la ricostruzione microchirurgica del nervo periferico
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Le Lesioni Nervose Periferiche dell’Arto Superiore Peschiera del Garda 23 – 24 ottobre 2009 LA RICOSTRUZIONE MICROCHIRURGICA DEL NERVO PERIFERICO Ruggero Testoni CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI NERVOSE Lesioni traumatiche: contusione, compressioni, lesioni da taglio netto, lesioni lacero-contuse, da strappamento, con perdita di sostanza con o senza lesioni associate (ossa, tendini, cute, vasi) Lesioni non-traumatiche - compressioni croniche canalicolari - compressioni da neoformazioni - formazioni tumorali dei nervi stessi CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI NERVOSE secondo SEDON Neuroaprassia – incapacità incapacità temporanea dell’ dell’assone a “condurre” condurre”, guarisce spontaneamente Axonotmesi – interruzione della continuità continuità assonale, assonale, tubo endoneurale intatto Neurotmesi – sezione del nervo (o di un fascicolo) con interruione dei tubi endoneurali FISIOPATOLOGIA DEL NERVO LESIONATO Degenerazione Walleriana a valle della lesione Rigenerazione della fibra nervosa a monte della lesione - crescita dell’ dell’assone fino alla sede della lesione - passaggio da parte dell’ dell’assone della zona della lesione - crescita dell’ dell’assone lungo i tubi endoneurali a valle della lesione e ripristino di un corretto contatto con l’organo bersaglio - maturazione della fibra rigenerata - rigenerazione di un numero di fibre adeguato DENERVAZIONE CRONICA lesione prossimale del nervo mediano nervo ulnare ricostruzione chirurgica denervazione cronica Elettrostimolazioni con onde triangolari del muscolo denervato ATROFIA MUSCOLARE recupero funzionale ↓ ATROFIA MUSCOLARE Sostituzione delle fibre MUSCOLARI con tessuto FIBROSO DIAGNOSI Anamnestica Clinica - deficit motorio (postura, ROM, forza muscolare M0→ M0→M5) - deficit sensitivo (esame della funzione simpatica, test di sensibilit à) sensibilità - distrofia tissutale da lesione delle fibre vegetative Strumentale (EMG) VALUTAZIONE DEL DANNO SENSITIVO Esame della funzione simpatica - alterazioni vasomotorie (temperatura, colore, edema) – esame comparativo c on l’l’arto sano - alterazioni sudomotorie – riduzione della sudorazione → test alla Ninidrina – scala di Moberg (0 assenza di sudorazione, 3 sudorazione normale) - alterazioni del trofismo – ALGODISTROFIA (discromia (discromia cutanea, assottigliamento della pelle, riduzione di consistenza del tessuto pulpare delle dita, alterazione della morfologia e consistenza delle unghie) → reversibili con la rigenerazione nervosa VALUTAZIONE DEL DANNO SENSITIVO Test della sensibilità sensibilità 1. I test di soglia - tatto, pressione – test dei monofilamenti di SemmensSemmens-Weinstein - dolore - caldocaldo-freddo - vibrazione 2. Test funzionali - test di Weber – discriminazione di 2 punti fissi (normale – meno di 6mm, debole 66-10mm, scarsa 1111-15mm, protettiva 1, anestetica 0) - test di Dellon – discriminazione di 2 punti mobili - Moberg pickpick-up test – valutazione di tempo e qualità qualità di prensione di alcuni oggetti selezionati CLASSIFICAZIONE DEI LIVELLI DI SENSIBILITA’ secondo Seddon S0 Assenza di sensibilità S1 Recupero della sensibilità dolorifica profonda S2 Recupero della sensibilità dolorifica profonda e tattile superficiale S3 Discriminazione di 2 punti fino a 15mm S3+ S4 Buona localizzazione e discriminazione di 2 punti da 10 a 15mm Recupero completo by Narakas 1989 FATTORI DA CONSIDERARE NELLA DECISIONE CHIRURGICA Possibilità Possibilità di eseguire una sutura perfetta Formazione di cicatrice Gap - innesti Età Età Stato disalute Tipo di lesione Sede Lesioni associate MATERIALI Microscopio operatorio Strumentario microchirurgico Occhiali a ingrandimento (2x, 4x) POSIZIONE CORRETTA : DISTANZA CAMPOCAMPO-MICROCOPIO 20 cm + ERGONOMIA OPERATORI REGOLAZIONE DELLO STRUMENTO (distanza interpupillare, scale diottriche) INGRANDIMENTI (variabili nel corso dell’ dell’intervento) RIPARAZIONE CHIRURGICA Neurolisi Neurorrafia Innesti INNESTI L’innesto non è più un “nervo”! Apporta solo tubi endoneurali che consentono l’avanzamento degli assoni dal moncone prossimale del nervo a quelloo distale. Indicazioni: una distanza tra I monconi che non consente una sutura senza tensione le grandi perdite di sostanza nervosa le lesioni parziali con un neuroma laterale INNESTI TUBULIZZAZIONE INNESTO DI NERVO AUTOLOGO risultato funzionale buono richiede il sacrificio di un nervo sensitivo sano - SINTETICA - BIOLOGICA unica incisione < 3 cm INNESTO NERVOSO AUTOLOGO Nervi sacrificabili: sacrificabili: nervo surale nervo cutaneo antibrachiale mediale TUBULIZZAZIONE Neurotube, Neurolac TUBULIZZAZIONE MUSCOLO-IN-VENA La vena – previene la disperesione degli assoni e l’invasione della cicatrice Il muscolo – agisce da supporto per la progressione ed impedisce il collasso della vena INTERVENTI ETERODOSSI Neurotizzazione muscolare diretta Trasferimenti nervosi NEUROTIZZAZIONE MUSCOLARE DIRETTA Brunelli 1984 TRASFERIMENTI NERVOSI Distal AIN to motor reccurent branch of the median nerve NEUROMA DOLOROSO Formazione nodulare che risulta dalla cicatrizazzione dell’estremita` prossimale di un tronco nervoso sezionato e non riparato NEUROMA DOLOROSO Tentativo degli assoni rigeneranti di raggiungere il moncone distale Gli assoni escono fuori dal tubo endoneurale Si infiltrano nel tessuto connettivo Avanzano a zigzig-zag, zag, assumendo forma convoluta o a spirale La loro porzione piu avanzata e demielinizzata CLASSIFICAZIONE Neuroma di amputazione Neuroma in continuità DIAGNOSI DOLORE INTERMITTENTE, SCATENATO DAL CONTATTO, PUNTUALE, POCO DIFFUSO, DISTALE TOTALMENTE SEDATO DA UN’INFILTRAZIONE DI ANESTETICO LOCALE TINEL +, TUMEFAZIONE PALPABILE MONCONE DIFETTOSO, CON CICATRICE ADESA E CUTE DISTROFICA TERAPIA CONSERVATIVA Massaggi Stimolazione pressoria Rieducazione sensitiva TENS Ultrasuoni Desensibilizazione con infiltrazioni TERAPIA CHIRURGICA ESISTONO PIU DI 150 INTERVENTI CHIRURGICI NESSUNO TOTALMENTE RISOLUTIVO PREVENTIVA Ripristino della continuità del perinervio e del tubo endoneurale RESEZIONE DEL NEUROMA Trattamento secondo Gosset CHIUSURA EPINEURALE TRASPOSIZIONE DOPO ASPORTAZIONE OSSO MUSCOLO CONCLUSIONI Tutte le tecniche presentano delle indicazioni ben precise Le pratiche ricostruttive dovranno essere pertanto sempre ispirate alla conoscenza della dinamica dei processi di guarigione E’ indispensabile possedere nel proprio bagaglio professionale le tecniche microchirurgiche oltre ad avere a disposizione meccanismi di ingrandimento ottico e strumentazione adeguata La finalità finalità ultima è rappresentata dal ripristino della continuità continuità di un tronco nervoso interrotto, interrotto, con il minor trauma possibile, possibile, tale da ridurre al minimo la formazione di tessuto cicatriziale, cicatriziale, nemico della rigenerazione nervosa.
