il lavaggio alveolo-bronchiale

CITOLOGIA
POLMONARE
BAL
BAL
Dr. M.M.Maruzzi
U.O. Endoscopia Toracica A.O. L.Sacco – Milano
Dr. F. Pagano
U.O. Istocitopatologia A.O. L.Sacco – Milano
Dr. N.Maucci
U.O. Laboratorio
-Biella
Dr. P.Galloro
U.O. Anatomia Patologica - Napoli
Lavaggio alveolobronchiale
BAL
Metodica diagnostica che
permette di valutare il comparto
alveolare polmonare tramite
l’analisi delle popolazioni cellulari,
dei soluti, del surfactante.
Definizione
 Metodica invasiva che si esegue tramite
fibrobroncoscopia
 Permette di analizzare cellule e sostanze del
compartimento alveolare polmonare
 Viene praticato prevalentemente quando
l’immagine radiografica toracica evidenzia
alterazioni dell’interstizio polmonare
 E’ importante la qualità sia di esecuzione che
di trattamento dei campioni
Resa diagnostica del BAL
 Nella maggior parte dei casi è una metodica
complementare nella diagnosi che deve
essere integrata con la storia clinica ed altre
metodiche di indagine
 È diagnostica in determinate patologie o
quadri clinici
BAL : lavaggio broncoalveolare
 La fibrobroncoscopia deve sempre essere preceduta da
una attenta valutazione clinico anamnestica del paziente.
 Trova Indicazione nelle seguenti condizioni:
 Lesioni polmonari evidenziate al’esame radiografico e/o
alla TAC del torace
 Dispnea di origine non definita (esclusa la genesi
cardiogena)
 Presenza di cellule sospette atipiche nell’esame citologico
dell’escreato
 Pneumopatia infiltrativa diffusa
 Patologia polmonare infettiva localizzata o diffusa.
BAL : lavaggio broncoalveolare

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
Controindicazioni:
Insufficienza ventricolare sinistra clinicamente evidente
Aritmie cardiache severe
Cardiopatia ischemica instabile
Scompenso cardiaco congestizio
Broncospasmo in atto
Trombocitopenia con piastrine < 10000
Asma bronchiale instabile
Metastasi cerebrali
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Infarto cardiaco recente < 6 mesi
Indicazioni clinico-radiografiche
Infiltrati
interstiziali
Infiltrati alveolari
Infiltrati
polmonari in
immunodepressi
Sarcoidosi
Polmoniti
HIV
Asbestosi
Polmoniti da
ipersensiblità
Emorragie alveolari
Chemioterapia e
radioterapia
Pneumoconiosi
Polmoniti da farmaci
Proteinosi alveolare
Terapie
immunosoppressive
Silicosi
Fibrosi idopatiche
Polmoniti eosinofile
Pazienti trapiantati
Malattie da metalli
pesanti
Connettiviti
Istiocotisi X
Pneumocoiosi
Linfangiti
carconimatose
Malattie
occupazionali
Berilliosi
Patologie in cui il BAL è
diagnostico
L.A.B.
DIAGNOSI
P. carinii, miceti, CMV, ecc.
Infezioni opportunistiche
Aspetto lattescente, corpuscoli PAS+, M.A.
schiumosi, debris amorfi
Proteinosi alveolare
M.A. con emosiderina e frammenti intracellulari di G.R., G.R. > 20%
Sindrome emorragica intraalveolare
Particelle minerali nei M.A.
Esposizione ambientale
Eosinofili > 25%
Patologie eosinofila polmonare
Alterazioni del linfociti + per il berillio
Berillosi
CD1 + > 5%
Istiocitosi X con cellule del Langerhans
Cellule neoplastiche da tumori solidi, linfomi,
leucemie
Infiltrati neoplastici
Sede del BAL
 Nei quadri radiografici diffusi
prevalentemente nel lobo medio o lingula
 Nei quadri radiografici parziali nella sede
interessata della lesione
 Preferibile eseguire dove vi siano segni di
“alveolite”
 Poco significativo nelle fibrosi polmonari
avanzate senza alveolite
VIDEO
Percorso diagnostico
nell’utilizzazione del BAL
Aliquote di soluzione fisiologica
per eseguire il BAL
Quadro clinico sospetto
Quantità introdotta
Frazioni
Interstiziopatie di n.d.d.
150 – 200 cc
3 – 4 da 50 cc
Interstiziopatie infettive
60 – 100 cc
3 – 5 da 20 cc
Interstiziopatie
neoplastiche
60 – 100 cc
3 – 5 da 20 cc
Quadri clinici ove sia
necessaria una
valutazione dei soluti
150 – 200 cc
3 – 4 da 50 cc
Criteri di idoneità del BAL
 Il volume recuperato deve essere > 40%
del volume introdotto
 Le cellule recuperate devono presentare
una vitalità > 90% (Tripan Blue)
 Nella valutazione cellulare percentuale i
G.R. e le Cellule Bronchiali devono
essere < 5%
 CRITERI DI RECUPERO SICURAMENTE
ALVEOLARE
Elementi presenti nel BAL
CELLULE
SOLITI
MEDIATORI
MATERIALI
INORGANICI
MATERIALI
ORGANCI
Macrofagi alv.
Proteine
( < ~ 500 kDa)
Interferon
Asbesto
Batteri
Linfociti
Sali minerali
Citokine
Metalli pesanti
Atipici
Neutrofili
Fosfolipidi
Tnf
Pneumoconios Virus
i
Eosinofili
Berillio
Miceti
Plasmacellule
Silicio
Mycobatteri
Pneumociti II
Cell. Neoplast.
Parassiti
Conta totale e differenziata nelle
diverse frazioni
( Nakimo Taniuchi, 2009)
Cell.tot.(105 x mL)
M.a.%
Linf.%
Neutr.%
Eosin%
Totale controlli 12
Lab I° 30 ml
1.08 ± 0.45
88.5 ± 3.0
5.8 ± 1.2
4.7 ± 1.9 *
1.0 ± 0.45
Lab II° 50 ml
1.83 ± 0.63
90.5 ± 1.1
7.5 ± 0.99
1.5 ± 0.50
0.33 ± 0.21
Lab III 50 ml
2.52 ± 0.76
91.7 ± 1.2
7.3 ± 0.84
0.33 ± 0.12
0.33 ± 0.21
Lab totale
1.84 ±0.47
91.0 ± 1.2
7.0 ± 0.73
1.3 ± 0.33 *
0.5 ± 0.22
Fumatori 6
Lab I° 30 ml
1.41± 1.07
85.0 ± 4.6
7.7 ± 0.88
6.0 ± 3.5
1.3 ± 0.67
Lab II° 50 ml
3.01 ± 1.39
89.0 ± 1.2
8.3 ± 1.9
2.3 ± 0.67
0.33 ± 0.33
Lab III 50 ml
3.08 ± 1.04
89.7 ± 1.2
8.7 ± 0.67
0.67 ± 0.33
0.33 ± 0.33
Lab totale
2.45 ± 0.78
89.7 ± 1.2
8.0 ± 0.58
1.7 ± 0.33
0.67 ± 0.33
Non –fumatori 6
Lab I° 30 ml
0.87 ± 0.35
92.0 ± 3.2
4.0 ±1.5
3.3 ± 1.9
0.67 ± 0.67
Lab II° 50 ml
1.04 ± 0.33
92.0 ± 1.5
6.7 ± 0.88
0.67 ± 0.33
0.33 ± 0.33
Lab III 50 ml
1.96 ± 1.18
93.0 ± 2.1
6.0 ± 1.2
0.0 ± 0.0
0.33 ± 0.33
Lab totale
1.22 ± 0.47
92.3 ± 2.0
6.0 ± 1.2
1.0 ± 0.58
0.33 ± 0.33
Popolazioni cellulari prevalenti nel BAL
in vari quadri clinici
LINFOCITOSI
>10%
NEUTROFILIA
>10%
EOSINOFILIA >
%5
QUADRI MISITI
Sarcoidosi
Fibrosi polmonare
idiopatica
Polmoite eosinofila
B.O.O.P.
Polm.ipersisibilità
Polm. interstiziale
desquamativa
S. Churg – Strauss
Connetiviti
Berilliosi
Polm.interstiziale acuta
Sindrome ipereosinofila
Polmonite interstiziale
aspecifica (N.S.I.P.)
Tubercolosi
A.R.D.S.
Aspergillosi
broncopolmonare allergica
Connettiviti
Polmonite batterica
Fibrosi polmonare
idiopatica
Polmoniti da farmaci
Connettiviti
Reazione da farmaci
Infiltrati neoplatici
Asbestosi
Silicosi
Granulomatosi di Wegener
Morbo di Crohn
Panbronchilite
Cirrosi epatica biliare
Bronchilolite obliterante nei
trapianti
HIV
Bronchiolite obliterante
idiopatica
Polmoniti virali
BAL : lavaggio broncoalveolare
 Classificazione epidemiologica :
 P. comunitarie: contratte al di fuori dell’ambiente
 ospedaliero, sostenute di solito da Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma e
Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, e
virus respiratori.
 P. nosocomiali: contratte in ambiente ospedaliero
 (per definizione dopo almeno 48 ore dal ricovero) da
soggetti più o meno immuno-compromessi, sono
causate maggiormente dallo Staphylococcus aureus,
batteri gram-negativi e anaerobi, da
 virus, miceti e protozoi
BAL : lavaggio broncoalveolare
 Polmoniti alveolari , da batteri :
 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, anaerobi,
Legionella pneumophila, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes ( raro e
associato a infezioni virali), Neisseria
meningitidis.
BAL: lavaggio broncoalveolare
 Polmonite interstiziale :
 Batteri : Mycoplasma pneumoniae, Bordetella
pertussis, Chlamydia pneumoniae, C.
trachomatis, C. psittaci, Coxiella burnetii.
 Virus influenzali e parainfluenzali, Adenovirus
 v. respiratorio sinciziale, morbillo,
Citomegalovirus, Epstein-Barr virus,
Coxsackievirus, Echovirus, varicella- zoster,
Hantavirus.
 Protozoi : Pneumocystis carinii
 Parassiti metazoi ( es. Ascaris lumbricoides).
BAL : lavaggio broncoalveolare
 Ascesso e gangrena polmonare :
 Staphylococcus aureus, Escherichia coli e
altre Enterobatteriacee, Pseudomonas spp.,
Legionella spp., Batteri anaerobi obbligati.
BAL : lavaggio broncoalveolare
 Forme croniche granulomatose con
interssamento dell’apparato respiratorio :
 Mycobacterium tuberculosis e altri
micobatteri atipici, Treponema pallidum,
Actinomyces, Nocardia, Candida spp.,
Aspergillus fumigatus, Criptococcus
neoformans, Hystoplasma capsulatum,
Sporothrix schenckii, Dirofilaria.
BAL : lavaggio broncoalveolare
 Pleuriti e mediastiniti :
 Mycobacterium tuberculosis, virus
influenzali, Coxsackievirus, batteri anaerobi
obbligati, Brucella spp., Salmonella typhi
( versamenti pleurici in corso di infezioni
generalizzate), Bordetella pertussisis,
actinomiceti, miceti.
BAL : lavaggio broncoalveolare








Polmoniti necrotizzanti
Batteri anaerobi
S. aureus
K. pneumoniae
P. aeruginosa
S. pyogenes
Nocardia spp.
Actinomyces spp.
BAL nelle patologie
neoplastiche polmonari



Ca bronchiolo-alveolare
Neoplasie linfoproliferative
Linfangiti carcinomatose secondarie
Resa diagnostica del BAL nelle neoplasia infiltranti
polmonari
( V. Poletti - 1995)
Neoplasia
%
Adenocarcinoma polmonare
77
Ca. bronchioloalveolare
93
Ca epidermoide polmonare
50
S.C.L.C.
75
Ca duttale mammella
80
Ca. renale
60
Linfoma N.H.
67
Linfona di Hodgkin
33
Soluti valutabili nel BAL
Proteine
Enzimi
Lipidi
Altri soluti
Farmaci
Antigeni
Albumina
A.C.E.
Ac.
Arachidonico
Complemento
Antibiotici
Antigeni infettivi
Proteine del
surfactante
Metalloproteinasi
Lipossigenasi
Istamina
Farmaci
inalatori
Antigeni
tumorali
Immunoglobuline
Elastasi
Elettroliti
Chemochine
A.1.At
Fattori
coagulazione
Citokine
Antiossidanti
ossidanti
Pneumopatie da farmaci o da
radioterapia
Farmaco
Quadro radiografico
l.a.b.
Amiodarone
Polmonite
M.A. vacuolizzati
Methotrexathe
Alveolite diffusa
Alevolite emorragica G.R.>
40%
Chemioterapici
Alveolite e/o fibrosi
Alveolite neutrofila ed
alterazioni delle cellule da
blocco della mitosi
Radioterapia
Alveolite e/o fibrosi
polmonite attinica
Alterazioni cellulari
caratteristiche da
irradiazione