1 dicembre
sindrome da immunodeficienza acquisita
(AIDS) e virus dell'immunodeficienza umana
(HIV)
HIV (verde
(verde)) che infettano un linfocita T (rosa
(rosa))
Electron microscopy 150.000 X
A.I.D.S. (o S.I.D.A.)
CHE COS’E
(Acquired ImmunoDeficiency Syndrome) (Sindrome da
ImmunoDeficienza Acquisita).
Malattia del sistema immunitario
Si ha la riduzione delle funzioni del sistema immunitario
riduzione del numero di un particolare gruppo di globuli
bianchi (i linfociti T, in particolare i linfociti T-CD4+...per gli
amici CD4 o Thelper)
La causa non è congenita, non è genetica, ma dipende da
cause esterne: ci si contagia.
Identificata per la prima volta nel 1979 negli Stati Uniti.
(tuttavia ci sono casi precedenti non clasificati come AIDS)
A.I.D.S. (o S.I.D.A.)
CHE COSA PROVOCA?
Insieme di manifestazioni dovute alla
insufficiente capacità dell’organismo di reagire
alle invasioni di agenti patogeni (virus, batteri,
funghi etc.)
Elevata esposizione alle infezioni cosiddette
“opportuniste” ( malattie causate da organismi
normalmente presenti nell’ambiente e dannosi
e mortali solo per le persone con un sistema
immunitario indebolito).
A.I.D.S. (o S.I.D.A.)
ALCUNE PAROLE
Sieropositivo: individuo infettato dal virus HIV
ma che non necessariamente sviluppa l’ AIDS
(Aids conclamata).
AIDS conclamata: viene diagnosticata quando
a) (vecchia definizione) il numero dei CD4 è
inferiore a 200-350/microlitri di sangue
b) (nuova definizione)
in situazioni di grave immunodeficienza, compiono le
malattie opportuniste dell’AIDS ( “malattie che
definiscono l’Aids”)
A.I.D.S. (o S.I.D.A.)
ALCUNE DELLE MALATTIE OPPORTUNISTICHE
• Candidosi- bronchi trachea e
polmoni
• Candidosi esofagea
• Criptoccosi extrapolmonare
• Criptosporidiosi intestinale
cronica
• CMV malattia sistemica
• Encefalopatia da HIV
• HSV ulcere croniche >1 mese o
bronchite, polmonite o esofagite
• Istoplasmosi disseminata
• Linfoma primitivo cerebrale
• Micobatteriosi disseminata da:
– M. tuberculosis
• Polmonite da Pneumocystis carinii
• Polmonite ricorrente
• Sarcoma di Kaposi
• Sepsi da salmonella
• Toxoplasmosi cerebrale
• TBC polmonare
L’HIV può danneggiare le cellule del sistema nervoso centrale e
periferico. Nel corso dell’infezione da HIV si possono manifestare
dunque anche nevriti e/o disturbi delle capacità cerebrali.
H.I.V.
CHE COS’E’ ?
HIV: Human Immunodeficiency Virus (Virus
dell’Immunodeficienza Umana)
Agente eziologico dell’AIDS.
RETROVIRUS (virus a RNA) della classe dei
lentivirus
Si integra nel genoma della cellula ospite (come
tutti i retrovirus) ma può rimanere dormiente per
molti anni e “attivarsi” quando queste cellule si
attivano.
Nei pazienti può essere cercato il virus stesso
(usando la PCR) o gli anticorpi (Ab) contro il virus
H.I.V.
LA SCOPERTA
HIV-1: Scoperto nel 1983-84, independentemente da Luc
Montagnier [1], istituto pasteur di Parigi, e Robert Gallo [2],
Laboratory of Tumor Cell Biology,National Cancer
institute,Bethesda, Maryland
HIV-2: scoperto nel 1986 [3], differente dal punto di vista
antigenico dall’HIV-1 ma con le stesse caratteristiche
“patogenetiche” dell’HIV-1
Molto diffuso nell’africa occidentale e meno aggressivo dell’HIV-1
1.
Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency
syndrome (AIDS).Science. 1983:8681983:868-71. Barré
Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre
MT, Chamaret S, Gruest J, Dauguet C, AxlerAxler-Blin C, Vézinetzinet-Brun F, Rouzioux C, Rozenbaum
W, Montagnier L.
Detection, isolation, and continuous production of cytopathic retroviruses (HTLV(HTLV-III) from
patients with AIDS and prepre-AIDS. Science. 1984:4971984:497-500.Popovic M, Sarngadharan MG, Read
E, Gallo RC.
Molecular cloning and polymorphism of the human immune deficiency
deficiency virus type 2. Nature.
1986:6911986:691-5. Clavel F, Guyader M, Gué
Guétard D, Sallé
Sallé M, Montagnier L, Alizon M.
2.
3.
H.I.V.
COME PENETRA NELL’ORGANISMO
mucosa
H.I.V.
COME SI TRASMETTE
H.I.V.
COME SI TRASMETTE
principalmente tre vie di trasmissioni dell'HIV:
Sessualmente.
• contatto fra le secrezioni sessuali di un
partner infetto con le mucose genitali,
della bocca o del retto dell'altro.
• il grande numero di esposizioni di questo
tipo fa sì che sia la causa prevalente della
diffusione del virus.
H.I.V.
COME SI TRASMETTE
Sangue e suoi derivati.
importante per gli utilizzatori di droghe
intravenose, emofiliaci e riceventi di
trasfusioni di sangue e suoi derivati.
H.I.V.
COME SI TRASMETTE
Madre-figlio.
in utero durante le ultime settimane di
gestazione e alla nascita durante il passaggio
attraverso il canale del parto.
Anche l'allattamento al seno presenta un
rischio di infezione per il bambino.
H.I.V.
COME SI TRASMETTE
L'HIV è stato trovato nella saliva, lacrime e
urina di individui infetti,
ma vista la bassa concentrazione del virus in
questi liquidi biologici e/o la presenza di agenti
inattivanti (es.: lisozima nella saliva) non c’è il
rischio di trasmissione attraverso questa via.
H.I.V.
TRASMISSIONE ANIMALE
•L’HIV è un virus essenzialmente umano, e non attacca altri
animali
•non si può replicare all'interno delle ghiandole salivari della
zanzara, inoltre, se anche fosse possibile, è stato calcolato che
una persona dovrebbe essere morsa da 10 milioni di zanzare
(portatrici del virus) per avere una probabilità di essere infettata.
•La zanzara dopo un pasto ematico, riposa per circa 24 ore,
tempo sufficiente alla scomparsa del virus dall'insetto.
• se la zanzara punge due individui in successione, di cui il primo
sieropositivo, la possibilità di contagio (trasmissione meccanica) è
nulla perché il canale attraverso cui viene iniettata la saliva e
quello attraverso il quale viene prelevato il sangue sono due
condotti differenti, non in comunicazione tra di loro. Un discorso
analogo può essere fatto anche per altri artropodi ematofagi
come pulci, zecche e cimici.
H.I.V.
QUALI SONO LE CELLULE BERSAGLIO
Infetta soprattutto una sottoclasse di
linfociti, i linfociti T , i T helper, che
posseggono una proteina di membrana
chiamata CD4 (sono CD4+)
Nel nostro organismo ci sono altre cellule
CD4+ che vengono infettate dal virus (tra
cui i macrofagi e neuroni ma non gli
spermatozoi).
Il sistema immunitario (SI)
IN SINTESI
Difende l’organismo dalle aggressioni
di microorganismi e da tutto ciò che è
diverso dal nostro organismo.
Principali cellule del SI
Mastociti
Granulociti
Macrofagi e Cellule dendritiche
Cellule Natural Killer
Linfociti T
Linfociti B1
I linfociti T
Ci
sono almeno due tipi principali di
linfociti T:
• i linfociti T citotossici, che attaccano le
cellule infettate da agenti patogeni;
• i linfociti T helper, che sono
indispensabili per riconoscere l’invasore
coadiuvano l’attività dei linfociti T citotossici e
dei macrofagi
stimolano i linfociti B a produrre anticorpi
(compresi quelli contro il virus HIV individuati
con il “Test per l’HIV”).
H.I.V.
STRUTTURA
NUCLEOCAPSIDE:
Core: 2 filamenti di RNA a
singola elica + enzimi(integrasi,
transcrittasi inversa, proteasi)
Capside: involucro proteico
PERICAPSIDE:
rivestimento membranoso +
antigeni(gp41, gp120)
H.I.V.
CARATTERISTICHE
NUCLEOCAPSIDE:
Core:
•Genoma
2 filamenti di RNA a singola elica + (costituito da geni strutturali,
geni regolatori e sequenze regolatrici)
•Retrotrascrittasi/RNAsi/polimerasi
trasforma l’RNA virale in DNA (cDNA) sintetizza una copia
complemetare di DNA usando come stampo il cDNA e poi
distrugge l’RNA virale
•Integrasi
integra la doppia elica di DNA virale nel genoma della
cellula ospite
•Proteasi
taglia le proteine grandi in frammenti più piccoli (es.: Gp160
in Gp120+Gp41)
H.I.V.
CARATTERISTICHE
Capside:
involucro proteico (p24 e p15. p17.p7 and p9)
PERICAPSIDE (envelope):
• rivestimento membranoso
• proteine di membrana (gp41, gp120, entrambe
necessarie per la fusione ed il legame tra HIV e la
cellula ospite)
Viral Replication
Il virus riconosce e si lega,
tramite le proteine GP120 e
GP 41, al recettore CD4 e al
corecettore CCR5o (o
CXCR4) della cellula ospite
La membrana della cellula si
fonde col pericapside del virus
ed il virus entra nella cellula
•L’RNA virale viene usato da “stampo” e copiato in DNA
dalla retrotrascrittasi.
•La retrotrascrittasi funge anche da DNA polimerasi e fa una
seconda copia dal neoformato DNA
Ora il DNA è a doppio filamento (provirus) ed entra nel nucleo della
cellula ospite (linfocita) e viene integrato nel genoma della cellula
ospite
Il provirus può rimanere latente per
molti anni finchè viene attivato da
eventi scatenanti. Una volta attivato,
viene trascritto dalla RNA polimerasi
della cellula ospite in mRNA che passa
nel citoplasma cellulare. L’ mRNA
contiene tutte le informazioni per
produrre un nuovo virus
Nel citoplasma i ribosomi
sintetizzano le proteine necessarie
per la costruzione del virus
Il virus viene assemblato
Le proteasi tagliano
le proteine
immature
Il virus viene espulso e la cellula
ospite (linfocita) muore
Fasi della malattia
Periodo finestra
Andamento viremico e risposta
immunitaria
HIV RNA Copie/mm3
cellule CD4
800
600
HIV-RNA plasmatico
400
200
mesi
102
1000
anni
0
CD4 Cellule/mm3
106
FASI DELLA MALATTIA
Periodo finestra: 3-6 mesi
Fase acuta sintomatica
Dura circa 2 settimane e si manifesta dopo 3-6
settimane dall’infezione
Sintomi:
–
–
–
–
–
–
Linfoadenopatia,
febbre,
Mal di testa, affaticamento,
diarrea,
Mal di gola
oppure nessun sintomo
Soggetto infetto e infettante ma negativo al test per
l’HIV fino a 3-6 mesi dopo il contatto (periodo finestra )
Sieroconversione, fase asintomatica
Il test HIV diventa positivo dopo 3-6
mesi (periodo finestra) ed il processo è
definito sieroconversione.
Grosse quantità di anticorpo anti HIV
nel sangue periferico.
Risposta positiva al test per l’HIV
(sieropositività)
Non ci sono sintomi e la fase può
durare anni (più di una decina)
Immunosoppressione
Il virus continua a riprodursi,
La conta dei CD4 declina gradualmente
Quando la conta dei CD4 si riduce al di sotto
delle 200-350 unità per mm3 (normalmente
sono tra 400-1600 u/mm3)la persona infetta
diventa suscettibile a diverse infezioni
opportunistiche,
ed entra in AIDS comclamata
Diagnostica di laboratorio per
l’infezone
Anticorpi
Rna virale
Il test dell’HIV può escludere un’infezione da HIV con
certezza solo dopo tre mesi da una situazione a rischio.
Questo periodo di tempo è necessario al corpo per
sviluppare un numero sufficiente di anticorpi.
Se questo primo test dà un esito “negativo”
– È possibile che non ci sia stata infezione.
– È possibile che nel corpo non si siano ancora sviluppati
abbastanza anticorpi.
– È necessario ripetere il test dopo tre mesi dall'esposizione al
rischio.
– Dopo tre mesi, il risultato di un test HIV è sufficientemente
sicuro
ELISA
È il primo test che viene effettuato.
Facile da condurre.
Sensibile e specifico.
Permette di rilevare gli anticorpi prodotti contro
alcune proteine del virus:
p24, gp120, gp160 and gp41,
ELISA Sandwich
Western Blot
Se l’ELISA è positivo, viene usato per
conferma.
– Vengono testati I seguenti antigeni virali:
p17,
p24, p31, gp41, p51, p55, p66, gp120
and gp160.
Western Blot
Gli anticorpi per p24 e p55 compaiono
presoto ma si riducono o risultano non
rilevabili.
Gli anticorpi per gp31, gp41, gp 120, e
gp160 compaiono più tardi ma sono
presenti durante tutte le fasi della
malattia.
Western Blot
Interpretazione dei risultati.
– Nessuna banda, negativo.
– Per interpretare come poitivo sono
necessarie un minimo di 3 bande dirette
contro i seguenti antigeni: p24, p31, gp41
o gp120/160.
Polymerase Chain
Reaction (PCR)
Ricerca la presenza dell’HIV RNA nei globuli bianchi
del paziente.
La PCR amplifica piccolissime quantità del genoma
virale (se presene)
Il DNA è rilevato usando sonde marcate con
fluorescenza o altre sostanze colorate
Una volta che il DNA virale è stato amplificato viene
depositato su una membrana di nitrocellulosa e
fatto reagire con una sonda, marcata
radioattivamente, specifica per il DNA dell’HIV
Successivamente viene misurata la radioattività.
Test Rapido
Ricerca li anticorpi nell’essudato gengivale o nel
sangue periferico (raccolto con un ago pungidito)
Fornisce un risultato dopo venti minuti
il risultato è leggibile non prima di 20 min e non
dopo 40. Altrimenti iil risultato è falsato
È meno sensibile dell’ELISA classico e il risultato è
attendibile se il periodo finestra è doppio rispetto al
classico
Isolamento del virus
L’isolamento del virus può essere usato per
la diagnosi definitiva della presenza di HIV.
Il campione migliore è il sangue periferico,
tuttavia può essere usato CSF, saliva,
secrezioni cervicali, sperma, lacrime o
materiale da biopsia.
Le cellule vengono messe in coltura e
stimolate a riprodursi, in modo da rilasciare
grosse quantità di virus.
La presenza del virus è confermata
attraverso la PCR o la presenza del p24 nel
supernatante.
H.I.V.
ESISTE UNA CURA
I
farmaci consentono di tenere sotto controllo
la carica
La carica virale può essere “quasi del tutto”
azzerata
Il virus non viene mai eradicato
completamente
L’individuo rimane contagioso e l’interruzione
della cura porta alla ricomparsa dell’AIDS
generico Marchio
Antiretrovirali
Inibitori della proteasi,
proteasi, inibiscono l’l’attività
attività proteolitica
dell’
dell’enzima virale proteasi ( e quindi la scissione di gp160
in gp120 e gp41)
•Ritonavir
Norvir
Gli inibitori dell'integrasi, inibiscono l’l’attività
attività dell’
dell’integrasi
virale in modo che cDNA virale non possa essere
integrato nel genoma dell'ospite
•Raltegravir
Isentress
Analoghi nucleosidici
•Zidovudina / AZT Retrovir
Analoghi nucleotidici
inibiscono l'attività
l'attività della trascrittasi inversa, impedendo
la sintesi del cDNA provirale a partire da RNA virale
•Tenofovir
Entry/fusion inhibitors, impediscono all’
all’HIV di entrare
nella cellula
•Maraviroc Selzentry
Inibitori non nucleosidici,
nucleosidici, anche loro inibiscono l'attività
l'attività
della trascrittasi inversa, impedendo la trascrizione
dell'RNA virale in DNA provirale
Viread
•Nevirapina Viramune
INIBITORI DELLA FUSIONE sigla-IF (inibitori di ingresso appartenenti
alla sottoclasse inibitori della fusione):
INIBITORI NUCLEOSIDICI DELLA TRASCRIPTASI INVERSA siglaN(t)RTI:
INIBITORI NON- NUCLEOSIDICI DELLA TRASCRIPTASI INVERSA
sigla: NNRTI
INIBITORI DELLA PROTEASI sigla: IP
Altri farmaci in via di sperimentazione
INIBITORI DELLA FUSIONE sigla-IF (inibitori di ingresso appartenenti
alla sottoclasse inibitori della fusione):
che agiscono nella fase durante la quale il virus si lega alla cellula che
poi andrà ad infettare.
Al momento esiste un solo farmaco(enfuvirtide) in grado di impedire
che l'HIV entri nella cellula CD4 interferendo nella fusione del virus
con il CD4,ossia bloccando il passaggio tra chiave e serratura.
INIBITORI NUCLEOSIDICI DELLA TRASCRIPTASI INVERSA siglaN(t)RTI:
I farmaci appartenenti a questa classe sono stati i primi ad essere
utilizzati nella terapia dell'infezione da HIV; il capostipite di questi
infatti, la Zidovudina (AZT), è stata utilizzata fin dal 1987. I risultati
che si ottenevano erano per solo transitori, e questo era dovuto al
fatto che il suo impiego in monoterapia provocava rapidamente
l'insorgenza di resistenze.
Meccanismo d'azione :questi farmaci sono in grado di inibire il
processo di replicazione del virus mediante il blocco della trascrizione
dell'RNA virale in DNA provirale ; agiscono sostituendosi alle basi
azotate durante la trascrizione, in modo che il DNA provirale
neoformato sia incompleto e quindi incapace di originare nuove
particelle virali.
INIBITORI NON- NUCLEOSIDICI DELLA TRASCRIPTASI INVERSA
sigla: NNRTI
Questa classe di farmaci fu scoperta circa 10 anni fa, ma il loro
sviluppo era stato ostacolato dagli scarsi risultati ottenuti in seguito
all'impiego in monoterapia, che aveva comportato la rapida
insorgenza di resistenza. Sono stati poi rivalutati con successo
nell'ambito delle terapie di combinazione.
Meccanismo d'azione : anche questi, come i farmaci della classe degli
N(t)RTI, sono inibitori della transcriptasi inversa, ma agiscono con un
meccanismo diverso; si legano direttamente al sito attivo dell'enzima,
bloccandone l'azione ed impedendo così che avvenga la formazione
del DNA provirale. Questi farmaci hanno una buona biodisponibilità ed
una lunga emivita, per cui possono essere somministrati solo una o
due volte al giorno.
INIBITORI DELLA PROTEASI sigla: IP
Sono i farmaci che hanno radicalmente modificato l'impatto della
terapia antiretrovirale, essendo caratterizzati da una potente attività
di blocco della replicazione virale.
Meccanismo d'azione:questi farmaci agiscono nell'ultima fase del ciclo
replicativo dell'HIV, inibendo la proteasi virale, un enzima che
permette la maturazione delle nuove particelle virali rendendole a loro
volta infettanti
Sono ancora in sperimentazione altre classi di farmaci che interferiscono:
a)mentre il virus sta entrando nella cellula, ma in modo differente rispetto
agli IF(ricordiamo gli INIBITORI DELL'INGRESSO della sottoclasse
chiamata anti-CCR5, ma ne esistono anche altre);
b)nel processo di integrazione nucleare (INIBITORI DELL'INTEGRASI);
c)nella fase di maturazione(INIBITORI DELLA MATURAZIONE), ossia prima
dell'uscita dalla cellula CD4;
d)direttamente sulla presenza del virus libero circolante nel sangue, prima
che si avvicini al CD4
H.I.V.
FARMACO RESISTENZA E VACCINI
l’RNA
viene copiato molto velocemente e
la Retrotrascrittasi/DNA polimeraasi non
ripara gli errori
Questo provoca l’accumularsi di “errori”
che si traducono in frequenti mutazioni,
Un farmaco che su un soggetto è
efficace, non è detto che lo sia in futuro.
Un
farmaco che su un soggetto è efficace,
non è detto che lo sia anche su un altro.
Se
due persone (A e B) si scambiano i propri
virus, può selezionarsi un terzo virus (C)
resistente a sia al farmaco per A che al
farmaco per B
Risposte agli scettici
Leggenda:
I test per la ricerca degli anticorpi anti-HIV non sono affidabili.
Realtà:
La diagnosi di infezione attraverso l'impiego di test anticorpali è uno
dei concetti più assodati della medicina. I test anticorpali per l'HIV
superano la maggior parte di quelli per le altre malattie infettive sia in termini
di sensibilità (la capacità di un test di fornire un risultato positivo quando la
persona esaminata ha davvero la malattia), sia in termini di specificità (la
capacità di un test di fornire un risultato negativo quando le persone
esaminate non hanno la relativa malattia). Gli attuali test anticorpali per l'HIV
possiedono sensibilità e specificità superiori al 98% e sono pertanto
estremamente affidabili .
Il progresso nella metodologia di analisi ha anche permesso il rilevamento di
materiale genetico virale, di antigeni e del virus stesso nei liquidi corporei e
nelle cellule. Anche se, a causa del costo elevato e dei requisiti in termini di
attrezzature di laboratorio, non vengono largamente utilizzate per analisi di
routine, queste tecniche di analisi diretta hanno confermato la validità dei
test anticorpali .
Leggenda:
L'AIDS in Africa non esiste. "AIDS" non è nient'altro che un nome
nuovo per vecchie malattie.
Realtà:
In Africa, le malattie che sono state collegate all'AIDS, come la
sindrome da deperimento, le malattie diarroiche e la tubercolosi,
costituiscono da lungo tempo gravi problemi. Ma l'elevata mortalità per
queste malattie, in precedenza confinata alle persone più anziane e
malnutrite, ora è diffusa tra le persone giovani e di mezza età con
infezione da HIV.
Per esempio, in uno studio svolto in Costa d'Avorio, le persone HIVsieropositive con tubercolosi polmonare (TB) avevano una probabilità
17 volte maggiore di morire entro sei mesi rispetto alle persone HIVsieronegative con TB polmonare. In Malawi, la mortalità sopra i tre anni
nei bambini che avevano ricevuto le vaccinazioni infantili raccomandate
e che erano sopravvissuti al primo anno di vita era 9,5 volte maggiore
nei bambini HIV-sieropositivi che in quelli HIV-sieronegativi. Le cause
principali di morte erano costituite da malattie da deperimento e
respiratorie I dati sono analoghi in altre parti dell'Africa.
Leggenda:
L'HIV non può essere la causa dell'AIDS perchè i ricercatori non
sono in grado di spiegare con precisione in che modo il virus
distrugge il sistema immunitario.
Realtà:
Anche se rimangono da chiarire dettagli importanti, sulla patogenesi della
malattia da HIV si sa molto. In ogni caso, una completa comprensione
della patogenesi di una malattia non costituisce un prerequisito per la
conoscenza della sua causa. La maggior parte degli agenti infettivi è stata
associata alla malattia che provoca molto tempo prima che ne fossero
scoperti i meccanismi patogeni. Poichè la ricerca sulla patogenesi risulta
difficoltosa quando non sono disponibili precisi modelli animali, per molte
malattie, tra cui la tubercolosi e l'epatite B, si ha una scarsa comprensione
dei meccanismi che le provocano. Il ragionamento degli scettici
porterebbe alla conclusione che il M. tuberculosis non è la causa della
tubercolosi o che i virus dell'epatite B non è causa di malattia del fegato.
Leggenda:
L'AZT e altri farmaci antiretrovirali, e non l'HIV, provocano l'AIDS.
Realtà:
La grande maggioranza delle persone con AIDS non ha mai preso
farmaci antiretrovirali: nei Paesi sviluppati prima dell'approvazione
dell'AZT, avvenuta nel 1987, e ancor oggi nei Paesi in via di sviluppo,
dove pochissime persone hanno accesso a questi farmaci.
Come tutti i farmaci per malattie gravi, gli antiretrovirali possono avere
effetti collaterali tossici. Ma non c'è nessuna dimostrazione che i farmaci
antiretrovirali provochino la grave immunodepressione che caratterizza
l'AIDS, mentre esistono abbondanti prove che la terapia antiretrovirale,
quando impiegata secondo le linee guida stabilite, è in grado di
migliorare la durata e la qualità della vita delle persone con infezione da
HIV.
Negli anni 80, le sperimentazioni cliniche su pazienti con AIDS hanno rilevato che
la monoterapia con AZT conferiva un modesto (e breve) vantaggio in termini di
sopravvivenza rispetto al placebo. Tra i pazienti con infezione da HIV che non
avevano ancora sviluppato l'AIDS, le sperimentazioni controllate con placebo
hanno rilevato che la monoterapia con AZT ritardava di uno o due anni
l'insorgenza di malattie correlate all'AIDS. E' significativo che l'osservazione a
lungo termine nell'ambito di queste sperimentazioni non abbia dimostrato un
beneficio prolungato dell'AZT, ma non abbia nemmeno mai indicato che questo
farmaco aumentava la progressione della malattia o la mortalità. L'assenza di un
maggior numero di casi di AIDS e di morte nei bracci dell'AZT di queste
sperimentazioni controllate con placebo smentisce efficacemente
l'argomentazione che l'AZT provoca l'AIDS.
Successive sperimentazioni cliniche hanno rilevato che i pazienti che assumevano
combinazioni di due farmaci mostravano incrementi fino al 50% del tempo di
progressione verso l'AIDS e della sopravvivenza rispetto alle persone che
prendevano una terapia composta da un solo farmaco. In anni più recenti, nelle
sperimentazioni cliniche le terapie di combinazione composte da tre farmaci hanno
prodotto un altro incremento tra il 50% e l'80% nel tempo di progressione verso
l'AIDS e nella sopravvivenza rispetto ai regimi composti da due farmaci. L'impiego
di potenti terapie di combinazione anti-HIV ha contribuito alla drastica riduzione
dell'incidenza dell'AIDS e delle morti ad esso collegate nelle popolazioni dove
questi farmaci sono largamente disponibili, un effetto che chiaramente non si
sarebbe osservato se i farmaci antiretrovirali provocassero l'AIDS.
Fattori comportamentali, quali l'uso di droghe ricreative e numerosi partner
sessuali, giustificano l'AIDS.
Realtà:
Le cause comportamentali che sono state proposte per l'AIDS, come numerosi
partner sessuali e l'uso prolungato di droghe ricreative, esistono da molti anni. Negli
Stati Uniti, l'epidemia di AIDS, caratterizzata da infezioni opportunistiche prima rare
come la polmonite da Pneumocystis carinii (PCP), non si è verificata finchè un
retrovirus umano, in precedenza ignoto - l'HIV -, si è diffuso in certi gruppi.
Prove schiaccianti contro l'ipotesi che l'AIDS sia provocata da fattori comportamentali
giungono da studi recenti che, seguendo gruppi di uomini omosessuali per lunghi
periodi, hanno rilevato che solo quelli HIV-sieropositivi sviluppano l'AIDS.
Per esempio, in un gruppo di Vancouver oggetto di uno studio prospettico, 715 uomini
omosessuali sono stati seguiti per una media di 8,6 anni. Tra 365 persone HIVpositive, 136 hanno sviluppato l'AIDS. Tra i 350 uomini sieronegativi non si è
verificata nessuna malattia caratteristica dell'AIDS, nonostante il fatto che questi
uomini abbiano riferito un uso considerevole di nitriti inalabili ("poppers") e di altre
droghe ricreative, e frequenti rapporti anali ricettivi.
Altri studi dimostrano che tra gli uomini omosessuali ed i
tossicodipendenti il deficit immunitario specifico che porta all'AIDS - una
perdita progressiva e costante di cellule T CD4+ - è estremamente raro
in assenza di altre condizioni immunosoppressive. Per esempio, nel
Multicenter AIDS Cohort Study, oltre 22.000 analisi delle cellule T in
2.713 uomini omosessuali HIV-sieronegativi hanno rivelato una sola
persona con un numero di cellule T CD4+ ripetutamente inferiore a 300
cellule/mm3 di sangue, e questa persona stava assumendo una terapia
immunosoppressiva.
In un'indagine su 229 tossicodipendenti HIV-sieronegativi di New York, il
numero medio di cellule T CD4+ del gruppo era sistematicamente
maggiore di 1.000 cellule/mm3 di sangue. Solo in due persone si sono
avute due misurazioni di cellule T CD4+ inferiori a 300/mm3 di sangue, e
una di queste persone è morta a causa di malattia cardiaca e linfoma
non-Hodgkin.
Leggenda:
Nelle persone trasfuse, l'AIDS è dovuta alle malattie che hanno
determinato la necessità di trasfusioni, non all'HIV.
Realtà:
Questa teoria è contraddetta da un resoconto del Transfusion Safety
Study Group (TSSG), che ha confrontato trasfusi HIV-negativi e HIVpositivi che avevano ricevuto trasfusioni per malattie analoghe. Circa 3
anni dopo la trasfusione, il numero medio di cellule T CD4+ dei 64 trasfusi
HIV-negativi era di 850/mm3 di sangue, mentre la media delle cellule T
CD4+ nei 111 HIV-positivi era di 375/mm3 di sangue. Fino al 1993, ci
sono stati 37 casi di AIDS nel gruppo con infezione da HIV e nemmeno
una malattia caratteristica dell'AIDS nei trasfusi HIV-sieronegativi.
Leggenda:
L'impiego intensivo di fattori della coagulazione concentrati, e non l'HIV,
determina la perdita delle cellule T CD4+ e l'AIDS negli emofiliaci.
Realtà:
Questa opinione è contraddetta da molti studi. Per esempio, nei pazienti HIVsieronegativi con emofilia A arruolati nel Transfusion Safety Study, non è stata notata
nessuna differenza significativa tra il numero di cellule T CD4+ dei 79 pazienti mai o
minimamente sottoposti a trattamento col fattore della coagulazione ed i 52 pazienti
sottoposti al maggior numero di trattamenti nell'arco di tutta vita. I pazienti di entrambi i
gruppi avevano numeri di cellule T CD4+ nell'intervallo di normalità. In un altro
resoconto della Transfusion Safety Study, non ? stato rilevato alcun caso di malattie
caratteristiche dell'AIDS in 402 emofiliaci HIV-sieronegativi che erano stati curati con il
fattore della coagulazione.
In Gran Bretagna, i ricercatori hanno confrontato 17 emofiliaci HIV-sieropositivi con 17
emofiliaci HIV-sieronegativi relativamente all'uso di concentrato di fattore di
coagulazione nell'ambito di un periodo di 10 anni. Durante questo periodo, si sono
verificati 16 eventi clinici caratteristici dell'AIDS in 9 pazienti, e tutti erano HIV-positivi.
Nei pazienti HIV-negativi non si ? verificata nessuna malattia caratteristica dell'AIDS. In
ogni coppia, il numero medio di cellule T CD4+ durante il periodo di osservazione era,
in media, più basso di 500 cellule/mm3 nel paziente HIV-sieropositivo.
I ricercatori del Transfusion Safety Study hanno rilevato che, negli emofiliaci con
infezione da HIV, nè la purezza nè la quantità della terapia con Fattore VIII avevano un
effetto nocivo sul numero di cellule T CD4+. Analogamente, il Multicenter Hemophilia
Cohort Study non ha trovato nessuna associazione tra la dose cumulativa di
concentrato di plasma e l'incidenza dell'AIDS negli emofiliaci con infezione da HIV.
Leggenda:
La distribuzione dei casi di AIDS suscita dubbi sul fatto che l'HIV ne sia la causa. I
virus non hanno specificità sessuale, eppure solo una piccola percentuale dei
casi di AIDS riguarda le donne.
Realtà:
La distribuzione dei casi di AIDS, sia negli Stati Uniti che nel resto del mondo, rispecchia
inevitabilmente la prevalenza dell'HIV in una certa popolazione. Negli Stati Uniti, l'HIV è
comparso inizialmente nella popolazione degli uomini omosessuali e dei
tossicodipendenti, che sono in maggioranza maschi. Poichè l'HIV si diffonde
principalmente attraverso il sesso o lo scambio di aghi contaminati dall'HIV utilizzati per
iniettare la droga, non sorprende che la maggioranza dei casi di AIDS negli Stati Uniti si
sia verificata nei maschi.
Tuttavia, negli Stati Uniti le donne stanno infettandosi sempre di più con l'HIV,
solitamente attraverso lo scambio di aghi contaminati dall'HIV o il sesso con un maschio
infetto. I CDC stimano che il 30% delle nuove infezioni che si sono verificate negli Stati
Uniti nel 1998 abbia riguardato le donne. Con l'aumento del numero delle donne con
infezione da HIV, è cresciuto negli Stati Uniti anche il numero di pazienti di sesso
femminile con AIDS. Circa il 23% dei casi di AIDS in adulti/adolescenti statunitensi
riportati dai CDC nel 1998 riguardava donne. Nel 1998, negli Stati Uniti l'AIDS è stata la
quinta causa di morte tra le donne di età compresa tra 25 e 44 anni, e la terza causa di
morte tra le donne afro-americane della stessa fascia d'età.
In Africa, fin dall'inizio l'HIV è stato riscontrato negli eterosessuali sessualmente attivi,
ed i casi di AIDS in Africa si sono verificati con frequenza perlomeno uguale nelle donne
e negli uomini. Complessivamente, la distribuzione mondiale dell'infezione da HIV e
dell'AIDS negli uomini e nelle donne presenta all'incirca un rapporto di 1 a 1 .
Leggenda:
L'HIV non può essere la causa dell'AIDS perchè il fisico sviluppa una
vigorosa risposta anticorpale contro il virus.
Realtà:
Questo ragionamento non tiene conto di numerosi esempi di virus
diversi dall'HIV che possono essere patogeni anche dopo la comparsa
di segni di immunità. Il virus del morbillo può persistere per anni nelle
cellule del cervello, provocando infine una malattia neurologica cronica
nonostante la presenza di anticorpi. Virus come
il citomegalovirus, l'herpes simplex ed il varicella zoster possono
attivarsi dopo anni di latenza anche in presenza di una intensa risposta
anticorpale. Negli animali, i virus imparentati con l'HIV che hanno
periodi di latenza lunghi e variabili, come il visna virus delle pecore,
provocano danni al sistema nervoso centrale anche dopo la
produzione di anticorpi.
Inoltre, è ben noto che l'HIV è in grado di mutare per sfuggire alla
progressiva risposta immunitaria dell'ospite..
Leggenda:
Solo poche cellule T CD4+ vengono infettate dall'HIV, non abbastanza da
danneggiare il sistema immunitario.
Realtà:
Nuove tecniche, come la reazione polimerasica a catena (PCR), hanno permesso
agli scienziati di dimostrare che viene infettata una percentuale di cellule T CD4+
molto maggiore di quanto si ritenesse in precedenza, soprattutto nel tessuto
linfoide. Anche i macrofagi e altri tipi di cellule vengono infettati dall'HIV e
funzionano da serbatoi per il virus. Anche se la quota di cellule T CD4+ che è
infettata dall'HIV in un certo istante non è mai elevatissima (solo un piccolo
sottoinsieme di cellule attivate costituisce il bersaglio ideale dell'infezione), vari
gruppi di scienziati hanno dimostrato che durante tutto il decorso della malattia si
verificano rapidi cicli di morte delle cellule infette e di infezione di nuove cellule
bersaglio.
Leggenda:
L'HIV non è la causa dell'AIDS perchè molte persone con HIV non hanno
sviluppato l'AIDS.
Realtà:
La malattia da HIV ha un decorso lungo e variabile. Sulla base di studi prospettici
riguardanti uomini omosessuali di cui era noto il momento esatto del contagio,
nei paesi industrializzati l'intervallo medio tra l'infezione con HIV e l'insorgenza di
malattia clinicamente evidente è di circa 10 anni. Stime analoghe, riguardo al
periodo asintomatico, sono state ottenute per i trasfusi con sangue infetto da
HIV, i tossicodipendenti e gli emofiliaci adulti.
Come per molte altre malattie, un gran numero di coefficienti può influenzare il
decorso della malattia da HIV. Fattori come l'età o le differenze genetiche tra le
persone, il livello di virulenza del singolo ceppo virale, cosè come influenze
esogene quale la coinfezione con altri microrganismi possono determinare la
rapidità e la gravità dell'espressione della malattia da HIV. Analogamente, ad
esempio, alcune persone infettate con il virus dell'epatite B non mostrano sintomi
oppure diventano solamente gialle e guariscono dall'infezione, mentre altre
soffrono di malattie che vanno dall'infiammazione cronica del fegato alla cirrosi,
fino al carcinoma epatocellulare. I cofattori costituiscono probabilmente anche il
motivo per cui certi fumatori sviluppano il cancro ai polmoni mentre altri no.
Leggenda:
Alcune persone hanno molti sintomi associati all'AIDS ma non
l'infezione da HIV.
Realtà:
La maggior parte dei sintomi dell'AIDS derivano dall'insorgenza di infezioni
opportuniste e di tumori associati con l'immunosoppressione grave
determinata dall'HIV.
Tuttavia, l'immunosoppressione può avere molte altre cause. Le persone che
prendono terapie cortisoniche e/o farmaci immunosoppressivi per prevenire il
rigetto dei trapianti o per curare malattie autoimmuni possono avere una
maggiore vulnerabilità ad infezioni non comuni, così come accade a persone
con certi problemi genetici, grave malnutrizione o certi tipi di cancro. Non ci
sono prove che indichino che il numero di questi casi sia aumentato, mentre
moltissimi dati epidemiologici dimostrano una crescita impressionante dei casi
di immunosoppressione in persone che condividono una caratteristica:
l'infezione da HIV.
Leggenda:
La gamma delle infezioni correlate all'AIDS che si osservano nelle diverse
popolazioni dimostra che l'AIDS si riduce in pratica ad una varietà di malattie
non causate dall'HIV.
Realtà:
Le malattie associate all'AIDS, come la PCP e la micobatteriosi atipica da
Mycobacterium avium complex (MAC), non sono causate direttamente dall'HIV, ma
derivano piuttosto dalla immunosoppressione determinata dalla malattia da HIV.
Quando il sistema immunitario di una persona con infezione da HIV si indebolisce,
questa diventa vulnerabile a particolari infezioni virali, fungine e batteriche che sono
diffuse nella popolazione. Ad esempio, le persone con infezione da HIV che abitano in
alcune regioni del midwest e del medio Atlantico hanno più probabilità rispetto ai
cittadini di New York di sviluppare l'istoplasmosi, che è causata da un fungo. Un
africano è esposto a patogeni differenti rispetto ad un americano. I bambini possono
essere esposti ad agenti infettivi diversi rispetto agli adulti.
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Dott. Luigi Corvetti
Biologo
