparato il campo sterile , garantita la privacy e dovremo
indossare i presidi di protezione individuale.
Qual’ora si presentino tali evenienze, l’obiettivo diviene quello di far partorire la donna in
un ambiente protetto:

emorragia vaginale

liquido amniotico verdognolo

presentazione non cefalica

prolasso del funicolo

parto pretermine (< 30 w)

gemellare

anamnesi positiva per gestosi

complicanze alla valutazione della gestante
14.4 Assistenza alla partoriente:
Nel momento in cui la partoriente ”spinge”, con una mano allargare leggermente le piccole
labbra (per favorire l’uscita della testa del neonato); l’altra mano invece deve essere posizionata ( a
“c”) alla base dell’ano (per evitare lacerazioni in fase d’espulsione). La mano che è posizionata alla
base dell’ano non dovrà mai essere spostata, fino a quando il bambino non sarà fuoriuscito con tutto
il tronco. Sostenere la testa del neonato, afferrarla alla base del collo (NON stringere), una volta
fuoriuscita la testa, il bambino ruoterà naturalmente e farà uscire la spalla (continuare a
sorreggerlo).Uscite le spalle, molto velocemente uscirà il tronco ed infine le gambe. Una volta nato
si avvolge il bimbo/bimba in un telino sterile e lo si adagia sul ventre materno (occhio che scivola!)
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Liberare le vie aeree (anche il naso!) mediante impiego dell’aspiratore con catetere . Mediante
clamp sterile clampare il cordone a circa 15 cm dall’ombelico del bimbo/bimba. Valutazione ABC
del neonato se non emergono complicanze coprire neonato e mamma (telo isotermico).
Il cordone NON deve essere tagliato tranne se è troppo corto (< di 25 cm), bisogna iniziare
manovre di rianimazione e/o assistenza particolare del neonato. Se è necessario tagliare posizionare
seconda clamp.Le clamps una volta applicate non si riaprono più. Il cordone ombelicale
mediamente deve misurare tra i 40 cm e i 70 cm.
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BIBLIOGRAFIA
 Manuale di ginecologia e ostetricia- A Ferrari, L Frigerio- Mc Graw Hill
 Sorveglianza fetale in travaglio di parto- V. Harbet, F. Salvatore, G. Tullio – CIC edizioni
internazionali
 Trattato di ginecologia e ostetricia- R.G. Carlo- Verducci editore
 Manuale Merck
SITOGRAFIA
 www.msd-italia.it
 it.wikipedia.org
 www.iss.it
 www.iomamma.org
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