6 Farmaci antivirali
L’uso di farmaci antivirali è considerato un’importante misura farmacologica in caso di pandemia
influenzale: con ogni probabilità, infatti, nei primi mesi di una pandemia non è disponibile nessun
vaccino efficace contro il nuovo sottotipo di virus influenzale o le quantità di vaccino fabbricate a quel
momento sono troppo scarse per vaccinare tempestivamente l’intera popolazione. I farmaci antivirali
possono essere impiegati sia nella terapia che nella profilassi dell’influenza. Siccome l’azione degli
antivirali non ha nessun influsso sull’immunizzazione mediante vaccini inattivati, è anche possibile
combinarli con una vaccinazione (assicurando così una protezione durante lo sviluppo dell’immunità).
Particolarmente importante è iniziare il trattamento con gli antivirali il più presto possibile.
In caso di pandemia, la domanda di farmaci antivirali aumenta fortemente e supera i quantitativi
prodotti normalmente. Per evitare esaurimenti delle scorte, la Confederazione adotta misure
preventive volte a garantire la disponibilità di antivirali e la loro fornitura tempestiva alla popolazione in
caso di pandemia.
Ai sensi dell’ordinanza concernente la costituzione di scorte obbligatorie di medicamenti (RS
531.215.31), dal 1° aprile 2004 per gli inibitori della neuraminidasi vige l’obbligo di costituire scorte
obbligatorie in vista di situazioni di penuria, segnatamente di una pandemia influenzale. In caso di
pandemia, le scorte obbligatorie devono permettere di trattare a titolo terapeutico tutti i malati (25%
della popolazione in base allo «scenario peggiore» dell’OMS) e a titolo profilattico il personale
sanitario, in modo da assicurare l’assistenza sanitaria di base.
Qui di seguito sono illustrati gli obiettivi e le ipotesi di lavoro nonché le strategie e le misure per ogni
fase. La descrizione dei farmaci antivirali ammessi e delle loro indicazioni d’uso, una sintesi delle
competenze nonché spiegazioni sulle scorte e sulla distribuzione dei farmaci in caso di bisogno
figurano nell’allegato a questo capitolo.
Sono illustrati anche alcuni aspetti relativi al finanziamento della terapia e della profilassi antivirali nelle
varie fasi della pandemia.
Obiettivi
In tutte le fasi pandemiche, la terapia e la profilassi con farmaci antivirali perseguono i seguenti
obiettivi:
− riduzione del rischio individuale di ammalarsi (morbidità)
− riduzione del numero di decessi (mortalità)
− prevenzione della diffusione del nuovo sottotipo di virus influenzale nel periodo di allerta pandemico
− protezione delle persone che occupano posizioni chiave nella risposta alla pandemia (profilassi)
Per raggiungere questi obiettivi è necessario un piano di stoccaggio e distribuzione in funzione dei
bisogni, che consenta di somministrare tempestivamente i farmaci antivirali.
Ipotesi
Le ipotesi seguenti sono estratte dal capitolo 5 («Ipotesi di lavoro e teorie nel quadro della
preparazione a una pandemia influenzale») della parte I del Piano pandemico svizzero 2006:
− Per la Svizzera, gli scenari «worst case» si basano su un tasso di attacco del 25% della popolazione.
− Il nuovo sottotipo di virus influenzale può diffondersi in Svizzera partendo dall’epicentro dei primi
focolai (ipotesi Asia) in qualsiasi stagione, ma presumibilmente ci vogliono da 3 a 6 mesi prima che
un’ondata pandemica raggiunga la Svizzera.
− Un’ondata pandemica dura da 8 a 12 settimane.
− Il virus pandemico è sensibile al principio attivo oseltamivir (Tamiflu®) in dosi di 75 mg due volte al
giorno per 5 giorni a titolo terapeutico e di 75 mg al giorno a titolo profilattico.
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Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 117 di 192
− Il virus pandemico non sviluppa nessuna resistenza all’oseltamivir prima che la pandemia raggiunga
la Svizzera.
− Al momento della pandemia, il Tamiflu®/oseltamivir è un farmaco ben tollerato. Non sono noti effetti
indesiderati, fattori di rischio o interazioni.
− Dal punto di vista medico, il Tamiflu®/oseltamivir può essere impiegato a scopo profilattico per più di
6 settimane se necessario, benché secondo le informazioni degli esperti la sicurezza e l’efficacia
siano dimostrate solo fino a una durata di 6 settimane (stato giugno 2006).
− La durata della terapia e della profilassi può essere determinata in modo definitivo solo dopo che le
caratteristiche del virus pandemico, per ora sconosciute, saranno note.
− Le variazioni regionali del tasso di attacco sono minime.
Qui di seguito è descritta la procedura generale di distribuzione dei farmaci antivirali alla popolazione
nelle varie fasi pandemiche.
Indicazioni dettagliate potranno essere formulate solo dopo che si conosceranno le caratteristiche del
virus pandemico (virulenza, epidemiologia, ecc.). Le raccomandazioni applicabili, aggiornate man
mano, figurano nell’allegato 4.
Fase 3
Strategia
In questa fase, i casi di infezione umana da nuovo sottotipo virale sono molto sporadici: si tratta di casi
dovuti unicamente al contatto con animali infetti e di norma non trasmessi da uomo a uomo.
La somministrazione terapeutica o profilattica di antivirali è indicata nelle seguenti situazioni:
− trattamento di persone con sospetta o confermata infezione da un nuovo sottotipo di influenza;
− profilassi post-esposizione per persone venute a contatto con una persona infetta da un nuovo
sottotipo di influenza senza una protezione sufficiente;
− profilassi post-esposizione per persone venute a contatto con un animale infetto da un nuovo
sottotipo di influenza senza una protezione sufficiente;
− profilassi pre-esposizione per il personale coinvolto nella lotta alle epizoozie.
Misure
I casi sospetti e confermati sono ospedalizzati sotto la vigilanza delle autorità sanitarie cantonali.
Per il trattamento dei malati e la profilassi post-esposizione delle persone venute a contatto con
persone o animali infetti si utilizzano le scorte di farmaci antivirali degli ospedali. Per la profilassi preesposizione del personale coinvolto nella lotta alle epizoozie si utilizzano invece le scorte dei servizi
cantonali competenti.
Per le raccomandazioni attuali dell’UFSP in merito alla procedura in caso di sospetto di infezione da un
nuovo sottotipo di virus influenzale si rimanda al capitolo 5.5 («Gestione di casi sospetti ») del Piano
pandemico svizzero 2006 e all’indirizzo
http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00684/01112/index.html?lang=fr.
L’uso di antivirali per la terapia e la profilassi deve essere sorvegliato (monitoraggio dell’efficacia, degli
effetti indesiderati, delle interazioni).
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Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 118 di 192
Fase 4
Strategia
Identificazione rapida di un focolaio infettivo riconducibile a una trasmissione da uomo a uomo.
L’impiego di farmaci antivirali per il trattamento dei malati e segnatamente per la profilassi postesposizione delle persone esposte (gestione dei contatti) mira a interrompere la catena di
trasmissione e a eliminare il focolaio infettivo.
La somministrazione terapeutica o profilattica di farmaci antivirali è indicata nelle seguenti situazioni:
− come nella fase pandemica 3 e in aggiunta:
− trattamento di persone sospette di infezione da un nuovo sottotipo di influenza trasmissibile da
uomo a uomo, una volta confermati i criteri;
− profilassi post-esposizione di persone venute a contatto con persone sospette di infezione da un
nuovo sottotipo di influenza trasmissibile da uomo a uomo (gestione dei contatti);
− profilassi pre-esposizione del personale medico e paramedico esposto.
Misure
Se a livello mondiale si sviluppa un nuovo ceppo virale trasmissibile da uomo a uomo, può essere
necessario distribuire una notevole quantità di Tamiflu® (da alcune centinaia ad alcune migliaia di
confezioni) nel giro di brevissimo tempo in una regione forse (molto) limitata (alcuni Comuni, alcuni
Cantoni), ad esempio per arginare un focolaio infettivo importato del nuovo sottotipo di virus
influenzale e impedirne la diffusione (containment).
La Confederazione (UFSP) assicura la fornitura di farmaci antivirali per la fase pandemica 4,
costituendo presso la Farmacia dell’esercito una scorta centrale di circa 10 000 confezioni di un
antivirale, che può essere mobilitata e trasportata nei Cantoni colpiti nel giro di alcune ore. L’accesso
alle scorte d’emergenza è disciplinato dai piani pandemici cantonali e dall’UFSP.
L’UFSP elabora, in collaborazione con la Società svizzera di malattie infettive (SSI), delle
raccomandazioni per la terapia e la profilassi nella fase pandemica 4.
Fase 5
Strategia
Massimizzare gli sforzi per arginare o ritardare la diffusione del nuovo sottotipo di virus influenzale, allo
scopo di cercare di evitare una pandemia e guadagnare tempo per le contromisure. La
somministrazione profilattica e terapeutica di farmaci antivirali si basa sugli stessi criteri della fase
pandemica 4.
Per il trattamento dei malati, la profilassi post-esposizione delle persone a contatto e la profilassi preesposizione del personale medico e paramedico coinvolto si utilizzano, se necessario, i farmaci
antivirali delle scorte obbligatorie conformemente alle raccomandazioni e ai criteri dell’UFSP. Se ve ne
sono ancora, vengono impiegati a tale scopo anche i farmaci della fase pandemica 4.
Misure
− L’UFSP elabora, in collaborazione con la Società svizzera di malattie infettive (SSI), delle
raccomandazioni per la terapia e la profilassi nella fase pandemica 5.
− Per consentire l’accesso alle scorte obbligatorie, quando si verifica o si delinea una situazione di
penuria (segnalazione da parte del depositario delle scorte obbligatorie) il Consiglio federale deve
porre in vigore un’ordinanza corrispondente. L’UFSP osserva l’evoluzione mondiale della pandemia e
in caso di minaccia chiede all’UFAE di emanare l’ordinanza. Tale richiesta è considerata opportuna
non appena si verifica la fase 5 della pandemia in un Paese europeo o mediterraneo o la fase 6 in
qualsiasi paese nel mondo. Se le scorte obbligatorie sono liberate, si applicano
contemporaneamente misure di controllo e di gestione.
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Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 119 di 192
− Per la profilassi del personale medico e paramedico all’interno delle istituzioni, i Cantoni possono
acquistare un determinato quantitativo di principio attivo (olsetamivir) dalle scorte obbligatorie. La
Confederazione, infatti, attribuisce ai Cantoni contingenti di oseltamivir fosfato in polvere. Per il
calcolo del contingente è determinante il numero di persone che lavorano presso le istituzioni.
− Distribuzione dei farmaci antivirali delle scorte ai Cantoni: spetta alla Confederazione liberare
tempestivamente le scorte obbligatorie e attribuire i contingenti ai Cantoni. Ogni Cantone può
ottenere al massimo la quantità di antivirali sufficiente per trattare il 25% della popolazione
residente. I farmaci sono distribuiti ai Cantoni in più forniture parziali, cominciando con una prima
consegna di 1/10 della quantità attribuita al momento della liberazione delle scorte obbligatorie
(sufficiente per trattare il 2,5% della popolazione).
− Le scorte obbligatorie di farmaci antivirali corrispondono al fabbisogno necessario al trattamento del
25% della popolazione e alla profilassi di 250 000 operatori sanitari più una riserva del 10% circa,
che la Confederazione può utilizzare per compensare variazioni regionali dei bisogni nei Cantoni.
− Distribuzione dei farmaci antivirali all’interno dei Cantoni: dopo la liberazione del contingente da
parte della Confederazione, i Cantoni devono provvedere a una distribuzione in funzione dei bisogni.
Spetta ai Cantoni disciplinare la distribuzione dei farmaci ai fornitori. Già prima della pandemia
stabiliscono come intendono impostare la distribuzione all’interno del Cantone. Sostanzialmente
entrano in considerazione due varianti (vedi anche allegato 5 ):
a) distribuzione attraverso i normali canali del mercato (farmacie, studi medici)
b) distribuzione attraverso ambulatori specializzati istituiti ad hoc in caso di pandemia: i Cantoni
creano dei centri, i cosiddetti ambulatori specializzati per la cura dell’influenza, a cui possono
rivolgersi i malati con sospetto di influenza. Solo i medici di questi centri sono autorizzati a
prescrivere e fornire antivirali. Prescrizioni o disposizioni dettagliate concernenti i canali di
distribuzione e la gestione del flusso di farmaci figurano nei piani pandemici cantonali.
Fase 6
Strategia
Impiego di farmaci antivirali per il trattamento dei malati e la profilassi del personale medico e
paramedico. La gestione dei contatti è adattata in base alla situazione epidemiologica.
L’UFSP elabora, in collaborazione con la Società svizzera di malattie infettive (SSI), delle
raccomandazioni per la terapia e la profilassi nella fase pandemica 6.
La distribuzione dei farmaci antivirali si basa sulle stesse strategie della fase 5.
Finanziamento
I farmaci antivirali (compresa la prescrizione medica) per il trattamento dei malati e la profilassi preesposizione o post-esposizione sono finanziati attraverso i sistemi assicurativi esistenti (legge
sull’assicurazione contro gli infortuni LAINF/legge sull’assicurazione malattie LAMal). Ciò presuppone
che il Tamiflu® sia inserito nell’elenco delle specialità (ES) con un’indicazione corrispondente. L’UFSP
prevede una decisione in tal senso. I vari sistemi assicurativi intervengono come segue:
- Profilassi pre-esposizione: per le persone che vengono a contatto con malattie infettive e agenti
patogeni nell’ambito della loro attività professionale in ospedali, laboratori, istituti di ricerca e simili e le
persone che possono ammalarsi attraverso contatti professionali con animali, i costi sono a carico del
datore di lavoro (sistema LAINF). Per i lavoratori indipendenti e le altre persone, i costi sono assunti
dagli assicuratori malattie (sistema LAMal).
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Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 120 di 192
- Profilassi post-esposizione: per le persone che vengono a contatto con malattie infettive e agenti
patogeni nell’ambito della loro attività professionale in ospedali, laboratori, istituti di ricerca e simili e le
persone che possono contagiarsi attraverso contatti professionali con animali, i costi sono a carico
dell’assicurazione contro gli infortuni se sussiste un pericolo concreto o un sospetto motivato di
infezione in seguito a esposizione diretta al rischio di contagio nell’ambito dell’attività professionale
(sistema LAINF). Se questa condizione non è soddisfatta e per le altre categorie di persone, i costi
sono assunti dagli assicuratori malattie (sistema LAMal).
- Terapia: i costi del trattamento terapeutico con farmaci antivirali sono assunti dagli assicuratori
malattie (sistema LAMal). Sono fatte salve eventuali prestazioni obbligatorie a carico dell’assicurazione
contro gli infortuni nei casi in cui la malattia è qualificata come malattia professionale (sistema LAINF).
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Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 121 di 192
Farmaci antivirali
Allegato 1: Farmaci antivirali disponibili
Sono disponibili tre tipi di principi attivi antivirali che inibiscono la riproduzione dei virus influenzali in
varie fasi: i due inibitori della neuraminidasi zanamivir e oseltamivir, l’amantadina e la rimantadina
nonché la ribavirina. Quest’ultima non è tuttavia impiegata per combattere l’influenza, benché in vitro
sia osservabile un’inibizione della replicazione dei virus. 1
Inibitori della neuraminidasi
I due inibitori della neuraminidasi ammessi in Svizzera, l’oseltamivir (Tamiflu®) e lo zanamivir
(Relenza®), agiscono contro i virus dell’influenza A e B in modo simile. Entrambi possono essere
impiegati per la profilassi pre-esposizione e post-esposizione. Per ottenere il massimo beneficio
devono essere somministrati il più presto possibile, idealmente entro 36 ore dalla comparsa dei primi
sintomi.
Gli inibitori della neuraminidasi bloccano l’enzima neuraminidasi virale, impedendo la distruzione dei
recettori virali sulla superficie della cellula ospite. I nuovi virus formati dalla cellula ospite restano così
attaccati ai recettori e non possono diffondersi ulteriormente. Diminuisce quindi la quantità di virus
liberati, che potrebbero infettare altre cellule.
Gli inibitori della neuraminidasi riducono la durata e l’intensità della malattia e frenano l’eliminazione
virale. Sotto la loro azione diminuisce anche il tasso di complicazioni.
Siccome non influenzano la risposta immunitaria contro la vaccinazione antinfluenzale, gli inibitori della
neuraminidasi possono essere somministrati a titolo profilattico anche dopo la vaccinazione, allo
scopo di proteggere da un’infezione influenzale fino al momento in cui si sviluppa l’immunità indotta
dalla vaccinazione.
Benché, in base alle esperienze fatte finora, contro gli inibitori della neuraminidasi i virus dell’influenza
A sviluppino meno resistenze che non contro l’amantadina, in alcuni casi sono stati rilevati virus
resistenti all’oseltamivir. Studi su bambini malati di influenza stagionale in Giappone hanno inoltre
rivelato che nei bambini si sviluppano agenti resistenti più rapidamente che negli adulti. Sono
necessarie altre indagini per chiarire il rischio di sviluppo di resistenze – considerando anche il rischio
di resistenza incrociata allo zanamivir, teoricamente possibile.
Oseltamivir
L’oseltamivir è un profarmaco trasformato nel metabolita attivo oseltamivir carbossilato solo
nell’epitelio intestinale e/o nel fegato. In commercio si trovano due forme orali di oseltamivir: capsule
(10 capsule di Tamiflu® da 75 mg) per adulti e bambini a partire da 13 anni nonché una sospensione
(sospensione di Tamiflu® da 52 ml con 12 mg/ml) per bambini a partire da un anno.
Nausea e vomito sono gli effetti collaterali osservati più spesso rispetto al placebo. Questi sintomi, di
natura temporanea, si sono manifestati dopo l’assunzione della prima dose. Per il momento non sono
disponibili dati che dimostrino l’efficacia del Tamiflu® su persone affette da asma, malattie croniche
delle vie respiratorie, immunosoppressione e altre malattie croniche.
1
La ribavirina ha un’azione inibitoria sulle fasi dell’espressione genica e della replicazione. È incorporata nel genoma virale in
forma fosforilata come analogo della base. Il meccanismo di azione non è ancora stato chiarito esattamente. La ribavirina non
agisce solo contro i virus dell’influenza, ma inibisce la riproduzione di tutti i virus RNA. Il farmaco è impiegato per trattare alcune
gravi infezioni respiratorie virali per le quali non vi sono possibilità di trattamento alternative.
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Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 122 di 192
Zanamivir
Lo zanamivir (Relenza®) è usato come inalante (orale) sotto forma di diskhaler (disco con 20 o 28 dosi
da 5 mg di zanamivir l’una).È ammesso per la terapia su bambini a partire da 5 anni e per la profilassi a
partire da 12 anni.
Gli effetti collaterali dello zanamivir sono simili a quelli indotti dal placebo. Finora non è stato
pubblicato nessuno studio sull’impiego di Relenza® su pazienti affetti da gravi forme di asma, malattie
croniche delle vie respiratorie, immunosoppressione e altre malattie croniche gravi e nella terapia di
bambini minori di 5 anni nonché nella profilassi di bambini minori di 12 anni.
Su pazienti affetti da asma o da malattia polmonare cronica ostruttiva (COPD) bisogna soppesare
accuratamente rischi e benefici. È necessario in particolare segnalare al paziente il rischio di
broncospasmo e mettergli a disposizione un broncodilatatore ad azione rapida.
Amantadina e rimantadina
L’amantadina e la rimantadina, efficaci contro i virus dell’influenza A, agiscono in base allo stesso
meccanismo. In Svizzera è ammessa unicamente l’amantadina cloridrato (Symmetrel®).
L’amantadina e la rimantadina agiscono sulla proteina M2 dei virus dell’influenza A: bloccando questa
proteina, impediscono che, una volta penetrato nella cellula, il virus vi liberi il suo genoma.
Per quanto riguarda l’impiego profilattico di farmaci contenenti amantadina, vari studi hanno
evidenziato una riduzione degli attacchi da virus dell’influenza A compresa tra il 70 e il 90%. La
somministrazione dell’amantadina entro 48 ore dalla comparsa dei primi sintomi d’influenza può
inoltre attenuare sensibilmente l’intensità dei sintomi e la durata della febbre. Non è noto tuttavia se
questa terapia sia in grado di abbassare anche il tasso di complicazioni in seguito a un’infezione da
influenza A nelle persone che presentano fattori di rischio.
Gli effetti collaterali dell’amantadina riguardano il sistema nervoso centrale e il tratto gastrointestinale
e si risolvono nel giro di 1 o 2 giorni dall’interruzione del trattamento. Il trattamento antivirale con
amantadina e rimantadina può provocare lo sviluppo di virus dell’influenza A resistenti ai farmaci.
L’eliminazione di virus resistenti è osservabile nelle persone trattate entro 2-5 giorni dall’inizio del
trattamento.
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Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 123 di 192
Pro e contro dei farmaci antivirali
Amantadina
(Symmetrel®)
Oseltamivir (Tamiflu®)
Zanamivir (Relenza®)
Pro
⋅ Impiegata da più di 30
anni nella terapia e nella
profilassi dell’influenza (i
rischi sono noti)
⋅ Prezzo basso
⋅ Ampio spettro d’azione
contro i virus dell’influenza A
eB
⋅ Possibilità di terapia e
profilassi
⋅ Basso potenziale di sviluppo
di resistenze
⋅ Somministrazione orale
⋅ Pochi effetti collaterali,
impiego sicuro
⋅ Terapia e profilassi nei
bambini a partire da 1 anno
⋅ Ampio spettro d’azione
contro i virus dell’influenza
AeB
⋅ Possibilità di terapia e
profilassi
⋅ Basso potenziale di
sviluppo di resistenze
⋅ Pochi effetti collaterali,
impiego sicuro
⋅ Nessun bisogno di
adattare le dosi in caso di
insufficienza renale o
epatica e su pazienti
anziani
Contro
⋅ Spettro d’azione limitato: ⋅ Nessuna terapia su bambini
con meno di 1 anno
efficace solo contro i
virus dell’influenza A
⋅ In commercio da
relativamente poco tempo
⋅ Alto rischio di sviluppo di
virus resistenti già dopo ⋅ Prezzo elevato
un breve trattamento (2–
3 giorni)
⋅ Effetti collaterali e
interazioni indesiderabili
⋅ Ammesso per la terapia
e la profilassi su bambini
solo a partire da 5 anni
⋅ Somministrabile solo per
inalazione
⋅ Inadatto in caso di gravi
forme di asma o malattie
croniche delle vie
respiratorie
⋅ Autorizzato nei bambini
per l’uso terapeutico a
partire da 5 anni e per
l’uso profilattico a partire
da 12 anni
⋅ In commercio da
relativamente poco tempo
⋅ Prezzo elevato
Principali indicazioni sull’uso dei farmaci antivirali
Terapia
I farmaci antivirali sono destinati al trattamento di soggetti per i quali sussistono motivati sospetti di
infezione da un nuovo sottotipo di virus influenzale potenzialmente pandemico o già considerato
pandemico.
Profilassi post-esposizione (PEP)
I farmaci antivirali per la profilassi sono destinati ai soggetti venuti a contatto senza una protezione
sufficiente con persone che presentano un’infezione sospetta o confermata da un nuovo sottotipo di
virus influenzale, conformemente alle raccomandazioni dell’OMS per le singole fasi pandemiche.
Profilassi pre-esposizione
Il personale medico e paramedico venuto a contatto con pazienti affetti da influenza deve essere
protetto con una profilassi pre-esposizione sotto forma di antivirali finché risulta immune al virus.
Secondo le raccomandazioni dell’UFSP e dell’UFV deve beneficiare di una profilassi pre-esposizione
anche il personale coinvolto nella lotta alle epizoozie.
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Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 124 di 192
Farmaci antivirali
Allegato 2: Tamiflu®
Scorte e distribuzione di Tamiflu®
Dei tre preparati contro i virus influenzali ammessi attualmente in Svizzera, la Confederazione ha
optato per il Tamiflu® o il principio attivo oseltamivir fosfato per la profilassi e la terapia nelle fasi
pandemiche da 3 a 6. Il Symmetrel® è stato scartato perché agisce solo contro l’influenza A e
oltretutto sono già noti vari ceppi virali con resistenze contro il principio attivo amantadina. Quanto al
Relenza®, i volumi in vendita sono troppo piccoli per costituire le scorte obbligatorie.
Per assicurare la disponibilità di scorte sufficienti di Tamiflu®, la Confederazione ordina tre forme di
stoccaggio:
1. scorte negli ospedali e presso i servizi cantonali responsabili della lotta alle epizoozie (servizi
veterinari)
2. scorte di emergenza
3. scorte obbligatorie (ai sensi della legge sull’approvvigionamento del Paese) di Tamiflu® o del
principio attivo oseltamivir fosfato
Le confezioni di farmaci antivirali che si trovano nei normali canali di distribuzione (fabbricanti,
distributori, grossisti, medici, farmacie) o in possesso di pazienti non sono considerate, poiché sono
troppo difficili da rilevare e le quantità sono soggette a continue variazioni.
Distribuzione
Nelle varie fasi della pandemia si utilizzano i tre tipi di scorte:
Fase 3: scorte degli ospedali e dei servizi veterinari
Fase 4: scorte degli ospedali e dei servizi veterinari nonché scorte di emergenza
Fase 5: scorte degli ospedali e dei servizi veterinari nonché scorte di emergenza; se necessario anche
farmaci delle scorte obbligatorie
Fase 6: per la terapia capsule di Tamiflu® delle scorte obbligatorie; per la profilassi del personale
medico e paramedico nelle istituzioni una soluzione acquosa di oseltamivir fosfato, preparata
attingendo alle scorte obbligatorie
1. Scorte negli ospedali e presso i servizi cantonali responsabili della lotta alle epizoozie
(servizi veterinari)
Nel Bollettino UFSP 37/2005, gli ospedali sono invitati a costituire scorte di Tamiflu® sufficienti per 1-5
pazienti, il personale sanitario e le persone venute a stretto contatto con questi pazienti, per un totale
di 10 confezioni per paziente (in ogni ospedale dovrebbero quindi essere disponibili da 10 a 50
confezioni).
Il 27 settembre 2005, l’UFSP e l’UFV hanno sollecitato i servizi cantonali competenti per la lotta alle
epizoozie a chiarire e organizzare la disponibilità e la fornitura di Tamiflu® d’intesa con i Medici
cantonali.
2. Scorte di emergenza
Oltre alle scorte obbligatorie, la Confederazione (UFSP) intende acquistare una riserva di circa 10 000
confezioni di Tamiflu® disponibile rapidamente (scorte di emergenza) e stoccarla a livello centrale, in
modo da poterla mobilitare molto in fretta in caso di bisogno, ancora prima della liberazione delle
scorte obbligatorie. Ciò potrebbe essere necessario per contrastare la diffusione di un virus
pandemico importato in Svizzera (containment).
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Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 125 di 192
Farmaci antivirali
Allegato 2: Tamiflu®
3. Scorte obbligatorie
Le scorte obbligatorie comprendono da un lato capsule di Tamiflu® (sfuse, non ancora blisterate e
imballate) e dall’altro il principio attivo oseltamivir fosfato in polvere. Le scorte totali corrispondono
all’incirca a 30 milioni di dosi di oseltamivir a 75 mg e sono sufficienti per il trattamento di 2 milioni di
persone con 2 dosi al giorno durante 5 giorni e per la profilassi di 250 000 persone con 1 dose al
giorno durante circa 40 giorni.
Le scorte obbligatorie, di proprietà del depositario delle scorte obbligatorie, sono tenute
separatamente dagli altri prodotti.
Una parte del principio attivo in polvere serve come materiale di partenza per la produzione di altre
capsule di Tamiflu®. Il resto è utilizzato per preparare una soluzione da bere, destinata esclusivamente
alla profilassi nelle istituzioni.
Una volta liberate le scorte obbligatorie, le capsule stoccate sono blisterate e imballate.
I Cantoni hanno diritto a una determinata quantità di oseltamivir in polvere, da impiegare per la
profilassi del personale medico e paramedico nelle istituzioni. La quantità è calcolata in base al
numero di persone occupate nel settore sanitario cantonale. Vi è la possibilità di chiedere alla
Farmacia dell’esercito di trasformare questa polvere in una soluzione acquosa da bere.
Nella fase 5 sono utilizzate capsule di Tamiflu® per tutti i gruppi bersaglio eccetto i bambini – sia per
l’uso profilattico che per quello terapeutico.
Nella fase 6 vengono utilizzate, in caso di penuria, capsule prelevate dalle scorte obbligatorie sia per la
terapia che per un’eventuale profilassi ambulatoriale. Per la profilassi del personale medico e
paramedico nelle istituzioni è possibile produrre una soluzione acquosa (da bere) con le riserve di
oseltamivir.
È previsto un graduale incremento della quota di capsule di Tamiflu® nelle scorte obbligatorie rispetto
alle riserve di principio attivo. Entro l’aprile 2007, la metà delle scorte dovrà essere disponibile sotto
forma di capsule.
Forma pediatrica
Le dosi terapeutiche destinate ai bambini sono comprese nelle scorte obbligatorie. È quindi possibile,
in linea di massima, trattare i bambini attingendo alle scorte obbligatorie.
Tuttavia, non è possibile includere nelle scorte obbligatorie la sospensione di Tamiflu® ammessa in
Svizzera per i bambini, perché la domanda è troppo bassa e il prodotto ha una durata di conservazione
troppo breve (2 anni contro i 5 anni delle capsule). La soluzione acquosa di oseltamivir impiegata per la
profilassi del personale medico e paramedico è poco adatta per i bambini a causa del suo sapore.
Per i pazienti pediatrici per i quali le capsule di Tamiflu® sono inadatte il «Gruppo di lavoro antivirali in
forma pediatrica» sta elaborando linee guida per una forma farmaceutica adatta ai bambini, che possa
essere prodotta con semplici mezzi partendo dal principio attivo o dalle capsule.
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Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 126 di 192
Farmaci antivirali
Allegato 3: Responsabilità e competenze
Responsabilità
Le responsabilità sono ripartite tra la Confederazione e i Cantoni.
La Confederazione ha il compito di:
− prevedere, in vista di una pandemia, sufficienti scorte di farmaci antivirali in forme farmaceutiche
adatte, sia per il trattamento della popolazione malata che per la profilassi del personale medico e
paramedico
− liberare tempestivamente e sorvegliare le scorte di farmaci antivirali
(UFAE: scorte obbligatorie; UFSP: scorte di emergenza)
− in caso di pandemia, mettere tempestivamente a disposizione sufficienti farmaci antivirali pronti per
la consegna e per l’uso, in particolare se le riserve di antivirali sono stoccate in una forma non pronta
per la consegna (sotto forma di principio attivo, semilavorato o prodotto non imballato)
− garantire ai Cantoni l’accesso alla quota di farmaci antivirali assegnata loro in più forniture parziali
(per il trattamento del 25% della popolazione residente)
− prevedere una riserva destinata a compensare variazioni regionali dei bisogni; a tal fine la
Confederazione può utilizzare la parte delle scorte obbligatorie la cui destinazione non è ancora stata
definita (10% delle scorte obbligatorie); la Confederazione può impiegare questa riserva in modo
flessibile, quando un Cantone è in grado di dimostrare un fabbisogno che supera la quota
assegnatagli
− predisporre le misure e gli accertamenti necessari per disporre per tempo di forme farmaceutiche
alternative qualora non fossero disponibili prodotti a sufficienza pronti all’uso.
I Cantoni hanno il compito di:
− definire i canali di distribuzione sul territorio cantonale prima della pandemia;
− vigilare sull’impiego corretto degli inibitori della neuraminidasi;
− informare i servizi federali competenti in merito all’evoluzione e allo stato della terapia antivirale;
− integrare il loro dispositivo nei piani pandemici cantonali.
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Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 127 di 192
Sintesi: competenze nelle varie fasi pandemiche
FASE 3
FASE 4
FASE 5
FASE 6
1.
COMPITO
Definizione dei gruppi a rischio, elaborazione di UFSP
raccomandazioni per la terapia e la profilassi preesposizione e post-esposizione
COMPETENZA
5 (M)
5 (M)
5 (M)
5 (M)
2.
Raccomandazioni per la protezione del
personale coinvolto nella lotta all’influenza
aviaria classica
UFSP, UFV
5 (M)
5 (M)1
5 (M)1
5 (M) 1
3.
Raccomandazioni per la costituzione di scorte
negli ospedali
UFSP
5 (M)
4.
Raccomandazioni per la costituzione di scorte
presso i servizi veterinari cantonali
UFV/UFSP
5 (M)
5.
Costituzione di scorte negli ospedali
Ospedali
5 (M)
6.
Costituzione di scorte presso i servizi veterinari
cantonali
Cantoni
5 (M)
7.
Acquisto delle scorte di emergenza
UFSP
5 (M)
8.
Stoccaggio delle scorte di emergenza
Farmacia
dell’esercito
5 (M)
5 (M)
5 (M)2
5 (M) 2
9.
Liberazione delle scorte di emergenza
UFSP/DFI
5 (CH)
5 (CH) 2
5 (CH) 2
10. Coordinamento del containment (informazione,
contact tracing, compilazione di elenchi ecc.)
Medici cantonali
5 (CH)
5 (CH)
11. Trasporto dei farmaci delle scorte di emergenza
ai servizi cantonali
Farmacia
dell’esercito
5 (CH)
5 (CH) 2
12. Distribuzione dei farmaci delle scorte di
emergenza ai pazienti e alle persone esposte
durante le fasi 4 e 5
Medici cantonali
5 (CH)
5 (CH)
5 (CH) 2
13. Domanda di liberazione delle scorte obbligatorie UFSP/
all’UFAE
depositario delle
scorte
obbligatorie
5 (UE)
5 (M)
14. Domanda di liberazione delle scorte obbligatorie UFAE
al Consiglio federale
5 (UE)
5 (M)
15. Entrata in vigore dell’ordinanza concernente la
gestione degli inibitori della neuraminidasi
Consiglio
federale
5 (UE)
5 (M)
16. Fissazione della quantità di farmaci assegnati a
ogni Cantone (contingente cantonale)
UFAE
5 (UE)
5 (M)
17. Liberazione dei contingenti assegnati ai Cantoni
per la terapia
UFAE
5 (UE)
5 (M)
18. Trasformazione dell’oseltamivir in polvere in
Tamiflu® per il trattamento dei malati e la
profilassi
Depositario delle
scorte
obbligatorie
5 (UE)
5 (M)
19. Controllo e assicurazione di una distribuzione
secondo i bisogni all’interno del Cantone
Cantoni
5 (CH)
5 (CH)
20. Monitoraggio delle scorte obbligatorie
UFAE
5 (CH)
5 (CH)
21. Coordinamento della produzione della soluzione
di oseltamivir per la profilassi negli ospedali
Farmacia
dell’esercito
5 (CH)
22. Distribuzione della soluzione acquosa per uso
profilattico alle istituzioni dei Cantoni
Cantoni
5 (CH)
23. Indicazioni individuali e assistenza ai pazienti
Medici
5 (CH)
5 (CH)
5 (CH)
5 (CH)
M: Valido non appena si verificano casi della fase pandemica corrispondente da qualche parte nel mondo, al di fuori della Svizzera
UE: Valido quando si verificano casi della fase pandemica corrispondente in un Paese europeo o mediterraneo, al di fuori della
Svizzera
CH: Valido quando si verificano casi della fase pandemica corrispondente in Svizzera
1
2
In presenza di un altro virus con potenziale pandemico oltre al virus pandemico
Nel caso in cui le scorte non siano ancora esaurite.
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Farmaci antivirali
Allegato 4: Panoramica sull’impiego di farmaci antivirali in varie fasi
pandemiche
Fase 3
Terapia
Profilassi
Gruppi bersaglio ⋅ In caso di sospetto di infezione da
nuovo sottotipo di virus influenzale
⋅ In caso di infezione confermata da
nuovo sottotipo di virus influenzale
⋅ Soggetti venuti a contatto con una
persona infetta da un nuovo sottotipo
di influenza senza una protezione
sufficiente
⋅ Soggetti venuti a contatto con un
animale infetto da un nuovo sottotipo
di influenza senza una protezione
sufficiente
⋅ Personale coinvolto nella lotta alle
epizoozie
⋅ In questa fase non è consigliata la
profilassi pre-esposizione del
personale medico e paramedico
Fonti
Scorte negli ospedali secondo le
raccomandazioni dell’UFSP
⋅ Scorte negli ospedali secondo le
raccomandazioni dell’UFSP
⋅ Scorte presso i servizi cantonali
responsabili della risposta alle
epizoozie secondo le raccomandazioni
dell’UFSP/UFV
Distribuzione
Ospedali (i pazienti sono tutti
ospedalizzati)
Normali canali di distribuzione:
⋅ ospedali
⋅ farmacie
⋅ medici dispensatori
⋅ servizi veterinari cantonali
Preparato
Capsule di Tamiflu® da 75 mg
Capsule di Tamiflu® da 75 mg
Prescrizione
⋅ Medici degli ospedali
⋅ Medici degli ospedali
⋅ Medici indipendenti
Assunzione dei
costi
A carico della LAMal
⋅ Lavoratori dipendenti esposti: a carico
della LAINF
(a carico della LAINF in caso di relazione
causale dimostrata tra la malattia e il
⋅ Lavoratori indipendenti venuti a
rischio professionale)
contatto con malati: a carico della
LAMal
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Fase 4
Terapia
Profilassi
Gruppi bersaglio Come nella fase 3 e in aggiunta:
⋅ persone sospette di infezione da
nuovo sottotipo di virus influenzale,
trasmissibile da uomo a uomo, una
volta confermati i criteri
Come nella fase 3 e in aggiunta:
⋅ soggetti venuti a contatto con
persone sospette di infezione da
nuovo sottotipo di virus influenzale,
trasmissibile da uomo a uomo
(gestione dei contatti)
⋅ personale medico e paramedico
esposto
Fonti
secondo il
principio di
sussidiarietà
⋅ Confezioni ancora in circolazione (fino
a esaurimento delle scorte)
⋅ Scorte di emergenza
⋅ Scorte negli ospedali (pazienti
ospedalizzati)
⋅ Confezioni ancora in circolazione (fino
a esaurimento delle scorte)
⋅ Scorte di emergenza
⋅ Scorte negli ospedali (personale degli
ospedali)
Distribuzione
⋅ Ospedali
⋅ In base a una notifica di caso e per
ordine dell’UFSP, la Farmacia
dell’esercito fornisce ai Cantoni la
quantità necessaria di Tamiflu®
prelevandola dalle scorte di
emergenza. I Cantoni assicurano
l’ulteriore distribuzione.
⋅ Ospedali
⋅ In base a una notifica di caso la
Farmacia dell’esercito fornisce ai
Cantoni la quantità necessaria di
Tamiflu® prelevandola dalle scorte di
emergenza. I Cantoni assicurano
l’ulteriore distribuzione (containment).
Preparato
⋅ Capsule di Tamiflu® da 75 mg
⋅ Sospensione di Tamiflu® per bambini
(12 mg/ml)
⋅ Capsule di Tamiflu® da 75 mg
⋅ Sospensione di Tamiflu® per bambini
(12 mg/ml)
Prescrizione
⋅ Medici degli ospedali
⋅ Medici indipendenti
⋅ Medici degli ospedali
⋅ Medici cantonali
⋅ Medici indipendenti
Assunzione dei
costi
A carico della LAMal
⋅ Lavoratori dipendenti esposti: a carico
della LAINF
(a carico della LAINF in caso di relazione
causale dimostrata tra la malattia e il
⋅ Lavoratori indipendenti venuti a
rischio professionale)
contatto con malati: a carico della
LAMal
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Fase 5
Terapia
Profilassi
Gruppi bersaglio Come nella fase 4
Come nella fase 4
Fonti
secondo il
principio di
sussidiarietà
⋅ Confezioni ancora in circolazione (fino
a esaurimento delle scorte)
⋅ Confezioni ancora in circolazione (fino
a esaurimento delle scorte)
⋅ Scorte negli ospedali (pazienti
ospedalizzati)
⋅ Scorte negli ospedali (personale degli
ospedali)
⋅ Scorte di emergenza
⋅ Scorte obbligatorie
⋅ Scorte di emergenza
⋅ Scorte obbligatorie
Settore ospedaliero
Ospedali
Settore ospedaliero
Ospedali
Settore ambulatoriale
Settore ambulatoriale
Variante canali di distribuzione normali
Variante canali di distribuzione normali
⋅ Farmacie
⋅ Medici dispensatori
⋅ Farmacie
⋅ Medici
Variante ambulatori specializzati (non
appena operativi)
Variante ambulatori specializzati
Distribuzione
⋅ Medici degli ambulatori specializzati
per la cura dell’influenza
⋅ Ambulatori specializzati per la cura
dell’influenza
Preparato
⋅ Capsule di Tamiflu® da 75 mg
⋅ Oseltamivir in forma pediatrica
Settore ospedaliero
⋅ Capsule di Tamiflu® da 75 mg
Settore ambulatoriale
⋅ Capsule di Tamiflu® da 75 mg
Prescrizione
Settore ospedaliero
Medici degli ospedali
Settore ambulatoriale
Medici cantonali (ricette collettive)
Variante canali di distribuzione normali
⋅ Medici indipendenti
Variante ambulatori specializzati
⋅ Medici degli ambulatori specializzati
per la cura dell’influenza
Assunzione dei
costi
A carico della LAMal
Tutti i gruppi colpiti: a carico della LAMal
(a carico della LAINF in caso di relazione
causale dimostrata tra la malattia e il
rischio professionale)
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Fase 6
Trattamento
Gruppi bersaglio
Profilassi*
⋅ Malati infetti dal virus pandemico
⋅ Sospetto di infezione dal virus
pandemico
⋅ Personale medico e paramedico
esposto
Fonti
secondo il principio di
sussidiarietà
⋅ Confezioni ancora in circolazione
(fino a esaurimento delle scorte)
⋅ Scorte obbligatorie
Distribuzione
Settore ospedaliero
Ospedali
Settore ambulatoriale
Settore ospedaliero
Ospedali
Settore ambulatoriale
Variante canali di distribuzione normali
Variante canali di distribuzione
normali
⋅ Scorte negli ospedali (pazienti
ospedalizzati)
⋅ Scorte di emergenza
⋅ Scorte obbligatorie (capsule di
Tamiflu®)
⋅ Farmacie
⋅ Medici dispensatori
Variante ambulatori specializzati
Preparato
⋅ Nessuna gestione dei contatti
⋅ Farmacie
⋅ Medici dispensatori
⋅ Medici degli ambulatori specializzati
per la cura dell’influenza
Variante ambulatori specializzati
⋅ Capsule di Tamiflu® da 75 mg
⋅ Oseltamivir in forma pediatrica
Settore ospedaliero
⋅ Soluzione di oseltamivir da bere
(15 mg/ml)
⋅ Ambulatori specializzati per la
cura dell’influenza
Settore ambulatoriale
⋅ Capsule di Tamiflu® da 75 mg
Prescrizione
Settore ospedaliero
⋅ Medici degli ospedali
Settore ambulatoriale
Medici cantonali (ricette collettive)
Variante canali di distribuzione normali
⋅ Medici indipendenti
Variante ambulatori specializzati
⋅ Medici degli ambulatori specializzati
per la cura dell’influenza
Assunzione dei costi
A carico della LAMal
(a carico della LAINF in caso di
relazione causale dimostrata tra la
malattia e il rischio professionale)
Tutti i gruppi colpiti: a carico della
LAMal
*In caso di pandemia, l’UFSP emana delle raccomandazioni indicando quali gruppi di persone devono
essere sottoposti alla profilassi e a partire da quando. Le raccomandazioni sono elaborate a breve
termine, allo scopo di rispondere alle condizioni reali, dipendono dall’intensità, dall’evoluzione e dalla
durata della pandemia e tengono conto delle quantità di farmaci disponibili. Nella tabella sono
considerati sia il settore ambulatoriale (p. es. gli studi medici) che quello ospedaliero (p. es. gli
ospedali), indipendentemente dalle raccomandazioni dell’UFSP.
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Parte III: Piano pandemico svizzero 2006, pagina 132 di 192
Farmaci antivirali
Allegato 5: Canali di distribuzione dei farmaci antivirali
* Produzione di una soluzione orale con le riserve di polvere
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