Le Lesioni Nervose Periferiche dell’Arto Superiore
Peschiera del Garda 23 – 24 ottobre 2009
LA RICOSTRUZIONE MICROCHIRURGICA DEL
NERVO PERIFERICO
Ruggero Testoni
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI NERVOSE
Lesioni traumatiche:
contusione, compressioni, lesioni da taglio netto, lesioni lacero-contuse, da
strappamento, con perdita di sostanza con o senza lesioni associate (ossa, tendini, cute,
vasi)
Lesioni non-traumatiche
- compressioni croniche canalicolari
- compressioni da neoformazioni
- formazioni tumorali dei nervi stessi
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI NERVOSE
secondo SEDON
Neuroaprassia – incapacità
incapacità temporanea dell’
dell’assone a “condurre”
condurre”, guarisce spontaneamente
Axonotmesi – interruzione della continuità
continuità assonale,
assonale, tubo endoneurale intatto
Neurotmesi – sezione del nervo (o di un fascicolo) con interruione dei tubi endoneurali
FISIOPATOLOGIA DEL NERVO
LESIONATO
Degenerazione Walleriana a valle della lesione
Rigenerazione della fibra nervosa a monte della lesione
- crescita dell’
dell’assone fino alla sede della lesione
- passaggio da parte dell’
dell’assone della zona della lesione
- crescita dell’
dell’assone lungo i tubi endoneurali a valle della lesione e
ripristino di un corretto contatto con l’organo bersaglio
- maturazione della fibra rigenerata
- rigenerazione di un numero di fibre adeguato
DENERVAZIONE CRONICA
lesione prossimale del
nervo mediano
nervo ulnare
ricostruzione
chirurgica
denervazione
cronica
Elettrostimolazioni con
onde triangolari del
muscolo denervato
ATROFIA
MUSCOLARE
recupero
funzionale ↓
ATROFIA MUSCOLARE
Sostituzione delle
fibre MUSCOLARI
con
tessuto FIBROSO
DIAGNOSI
Anamnestica
Clinica
- deficit motorio (postura, ROM, forza muscolare M0→
M0→M5)
- deficit sensitivo (esame della funzione simpatica, test di sensibilit
à)
sensibilità
- distrofia tissutale da lesione delle fibre vegetative
Strumentale (EMG)
VALUTAZIONE DEL DANNO SENSITIVO
Esame della funzione simpatica
- alterazioni vasomotorie (temperatura, colore, edema) – esame comparativo c on l’l’arto sano
- alterazioni sudomotorie – riduzione della sudorazione → test alla Ninidrina – scala di Moberg (0
assenza di sudorazione, 3 sudorazione normale)
- alterazioni del trofismo – ALGODISTROFIA (discromia
(discromia cutanea, assottigliamento della pelle,
riduzione di consistenza del tessuto pulpare delle dita, alterazione della morfologia e consistenza
delle unghie) → reversibili con la rigenerazione nervosa
VALUTAZIONE DEL DANNO SENSITIVO
Test della sensibilità
sensibilità
1. I test di soglia
- tatto, pressione – test dei monofilamenti di SemmensSemmens-Weinstein
- dolore
- caldocaldo-freddo
- vibrazione
2. Test funzionali
- test di Weber – discriminazione di 2 punti fissi (normale – meno di 6mm, debole 66-10mm,
scarsa 1111-15mm, protettiva 1, anestetica 0)
- test di Dellon – discriminazione di 2 punti mobili
- Moberg pickpick-up test – valutazione di tempo e qualità
qualità di prensione di alcuni oggetti selezionati
CLASSIFICAZIONE DEI LIVELLI DI SENSIBILITA’
secondo Seddon
S0
Assenza di sensibilità
S1
Recupero della sensibilità dolorifica profonda
S2
Recupero della sensibilità dolorifica profonda e tattile
superficiale
S3
Discriminazione di 2 punti fino a 15mm
S3+
S4
Buona localizzazione e discriminazione di 2 punti da
10 a 15mm
Recupero completo
by Narakas 1989
FATTORI DA CONSIDERARE NELLA
DECISIONE CHIRURGICA
Possibilità
Possibilità di eseguire una sutura perfetta
Formazione di cicatrice
Gap - innesti
Età
Età
Stato disalute
Tipo di lesione
Sede
Lesioni associate
MATERIALI
Microscopio operatorio
Strumentario microchirurgico
Occhiali a ingrandimento (2x, 4x)
POSIZIONE CORRETTA : DISTANZA CAMPOCAMPO-MICROCOPIO 20 cm +
ERGONOMIA OPERATORI
REGOLAZIONE DELLO STRUMENTO (distanza interpupillare, scale
diottriche)
INGRANDIMENTI (variabili nel corso dell’
dell’intervento)
RIPARAZIONE CHIRURGICA
Neurolisi
Neurorrafia
Innesti
INNESTI
L’innesto non è più un “nervo”!
Apporta solo tubi endoneurali che consentono l’avanzamento degli
assoni dal moncone prossimale del nervo a quelloo distale.
Indicazioni:
una distanza tra I monconi che non consente una
sutura senza tensione
le grandi perdite di sostanza nervosa
le lesioni parziali con un neuroma laterale
INNESTI
TUBULIZZAZIONE
INNESTO DI NERVO
AUTOLOGO
risultato funzionale buono
richiede il sacrificio di un nervo sensitivo
sano
- SINTETICA
- BIOLOGICA
unica incisione
< 3 cm
INNESTO NERVOSO AUTOLOGO
Nervi sacrificabili:
sacrificabili:
nervo surale
nervo cutaneo antibrachiale mediale
TUBULIZZAZIONE
Neurotube, Neurolac
TUBULIZZAZIONE
MUSCOLO-IN-VENA
La vena – previene la disperesione degli assoni e l’invasione della cicatrice
Il muscolo – agisce da supporto per la progressione ed impedisce il collasso della vena
INTERVENTI ETERODOSSI
Neurotizzazione muscolare diretta
Trasferimenti nervosi
NEUROTIZZAZIONE
MUSCOLARE DIRETTA
Brunelli 1984
TRASFERIMENTI NERVOSI
Distal AIN to motor reccurent branch of the median nerve
NEUROMA DOLOROSO
Formazione nodulare che risulta dalla
cicatrizazzione dell’estremita` prossimale di un
tronco nervoso sezionato e non riparato
NEUROMA DOLOROSO
Tentativo degli assoni rigeneranti di raggiungere il moncone distale
Gli assoni escono fuori dal tubo endoneurale
Si infiltrano nel tessuto connettivo
Avanzano a zigzig-zag,
zag, assumendo forma convoluta o a spirale
La loro porzione piu avanzata e demielinizzata
CLASSIFICAZIONE
Neuroma di amputazione
Neuroma in continuità
DIAGNOSI
DOLORE INTERMITTENTE, SCATENATO DAL CONTATTO, PUNTUALE,
POCO DIFFUSO, DISTALE
TOTALMENTE SEDATO DA UN’INFILTRAZIONE DI ANESTETICO LOCALE
TINEL +, TUMEFAZIONE PALPABILE
MONCONE DIFETTOSO, CON CICATRICE ADESA E CUTE DISTROFICA
TERAPIA CONSERVATIVA
Massaggi
Stimolazione pressoria
Rieducazione sensitiva
TENS
Ultrasuoni
Desensibilizazione con infiltrazioni
TERAPIA CHIRURGICA
ESISTONO PIU DI 150 INTERVENTI CHIRURGICI NESSUNO
TOTALMENTE RISOLUTIVO
PREVENTIVA
Ripristino della continuità del perinervio e del
tubo endoneurale
RESEZIONE DEL NEUROMA
Trattamento secondo Gosset
CHIUSURA EPINEURALE
TRASPOSIZIONE DOPO ASPORTAZIONE
OSSO
MUSCOLO
CONCLUSIONI
Tutte le tecniche presentano delle indicazioni ben precise
Le pratiche ricostruttive dovranno essere pertanto sempre ispirate alla conoscenza della
dinamica dei processi di guarigione
E’ indispensabile possedere nel proprio bagaglio professionale le tecniche microchirurgiche
oltre ad avere a disposizione meccanismi di ingrandimento ottico e strumentazione adeguata
La finalità
finalità ultima è rappresentata dal ripristino della continuità
continuità di un tronco nervoso
interrotto,
interrotto, con il minor trauma possibile,
possibile, tale da ridurre al minimo la formazione di tessuto
cicatriziale,
cicatriziale, nemico della rigenerazione nervosa.
