Sclerosi Laterale Amiotrofica:
percorsi di cura, assistenza e ricerca
Cuneo, 26 gennaio 2013
Problemi principali e relative soluzioni
riabilitative nelle tre fasi del trattamento
Carlo BIGINELLI
Direttore
Direttore S.C.
S.C. Medicina
Medicina Fisica
Fisica ee Riabilitazione
Riabilitazione Cuneo
Cuneo –
– Mondovì
Mondovì
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA
o malattia dei motoneuroni
Il nome di questa malattia ne sintetizza
le sue caratteristiche più salienti:
indurimento (Sclerosi) della porzione
laterale del midollo spinale (Laterale) e
riduzione della massa muscolare
(Amiotrofica)
E’ una grave malattia dell’età adulta,
caratterizzata dalla progressiva
compromissione dei neuroni di moto
centrali (corticali) e periferici (nuclei dei
nervi cranici motori somatici e corna
anteriori del midollo)
SCLEROSI LATERALE
AMIOTROFICA
La malattia viene definita anche
come:
• Malattia di Charcot (Neurologo
francese che per primo la
indentificò e la descrisse)
• Malattia di Lou Gehrig
(Famoso giocatore di baseball
americano che ne fu colpito all’età
di 36 anni, nel 1939, all’apice della
sua carriera agonistica)
SLA La malattia
non coinvolge la
funzionalità del
cuore, del sistema
digerente, della
vescica, anch’essi
muscoli ma i cui
movimenti non
avvengono sotto il
controllo volontario
SLA Epidemiologia
• Incidenza: 1,6 - 2,4/100.000/anno
• Prevalenza: 5 - 10/100.000 con
rapporto ♂/♀=1,2/1
• Picco di età tra 50 e 70 anni
• Esordio nel 6°- 8°decennio, ma
esistono anche forme giovanili
SCHEMA DELLA MOTILITA’
nuclei della base
corteccia motoria
I motoneurone
Midollo spinale
(corna anteriori)
II motoneurone
muscolo
cervelletto
FORME CLINICHE
In base al prevalente coinvolgimento di uno o dell’altro
gruppo di motoneuroni, distinguiamo:
• Sclerosi laterale primaria, con il coinvolgimento del solo
motoneurone corticale.
• Atrofia muscolare Spinale, con il coinvolgimento del solo
motoneurone spinale.
• Sclerosi Laterale Amiotrofica, con il coinvolgimento sia
del motoneurone spinale che corticale.
• Paralisi bulbare progressiva, con in primo piano l’atrofia
e la paresi dei muscoli glosso-labio-faringo laringei.
I PRIMI SINTOMI
Sintomi caratteristici di questa malattia sono:
progressiva perdita di forza
Può coinvolgere tutti i muscoli volontari, con
interessamento iniziale dei muscoli distali degli arti
superiori ed inferiori. Inizialmente può essere colpito
un lato del corpo più dell’altro.
atrofia muscolare
Perdita progressiva della massa muscolare a decorso
disto-prossimale (mano ad artiglio, piede cadente…)
Ipotrofia della lingua (tipica della variante bulbare).
I PRIMI SINTOMI
Altri sintomi sono:
• Fascicolazioni Contrazioni di singole unità motorie
dovute ad impulsi anomali che si generano nel
motoneurone in corso di patologie degenerative
croniche del secondo motoneurone (espressione
di denervazione)
• Spasticità muscolare (più evidente quando la
perdita dei neuroni corticali prevale su quella dei
motoneuroni spinali)
• Crampi e spasmi muscolari (improvvisa e dolorosa
contrazione muscolare involontaria, che interessa
in genere un singolo muscolo o più muscoli degli
arti e del tronco)
I PRIMI SINTOMI
La malattia può manifestarsi con difficoltà:
• nel masticare
• nel deglutire
• nel parlare
SLA bulbare
Coinvolgimento dei motoneuroni localizzati
nella regione bulbare del tronco encefalico
che controllano i muscoli della masticazione,
della fonazione e della deglutizione
SLA clinica: El Escorial criteria 90
I segni ed i sintomi devono avere carattere evolutivo e progredire
coinvolgendo altri distretti, in 6-12 mesi dall'esordio.
Compromissione
Presenza di segni clinici,
clinicamente evidente del
elettrofisiologici o
I°motoneurone: Paresi
neuropatologici di
centrale
progressione
compromissione del II
neurone di moto: Paresi
periferica
UMN otor
m
er
Upp uron
ne
Ipostenia
Spasticità
Risposta plantare in estensione
Riflessi ipereccitabili
Segni affettivi (Segni pseudobulbari:
riso e pianto spastico)
L
Low MN
er m
neu otor
ron
Ipostenia
Ipotonia
Risposta plantare in flessione
Riflessi ipoeccitabili
Ipo-Atrofia
Fascicolazioni
Crampi
SEGNI
BULBARI
•
•
•
•
DISARTRIA
DISFAGIA
FACIES IPOMIMICA
LINGUA ATROFICA E FASCICOLANTE
Opuscolo della Council of Australian Association of Neurologist
• Opuscolo che contiene informazioni dettagliate sui fattori
ereditari, sulle varie forme di SLA e le risposte alle domande
più comuni.
• La diagnosi di una grave malattia viene sempre accolta con un
senso di shock, di rabbia e di disperazione da chi ne è colpito,
dai familiari e dai parenti più intimi. Questo avviene soprattutto
nei casi in cui un individuo sano ed attivo comincia a
manifestare i primi segni della SLA, ossia la debolezza in una
mano o di un piede.
«Oggi la vita è come una patente a punti: se perdi qualche
funzione, ti scalano i primi punti.
A un certo punto, se perdi molte funzioni, finisci il credito e ti
tolgono la patente di persona».
Mario Melazzini
LA RIABILITAZIONE…OGGI:
…dall’ erogazione di una “pillola”prestazione…
…alla vera “presa in carico globale”
UNA PAROLA CHIAVE
ALLEANZA TERAPEUTICA
Un approccio in termini di complessità
La presa in carico del paziente con SLA implica un’analisi dei
contesti relazionali nei quali il paziente stesso si trova e con i
quali si confronta:
-
famiglia
rete sociale
servizi di supporto
OBIETTIVI DEL PROGETTO MULTIDISCIPLINARE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
creare percorsi assistenziali omogenei e condivisi
garantire l’equità di cura
migliorare gli outcomes
migliorare l’integrazione interprofessionale
offrire percorsi preferenziali adeguati alla rapida evolutività della
malattia
ridurre l’ospedalizzazione
migliorare la qualità di vita dei pazienti
sensibilizzare gli operatori sanitari
favorire la diffusione di apposite linee-guida
In definitiva: migliorare la qualità dell’assistenza ai pazienti con
SLA definendo i requisiti minimi del corretto percorso
assistenziale realizzabili nel rispetto delle risorse del territorio,
delle organizzazioni già esistenti e delle indicazioni della
letteratura scientifica.
L’INTEGRAZIONE
PRESA IN CARICO MULTIDISCIPLINARE
MMG
Neurologo
Diagnosi SLA=malattia complessa
Presa in carico MULTIDISCIPLINARE E
INTERPROFESSIONALE
Servizi
sociali
ADI
pneumolog
o
nutrizionista
Fisiatra/fisioterapist
a
Foniatra/logope
dista
Infermier
e
palliativista
psicologo
FASI E VALUTAZIONE
Presa in carico multidisciplinare-interprofessionale
(team dedicato)
Individuazione
case manager
Fase
Ambulatoriale
Fase
Domiciliare
Ricovero
Ospedaliero
valutazione
Follow-up
ambulatoriale
Ricovero in
struttura
residenziale Centri di sollievo
dedicati
Exitus
CRITICITA’
• Disomogeneità delle modalità di presa in carico del
paziente, nelle diverse province del Piemonte
• Difficoltà nell’integrazione interprofessionale del team
• Lentezza e disorganizzazione nell’erogazione dei servizi
• Problemi nell’integrazione ospedale-territorio
TEMPISTICA DEGLI INTERVENTI
• Diagnosi e Presa in carico precoce
– Riduce il rischio di interventi errati
– Precoce applicazione degli interventi corretti
– Migliora il coping della malattia
– Consente di prevenire il danno da disuso
• Percorsi preferenziali
– La progressione della malattia spesso è piu’ rapida
della nostra burocrazia
PERCORSO ASSISTENZIALE RIABILITATIVO
Prima
valutazione
fisiatrica
Valutazioni
Diagnostiche complesse
Programma
logopedico
Individuazione
Aree di problematicità
Stesura di
Progetto riabilitativo
e presa in carico
PSICOLOGO
ADI, MMG, INFERMIERE
PROFESSIONALE
SERVIZI
SOCIALI
Programma
motorio
Programma
respiratorio
Addestramento
ADL, ausili
Prescrizione
ausili
Educazione
care giver
Valutazione
Ambientale domicilio
FONIATRA
LOGOPEDISTA
FISIOTERAPISTA
FISIOTERAPISTA
REFERENTE
AUSILIOTECA
CENTRO
REGIONALE
AUSILI
LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA
L’evoluzione della malattia comporta una progressiva perdita delle
capacità di movimento, che può arrivare alla completa immobilità
La compromissione muscolare può investire importanti
Masticazione
Deglutizione
Fonazione
funzioni:
Gradualmente si manifesta nel soggetto affetto da SLA
la paralisi respiratoria
Progressione della SLA e Trattamento
• I pazienti affetti da SLA attraversano tre fasi
• - Nella prima fase il paziente è indipendente.
Prima fase
Si può dividere in tre stadi:
• 1°stadio:
il paziente deambula, è indipendente nelle attività
quotidiane e manifesta solo una leggera debolezza muscolare o
impaccio motorio.
Trattamento: esercizi per l’escursione articolare e di rinforzo
della muscolatura non affetta, per compensare la muscolatura
indebolita. Sono sconsigliati gli esercizi intensi (aumento della
disabilità e della fatica).
Il supporto psicologico è molto importante.
Prima fase
• 2°stadio: il paziente è ancora in grado di
deambulare.
Debolezza muscolare selettiva di grado
moderato, iniziale diminuzione dell’indipendenza
nello svolgere le attività quotidiane (difficoltà nel
salire le scale, alzare le braccia al di sopra della
testa o abbottonare gli abiti).
Trattamento: adozione di chiusure a velcro,
utilizzo di ortesi caviglia-piede, splint polsopollice, esercizi di rinforzo per i muscoli non
affetti e di stretching per prevenire le retrazioni,
evitare sovraccarico e affaticamento.
Prima fase
• 3°stadio: il paziente riesce ancora a
deambulare, ma si affatica facilmente se
cammina a lungo.
Grave debolezza selettiva alla caviglia, al polso
e alle mani, con una moderata diminuzione
dell’indipendenza nelle attività quotidiane.
Trattamento: devono essere inseriti esercizi di
respirazione ed il paziente deve essere fornito di
una carrozzina adeguata, ma anche di una
carrozzina elettrica per la mobilità a distanze
lunghe.
Seconda fase
• - Nella seconda fase (4°e 5°stadio) il paziente è
parzialmente indipendente.
• 4°stadio: il paziente non cammina più ed è costretto
sulla carrozzina.
Grave debolezza muscolare all’arto inferiore con o
senza spasticità, moderata debolezza all’arto
superiore, ma rimane in grado di compiere la maggior
parte delle ADL senza assistenza, può avere dolore
alla spalla ed edema alle mani.
Trattamento: sostegno della spalla, misure preventive
contro la formazione di edema. Per prevenire le
contratture vanno eseguiti esercizi passivi di
mobilizzazione articolare e di allungamento. Il
paziente va stimolato ad eseguire esercizi isometrici
per i pochi muscoli non ancora coinvolti.
Seconda fase
• 5°stadio: la forza muscolare continua a diminuire
Grave debolezza all’arto inferiore ed una debolezza
all’arto superiore di grado grave o moderato. Il
paziente progressivamente richiede sempre più
assistenza nelle ADL. Possono comparire ulcere
cutanee come effetto dell’immobilità e della pressione.
Trattamento: prosecuzione degli esercizi di
mobilizzazione articolare e di allungamento. I
famigliari devono imparare le manovre corrette di
trasferimento e di postura, vanno adottati interventi di
modifica nell’ambiente domestico per facilitare la
mobilità e l’indipendenza del paziente, può essere
d’aiuto l’utilizzo di un materasso antidecubito.
Terza fase
• - Nella terza fase il paziente è completamente dipendente.
Praticamente costretto a letto, completa dipendenza per le
ADL.
Trattamento: prosecuzione degli esercizi di mobilizzazione
articolare e di allungamento per prevenire l’insorgenza di
retrazioni. A causa della disfagia può essere utile adottare una
dieta con cibi di consistenza morbida o in alternativa nutrizione
con sondino o PEG.
Può essere necessario l’uso di un aspiratore per il deficit della
deglutizione con accumulo di saliva.
Per la disartria si può adottare un comunicatore vocale. Per i
problemi respiratori bisogna controllare con cura le vie aeree e
liberarle, possono rendersi necessarie la ventilazione o la
tracheostomia.
In questa fase va valutata la capacità pratica della famiglia di
accudire il paziente.
RESPIRAZIONE E SLA
CONDIZIONI AGGRAVANTI:
La perdita della funzionalità dei motoneuroni bulbari,
con conseguente difficoltà nel deglutire e nel mantenere pervie le
prime vie aeree durante il sonno, possono comportare
l’aspirazione di cibi e liquidi, compresa la saliva.
•
Broncoaspirazione
La diminuzione della forza della tosse, aumenta notevolmente il
rischio di polmonite e aspirazione, poiché una tosse efficace è
necessaria per liberare le vie aeree dalle secrezioni.
•
In-exsufflator o cough assist: macchina per la tosse assistita
RESPIRAZIONE E SLA
QUANDO DIVENTA NECESSARIA LA VENTILAZIONE MECCANICA
La VENTILAZIONE MECCANICA consiste nell’utilizzare un respiratore portatile
che supporta i polmoni ed aiuta a respirare. Non blocca la progressione della
malattia, ma permette di compensare l’insufficiente lavoro dei muscoli
respiratori
INVASIVA
NON INVASIVA
ALIMENTAZIONE E SLA
DISFAGIA
Con questo termine si intende la difficoltà a deglutire.
In corso di SLA la deglutizione può essere compromessa sia
dalla debolezza muscolare, sia da alterazioni dei meccanismi
riflessi (paralisi bulbare o pseudobulbare)
Alimentazione orale nel paziente con disfagia
Due obiettivi
1) Mantenere un adeguato stato nutrizionale
2) Garantire sicurezza durante l’alimentazione
ALIMENTAZIONE E SLA
REGOLE DA OSSERVARE
1) Mantenere un’adeguata pulizia del cavo orale
2) Mantenere libere le fosse nasali (eventualmente,
umidificare l’ambiente, in modo che le secrezioni non
si secchino all’interno delle fosse nasali)
3) Assumere una postura corretta
OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE NELLA SLA
• Favorire la massima autonomia del paziente in
ogni fase della malattia
– Mantenere il più a lungo possibile la forza, la resistenza
muscolare e l’escursione articolare
– Favorire i passaggi posturali, il controllo del tronco,
l’equilibrio statico/dinamico
– Controllare la spasticità, il dolore e la fatica
– “Sostenere” la funzione respiratoria (posture facilitanti,
assistenza alla tosse, NIV)
– Monitorare gli aspetti cognitivi
OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE NELLA SLA
– Compensare il deficit della deglutizione (modifica consistenza
alimenti, posture compensatorie, prassie)
– Trattare la scialorrea (farmaci, tossina botulinica)
– Favorire la comunicazione (tavole, comunicatori)
– Addestrare a strategie di compenso e adattamento per le
ADL, prescrivere ausili ed ortesi
– Formare i caregivers per la corretta assistenza
– Provvedere all’adattamento ambientale, sociale, lavorativo
Progressione della SLA e Trattamento
Gli esercizi di resistenza e lo stretching di intensità moderata aiutano i
pazienti con SLA a mantenere la funzionalità e a migliorare la qualità
della vita, ma soprattutto l’esercizio non accelera la progressione della
malattia, cosa che aveva preoccupato in questa popolazione di
pazienti.
Sono molto utili anche gli esercizi per l’escursione articolare e di
rinforzo della muscolatura non affetta, per compensare la muscolatura
indebolita. Sono sconsigliati gli esercizi intensi (aumento della
disabilità e della fatica).
Neurology 5 giugno 2007 vol.68 n°23, 2003-2007
A randomized controlled trial of resistance exercise in individuals with ALS
Dal Bello-Haas V, Florence J.M , Kloos A.D. ed Altri
STRUMENTI: SCALE di VALUTAZIONE
• Barthel Index e Barthel Modificata: è una delle più
classiche ed utilizzate scale sulla dipendenza, è
semplice ma non è specifica per la SLA.
• ALS-FRS: è una fra le scale specifiche per la SLA, è
una misura di funzione globale, la principale misura
di outcome usata nei trials clinici, è validata, facile da
usare e correla con la sopravvivenza.
• Classificazione del Medical Research Council 1976
Valutazione quantitativa della forza muscolare.
Scala di valutazione funzionale revisionata della
SLA Cederbaum e Coll. ALSFRS-R 1999
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ASL Functional Rating Scale-Revised (ALSFRS-R, range 0-48) è un
questionario basato su una scala validata a punteggio in grado di misurare
la disabilità: funzione fisica e disfunzione clinica respiratoria nello svolgere
le ADL, di rapida applicazione che comprende 12 domini. Punteggi che
variano da 0 (disabilità molto grave) a 4 (assenza di disabilità) per ciascuno
dei seguenti parametri:
Linguaggio
Deglutizione
Salivazione
Movimenti agli arti superiori
Scrittura
Capacità di alimentarsi
Vestirsi e igiene
Girarsi nel letto e aggiustare le coperte
Movimenti agli arti inferiori
Camminare
Salire le scale
Funzione respiratoria e presenza di
Dispnea
Ortopnea
Insufficienza respiratoria
Scale per la misurazione della disabilità
•
Classificazione del Medical Research Council 1976
Valutazione quantitativa della forza muscolare in 6 gradi
•
0 = nessuna contrazione muscolare; paralisi totale
•
1 = debole contrazione muscolare, senza spostamento
segmentario
•
2 = il movimento avviene in assenza di gravità
•
3 = il movimento è eseguito contro la forza di gravità, ma non
contro resistenza
•
4 = il movimento è eseguibile in tutta la sua ampiezza contro
resistenza
•
5 = forza normale – forza muscolare in grado di opporsi alla
massima resistenza dell’esaminatore
TEAM RIABILITATIVO
CHI
COSA
COME
DOVE
QUANDO
FISIATRA
Visita-Stesura progetto
Refertazione
Prescrizione ausili
Valutazione ambientale
Coordinamento Team
Riabilitativo
Valutazione
funzionale
Scale di
valutazione
Ambulatorio
Degenza
Domicilio
Presa in carico
Follow up
programmati
Peggioramento
del pz
FISIOTERAPISTA
Programma motorio,
respiratorio,
occupazionale
Prova ausili
Addestr.care-giver
Valutazione ambientale
Valutazione
Funzionale
Tecniche di
Rieducazione
Neuromotoria
Palestra
Riabilitativa
Degenza
Domicilio
In sincronia con
le fasi evolutive
della disabilità
del paziente
Valutazione e
trattamento
disfagia e disartria
Test specifici
Tecniche
rieducative
Ambulatorio
Degenza
Domicilio
In sincronia con
l’evoluzione del
disturbo
FISIOTERAPISTA
REFERENTE
AUSILIOTECA
FONIATRA
LOGOPEDISTA
RIABILITAZIONE E SLA
CHINESITERAPIA
Consiste di un insieme di metodiche (mobilizzazione attiva e
passiva) che si propongono di mantenere mobili le articolazioni
ed elastici i tendini ed i muscoli.
Nella SLA l’obiettivo della chinesiterapia non è il recupero di una
funzione normale, ma la conservazione di una certa autonomia nei
movimenti e la prevenzione delle complicazioni della ridotta
mobilità (retrazioni muscolo-tendinee, rigidità articolari).
RIABILITAZIONE E SLA
MOBILIZZAZIONE ATTIVA
Proponibile a chi possiede una sufficiente forza residua,
consta di esercizi che hanno lo scopo di fare lavorare attivamente
i muscoli e di mobilizzare completamente le articolazioni.
RIABILITAZIONE E SLA
MOBILIZZAZIONE PASSIVA
Indicata quando la debolezza muscolare non permette
più l’esecuzione autonoma degli esercizi
precedentemente proposti.
Necessità di un’altra persona che aiuti nel completare
quei movimenti che altrimenti verrebbero eseguiti solo
parzialmente.
RIABILITAZIONE E SLA
ABILITA’: capacità di usare strumenti
Riabilitare il paziente con SLA è possibile se forniamo alla
persona disabile nuovi strumenti (ausili) e la addestriamo a
servirsene in sostituzione di quelli che la malattia gli ha tolto.
•
La riabilitazione presuppone l’accettazione del deficit, la volontà
di lottare contro la disabilità, di ridurre la dipendenza del malato e
di migliorarne la qualità della vita
•
AUSILI
Intendiamo per ausilio tutto ciò (prodotto, attrezzatura o
sistema tecnologico) che serve a supportare quelle attività che
altrimenti sarebbero difficili da eseguire, se non impossibili.
L’AUSILIOTECA
“E’ un nucleo di competenza in grado di svolgere attività di
divulgazione e di informazione indipendente nel settore degli
ausili, nonché di dare un supporto professionale
personalizzato alle persone con disabilità, ai loro famigliari e
agli operatori che li hanno in carico al momento di affrontare
le prospettive di autonomia, supporto e prevenzione che
possono beneficiare dell’uso di ausili.”
AUSILI PAZIENTI CON SLA PRESENTI SUL TERRITORIO
Cammino
Ausili per
spostamento
Ausili
Bagno
Letto
Materasso
A.Sollevam
Sup.
Barriere
Architetton.
Ausili
Funzione
Respiratoria
Aliment.
Ausili
Comunic
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Parziale
Stampelle,
deambulatore,
Carr. manuale
Carr. elettronica
Cuscino
antidecubito
Rialzo WC
NO
Abitazione
Con ascensore
NO
Iniziale
disfagia
liquidi
NO
Carr. Basculante
Carr. Pieghevole
Segg. Polifunz.
Cuscino
antidecubito
RialzoWC
Adattamento bagno
con doccia
pavimento
Sedia WC e doccia
Letto
elettrico
Regolabile
In altezza
Materasso
Sollevatore
Abitazione
con ascensore
Montascale
a cingoli
Servo scala
Tracheostomia
PEG
Comunica
tore a
controllo
oculare
Respiratore
AUSILI PER LA VITA
QUOTIDIANA
AUSILI PER IL CAMMINO E LA
MOBILITA’
• Deambulatori (lo scopo del loro utilizzo è quello di fornire
un’ampia base di appoggio per rendere sicuro il
cammino)
• Carrozzine (due categorie: pieghevoli e non pieghevoli; quella con sistema
basculante-che permette di variare l’inclinazione del sistema
sedile-schienale-pedane rispetto al suolo-può offrire maggiori
possibilità di variazioni posturali)
CARROZZINE
ORTESI CERVICALI
ORTESI ARTO
SUPERIORE
SUPPORTO PER SPALLA CON
CONTROLLO DI MOVIMENTI
FUNZIONALI
DOCCIA MANO POLSO
AVAMBRACCIO
AUSILI PER STATICA ERETTA
SUPERAMENTO
BARRIERE
ARCHITETTONICHE
AUSILI PER L’IGIENE PERSONALE
AUSILI PER I TRASFERIMENTI
SISTEMI di POSTURA, CUSCINI, LETTO ARTICOLATO
ELETTRICO, MATERASSO ANTIDECUBITO
Ausili per comunicare e ausili tecnologici
strumenti tecnologicamente avanzati rivolti all'autonomia e
all'inclusione sociale: tastiere a video, comunicatori vocali e ausili
informatici a controllo oculare, emulatori di mouse
• A persone con grave disabilita'
• A pazienti con S.L.A.
• In base alla proroga per l'anno 2012 della D.G.R. n. 4-6467 del
23.07.2007 e s.m.i.
58
LE PROSSIME TAPPE
• Organizzare INCONTRI FORMATIVI per e con le
varie figure professionali e INFORMATIVI per i
pazienti e le loro famiglie ; i riabilitatori hanno,
infatti, delle importanti responsabilità nella
gestione dello stato di benessere generale del
paziente e della sua famiglia.
• Applicazione dell’ ICF:
ICF è il più recente sistema
concepito dall’OMS per classificare
funzionamento, disabilità e salute, e focalizza
l’impostazione sul come le persone funzionano e
di cosa hanno bisogno per vivere al meglio le loro
potenzialità, piuttosto che sul che cosa hanno
perso e che cosa non possono più fare.
