L’articolazione temporo-mandibolare: dalla chirurgia mininvasiva integrata farmacologicamente alla
sostituzione protesica articolare
Che cos’è l’articolazione temporo-mandibolare?
L’articolazione temporo-mandibolare è una delle articolazioni più piccole del corpo umano ma, allo stesso tempo è una
delle più complesse. Essa unisce la mandibola alla base del cranio, è doppia e, con un complesso movimento di
rotazione e traslazione, ci permette di aprire e chiudere la bocca.
Al suo interno l’articolazione temporo-mandibolare ha un disco di fibrocartilagine, simile al menisco del ginocchio, che
divide l’articolazione stessa in un compartimento superiore ed un compartimento inferiore. Il disco articolare è
interposto fra l’osso della mandibola (condilo) e l’osso della base cranica (fossa temporale), è una struttura dinamica in
quanto si muove insieme al condilo della mandibola durante i suoi movimenti.
L’articolazione è ricoperta al suo interno, in parte da una membrana chiamata sinovia che produce il liquido sinoviale
(presente all’interno dell’articolazione), ed in parte da cartilagine. L’articolazione temporo-mandibolare fa parte del
sistema masticatorio (o sistema cranio-mandibolare). Il sistema masticatorio è composto dai denti dell’arcata superiore
ed inferiore (che insieme compongono l’occlusione dentaria), dai muscoli masticatori e dall’articolazione temporomandibolare. Esso è controllato da numerosi centri a livello del sistema nervoso centrale e le principali funzioni sono la
masticazione, la fonazione e la deglutizione.
Cosa sono i disordini temporo-mandibolari?
I disordini temporo-mandibolari sono condizioni patologiche caratterizzate da dolore e disfunzione a carico sistema
masticatorio che possono colpire i muscoli e/o l’articolazione temporo-mandibolare e le strutture ad esse associate.
Molto schematicamente se la patologia è limitata ai muscoli masticatori si ha il disordine temporo-mandibolare miofasciale, se invece è interessata l’articolazione temporo-mandibolare la patologia è denominata disordine temporomandibolare articolare (o disfunzione interna o in inglese “Internal Derangement”). Molto spesso i disordini temporomandibolari colpiscono sia i muscoli che le articolazioni ed in questo caso si dice disordine temporomandibolare misto.
I disordini temporo-mandibolari sono la causa più frequente, dopo il dolore dentario, di dolore oro-facciale.
Studi sulla popolazione adulta generale hanno mostrato che questa condizione patologica è molto diffusa ed in continuo
aumento: il 10-15 per cento della popolazione ha un dolore per un disordine temporo-mandibolare e circa il 5 per cento
ha bisogno di un trattamento medico. Le donne sono molto più colpite degli uomini (8-9 volte di più) e la prevalenza
maggiore si ha nella terza/quinta decade di vita.
Solo negli Stati Uniti si calcola che sono affetti da questa patologia circa 35 milioni di persone.
Quali sono le cause dei disordini temporo-mandibolari?
L’eziologia è multifattoriale cioè di solito non è solo uno ma molti i fattori che determinano l’insorgenza della patologia.
Fra le cause principali dei disordini temporo-mandibolari vi sono i traumi: fratture e contusioni a livello articolare e
muscolare, traumatismi da aperture forzate o prolungate (sedute odontoiatriche o intubazioni per interventi), colpi di
frusta da incidenti stradali, parafunzioni (bruxismo e serramento).
Altre cause possono essere alcune malattie sistemiche come per esempio alcune malattie autoimmunitarie (l’artrite
reumatoide, fibromialgia ecc.). Potrebbero giocare un ruolo nell’eziopatogenesi anche fattori genetici, ormonali e
metabolici. Una citazione a parte meritano le malocclusioni (cioè il cattivo ingranaggio dei denti) in quanto per anni
esse sono state ritenute responsabili dei disordini temporo-mandibolari, in una concezione “occlusocentrica”
(l’occlusione al centro di tutto). Attualmente si può affermare con certezza, sulla base dei dati disponibili in letteratura
scientifica, che tutte le malocclusioni di per se non sono in grado di determinare un disordine temporo-mandibolare ma
solo alcune di esse potrebbero essere un fattore predisponente. Un possibile fattore causale è un cambiamento
dell’occlusione che può essere dovuto per esempio a cure odontoiatriche inadeguate, spostamento o perdita degli
elementi dentari, protesi dentarie incongrue ecc.
Un altro fattore che gioca un ruolo fondamentale nel determinismo dei disordini temporo-mandibolari e la sfera
psiche/stress.
Come si sviluppano i disordini temporo-mandibolari e con quali sintomi?
Se uno dei componenti di questo sistema non funziona correttamente, gli altri componenti del sistema possono essere
interessati secondariamente.
L’esempio classico che si porta sono le persone che rispondono ad uno stress sul lavoro o sulla vita privata (divorzio,
lutto ecc.) digrignando i denti, fenomeno noto come bruxismo (se avviene la notte) o serramento (se avviene di giorno).
Questo accade perchè il cervello dice ai muscoli della masticazione di mordere continuamente e questo non solo rovina
i denti, ma causa stanchezza e dolore a livello dei muscoli masticatori stessi, stressati dalla continua masticazione. Però,
anche l’articolazione temporo-mandibolare che fa parte del sistema viene sovraccaricata e stressata e si può avere un
danno al suo interno che si manifesta con un dolore articolare.
Altri sintomi di disordine temporo-mandibolare sono: limitazioni dei movimenti (blocco della mandibola), rumori a
livello dell’articolazione temporo-mandibolare (click o scrosci), cefalea, dolore al collo, problemi all’orecchio come gli
acufeni. Se non diagnosticato e curato correttamente e tempestivamente, può accompagnato da altri disturbi, quali il
dolore cronico, ansia e depressione secondari, che compromettono la qualità della vita dei pazienti.
Cosa succede nelle articolazioni temporo-mandibolari affette?
Nei disordini temporo-mandibolari articolari, il dolore a livello preauricolare (che i pazienti spesso riferiscono
all’orecchio) e le limitazioni dei movimenti sono dovute ad un cambiamento della posizione del disco articolare e ad
uno stato di infiammazione articolare.
In una articolazione temporo-mandibolare sana, il disco articolare è situato come un cappuccio sopra il condilo
mandibolare e segue il movimento di questo durante le fasi di apertura della mandibola (rotazione e traslazione).
Se il disco si sposta antero-medialmente questa condizione è chiamata dislocazione del disco. Inizialmente la
dislocazione del disco è riducibile (con riduzione), nel senso che, quando aprendo la bocca il condilo si muove, il disco
scivola indietro e si rimette nella corretta posizione sopra il condilo producendo un rumore udibile nell’articolazione
chiamato click articolare. Può succedere improvvisamente che il disco non torna più indietro e la mandibola non fa più
il click. Questa condizione che determina un blocco della mandibola (in inglese “closed lock”) è caratterizzata da una
dislocazione del disco irriducibile (senza riduzione) che si manifesta con dolore e difficoltà ad aprire la bocca. Questo
blocco può durare alcuni secondi/minuti o anche ore o addirittura essere permanente e cronicizzarsi.
In questi casi è necessario un consulto dallo specialista nel più breve tempo possibile, per cercare di sbloccare la
mandibola e quindi non far cronicizzare la dislocazione del disco.
Nei blocchi che durano da molto tempo è ormai impossibile sbloccare la mandibola e recuperare la dislocazione del
disco; si viene a determinare dapprima uno stato infiammatorio dell’articolazione (con un versamento articolare) e
successivamente la formazione di aderenze fibrose intrarticolari che portano ad una condizione di estrema restrizione
della mobilità articolare.
Un’altra condizione che causa un blocco dell’articolazione è detta “effetto ventosa” del disco (o disco fisso) che
aderisce fortemente ai tessuti e causa una alterata funzionalità articolare.
Nella fasi più tardive e gravi l’evoluzione della patologia disfunzionale è verso l’artrosi dell’articolazione temporomandibolare, nella quale i tessuti degerano, la cartilagine si distrugge (condromalacia), il disco si perfora, si formano
polipi sinoviali, i capi ossei articolari si deformano; tutto ciò causa il tipico dolore articolare ed il crepitio o scroscio
caratteristico di questa condizione.
