Modulo 1 new - La prevenzione e la gestione dell`influenza nel

1
2
L’influenza è ancora oggi in Italia la terza causa di morte per patologia
infettiva dopo l’AIDS e la tubercolosi.
Secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità l’influenza colpisce
ogni anno nel mondo da 330 milioni a un miliardo e mezzo di persone, di cui
2-3 milioni vanno incontro a complicanze serie.
L’influenza stagionale ha un andamento epidemico, con periodiche
“riaccensioni” che, nei Paesi dell’emisfero Nord, si verificano annualmente
nella stagione fredda.
3
Nei mesi invernali si realizzano le condizioni favorevoli a un aumento della
diffusione interumana del virus per il prevalere di condizioni di affollamento
abitativo e di scarso ricambio di aria.
Sebbene l’influenza stagionale si diffonda in un breve arco di tempo – la
stagione invernale nell’emisfero Nord –, l’elevata contagiosità del virus
influenzale fa sì che dal 10 al 20% della popolazione ne sia colpito ogni anno
(3-5 milioni i soggetti affetti dalla forma grave dell’infezione), con picchi del
30% in caso di epidemie molto estese e talvolta del 40-50% tra i bambini e
nelle comunità chiuse (case di riposo).
4
In Italia, ogni anno l’influenza colpisce in media il 5-10% della popolazione,
causando circa 8000 decessi, di cui 1000 per polmonite e altri 7000 per altre
cause.
L’84% di questi, pari a 6700 decessi, riguarda persone di età >65 anni.
5
Sotto il profilo sanitario l’influenza è un’infezione da tenere sotto controllo
attraverso un sistema ad hoc, e cioè dedicato e quindi distinto da quello di
sorveglianza delle altre malattie diffusive.
Il timore circa una possibile comparsa di un nuovo ceppo influenzale tale da
provocare gli stessi effetti devastanti del virus pandemico del 1918 aveva
indotto sin dal 1947 alla decisione collettiva di istituire un programma globale
per la sorveglianza dell’influenza da parte dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità.
Da qui il concetto di “rete”, vale a dire un insieme coordinato di medici
sentinella che segnalano i propri casi sin dal primo sospetto a un centro
operativo in grado non soltanto di elaborare i dati, ma anche di interagire con
le istituzioni sanitarie per predisporre opportuni provvedimenti di carattere
preventivo e assistenziale.
6
La rete di sorveglianza ha il compito di seguire la diffusione dei virus
influenzali, i cui ceppi circolanti tendono ogni anno a cambiare, con l’obiettivo
di «istruire» e orientare i produttori alla formulazione del vaccino stagionale.
Essa, pertanto, svolge un duplice ruolo, di monitoraggio e ricerca.
Allo stato attuale l’andamento dei virus influenzali viene monitorato a livello
planetario attraverso quattro centri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
(Atlanta, Londra, Melbourne e Tokyo) denominati Collaborating Centres for
Reference and Research on Influenza (CCRRI), che svolgono i compiti
riportati. A supporto dei CCRRI in 83 paesi diversi sono operativi 110 centri
nazionali per l’influenza.
7
Più in dettaglio, sulla base di quanto sin qui esposto, la presente slide
riassume gli obiettivi a cui deve tendere una rete di sorveglianza affinché
possa essere ritenuta efficace e di conseguenza utile sia alla comunità
scientifica sia all’intera collettività.
Come si può osservare, il monitoraggio epidemiologico non si limita a una
semplice raccolta di dati sul territorio, ma prevede un’elaborazione complessa,
tale da fornire in ogni momento un quadro preciso per fascia d’età, che
consente di configurare eventuali gradienti geografici di diffusione e di
azzardare previsioni nel breve e medio termine.
8
In Italia, l’andamento stagionale delle sindromi simili all’influenza è rilevato attraverso
una rete di medici sentinella, denominata Influnet, coordinata dall’Istituto Superiore
di Sanità (ISS), in collaborazione con il Centro Interuniversitario per la Ricerca
sull’Influenza (CIRI) di Genova e il sostegno del Ministero della Salute e attiva sin dal
1999-2000.
I risultati della sorveglianza epidemiologica e virologica sono diffusi settimanalmente
attraverso i siti web del Ministero della Salute e www.iss.it/fluv e www.iss.it/flue.
Alla rete Influnet partecipano circa 1000 medici di medicina generale e pediatri di
libera scelta e referenti presso le Asl e le Regioni, con un denominatore di
popolazione di circa 1 milione di unità su tutte le regioni (circa il 2% della
popolazione nazionale).
La finalità è quella di segnalare i casi di sindrome influenzale e stimarne l’incidenza
settimanale nel corso della stagione invernale, al fine di stabilire durata, gravità e
intensità dell’epidemia.
Il sistema è strutturato in due emireti, una coordinata dall’ISS, l’altra dal CIRI:
1) i medici e i pediatri delle regioni Basilicata, Campania, Emilia Romagna, Lazio,
Marche, Molise, Piemonte, Sardegna, Valle d’Aosta, Veneto, Provincia autonoma di
Trento e Provincia autonoma di Bolzano trasmettono i dati relativi ai casi di sindrome
influenzale osservati nei propri assistiti all’ISS;
2) i medici e i pediatri delle regioni Abruzzo, Calabria, Friuli Venezia Giulia, Liguria,
Lombardia, Puglia, Sicilia, Toscana e Umbria li inviano invece al CIRI.
L’ISS sovrintende a livello di coordinamento tecnico-scientifico nazionale in quanto
raccoglie ed elabora ogni settimana i dati raccolti dalle due emireti, li analizza e
produce un rapporto settimanale con i risultati nazionali.
9
Nel corso della stagione epidemica i medici di medicina generale e i pediatri di
libera scelta identificano e annotano giornalmente ogni nuovo paziente affetto
da influenza clinica e trasmettono ogni settimana il report per via telematica al
centro di raccolta dati.
I criteri per porre diagnosi di influenza sono qui riportati.
Al fine di consentire una stima corretta dell’incidenza dell’influenza, ogni
medico inoltra in ogni caso il report anche in assenza di casi.
Parallelamente, nello stesso periodo, viene intrapresa e mantenuta anche la
sorveglianza virologica in cui un certo numero di medici di medicina generale,
pediatri di libera scelta, medici di Pronto Soccorso e medici dei Dipartimenti di
Prevenzione operano il prelievo (tampone faringeo o nasale) sul paziente con
influenza clinica utilizzando un kit diagnostico ad hoc e lo inviano al Centro di
Riferimento più vicino.
Una volta isolato il ceppo, è prevedibile il graduale incremento della curva di
incidenza. Nel periodo in cui il virus è circolante, la sensibilità della diagnosi
clinica supera il 75%.
10
Questa slide, come quelle che seguiranno, riporta un esempio di elaborazione
e traduzione grafica dei dati epidemiologici.
Come si può notare, nell’intervallo compreso tra il 1999 e il 2009 si sono
verificate tre importanti stagioni epidemiche: nel 1999-2000, nel 2004-2005 e
nel 2007-2008.
11
Questo grafico descrive l’epidemiologia dell’influenza tra il 2004 e il 2012 e
mostra un picco di incidenza in concomitanza della stagione 2009-2010.
Va osservato che sull’asse delle ascisse sono riportate le settimane
corrispondenti al periodo di osservazione e che nella stagione 2009-2010 la
diffusione dell’influenza è stata notevolmente anticipata, raggiungendo il suo
apice intorno alla 46° settimana, cioè nel mese di novembre.
12
Questo diagramma evidenzia l’andamento dell’influenza nell’ultima stagione
epidemica in rapporto alle fasce d’età.
Appare subito evidente come l’incidenza sia notevolmente più elevata nei
bambini, con valori massimi nei primi quattro anni d’età. I bambini, infatti,
sono più vulnerabili a causa della loro “verginità immunologica” e sono spesso
vettori molto efficaci del virus, dotato di per sé di elevata contagiosità.
Il minore interessamento degli ultrasessantacinquenni è spiegato dalla
diffusione della vaccinazione, che da parecchio tempo viene sistematicamente
promossa e offerta gratuitamente dal servizio sanitario nazionale.
13
Naturalmente, così come la diffusione dell’influenza varia da un anno all’altro,
anche l’interessamento delle singole fasce d’età può presentare variazioni
importanti.
Come si può notare mettendo a confronto questo diagramma con il
precedente, infatti, la stagione 2011-2012 è stata caratterizzata da
un’incidenza ancora più marcata nei bambini da 0 a 4 anni rispetto a quelli di
5-14 anni.
Questi dati stimolano ovviamente riflessioni sull’opportunità di predisporre
campagne vaccinali e mettere a punto eventuali sistemi di prevenzione mirati.
14
Un’altra analisi epidemiologica interessante è quella riguardante la diffusione
dell’influenza a livello territoriale.
Questo diagramma, relativo alla stagione 2012-2013, evidenzia per esempio
che alcune regioni, come la Lombardia, la provincia autonoma di Bolzano, il
Friuli Venezia Giulia, la Toscana e la Sicilia, sono state relativamente
risparmiate dall’ondata epidemica.
È difficile talvolta fornire una spiegazione esauriente e convincente di tali
evidenze.
Una più elevata copertura vaccinale, però, quando documentabile, potrebbe
essere un valido elemento interpretativo, utile anche a stabilire la reale
efficacia di tale strategia preventiva.
15
Qualsiasi individuo può contribuire a creare una mappa epidemiologica
dell’influenza. È questo il razionale di Influweb, un portale di sorveglianza
epidemica coordinato dalla Fondazione Isi di Torino che si propone il
monitoraggio dell’influenza attraverso le comunicazioni dei cittadini.
Si tratta di una rete parallela a Influnet, rete ufficiale gestita dall’Istituto
Superiore di Sanità (ISS). Se nel caso dell’ISS sono i medici a comunicare i
dati, nel caso di Influweb basta compilare un questionario relativo ai sintomi
manifestati e i dati registrati verranno utilizzati per la creazione della mappa.
Influweb è in realtà l’espressione italiana del più vasto servizio di monitoraggio
a livello europeo Influenzanet, nato in Olanda nell’inverno 2003 e attivo in
Belgio, Inghilterra, Portogallo, Svezia e in siti locali anche in Francia,
Germania, Svizzera e Austria.
Nella stagione epidemica 2011-2012 è stata attivata un’applicazione Facebook
denominata Get Well Soon per consentire all’utente di segnalare i sintomi
della malattia sul proprio profilo.
Per partecipare a Influweb è sufficiente la registrazione, aperta a chiunque,
anche se non è malato. L’utente può riportare il proprio stato di salute,
descrivendo gli eventuali sintomi, le visite mediche e i farmaci assunti.
Il monitoraggio, che dura 24 settimane, prevede che ogni settimana gli iscritti
ricevano una mail in cui sono invitati ad aggiornare il proprio stato di salute,
aiutando a tracciare una mappa dell’influenza, dove i diversi focolai sono
distinti per sintomi (gastrointestinali, influenzali o tipici di un raffreddore).
Gli iscritti a Influweb, da meno di 300 nel 2008, anno di inaugurazione, sono
saliti in Italia a oltre 3300 (in Olanda sin dal primo anno avevano raggiunto le
trentamila unità).
Questo grafico mostra come la fascia d’età prevalente sia quella produttiva tra
i 40 e i 59 anni, con una buona partecipazione anche dei più giovani,
probabilmente anche a fronte di una maggiore dimestichezza con i moderni
mezzi tecnologici.
18