Core Curriculum. Ortopedia e traumatologia Paolo Gallinaro, Michele D'Arienzo, Massimo Innocenti © 2011, The McGraw‐Hill Comapnies srl Caso clinico artrosi. P. Gallinaro, A. Massè, A. Valente, C. Cuocolo, A. Bistolfi G.B. maschio, 73 anni. Da diversi anni affetto da ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico con ACE‐inibitori, diabetico in trattamento con ipoglicemizzanti orali. Pensionato da circa 8 anni ha limitate richieste funzionali. Da circa 5 anni lamenta progressiva insorgenza di algie a livello della regione mediale del ginocchio con progressiva limitazione funzionale e riduzione dell’autonomia di marcia (circa 300m). Durante le fasi di riposo il dolore si attenua fino a scomparire. Al risveglio il dolore appare più intenso in particolare durante i primi passi. Attualmente il dolore è controllato esclusivamente con l’assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei. Dietro consiglio del medico curante il paziente ha eseguito una radiografia del ginocchio che tuttavia non dimostra alterazioni osteostrutturali. Ipotesi diagnostiche ‐ Gonartrosi ‐ Lesione del menisco mediale su base degenerativa ‐ Patologie autoimmuni: normalmente insorgenza in età giovane‐adulta, in particolare nelle donne, coinvolgimento pluriarticolare con progressive lesioni patognomoniche. ‐ Artrite infettiva: paziente immunodepresso?, epatite B?, ha mai avuto febbre?, la cute è integra? ‐ Osteonecrosi della testa femorale (possibile irradiazione a livello della regione mediale del ginocchio) o del condilo femorale: ha eseguito terapia cortisonica prolungata? Soffre di emoglobinopatie? ‐ Coxartrosi ‐ Patologia vascolare (arteriopatia arti inferiori) ‐ Canale stretto lombare Viene inviato presso l’ambulatorio di ortopedia per eseguire una visita specialistica. Ad un’anamnesi più approfondita il paziente riferisce una progressiva limitazione dell’articolarità dell’anca sinistra. All’esame obiettivo il ginocchio risulta fresco, senza segni di idrartro, con motilità completa, senza segni di instabilità articolare, lievemente dolente alla palpazione a livello del’emirima mediale ed a livello del condilo femorale mediale. L’anca sinistra risulta atteggiata in flessione a circa 10°, lievemente dolente alla palpazione a livello inguinale gluteo. Si evidenzia inoltre un’importante limitazione articolare in flessione, adduzione e rotazione interna con un vivo dolore a livello inguinale. La stessa sintomatologia risulta, anche se in misura molto minore, evidenziabile a destra. Il segno di Trendelemburg risulta negativo, il segno di Thomas debolmente positivo. E’ presente una lieve zoppia di fuga a sinistra. Non sono presenti deficit neurologici periferici a livello degli arti inferiori. I polsi perferici sono presenti e validi. Indagini strumentali Il paziente esegue esami ematochimici (emocromo con formula, VES, PCR, fibrinogeno, coagulazione, funzonalità epatica e renale) e risultati ampiamente nella norma. Core Curriculum. Ortopedia e traumatologia Paolo Gallinaro, Michele D'Arienzo, Massimo Innocenti © 2011, The McGraw‐Hill Comapnies srl Essendo la radiografia del ginocchio del tutto normale si decide di eseguire un controllo radiografico del bacino in AP e una proiezione assiale dell’anca sinistra. Core Curriculum. Ortopedia e traumatologia Paolo Gallinaro, Michele D'Arienzo, Massimo Innocenti © 2011, The McGraw‐Hill Comapnies srl I quadro radiografico evidenzia la presenza di un importante coxartrosi bilaterale con la sclerosi dell’osso subcondrale, riduzione della rima articolare di osteofiti a livello della testa femorale e della regione acetabolare. La diagnosi quindi risulta essere quella di coxartrosi bilaterale più sintomatica a sinistra. La scarsa sintomatologia a livello dell’anca è probabilmente legata alla riduzione della motilità articolare ed alle basse richieste funzionali del paziente. Non si deve dimenticare che l’irradiazione a livello della regione mediale del ginocchio omolaterale è tipica. In questo specifico caso ulteriori indagini strumentali non sono indicate (es. TC bacino per valutare lo spessore del fondo acetabolere, RMN ginocchio per la valutazione dei menischi che in un paziente di 73 anni molto probabilmente apparirebbero degenerati o lesionati senza che per questo sussista l’indicazione ad un intervento chirurgico, ecodoppler arterioso degli arti infeirori o il controllo radiografico del rachide L‐S) Programma terapeutico Sapendo che ogni tentativo di trattamento incruento mediante fisioterapia, terapia farmacologica o trattamento infiltrativo non porterebbe ad una risoluzione definitiva della sintomatologia e che tutto sommato le condizioni generali del paziente sono buone l’unica indicazione terapeutica risulta essere quella dell’intervento chirurgico di impianto di artroprotesi d’anca. Questo deve essere eseguito previa adeguata pianificazione (modello e misure delle componenti protesiche) e a seguito di una valutazione anestesiologica.
