Fecondazione
In Vitro
(FIV / ICSI)
La fecondazione in vitro (FIV) è una tecnica di procreazione
assistita che consiste nella fecondazione dell’ovocita (o gamete
femminile) con lo spermatozoo (o gamete maschile) in
condizioni di coltura in vitro in laboratorio, cioè fuori
dall’apparato riproduttivo femminile. Per questo si dovrà
stimolare l’ovulazione, realizzare un prelievo ovarico per
ottenere gli ovociti, disporre di un campione di seme, mettere
in contatto ovociti e sperma, coltivare gli embrioni risultanti
per trasferirli, in seguito, all’interno dell’utero materno con
l’obiettivo di ottenere una gravidanza.
Da quando, nel 1978, Steptoe e Edwards hanno pubblicato la
nascita della prima bambina ottenuta grazie alla tecnica FIV
con microiniezione introcitoplasmatica di spermatozoi (FIVICSI, dal suo nome in inglese: intracitoplasmatic sperm
injection) utilizzando spermatozoi isolati o ottenuti grazie alla
biopsia testicolare; l’eclosione embrionale assistita (assisted
embryo hatching) e la diagnosi genetica preimpianto (DGP).
Quando è indicata?
Indicazioni alla FIV per sterilità:
Fattore tubarico: assenza, ostruzione o lesione delle tube di
Fallopio
Endometriosi
Fattore maschile (alterazione della concentrazione,
mobilità, o morfologia degli spermatozoi)
Sterilità di origine sconosciuta
Fallimento di trattamenti meno invasivi: induzione
dell’ovulazione, inseminazione artificiale.
Diminuzione della riserva ovarica
Alterazioni immunologiche
Indicazioni alla FIV in assenza di sterilità:
Diagnosi genetica preimpianto (DGP), con lo scopo di
individuare e scartare gli embrioni non idonei
Preservazione della fertilità
Coppie sierodiscordanti: coppia in cui uno dei due membri
soffre di una malattia di trasmissione sessuale cronica che
impedisce, per il rischio del contagio, che si possa
raggiungere una gestazione in modo naturale
Requisiti della copia
Si possono realizzare cicli della FIV a tutte le donne che abbiano
i seguenti requisiti:
Presenza di utero con capacità per la gestazione
Cicli mestruali
Assenza di malattia fisica o psichica materna che
controindichino un trattamento ormonale e/o una
gestazione
Fasi del procedimento
In un ciclo mestruale normale si possono distinguere due fasi:
fase follicolare e fase luteinica, separate dall’ovulazione. Nella
prima fase si sviluppa in generale un follicolo in una delle due
ovaie in cui si trova il futuro ovulo. Quando si realizza un ciclo
di FIV, cerchiamo di incrementare il numero di follicoli, di
ovociti e di embrioni per aumentare le possibilità di gravidanza.
Prima fase: controllo e stimolazione ormonale
Sebbene le prime gravidanze ottenute grazie alla FIV siano
state con ciclo naturale (senza trattamento ormonale), sono
stati rapidamente incorporati i trattamenti di stimolazione
dell’ovulazione. Per questo sono somministrati ormoni
gonadotropici con effetto follicolo-stimolante (FSH, LH, HMG).
Fecondazione In Vitro
In che consiste?
Seconda fase: il prelievo ovárico
Il prelievo follicolare è un procedimento chirurgico semplice
che si realizza ambulatorialmente con anestesia locale o
anestesia generale di breve durata (sedazione endovenosa)
dopo la quale la paziente rimarrà in osservazione durante un
periodo di tempo variabile che è di 2 - 4 ore. I follicoli sono
localizzati per via ecografica, viene effettuata l’aspirazione del
loro contenuto che sarà inviato al laboratorio dove gli
embriologi identificheranno e classificheranno gli ovociti.
Il processo di stimolazione si monitorizza mediante ecografie
vaginali seriate che ci permettono di fare un controllo del
numero e della grandezza follicolare, che sono completate da
analisi del sangue per conoscere i livelli di determinati ormoni
(fondamentalmente l’estradiolo).
La stimolazione dura di solito da 10 a 14 giorni secondo il
protocollo utilizzato e la risposta di ogni paziente al
trattamento. Una volta raggiunto lo sviluppo follicolare ottimo,
si somministra l’ormone gonadotrofico corionico umano (hCG)
per indurre la maturazione degli ovociti e si programma il
prelievo follicolare dopo 34-38 ore.
Dopo
questa
valutazione
iniziale, gli ovociti saranno
distribuiti su piastre di coltura,
segnalate adeguatamente e si
metteranno in incubazione per
3-4
ore
prima
dell’inseminazione e dell’ICSI.
Parallelamente al prelievo, la
coppia consegna un campione
di liquido seminale che viene
esaminato per scegliere i
migliori spermatozoi mediante
lavaggio e centrifugazione per
concentrare i più mobili.
Fecondazione In Vitro
Durante questo periodo si realizza di solito anche una
inibizione della funzione ipofisiaria con altri farmaci denominati
analoghi della GnRH per evitare picchi endogeni di LH che
altererebbero i follicoli in maturazione. La maggior parte di
questi farmaci sono in commercio in soluzioni per
l’applicazione
sottocutanea,
cosa
che
ne
facilita
l’autosomministrazione. In questo punto, è fondamentale la
funzione del personale di infermeria per insegnare alle pazienti
come somministrare il farmaco. Il protocollo di stimolazione
(tipo di ormoni e dosi) sarà individualizzata e verrà determinata
principalmente dall’età, dalla riserva ovarica, dall’indice della
massa corporale e dalla risposta alle stimolazioni precedenti.
Esistono 2 tecniche per mettere in contatto gli ovociti con gli
spermatozoi: l’inseminazione convenzionale (si tratta di
mettere in contatto circa 100.000 spermatozoi con buona
mobilità con un ovocita, in modo da produrre una selezione
naturale dello spermatozoo) o microiniettando uno
spermatozoo con buona mobilità dentro a ogni ovocita maturo
(ICSI). L’uso di una o l’altra tecnica di fecondazione verrà data
fondamentalmente dalla qualità dello sperma.
Sequenza FIV convenzionale
Giornata 0
Giornata 1
Giornata 1-2
Giornata 2
Giornata 3
Ovociti +
spermatozoi
Ovocita
inseminato
Embrioni di 2
cellula
Embrioni di 4
cellula
Embrioni di 6
cellula
Sequencia FIV-ICSI
Giornata 0
Giornata 0
Giornata 0
Giornata 1
Giornata 3
Ovocita
maturo
Spermatozoi
ICSI
Ovocita
inseminato
Embrioni di 8
cellula
Fecondazione In Vitro
Indipendentemente dalla tecnica utilizzata, l’ovocita
inseminato sarà conservato nell’incubatrice con un ambiente
con temperatura, umidità e condizioni di CO2 e O2 controllate.
Il giorno successivo all’inseminazione, si controllerà se gli
ovociti sono stati fecondati. Dopo la fecondazione inizia la
divisione cellulare dando luogo a embrioni che saranno valutati
e conservati in laboratorio per scegliere in seguito quelli con
maggior potenziale impiantatorio.
Terza fase: la fecondazione degli ovuli
Quarta fase: il trasferimento embrionale
Rischi
Infine, procederemo al trasferimento dell’embrione o degli
embrioni nell’utero materno via vaginale. Il trasferimento
embrionale sarà realizzato nel 2º-3º o 5º-6º giorno dopo il
prelievo follicolare, scegliendo il(i) migliore(i) embrione(i). In
pazienti giovani e con embrioni di buona qualità, è consigliabile
trasferire uno o due embrioni nei primi tentativi. In questo
modo si minimizzerà il rischio di gestazione multipla, anche se
la Legge 14/2006 del 26 maggio permette di trasferire fino a un
massimo di tre embrioni. Gli embrioni si depositano nella cavità
uterina sotto controllo ecografico. È un procedimento
ambulatoriale che non ha bisogno di anestesia, né di ricovero.
Con il fine di favorire l‘impianto embrionale e delle buone
condizioni endometriali, dopo il prelievo follicolare si
prescriverà un trattamento ormonale con progesterone che si
manterrà fino a conoscere il risultato del ciclo. Non è
necessario un riposo assoluto dopo questo procedimento,
sebbene sia raccomandabile evitare esercizi fisici violenti. Dopo
14 giorni dal trasferimento embrionale si può fare un test di
gravidanza con lo scopo di sapere se si sta iniziando una
gestazione. La conferma sarà portata a termine con una
ecografia dopo 15 giorni dal test di gravidanza.
Le principali complicazioni di questo procedimento sono:
Se
una
volta
realizzato
il
trasferimento
embrionale
rimangono embrioni di buona
qualità, si congeleranno in azoto
liquido, con il fine di poter essere
utilizzati in seguito dalla coppia.
Nonostante ciò, la legge 14/2006 del
26 maggio, autorizza inoltre altri
possibili usi che sono: donazione con
fini riproduttivi, donazione con fini di
ricerca
o
sospensione
della
conservazione.
Sindrome da iperstimolazione ovarica: a volte, la risposta
ovarica al trattamento, si sviluppa un grande numero di
follicoli, aumenta il diametro ovarico e si alza
considerevolmente la quantità di estradiolo nel sangue.
Si classifica in lieve, moderata e severa, pur essendo
quest’ultima poco frequente (meno di un 2 %).
Altri rischi e complicazioni che si possono produrre
raramente:
Reazioni avverse o intolleranza alla cura
Complicazioni del prelievo follicolare (emorragie) anche se
sono rare
Cancellazione della stimolazione ovarica per assenza o
sviluppo follicolare inadeguato o per eccessiva risposta ai
trattamenti
Non ottenimento di ovuli nel prelievo
Non realizzazione del trasferimento
Fecondazione In Vitro
Quinta fase: crioconservazione
Gravidanza multipla: il rischio di gravidanza multipla è del 20
– 25 % ed è legato all’età della donna, al numero degli
embrioni trasferiti e alla loro qualità.
Le percentuali di successo della FIV sono aumentate negli
ultimi anni grazie ai progressi scientifici e ai miglioramenti delle
condizioni di laboratorio, offrendo maggiori possibilità di
gravidanza. Esistono fattori che condizionano la probabilità di
gravidanza e che sono legati ai casi concreti e sono, tra gli altri,
la causa della sterilità, il numero degli embrioni di buona
qualità e l’età della paziente. Tuttavia, bisogna tener presente
che non tutte le pazienti che iniziano il trattamento
raggiungono lo sviluppo follicolare adeguato per essere
sottomesse al prelievo, né a tutte le pazienti con prelievo
ovarico si sono potuti trasferire gli embrioni, poiché in alcuni
casi non si riesce ad ottenere gli ovociti, o non si riesce a
portare a termine la fecondazione o lo sviluppo embrionale.
Il registro di FIV/ICSI della Società Spagnola di Fertilità
dell’anno 2005 riferisce alle percentuali di gravidanza del 30,1
% per ciclo iniziato, 33,9 % per prelievo realizzato e del 38,1 %
per trasferimento embrionale.
L’80 % delle gravidanze si ottengono nei primi tre cicli di
FIV/ICSI con trasferimento embrionale soddisfacente.
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