Presentazione di PowerPoint

“I vaccini come strumento di salute per gli
adulti e i soggetti a rischio”
Torino, 21 giugno 2016
5-7 MAGGIO 2015, POLLENZO -
Immunoprofilassi da Virus
respiratorio Sinciziale (VRS):
aggiornamento
linee guida nazionali
CONVEGNO
Alessandra Coscia
INDICATORI DI ESITO E DI PRO
IN NEONATOLOGIA:
QUALE UTILIZZO
NELLA
SC Neonatologia,
Università di
Torino PRATICA
SC GIN
Diretto
SC NE
Diretto
RAZIONALE TEORICO PER LA PROFILASSI CON PALIVIZUMAB
IL “PESO” EPIDEMIOLOGICO DEL VRS
• Infezione da VRS :
pressochè la totalità dei
bambini nei primi 3 anni
• VRS agente causale nel 5070% delle bronchioliti
• Bronchiolite da VRS : 411% nel primo anno
• Bassa mortalità
• Categorie a rischio: soggetti con compromissione funzionalità
cardiorespiratoria (neonati pretermine, CLD, cardiopatie, ecc.)
Profilassi con palivizumab e neonati pretermine:
il trial randomizzato controllato di riferimento
efficacia del palivizumab - RCT
tassi di ospedalizzazione
14%
13%
palivizumab
12%
10,50%
placebo
10%
8%
8%
8%
6%
5%
4%
2%
2%
0%
tutti
CLD
non CLD
nati pretermine
ENDPOINT PRIMARIO: TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE
The IMpact-RSV Study Group. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces
hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. Pediatrics 1998;102(3 Pt 1):531-7
la revisione sistematica Cochrane
ospedalizzazione per VRS
Rischio Relativo: 0.45
(IC 95% 0.31-0.66)
Andabaka T, Nickerson JW, Rojas-ReyesMX, Rueda JD, Bacic Vrca V, Barsic B. Monoclonal antibody for reducing the
risk of respiratory syncytial virus infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4.
la revisione sistematica Cochrane
mortalità per tutte le cause
Rischio Relativo: 0.40
(IC 95% 0.11-1.48)
Andabaka T, Nickerson JW, Rojas-ReyesMX, Rueda JD, Bacic Vrca V, Barsic B. Monoclonal antibody for reducing the
risk of respiratory syncytial virus infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4.
.. ricovero in terapia intensiva e ventilazione
ricovero in UTI
Rischio Relativo: 0.43
(IC 95% 0.21-0.090)
Andabaka T, Nickerson JW, Rojas-ReyesMX, Rueda JD, Bacic Vrca V, Barsic B. Monoclonal antibody for reducing the
risk of respiratory syncytial virus infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4.
.. ricovero in terapia intensiva e ventilazione
ventilazione meccanica
Rischio Relativo: 3.49
(IC 95% 0.43-28.31)
Andabaka T, Nickerson JW, Rojas-ReyesMX, Rueda JD, Bacic Vrca V, Barsic B. Monoclonal antibody for reducing the
risk of respiratory syncytial virus infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4.
Allora è tutto così lineare? Cosa è cambiato nel tempo?
• Eterogeneità delle
raccomandazioni da
Paese a Paese
• Progressivo
restringimento delle
indicazioni nel corso
del tempo
ETEROGENEITA’ DELLE RACCOMANDAZIONI…già nel 2004
RACCOMANDAZIONI IN EUROPA
NEONATI < 29 settimane
3 mesi
Francia
Svezia
(solo <26 w)
Spagna
Italia 2004
6 mesi
1 anno
ETEROGENEITA’ DELLE RACCOMANDAZIONI…già nel 2004
RACCOMANDAZIONI IN EUROPA
NEONATI 29-32 settimane
3 mesi
6 mesi
1 anno
no
no
no
Francia
Svezia
Spagna
Italia (2004)
PROGRESSIVO RESTRINGIMENTO DELLE INDICAZIONI: AAP
CATEGORIE
2003
<28 settimane
2006
<28 settimane
2009
2014
<28 settimane
<28 settimane
< 12 mesi
< 12 mesi
all’inizio della
all’inizio della
stagione
Stagione
epidemica
epidemica
< 12 mesi
all’inizio della
stagione
epidemica
massimo di 5
dosi
< 12 mesi all’inizio
della stagione
epidemica
massimo di 5 dosi
Da 29 sett +0
A 32 sett
Da 29 sett +0
A 32 sett
Da 29 sett +0
A 31 sett +6
Da 29 sett +0
A 31 sett +6
< 6 mesi
all’inizio della
Stagione
epidemica
< 6 mesi all’inizio
Della Stagione
epidemica
< 6 mesi
all’inizio
della stagione
epidemica
massimo di 5
dosi
pretermine
NON INDICAZIONI
AL
TRATTAMENTO
PERCHE’ QUESTE DISCREPANZE E QUESTI CAMBIAMENTI?
• Problemi di “lettura degli studi”
- studi retrospettivi vs prospettici
 diversa l’incidenza di ospedalizzazione
 difficile reperire la diagnosi eziologica
(VRS) nei retrospettivi
- problema dell’endpoint primario
 criteri di ospedalizzazione sono soggettivi
 cambiamenti nell’assistenza 
cambiamenti nell’”epidemiologia”
dell’ospedalizzazione
• Costi
IL PROBLEMA DEL RISCHIO: QUALE SELEZIONE?
• Età gestazionale e rischio
24
26
28
alto rischio
Profilassi
nell’intera “categoria”
30
32
34
36
basso rischio
il problema è quello di
selezionare i soggetti ad
effettivo rischio
(quali fattori di rischio?)
Tassi di ospedalizzazione: studio prospettico del CDC
19‰
132.085 nati
in tre aree USA
2539 ricoveri,
≤2 aa di vita
per infez. acuta vie resp.
2149
arruolati
Hall CB, Weinberg GA, Blumkin AK, et al. Pediatrics. 2013; 132(2)
559
VRS positivi
fattori di rischio 32-35 w: modello europeo e canadese
modello europeo: studio FLIP, caso-controllo prospettico; 186 casi-371 controlli;
valutato in FLIP 2 in 2 studi di coorte relativi a 4566 nati (190 ricoveri per VRS)
modello canadese: studio PICNIC, 1832 nati reclutati in due stagioni epidemiche
INDICAZIONI ALLA PROFILASSI…prassi in Piemonte
fino alla stagione epidemica 2014-2015  AAP 2009
 Malattia polmonare cronica (CLD):
soggetti <24 mesi all’inizio della
stagione epidemica + terapia medica
nei 6 mesi precedenti l’inizio della
stagione epidemica
 Cardiopatie
congenite
emodinamicamente
significative:
soggetti <24 mesi all’inizio della
stagione epidemica
 nati < 29 w: soggetti < 12 mesi all’inizio della stagione epidemica
 Nati 29-32 w: soggetti < 6 mesi all’inizio della stagione epidemica
A COMPLICARE LE COSE….
DUE ULTERIORI NOVITA’
• Determina AIFA 15/5/2015
• Nuove raccomandazioni SIN
(settembre 2015)
DUE ORDINI DI CRITICITA’
INDICAZIONI ALLA PROFILASSI
ORGANIZZATIVE
1. LE INDICAZIONI ALLA PROFILASSI: INCONGRUENZE
Malattia polmonare cronica (CLD)
AIFA
Bambini di età inferiore ai 2 aa che sono stati trattati
per displasia polmonare negli ultimi 6 mesi.
Per bambini trattati si intendono bambini che sviluppano
malattia polmonare cronica (CLD) e
che hanno utilizzato corticosteroidi, diuretici e supplementazione di ossigeno
SIN
Bambini di età inferiore ai 12 mesi all’inizio della
stagione epidemica e durante il II anno di vita nei
bambini che necessitano di terapia medica.
Per terapia medica si intende l’utilizzo di ossigeno, broncodilatatori, diuretici o
terapia cronica con corticosteroidi nei 6 mesi precedenti la stagione epidemica
Livello di evidenza II
forza della raccomandazione A
cardiopatia congenita, emodinamicamente significativa
AIFA
Bambini di età inferiore ai 2 aa con malattia
cardiaca congenita emodinamicamente significativa
Questa viene intesa come condizione nella quale è presente uno o più dei
seguenti fattori:
 scompenso cardiaco congestizio che necessita di terapia medica (diuretici,
ACE inibitori, farmaci inotropi)
 cianosi con saturazione sistemica <90%
 Ipertensione polmonare
SIN
Bambini con cardiopatia congenita grave, di età
inferiore ai 12 mesi all’inizio della stagione epidemica.
cardiopatia acianogena in terapia per insufficienza cardiaca congestizia in attesa di
intervento; cardiopatia cianogena pre o post-intervento palliativo su indicazione del
cardiologo; cardiopatia dilatativa in terapia medica anticongestizia, cardiopatia
sottoposta a correzione chirurgica necessitanti terapia per insufficienza cardiaca
congestizia; ipertensione polmonare moderata-severa;
Livello di evidenza II
forza della raccomandazione A
nascita pretermine, senza malattia cronica polmonare
AIFA
SIN
Bambini di età ≤35 settimane e con età <6 mesi
all’inizio dell’epidemia stagionale da VRS
Bambini con età gestazionale <29 settimane ed età
≤12 mesi all’inizio della stagione epidemica.
Livello di evidenza II
forza della raccomandazione A
Bambini con età gestazionale 29-35 settimane ed età ≤6 mesi
all’inizio della stagione epidemica. *
• La profilassi può essere considerata in presenza di condizioni di rischio che
predispongano a infezioni severe e/o necessità di ospedalizzazione
Livello di evidenza IV
forza della raccomandazione B
.. altre condizioni
AIFA
SIN
prosecuzione di profilassi post-trapianto cardiaco
… lattanti con fibrosi cistica, sindrome di Down,
ernia diaframmatica congenita,
patologie neuromuscolari, immunodeficienze,
patologie da accumulo, trapianto polmonare
• La profilassi può essere considerata in presenza di condizioni di rischio che
predispongano a infezioni severe e/o necessità di ospedalizzazione
Livello di evidenza V
forza della raccomandazione B
INDICAZIONI ALLA PROFILASSI: PROPOSTE
Attuale stagione epidemica
Ci si è attenuti ai protocolli finora in
uso (AAP 2009)
In accordo con la Regione costituito
tavolo tecnico per la revisione di
letteratura e la stesura di indicazioni
regionali per la stagione 2016-17
Su quali aree è possibile riflettere nell’ottica di indicazioni
regionali?
• Tassi di ospedalizzazione
• Età cronologica al momento
dell’inizio della stagione
epidemica
• Fattori di rischio biologici e
clinici, non solo ambientali
• Altre indicazioni
(“popolazioni speciali”)
il tasso di ospedalizzazione e l’età cronologica
tasso di ospedalizzazione (per
mille
30
25
20
15
10
5
0
<1 1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
mesi di vita
il tasso di ricovero nei primi 2 mesi di vita è pari al 17.9‰;
importante declino dal 10.3‰ nei primi 3 mesi al 4.8‰
dopo il V mese. Solo il 36% dei ricoverati ha più di 5 mesi.
 Sarebbe utile avere dati regionali
Hall CB, Weinberg GA, Blumkin AK, et al. Respiratory syncytial virus-associated
hospitalizations among children less than 24 months of age. Pediatrics. 2013; 132(2)
2. CRITICITA’ ORGANIZZATIVE
• Riclassificazione da CLASSE H a CLASSE A
• PRESCRIVIBILITA’con prescrizione medica
limitativa (RRL) non solo da parte di centri
ospedalieri, ma anche specialisti e Pediatri di
libera scelta
• POTENZIALI VANTAGGI
 Maggior modulabilità
e facilità di prescrizione
POTENZIALI SVANTAGGI
• dispersione delle prescrizioni
• Scarso controllo sulle prescrizioni
• Problema della distribuzione
• Per i pazienti: quale compliance?
2. CRITICITA’ ORGANIZZATIVE
• Prescrizione del medicinale soggetta a diagnosi - piano terapeutico
individuale (PT) con dosaggio calcolato sul peso attuale
• Forma farmaceutica: fiale già ricostituite (50 e 100 mg)
• POTENZIALI
VANTAGGI
POTENZIALI SVANTAGGI
 Maggior
individualizzazione
 Sprechi (sul singolo e
in generale)
2. CRITICITA’ ORGANIZZATIVE: DOMANDE
E RISPOSTE a livello regionale
Comunicazione su SYNAGIS (palivizumab) 14 luglio 2015
• E’
possibile proseguire
sulla
strada
intrapresa da anni in
Riclassificazione
del medicinale
Synagis®
(palivizumab)
Vista la particolare
dei pazienti
coinvolti,
Piemonte,
continuando fragilità
a prescrivere
e somministrare
il farmaco
L’AIFA coni centri
la Determina
maggio 2015,Piemonte
pubblicata sulla G.U. n. 124 del
in15Regione
presso
ospedalieri
30.05.2015, ha riclassificato il medicinale Synagis® (palivizumab). Tale
il vigore
medicinale
Synagis
provvedimento è in
dal 31 maggio
2015. viene
- mediante
distribuzione
diretta?
dispensato
in modalità
di distribuzione diretta
Il
medicinale
Synagis®
(palivizumab),
classificato
in A PHT, è prescrivibile con
- senza piano terapeutico?
parte
delle
aziende
sanitarie,
ricetta medicada
limitativa
(RRL)
da parte
di centri ospedalieri
o di specialisti:
- utilizzando
il
file
F?
pediatra, neonatologo, cardiologo, pneumologo, infettivologo, cardiochirurgo,
anche con i consueti protocolli di profilassi.
allergologo. La prescrizione del medicinale è soggetta a diagnosi e Piano
terapeutico AIFA.
Vista la particolare fragilità dei pazienti coinvolti, in Regione Piemonte il
medicinale Synagis viene dispensato in modalità di distribuzione diretta da parte
delle aziende sanitarie, anche con i consueti protocolli di profilassi.
2. CRITICITA’ ORGANIZZATIVE: RISPOSTE e PROPOSTE a
livello regionale
Possibilità di tener fuori budget il
costo del farmaco in distribuzione
diretta
Disponibilità della Regione ad
esplicitare e specificare meglio la
possibilità di utilizzo del file F ed
eventualmente l’elenco dei Centri
prescrittori