Fac-simile Domanda concessione in uso di spazi del Teatro Nuovo GdU
Spett.le
Fondazione Teatro Nuovo GdU
Via Trento 4
33100 Udine
[email protected]
Il/la sottoscritto/a
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(cognome)
(nome)
nato/a ________________________________________________________ il ____________________________
(luogo)
(prov.)
(data di nascita)
Tel. ________________________Cell. ____________________________Indirizzo e-mail_________________
in qualità di referente dell’impresa/associazione/scuola ecc. (specificare)
_________________________________________________________________________________
con sede legale in via/piazza ________________________________________________ n. _____________
(indirizzo)
a __________________________________________________________________________________________
(CAP)
(luogo)
(prov.)
n. C.F. _________________________________ e P.IVA ____________________________________________
Tel. ________________________Fax ______________________indirizzo e-mail________________________
Precisare a quale indirizzo inviare la comunicazione_____________________________________________
Avuto modo di accertare, per le vie brevi la disponibilità del teatro nel/i giorno/i…………………..
CHIEDE
di poter usufruire del Teatro nel/i giorno/i ………………………………………………..dalle ore…………
alle ore ……………………. per lo svolgimento della seguente iniziativa:
(breve descrizione)
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L’evento viene realizzato per le seguenti finalità e con la collaborazione dei seguenti artisti e
tecnici:
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L’ingresso sarà:
riservato/ad invito
aperto al pubblico a titolo gratuito
aperto al pubblico a pagamento
Chiede di poter fruire della tariffa ridotta/agevolata per le seguenti ragioni:
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Allega la seguente documentazione di presentazione del soggetto richiedente e/o dell’iniziativa
proposta:
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Dichiaro inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.,
che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
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(luogo, data)
Il Dichiarante
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(Firma leggibile)
Regolamenti 2014\Mod domanda.doc
