Soffi cardiaci e modificazioni dell’emodinamica
Prof. Francesco Porciello
Università degli Studi di Perugia
Facoltà di Medicina Veterinaria
Dipartimento di Patologia Diagnostica e Clinica
Veterinaria Sezione di Medicina Interna
FOCOLAI DI AUSCULTAZIONE
I toni cardiaci
primo tono
o associato a chiusura delle valvole atrio-
ventricolari
o l’intensità è direttamente proporzionale alla velocità di chiusura
o la velocità dipende da tempo di accelerazione e contrattilità VS
o Da non confondere il IV tono con lo sdoppiamento del I tono
secondo tono
o associato a chiusura delle semilunari aortica e
polmonare
o l’ipertensione (Ao o Pol) determina aumento di intensita
o lo sdoppiamento è, di solito, auscultabile. Soprattutto sul
focolaio della polmonare durante l’inspirazione (per aumento del
volume di eiezione destro)
terzo tono
quarto tono
I toni cardiaci
terzo tono
o talvolta udibile in cavalli normali e ben allenati -
riempimento rapido ventricolare - vibrazione
delle strutture muscolari
o udibile in caso di rigidità della parete ventricolare (CMI)
o udibile in caso di iperafflusso atrio-ventricolare (IM)
quarto tono
o suono a bassa frequenza associato alla sistole
atriale - vibrazione delle strutture muscolari
o udibile in caso di blocco atrioventricolare di secondo e terzo
grado
Altri suoni cardiaci
ritmo di galoppo da sommazione
o quando la frequenza supera 160 - 180 bpm il
riempimento ventricolare e la sistole atriale avvengono
quasi contemporaneamente
click sistolici
o suono ad alta frequenza che avviene durante la sistole
ventricolare -
o spesso l’origine è incerta
o associato a valvulopatia mitralica, lesione di corde tendinee
suoni da eiezione all’inizio della sistole
ventricolare
o generati dall’apertura delle semilunari o dal passaggio
del sangue nei grossi vasi
o frequenza sovrapponibile a quella del primo tono
Un soffio cardiaco è costituito da
una serie prolungata di vibrazioni
prodotte dalle strutture cardiache o
dai vasi sanguigni in seguito al
passaggio del sangue
localizzazione
intensità
frequenza
estensione in rapporto al ciclo
cardiaco (timing…)
configurazione
Soffi sistolici
o a plateau
o rigurgito atrio-ventricolare
o shunt sinistra-destra in caso di difetto del setto interventricolare
o soffio di tipo espulsivo
o stenosi aortica o polmonare
o iperafflusso aortico o polmonare
soffi diastolici
o soffi protodiastolici (alta frequenza)
o insufficienza aortica o polmonare
o soffi mesodiastolici (bassa frequenza)
o stenosi mitralica
soffio continuo
o dotto arterioso pervio
o steno-insufficienza aortica o polmonare
Tipi di soffio:
da I a VI grado:
il V grado può essere
udito poggiando solo il
margine dello
stetoscopio
il VI grado può essere
udito con lo stetoscopio
non a contatto
PRINCIPALI SOFFI
RISCONTRABILI NEL CAVALLO
Else & Holmes (1972): 59% cavalli riferiti per esame cardiologico
Patteson & Cripps (1993): 68% cavalli di varia razza e uso
•PROTOSISTOLICO A LIVELLO DI EMITORACE SX
• PROTOSISTOLICO A LIVELLO DI EMITORACE DX
•PROTODIASTOLICO A SX
•PROTODIASTOLICO A DX
•OLOSISTOLICO CON PMI A SINISTRA
•OLOSISTOLICO CON PMI A DESTRA
•OLODIASTOLICO
PROTOSISTOLICO A
SINISTRA e
PROTOSISTOLICO A DESTRA
Molto localizzati (base sinistra o destra)
Più comuni negli atleti
Lieve intensità (Grado 1-2)
A volte scompaiono dopo esercizio fisico
A volte compaiono o si accentuano dopo
esercizio fisico
•SOFFI FUNZIONALI o FISIOLOGICI
PROTODIASTOLICO DESTRO
PROTODIASTOLICO SINISTRO
Più comune nei giovani (1-6 anni) e nei cavalli
da corsa e competizione
Localizzato alla base o talvolta all’apice
Significato non chiaro
•SOFFI FUNZIONALI
•SOFFI ORGANICI (STENOSI
MITRALICA)
OLOSISTOLICO COM P.M.I. A SINISTRA
Localizzato sull’area mitralica ±irradiazione
dorsale e caudale
Spesso associato a fremito e/o aritmie
Intensità variabile
•SOFFIO ORGANICO
(INSUFFICIENZA MITRALICA)
OLOSISTOLICO COM P.M.I. A SINISTRA
Localizzato alla base del cuore
±irradiazione lungo i grossi vasi e a
destra (Bonagura, 1990)
Spesso associato a fremito precordiale
Polso “lento”
•SOFFIO ORGANICO
(STENOSI AORTICA)
OLOSISTOLICO CON P.M.I. A DESTRA
Localizzato a destra e talvolta a sinistra
a livello di 3° s.i. nell’ascella (Holmes,
1987)
Polso giugulare
Terzo tono accentuato
•SOFFIO ORGANICO
(INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE)
OLODIASTOLICO
Diffuso da base ad apice e spesso udibile su
entrambi i lati
Raramente localizzato alla base
Polso celere
Spesso fremito precordiale
± soffio protosistolico
± accentuazione finale (stenosi mitrale)
•SOFFIO ORGANICO
(INSUFFICIENZA AORTICA)
SOFFI CLINICAMENTE
SIGNIFICATIVI
SOFFI OLOSISTOLICI OD
OLODIASTOLICI
SOFFI PRESENTI A RIPOSO E DURANTE
E DOPO ESERCIZIO FISICO
SOFFI DIFFUSI
SOFFI CHE SI ACCOMPAGNANO AD
ARITMIE A RIPOSO E DURANTE E DOPO
ESERCIZIO FISICO
l’ecocardiografo è uno
degli strumenti
diagnostici più efficaci
per la valutazione del
cuore nel cavallo
fornisce informazioni
morfofunzionali
e relative
all’emodinamica
Università degli Studi di Perugia
Facoltà di Medicina Veterinaria
Dipartimento di Patologia Diagnostica e Clinica Veterinaria
Sezione di Medicina Interna
UTILIZZO DELLA TECNICA ECOCARDIOGRAFICA
DOPPLER A CODIFICA DI COLORE PER LA
VALUTAZIONE DEI FLUSSI EMATICI CARDIACI
NEL CAVALLO
Prof. Francesco Porciello
Dr Francesco Birettoni
Dr.ssa Valentina Galli
Nel 1842 Christian Johan Doppler fu il primo a
descrivere l’effetto Doppler.
...Le onde sonore emesse da una
sorgente e riflesse da oggetti in
movimento, subiscono una
variazione della frequenza
direttamente proporzionale alla
direzione e velocità dell’oggetto
bersaglio.
Le prime applicazioni della ecografia Doppler in
cardiologia equina, risalgono alla fine degli anni ‘80,
inizialmente con tecnica Doppler continuo, e
successivamente pulsato.
L’ecocardiografia Doppler a colori è stata introdotta
solo recentemente.
DOPPLER A CODIFICA DI COLORE
Nella rappresentazione grafica di tale
tecnica Doppler, la variazione della
frequenza del raggio sonoro viene
indicata da una codifica cromatica
comunemente integrata in immagini
ecografiche bidimensionali o
monodimensionali
Rosso
Blu
Nero
Flusso verso il trasduttore
Flusso che si allontana dal trasduttore
Assenza di flusso
Mosaico di colori
Flusso turbolento
L’intensità dei colori risulterà direttamente proporzionale
alla velocità del flusso.
VALUTAZIONE DEI FLUSSI CARDIACI
MEDIANTE TECNICA DOPPLER A
CODIFICA DI COLORE NEL CAVALLO
Nei cavalli è stata descritta un’elevata incidenza di
soffi cardiaci funzionali e patologici, la cui
differenziazione può risultare difficile.
L’introduzione del Doppler a codifica di colore come
mezzo diagnostico nella cardiologia equina ha
consentito notevoli progressi, rispetto alla diagnostica
collaterale tradizionale di tipo incruento, fornendo
informazioni sul tipo e l’estensione dei flussi ematici
cardici, al fine di poter esprimere giudizi diagnostici.
MATERIALI E METODI
Materiali: Ecografo con applicazioni
cardiologiche, Full digital, dotato di una
sonda Phased Array da 2,5 – 3,5 MHz.
Proiezioni:
Flusso trans-mitralico:
Flusso trans-tricuspidale
e trans-aotrico:
Flusso trans-polmonare:
Finestra parasternale sinistra,
asse lungo, visione apicale
Finestra parasternale
destra, asse lungo, efflusso
ventricolare e asse lungo
aorta
Finestra parasternale destra
asse corto, passante per la
base del cuore
FLUSSI
VALVOLARI
FISIOLOGICI
VALVOLE ATRIO-VENTRICOLARI
Il flusso ematico si svolge unicamente durante la diastole, e
risulterà rappresentato con toni del rosso di intensità variabile a
seconda della velocità e quindi della fase diastolica.
VALVOLE ATRIO-VENTRICOLARI
Il flusso ematico si svolge unicamente durante la diastole, e
risulterà rappresentato con toni del rosso di intensità variabile a
seconda della velocità e quindi della fase diastolica.
VALVOLE AORTICA E POLMONARE
Le velocità rilevate in queste porzioni sono maggiori
rispetto alle valvole atrio-ventricolari (valvola aortica fino
1,7 – 2 m/sec.), perciò sarà più facilmente rilevabile il
fenomeno di “Aliasing”.
Piccole dimensioni di getti di rigurgito, rappresentate da una
Ilpiccola
flusso attraverso
le valvole
semilunari
si verifica,
in condizioni
macchia rossa
all’inizio
della fase
diastolica,
possono
normali, soltanto
durante
la fase sistolica.Tale
essere
considerate
fisiologiche. flusso sarà
rappresentato con tonalità del blu.
VALVOLE AORTICA E POLMONARE
Il flusso attraverso le valvole semilunari si verifica, in condizioni
normali, soltanto durante la fase sistolica.Tale flusso sarà
rappresentato con tonalità del blu.
VALVOLE AORTICA E POLMONARE
Piccole dimensioni di getti di rigurgito, rappresentate da una
piccola macchia rossa all’inizio della fase diastolica, possono
essere considerate fisiologiche.
FLUSSI
VALVOLARI
PATOLOGICI
INSUFFICIENZE VALVOLARI
Le alterazioni delle valvole cardiache del cavallo comportano
generalmente una alterata chiusura delle stesse, con
conseguente reflusso di sangue nella camera cardiaca posta a
monte della valvola colpita. Con il perdurare del rigurgito
ematico, il settore cardiaco interessato andrà in contro ad
un sovraccarico volumetrico, con progressivo aumento delle
dimensioni delle camere.
Le suddette alterazioni possono
essere evidenziate mediante
ecocardiografia 2D e M-mode, ma è
soltanto attraverso l’esame Eco-color
Doppler che è possibile confermare
con certezza l’esistenza di una
anomalia del flusso ematico.
VALVOLE ATRIO - VENTRICOLARI
L’insufficienza mitralica e tricuspidale sono le cause più
frequenti di un soffio sistolico patologico nel cavallo.
Cause di insufficienza mitralica:
Lesioni degenerative
Lesioni infiammatorie (rare)
Rottura corde tendinee
Miocardiopatie dilatative
L’evoluzione della malattia sarà più o
meno lunga a seconda della causa.
Indipendentemente dalla rapidità del
decorso, l’insufficienza mitralica
rappresenta una delle più frequenti
cause di ridotto rendimento sportivo del
cavallo su base cardiaca.
VALVOLE ATRIO - VENTRICOLARI
Cause di insufficienza tricuspidale:
Elevata pressione che si genera nel settore cardiaco
destro in seguito all’attività agonistica con conseguente
degenerazione precoce della valvola.
RILIEVI ECO-COLOR DOPPLER IN CORSO DI
INSUFFICIENZA DELLE VALVOLE ATRIOVENTRICOLARI
In corso di insufficienza delle valvole atrio-ventricolari, l’esame Ecocolor Doppler permette di osservare, lungo un intero piano, l’andamento
del flusso anomalo da rigurgito, che si estende nel sovrastante atrio
durante la sistole.
INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE
RILIEVI ECO-COLOR DOPPLER IN CORSO DI
INSUFFICIENZA DELLE VALVOLE ATRIOVENTRICOLARI
INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE
CRITERI PER LA VALUTAZIONE SEMIQUANTITATIVA
DELLA ENTITA’ DEL REFLUSSO EMATICO
Valutazione
dell’estensione del
reflusso ematico
all’interno dell’atrio
Getti che occupano meno di 1/3 del corrispettivo
atrio sono indici di insufficienza lieve
Getti che interessano una porzione compresa tra
1/3 e 2/3 del corrispettivo atrio sono indici di
insufficienza moderata
Getti che interessano più di 2/3 della superficie
atriale sono indici di insufficienza grave
Valutazione
dell’intensità del
segnale Doppler
Valutazione dell’aumento
della velocità del flusso
in avanti all’apertura
della valvola
La quantità di cellule ematiche è in relazione
diretta all’intensità del segnale Doppler
I flussi retrogradi determinano aumento di
pressione nel sovrastante atrio e come
conseguenza si riscontra aumento della velocità
del flusso in avanti
CRITERI PER LA VALUTAZIONE SEMIQUANTITATIVA
DELLA ENTITA’ DEL REFLUSSO EMATICO
Valutazione
dell’estensione del
reflusso ematico
all’interno dell’atrio
Valutazione
dell’intensità del
segnale Doppler
Valutazione dell’aumento
della velocità del flusso
in avanti all’apertura
della valvola
CRITERI PER LA VALUTAZIONE SEMIQUANTITATIVA
DELLA ENTITA’ DEL REFLUSSO EMATICO
Insufficienza mitralica
Insufficienza mitralica
Insufficienza mitralica
VALVOLE AORTICA E POLMONARE
L’insufficienza aortica è l’anomalia acquisita del flusso cardiaco più
frequentemente rilevabile in cavalli di media e tarda età.
Cause di insufficienza aortica acquisita
Processi
infiammatori
Fenomeni
degenerativi
L’insufficienza polmonare grave è invece alquanto rara nel cavallo
Cause di insufficienza polmonare acquisita
Fenomeni
degenerativi
Processi
infiammatori
Fenomeni di ipertensione
polmonare
RILIEVI ECO-COLOR DOPPLER IN CORSO
DI INSUFFICIENZA DELLE VALVOLE
AORTICA E POLMONARE
Anche in questo caso l’impiego dell’Eco-color Doppler permette di
identificare l’andamento del getto di rigurgito lungo un intero piano,
al fine di valutare l’entità dello stesso.
CRITERI PER LA VALUTAZIONE
SEMIQUANTITATIVA DELL’ENTITA’
DEL REFLUSSO EMATICO
Getti che terminano poco prima della valvola
aortica sono indice di insufficienza lieve
Valutazione della
diffusione retrograda
del getto di rigurgito
Getti che raggiungono la punta dei lembi
mitralici sono indice di insufficienza moderata
Getti che superano i lembi mitralici
estendendosi verso la cavità ventricolare sono
indice di insufficienza grave
Confronto tra dimensione
del getto di rigurgito e
diametro del tratto di
efflusso ventricolare
sinistro
All’aumentare dell’intensità del getto di
rigurgito aumenterà il diametro del tratto di
efflusso ventricolare sinistro tale da risultare
un indice di insufficienza grave
Valutazione della
diffusione retrograda
del getto di rigurgito
Confronto tra dimensione
del getto di rigurgito e
diametro del tratto di
efflusso ventricolare
sinistro
Insufficienza aortica: valutazione estensione
del rigurgito e modificazioni strutturali
Insufficienza aortica: valutazione estensione
del rigurgito e modificazioni strutturali
Temporizzazione del flusso anomalo con
tecnica M-mode
Temporizzazione del flusso anomalo con
tecnica M-mode
Valutazione del grado di dilatazione della
camera ventricolare sinistra per l’emissione di
un giudizio prognostico
Valutazione del grado di dilatazione della
camera ventricolare sinistra per l’emissione di
un giudizio prognostico
Valutazione del grado di dilatazione della
camera atriale sinistra per l’emissione di un
giudizio prognostico
Valutazione del grado di dilatazione della
camera ventricolare sinistra per l’emissione di
un giudizio prognostico
Grazie per
l’attenzione!
