L`aneurisma dell`aorta addominale e toracica

Fondazione Svizzera
di Cardiologia
Con impegno contro le cardiopatie e l’ictus cerebrale
L’aneurisma dell’aorta addominale
e toracica
Informazioni per i pazienti
Indice
Introduzione3
Che cos’è un aneurisma?
2
Quali sono i disturbi causati da un aneurisma?
3
Quali sono le cause di aneurisma?
3
Perché l’aneurisma aortico è pericoloso?
3
Come viene diagnosticato l’aneurisma?
4
Quando viene considerato l’intervento chirurgico?
4
Quali procedure chirurgiche vengono usate?
4
Intervento chirurgico addominale a cielo aperto
(laparotomia)6
Intervento chirurgico endovascolare (mininvasivo) o
mediante catetere
8
Quali vantaggi e svantaggi hanno i metodi descritti
e qual è la terapia migliore nel mio caso?
11
Che cosa fare quando sono colpiti altri tratti dell’aorta?
11
Come viene preparato il paziente all’intervento
chirurgico?13
Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?
13
Dopo l’intervento chirurgico sono necessari
ulteriori esami?
14
Che cosa devono sapere i famigliari?
14
Qual è la prognosi dopo l’intervento?
14
Introduzione
Con il presente opuscolo desideriamo informarla sull’aneurisma
dell’aorta, illustrando il decorso naturale della malattia, i motivi e
il momento di inizio di una terapia eventualmente necessaria,
nonché i diversi tipi di trattamento. Il presente opuscolo si propone di aiutarla a comprendere meglio l’imminente intervento e
consentirle di porre domande mirate al suo medico.
Che cos’è un aneurisma?
La parola «aneurisma» deriva dal greco antico e significa «dilatazione». Un aneurisma è dunque una dilatazione localmente circoscritta sacciforme o sferica di un’arteria. Una simile dilatazione
può teoricamente presentarsi in qualsiasi arteria dell’organismo,
ma in pratica l’aneurisma dell’aorta addominale (figura 1) rimane
di gran lunga il più frequente, mentre quello dell’aorta toracica si
manifesta più raramente. Dal punto di vista medico si parla di
aneurisma quando il vaso interessato raggiunge un diametro di
almeno una volta e mezzo il normale. Il quadro patologico è stato
descritto la prima volta ai tempi dei faraoni dell’antico Egitto
(1500 anni a.C.). Già allora le «proliferazioni delle grosse arterie»
venivano considerate fatali e da trattare mediante «riti magici».
Anche personalità come Albert Einstein, Thomas Mann e Charles
de Gaulle hanno sofferto di aneurisma aortico.
Il genere maschile vale anche per quello femminile.
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Quali sono i disturbi causati da un aneurisma?
Nella maggior parte dei casi gli aneurismi sono di piccola entità e
crescono lentamente per diversi anni, e solo in pochissime occasioni provocano sintomi. Gli aneurismi di maggiori dimensioni
possono causare pressione sugli organi circostanti, sensazione di
pulsazione a livello dell’ombelico, dolori addominali e mal di
schiena o dolori a livello dei reni e della parte laterale dell’addome inferiore.
Quali sono le cause di aneurisma?
Anche se il motivo per cui si formano gli aneurismi non è stato
definitivamente chiarito, l’arteriosclerosi viene identificata quale
causa più frequente, poiché indebolisce la parete vasale. Anche i
fattori ereditari esercitano un ruolo importante, per cui gli aneurismi si manifestano con maggiore frequenza nei famigliari. Fumo,
ipertensione arteriosa e pessimi valori dei lipidi ematici costituiscono altrettanti fattori favorenti l’insorgenza degli aneurismi.
Perché l’aneurisma aortico è pericoloso?
La gran parte dei pazienti con aneurisma non mostra disturbi e
non si sente malato. Tuttavia, con l’aumentare delle dimensioni,
la parete arteriosa interessata si indebolisce sempre più e offre
sempre meno resistenza alla pressione del sangue, con il rischio
che l’aneurisma si laceri improvvisamente. La sua rottura viene
percepita come un dolore lancinante nella cavità addominale o
toracica e significa pericolo di vita acuto, perché quando l’aneurisma si rompe si rischia di morire per emorragia interna. Le persone colpite devono essere operate d’urgenza. Un’ulteriore complicanza consiste nella possibile formazione di coaguli di sangue
(trombi), dovuta al rallentamento del flusso sanguigno nell’aneurisma stesso. Questi coaguli di sangue possono essere trasportati
3
nelle gambe, occludendo un’arteria (embolia) e causando un
deficit circolatorio a carico delle estremità inferiori. La conseguenza sono dolori intensi alle gambe, pallore e cianosi (colorazione bluastra) delle dita dei piedi. In presenza di tali segnali d’allarme si deve consultare immediatamente un medico.
Come viene diagnosticato l’aneurisma?
Dal momento che gli aneurismi in genere non causano alcun
disturbo, vengono spesso scoperti per puro caso nel corso di un
esame di routine. Per la diagnosi è normalmente sufficiente un
semplice esame ecografico, che può essere praticato velocemente
e in modo sicuro dal medico di famiglia. Occasionalmente gli
aneurismi possono essere diagnosticati anche solo all’esame
obiettivo generale. Per stabilire un preciso piano terapeutico si è
dimostrata utile l’esecuzione di una tomografia computerizzata
delle cavità toracica e addominale. In alternativa viene eseguita
anche una tomografia di risonanza magnetica (TRM). Gli specialisti (cardiologo e angiologo) decidono poi insieme al paziente
quali siano le misure terapeutiche eventualmente necessarie.
Quando viene considerato l’intervento chirurgico?
Negli aneurismi di piccole dimensioni il rischio di rottura è basso,
per cui è in genere sufficiente far controllare l’aneurisma regolarmente mediante ecografia. Se invece l’aneurisma cresce rapidamente e le sue dimensioni sono superiori a 5,5 cm nell’uomo e a
5 cm nella donna, il rischio aumenta considerevolmente, così che il
medico illustra al paziente l’intervento chirurgico e lo programma.
Quali procedure chirurgiche vengono usate?
L’intervento chirurgico ha lo scopo di escludere l’aneurisma dalla
circolazione sanguigna, ripristinando la via ematica mediante
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Rami arteriosi per la testa e le braccia
Aorta toracica
(Arco aortico)
Cuore
Arterie
renali
Aneurisma
delle arterie
iliache
Aneurisma
dell’aorta
addominale
(aneurisma
aortico addominale)
Figura 1: sistema vasale con aneurismi
Un aneurisma è una dilatazione sacciforme localmente circoscritta di un’arteria, che si può
formare in diversi punti del corpo. L’aneurisma diagnosticato con maggior frequenza è
quello dell’aorta addominale.
5
una protesi. A questo proposito si distinguono oggigiorno due
procedure consolidate, la prima delle quali, ossia l’intervento
addominale a cielo aperto (sostituzione dell’aorta a cielo aperto),
rappresenta l’efficace terapia standard. Dall’inizio degli anni
Novanta del secolo scorso è possibile in molti casi anche un trattamento endovascolare meno gravoso (mini-invasivo), con inserimento di uno stent. Entrambi i metodi offrono risultati buoni o
molto buoni, per cui questa affezione fortunatamente incute
oggigiorno molta meno paura di una volta.
Di seguito viene descritto l’intervento sull’aneurisma aortico
addominale, visto che questa forma aneurismatica si manifesta
con maggiore frequenza.
Intervento chirurgico addominale a cielo aperto
(laparotomia)
L’intervento chirurgico a cielo aperto, spesso denominato anche
intervento convenzionale, viene condotto attraverso incisione
addominale (laparotomia) o, in alcuni casi, anche mediante incisione su un lato del corpo (lombotomia). Successivamente, il chirurgo blocca l’aorta con una pinza, apre l’aneurisma e lo sostituisce con una protesi tubulare o a forma di «Y» in tessuto sintetico
(figura 2), le cui estremità superiore e inferiore vengono suturate
ai due monconi dell’aorta addominale, richiudendo poi la parete
addominale. Mentre in precedenza l’intervento chirurgico aperto
risultava laborioso e caratterizzato da imponenti emorragie,
attualmente i tempi operatori nei casi non complicati sono di
circa tre ore. La stessa protesi viene suturata con una cosiddetta
tecnica «inlay», che risparmia i tessuti molto più che la rimozione
completa dell’aneurisma. Con l’uso di moderne tecniche operatorie in centri specializzati, spesso non è più necessario praticare
trasfusioni di sangue. Secondo la procedura standard il sangue
6
Figura 2: sostituzione dell’aorta
a cielo aperto (laparotomia)
Per l’intervento chirurgico a cielo
aperto viene praticata un’incisione
addominale, attraverso la quale il
tratto aortico aneurismatico viene
sostituito con una protesi tubulare.
del paziente viene aspirato e preparato direttamente durante
l’intervento chirurgico per una ritrasfusione eventualmente
necessaria. Ciò significa che in caso di bisogno si può ricevere il
proprio sangue già nel corso dell’intervento chirurgico.
La laparotomia rappresenta un intervento maggiore, perché
si deve aprire la cavità addominale e interrompere temporaneamente il flusso di sangue per gli organi pelvici e gli arti inferiori.
Questo comporta uno sforzo non indifferente per il cuore. Il
rischio di morte nei centri specializzati è pari a circa l’1–2 percento, considerando che è influenzato enormemente dalle dimensioni e dalla posizione dell’aneurisma, nonché dal tipo e dalla
gravità delle malattie concomitanti (per esempio le affezioni polmonari), nonché dall’età.
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Endoprotesi
Catetere
Endoprotesi ripiegata
(eventualmente con manicotto)
Figura 3: meccanismo di funzionamento di un’endoprotesi
L’endoprotesi è montata su un catetere. Retraendo il manicotto o mediante attivazione di
un altro meccanismo si rilascia la protesi, che si espande all’interno dell’aorta addominale.
Se necessario, mediante un palloncino si può espandere ulteriormente la protesi. Al termine
si rimuove il catetere.
Intervento chirurgico endovascolare (mininvasivo) o
mediante catetere
Grazie ai progressi compiuti dalla tecnologia dei cateteri e delle
protesi, in presenza di presupposti anatomici ideali è anche possibile riparare l’aneurisma aortico addominale tramite una cosiddetta endoprotesi, che viene inserita attraverso l’arteria inguinale. Questo tipo di intervento rende superflua l’incisione
addominale. L’accesso viene praticato nell’arteria femorale, attraverso due piccole incisioni a livello dell’inguine. L’endoprotesi
consiste in una retina tubolare di metallo ripiegabile, rivestita di
tessuto sintetico, che è in grado di estendersi autonomamente. La
protesi ripiegata viene montata su un catetere e poi introdotta
con precisione millimetrica nell’aorta. Retraendo il manicotto
all’estremità dello stelo del catetere, si rilascia l’endoprotesi, che
si espande autonomamente nell’aorta fino a raggiungere un dia8
metro predeterminato (figura 3). Monitorando la procedura con
un apparecchio radiografico, si posiziona la protesi in modo che
rivesta l’aneurisma dall’interno e impedisca la rottura della parete
arteriosa così rinforzata.
Affinché l’endoprotesi si possa ancorare in modo stabile e
sicuro nell’aorta, l’aneurisma deve soddisfare determinati criteri
anatomici. Per esempio, la distanza dall’inizio della dilatazione
fino alla diramazione delle arterie renali deve essere di almeno
1 cm (figure 4a e b). Oltre a ciò, la dilatazione può interessare solo
parzialmente le arterie iliache. Nel frattempo l’industria mette a
Arterie renali
Endoprotesi
Aorta addominale con
aneurisma
Figura 4a
Figura 4b
Figure 4a e b: ancoraggio della protesi
Aneurisma dell’aorta addominale con una forma favorevole al trattamento endoprotesico
(fig. 4a). La protesi è ben ancorata in un tratto dell’aorta addominale non dilatato al di
sotto delle arterie renali e prima della diramazione nelle arterie iliache (fig. 4b). In tal modo
l’aneurisma è separato dalla circolazione sanguigna, neutralizzando il pericolo di una sua
rottura. La dilatazione aneurismatica rimane nel corpo.
9
disposizione protesi speciali parzialmente su misura, che tengono
conto di peculiarità anatomiche specifiche. Decidere quale sia la
protesi migliore per ogni singolo caso o se l’intervento a cielo
aperto rappresenti la soluzione più indicata e duratura spetta a
un team interdisciplinare insieme al paziente. I due metodi presentano caratteristiche reciprocamente complementari.
L’intervento chirurgico endovascolare è meno gravoso per il
paziente, che si ristabilisce più rapidamente dopo la procedura,
poiché, contrariamente all’intervento chirurgico a cielo aperto,
non si deve esporre completamente l’aorta addominale. Una possibile complicazione di questo metodo chirurgico sono le perdite
di sangue interne («endoleak»), nel caso in cui fuoriesca sangue
all’estremità superiore o inferiore dell’endoprotesi a causa della
scarsa tenuta della sua giunzione con l’aorta (figura 5). Per la
Sangue che fuoriesce
(endoleak)
Aorta addominale con
aneurisma
Endoprotesi
Figura 5: endoleak
Attraverso un punto a scarsa
tenuta tra l’aorta e l’endoprotesi fuoriesce sangue nella
dilatazione aneurismatica
(endoleak). In questa situazione, l’aneurisma rimane a
rischio di rottura nonostante
l’inserimento dell’endoprotesi.
10
maggior parte questi punti di perdita, presenti soprattutto all’inizio del trattamento, non sono pericolosi e scompaiono spontaneamente. Per individuare tempestivamente un possibile endoleak,
il paziente si deve sottoporre, soprattutto nei primi anni dopo
l’intervento, a esami di controllo periodici (in genere una volta
all’anno) mediante tomografia computerizzata o ecografia ad
alta risoluzione.
Quali vantaggi e svantaggi hanno i metodi descritti e qual
è la terapia migliore nel mio caso?
La terapia endovascolare è una procedura moderna, che in genere
consente una più celere dimissione del paziente dall’ospedale.
Tuttavia, rende anche necessari controlli postoperatori periodici e
può essere impiegata solo a condizione che vengano soddisfatti
determinati presupposti anatomici. Se il paziente è in buone condizioni, il trattamento dell’aneurisma a cielo aperto continua a
rappresentare il cosiddetto gold standard, visti i buoni risultati a
lungo termine. Le possibili complicanze dell’intervento (per es.
infarto cardiaco, ictus, disturbi della funzionalità renale, disturbi
circolatori alle gambe o riduzione dell’attività sessuale) dei due
metodi operatori sono all’incirca simili. Il metodo terapeutico più
appropriato è sempre una scelta legata al singolo caso, che idealmente viene presa da specialisti in grado di eseguire con la stessa
perizia entrambe le procedure in un centro di chirurgia vascolare.
Che cosa fare quando sono colpiti altri tratti dell’aorta?
Nel 10–15 percento dei casi l’aneurisma si manifesta anche a
carico dell’aorta toracica. Semplificando, si distingue un tratto
ascendente e un tratto discendente, che sono collegati l’uno
all’altro dal cosiddetto arco aortico. Dall’arco aortico si staccano
importanti rami arteriosi per il cervello, le braccia e il midollo spi11
nale. Gli aneurismi del tratto discendente dell’aorta possono
essere trattati spesso in modo relativamente semplice, mediante
procedura di inserimento di stent come illustrato in precedenza
per l’aneurisma dell’aorta addominale (figura 6).
Gli aneurismi del tratto ascendente dell’aorta vicino al cuore
devono tuttavia essere ancora trattati con intervento a cielo
aperto, ossia attraverso apertura della cassa toracica. A questo
scopo si impiega la macchina cuore-polmoni, che durante l’intervento chirurgico garantisce l’apporto di sangue al cervello e ad
altri organi vitali. Di sovente è interessata anche la valvola aortica, che deve perciò essere trattata contestualmente durante l’intervento chirurgico.
Figura 6: trattamento di un aneurisma dell’aorta toracica
L’aneurisma dell’aorta toracica nel tratto discendente può essere trattato con una procedura
di impianto di stent, in cui il tratto dell’aorta toracica interessato viene stabilizzato dall’interno con un’endoprotesi (stent). L’endoprotesi viene inserita attraverso una piccola incisione
cutanea inguinale, facendola poi avanzare nell’arteria femorale e nell’arteria iliaca, fino a
raggiungere il punto dell’aorta con la dilatazione, dove può neutralizzare l’aneurisma.
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Come viene preparato il paziente all’intervento chirurgico?
Prima del trattamento chirurgico dell’aneurisma si esamina, per
lo più ambulatorialmente, lo stato di salute generale del paziente,
in particolare per quanto riguarda il cuore, le arterie carotidi e i
polmoni. Sotto la guida di un fisioterapista, il paziente esegue
esercizi respiratori, che sono utili affinché si ripristini rapidamente
una buona funzione polmonare dopo l’intervento. Per l’intervento chirurgico ad addome aperto si sottopone il paziente ad
anestesia generale, mentre per l’intervento endovascolare è possibile anche solo l’anestesia del midollo spinale (anestesia lombare) o locale.
Cosa succede dopo l’intervento chirurgico?
Il necessario periodo di degenza ospedaliera successivo all’intervento chirurgico a cielo aperto è molto diverso da paziente a
paziente. Se il decorso non presenta complicazioni, si tratta in
genere di circa sette giorni, mentre la degenza dopo trattamento
endovascolare si riduce a soli tre giorni. Successivamente a un
intervento chirurgico a cielo aperto il paziente viene normalmente sorvegliato per una notte nell’unità di cure intensive e poi
trasferito in reparto. Nel periodo postoperatorio è possibile
alzarsi immediatamente e iniziare la fisioterapia e la ginnastica
respiratoria. In seguito si integra gradualmente l’alimentazione.
Al termine del trattamento endovascolare si rimane solo alcune
ore nella sala di risveglio. Il trattamento postoperatorio per
entrambi gli interventi prevede di regola una leggera terapia
anticoagulante a vita con antiaggreganti piastrinici (per esempio
Aspirina Cardio®).
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Dopo l’intervento chirurgico sono necessari ulteriori esami?
In seguito all’intervento chirurgico a cielo aperto il paziente viene
sottoposto a controlli ecografici a intervalli di uno o due anni,
mentre l’intervento endovascolare, almeno per i primi due anni,
rende necessari controlli di decorso più frequenti mediante tomografia computerizzata o ecografia.
Che cosa devono sapere i famigliari?
È noto che l’aneurisma è caratterizzato da una predisposizione
familiare, per cui si raccomanda che i famigliari di primo grado
(padre, madre, fratelli e sorelle) del paziente si sottopongano a
esame ecografico dell’addome a partire dall’età di 50 anni, per
diagnosticare tempestivamente un eventuale aneurisma (cosiddetto esame di screening). Se l’aneurisma si manifesta in anni giovanili, è raccomandabile eseguire questo esame più precocemente. Un rischio decisamente elevato è inoltre presente anche
in persone che fumano o hanno fumato molto.
Qual è la prognosi dopo l’intervento?
Un aneurisma sottoposto a intervento chirurgico a cielo aperto
senza complicanze può essere considerato definitivamente trattato. Tuttavia, è necessario osservare i menzionati appuntamenti
di controllo postoperatori, soprattutto in caso di intervento endovascolare. Fondamentalmente è possibile che anni dopo si formino aneurismi anche in altri punti. Sta al paziente stesso preservare la propria salute dopo l’intervento chirurgico per aneurisma.
A questo scopo è in primo luogo importante smettere di fumare
definitivamente, nonché trattare un’eventuale ipertensione e
valori elevati dei lipidi del sangue e del glucosio ematico.
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Schweizerische Gesellschaft für Kardiologie
Société Suisse de Cardiologie
Società Svizzera di Cardiologia
Ringraziamo la Società Svizzera di Cardiologia, la Società Svizzera di Chirurgia
del cuore e dei vasi toracici e la Società Svizzera di Chirurgia vasculare per la
collaborazione specialistica e redazionale.
SAPERE · COMPRENDERE · VIVERE MEGLIO
Le seguenti ditte sono partner della piattaforma «Sapere – Comprendere –
Vivere meglio» della Fondazione Svizzera di Cardiologia. Un impegno
congiunto per informare i pazienti in modo completo e comprensibile e
per promuovere la loro competenza.
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Questo opuscolo le è dato dalla Fondazione Svizzera di Cardiologia. Vogliamo informare in modo approfondito e oggettivo i pazienti e i loro congiunti sugli esami, i trattamenti, la riabilitazione e la prevenzione delle malattie cardiovascolari e dell’ictus cerebrale. Inoltre sosteniamo dei progetti di ricerca molto promettenti in questi ambiti. Per
entrambi i compiti ogni anno occorrono cospicue somme di denaro. Con un’offerta ci
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La ringraziamo di cuore del suo contributo.
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